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1、 概概 述述 19631963年年BlumbergBlumberg首先发现乙肝的抗原；首先发现乙肝的抗原； 1970 1970年年DaneDane在电镜下观察到了完整病毒；在电镜下观察到了完整病毒； 1991 1991年将乙肝病毒列入嗜肝年将乙肝病毒列入嗜肝DNADNA病毒科；病毒科； 全球半数人曾感染乙肝，全球半数人曾感染乙肝，HBVHBV携带者约携带者约3.53.5亿，每年亿，每年新发感染者新发感染者5 5千万，死亡千万，死亡1 1百万。百万。 一、一、 生物学性状生物学性状（一）形态与结构（一）形态与结构 1.1.形态：形态：三种形态。三种形态。 大球形颗粒；小球形颗粒；管形颗粒。大球形
2、颗粒；小球形颗粒；管形颗粒。 2.2.结构结构 （1 1）核心核心 双股不完全闭合双股不完全闭合DNADNA； （2 2）内衣壳内衣壳 含核心抗原和含核心抗原和e e抗原，抗原，2020面体面体 立体对称结构；立体对称结构； （3 3）外衣壳外衣壳 即包膜。含表面抗原。即包膜。含表面抗原。大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）管形颗粒管形颗粒小球形颗粒小球形颗粒电镜下的乙肝病毒电镜下的乙肝病毒 Dane 颗粒颗粒 HBV的小球形颗粒的小球形颗粒 HBV的管形颗粒的管形颗粒 乙肝病毒的形态乙肝病毒的形态 乙肝病毒乙肝病毒Dane颗粒结构模式图颗粒结构模式图 DNADNA多聚酶多聚酶双股双股D
3、NADNA核心核心HBcAgHBcAgHBeAgHBeAg内衣壳内衣壳外外衣衣壳壳脂质双层脂质双层外壳外壳蛋白蛋白PreS1PreS1PreS2PreS2HBsAgHBsAg有逆转录酶活性有逆转录酶活性有合成有合成DNADNA功能功能 双股的双股的DNADNA短正股短正股长负股长负股负股负股DNADNA核酸核酸S S区区HBsAg、PreS1、PreS2C C区区HBcAg、HBeAgP P区区DNA多聚酶多聚酶X X区区HBxAg HBV HBV的基因组结构的基因组结构 3.2Kb3.2Kb不完全双链环状不完全双链环状DNADNA，含，含4 4个个ORFORF。 ( (二二)HBV)HBV的
4、复制的复制 （三）乙肝病毒的抗原组成（三）乙肝病毒的抗原组成外壳蛋白外壳蛋白PreSPreSI I抗原抗原PreS2PreS2抗原抗原有多聚人血清白蛋白的结合位点有多聚人血清白蛋白的结合位点HBsAgHBsAg抗原决定簇抗原决定簇aa亚型共有亚型共有抗原决定簇抗原决定簇w/rw/r和和d/yd/y汉：汉：adradr。少数民族：。少数民族：aywayw。内壳蛋白内壳蛋白HBcAgHBcAg血中不易检出血中不易检出HBeAgHBeAg可溶性蛋白，游离于血清中，其消长与可溶性蛋白，游离于血清中，其消长与 病毒体、病毒体、DNADNA多聚酶成正比多聚酶成正比HBxAg 可反式激活细胞的癌基因及某些病
5、毒基因可反式激活细胞的癌基因及某些病毒基因 主要乙肝病毒的抗原及其抗体的意义主要乙肝病毒的抗原及其抗体的意义Pre-SPre-S传染性强，容易发生迁延化传染性强，容易发生迁延化阻止阻止HBV入侵，说明病情好转入侵，说明病情好转HBsAgHBsAg 是是HBV感染的重要标志感染的重要标志是主要的保护性抗体是主要的保护性抗体HBcAgHBcAgHBV正在复制正在复制HBeAgHBeAgHBV正在复制，有强传染性正在复制，有强传染性具有一定保护性复制减弱，传染性减小具有一定保护性复制减弱，传染性减小HBxAgHBxAg与肝癌的发生与发展有关与肝癌的发生与发展有关HBsAbHBsAb抗抗Pre-SPr
6、e-SHBcAb-IgMHBcAb-IgMHBeAbHBeAb 二、二、 致致 病病 性性 ( (一一) ) 传染源传染源 患者、患者、HBsAgHBsAg（+ +）携带者）携带者（二）传播途径（二）传播途径各种传染途径的本质都是 血液传播医源性传播医源性传播性传播性传播母婴传播母婴传播血液血液血液血液血液血液什么是血液传播血液传播的条件：病毒的数量、接触的程度血液传播的条件：病毒的数量、接触的程度通常理解的血液传播途径：输血、共用针筒通常理解的血液传播途径：输血、共用针筒易被忽略易被忽略的血液传播的途径：的血液传播的途径：共用剃须刀，共用牙共用剃须刀，共用牙刷，共用毛巾，纹身、纹眉、穿耳、洞
7、鼻、环耳廓刷，共用毛巾，纹身、纹眉、穿耳、洞鼻、环耳廓等，因刀具的不洁造成传播。等，因刀具的不洁造成传播。中国因不安全注射造成的乙肝感染者不少于中国因不安全注射造成的乙肝感染者不少于3600万万人人 中国疾病预防控制中心 接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病学工作证明流行病学工作证明无传染危险无传染危险。 中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答 蚊虫叮咬蚊虫叮咬不不能造成传播：有人已做过研究，能造成传播：有人已做过研究，蚊体内无乙肝病毒繁殖，蚊叮人无胃内容物蚊体内无乙肝病毒繁殖，蚊叮人无胃内容物吐出，蚊繁殖季节
8、与非蚊繁殖季节与乙肝病吐出，蚊繁殖季节与非蚊繁殖季节与乙肝病毒带率的高低毒带率的高低。 中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答 什么是母婴传播 分娩时母亲的血液、阴道分泌分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿物通过胎儿 的破损皮肤、粘膜的破损皮肤、粘膜而传染；而传染；胎盘剥离时微量血液漏至胎循胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中环中 （三）致病机制（三）致病机制 * *病毒对肝细胞的直接杀伤作用病毒对肝细胞的直接杀伤作用：次要作用。次要作用。 * *免疫病理损伤作用免疫病理损伤作用：主要作用。主要作用。 乙肝病毒本身并不损伤肝脏损伤肝脏本质是人体清除病毒的免疫反应
9、免免免免疫疫疫疫系系系系统统统统 免疫病理损伤作用免疫病理损伤作用1.1.细胞免疫及其介导的免疫病理反应细胞免疫及其介导的免疫病理反应 特异性特异性CTLCTL的直接杀伤作用的直接杀伤作用 识别肝细胞膜上的识别肝细胞膜上的HLA-IHLA-I类分子和病毒抗原类分子和病毒抗原 直接杀伤靶细胞直接杀伤靶细胞 细胞因子的抗病毒效应细胞因子的抗病毒效应 细胞凋亡作用细胞凋亡作用 免疫病理损伤作用免疫病理损伤作用细胞免疫具双重性细胞免疫具双重性 细胞免疫是彻底清除病毒的主要因素。细胞免疫是彻底清除病毒的主要因素。 过过度度的的细细胞胞免免疫疫反反应应引引起起大大面面积积的的肝肝细细胞胞损损伤伤，导致重症
10、肝炎。导致重症肝炎。 细细胞胞免免疫疫功功能能低低下下，不不能能有有效效清清除除病病毒毒，导导致致慢慢性感染。性感染。 免疫病理损伤作用免疫病理损伤作用 2.体液免疫及其介导的免疫病理反应体液免疫及其介导的免疫病理反应 特异性抗体特异性抗体HBsAb、PreS1-Ab和和PreS2-Ab直接清除血循环中游离的病毒。直接清除血循环中游离的病毒。 免疫复合物沉积于肾小球基底膜、关节免疫复合物沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊等处，激活补体，导致滑液囊等处，激活补体，导致型超敏反型超敏反应。应。 免免疫疫复复合合物物沉沉积积于于肝肝内内，可可使使肝肝毛毛细细管管栓塞栓塞，导致急性肝坏死，表现为重症肝炎导
11、致急性肝坏死，表现为重症肝炎。 免疫病理损伤作用免疫病理损伤作用 3.3.自身免疫反应引起的病理损害自身免疫反应引起的病理损害 HBV感感染染使使肝肝特特异异性性脂脂蛋蛋白白抗抗原原（liver specific protein, LSP）暴暴露露，LSP作作为为自自身身抗抗原原诱诱导导机机体体产产生生自自身身抗抗体体，通通过过直直接接或间接作用，导致肝细胞损伤。或间接作用，导致肝细胞损伤。 免疫病理损伤作用免疫病理损伤作用 4. 4.免疫耐受与慢性肝炎免疫耐受与慢性肝炎 HBV免疫耐受产生的条件：免疫耐受产生的条件： 1) 1)特异性细胞免疫和体液免疫能力低下；特异性细胞免疫和体液免疫能力低
12、下； 2) 2)HBV宫内感染，宫内感染，HBV特异性淋巴细胞克隆被排除；特异性淋巴细胞克隆被排除； 3) 3)幼龄感染幼龄感染HBV，免疫系统尚未发育成熟；，免疫系统尚未发育成熟； 4) 4)病毒感染量大，致特异性病毒感染量大，致特异性T细胞被耗竭机体不能有细胞被耗竭机体不能有 效地清除病毒，导致效地清除病毒，导致HBV持续性感染。持续性感染。 免疫病理损伤作用免疫病理损伤作用 5. 5.病毒变异与免疫逃逸病毒变异与免疫逃逸 1)S 1)S基因变异：基因变异：a a抗原表位基因发生变异，导致抗原表位基因发生变异，导致HBsAg抗原性抗原性 改变改变, ,出现免疫逃逸和出现免疫逃逸和“诊断逃逸
13、诊断逃逸”。 2)PreC 2)PreC基因的变异：基因的变异：1896 nt G-A1896 nt G-A突变导致第突变导致第2828位位TGGTGG变为变为 TAG TAG，使，使PreCPreC基因不能转译出完整的基因不能转译出完整的HBeAgHBeAg。 3)C 3)C基因的变异，导致基因的变异，导致HBcAgHBcAg抗原位点的改变，出现免疫逃逸。抗原位点的改变，出现免疫逃逸。 免疫病理损伤作用免疫病理损伤作用过分强烈的细胞免疫过分强烈的细胞免疫 大面积肝细胞损伤大面积肝细胞损伤 爆发型肝炎（重症肝炎）爆发型肝炎（重症肝炎） 免疫功能正常免疫功能正常 隐性感染或急性肝炎隐性感染或急性
14、肝炎 免疫功能低下免疫功能低下 慢性肝炎或慢性活动性肝炎慢性肝炎或慢性活动性肝炎免疫耐受免疫耐受 无症状携带者无症状携带者乙肝病毒本身并不损伤肝脏损伤肝脏本质是人体清除病毒的免疫反应免免免免疫疫疫疫系系系系统统统统 （四）临床表现（四）临床表现 潜伏期：潜伏期：1-61-6个月，平均个月，平均3 3个月。个月。1.1.急性肝炎（急性黄疸型和急性无黄疸型）急性肝炎（急性黄疸型和急性无黄疸型） （1 1）急性黄疸型）急性黄疸型 a.a.黄疸前期黄疸前期 全身乏力，食欲减退，恶心，呕吐，厌全身乏力，食欲减退，恶心，呕吐，厌 油，腹胀，肝区疼痛，尿色加深，油，腹胀，肝区疼痛，尿色加深，ALTALT升高
15、。持续升高。持续1 1 2121天。天。 b.b.黄疸期黄疸期 尿色黄而深，巩膜和皮肤黄疸，肝大，压尿色黄而深，巩膜和皮肤黄疸，肝大，压 痛，痛，ALTALT和胆红素升高。持续和胆红素升高。持续2 26 6周。周。 c. c. 恢复期恢复期 症状消失，黄疸消退，肝脾回缩，肝功能症状消失，黄疸消退，肝脾回缩，肝功能 正常。持续正常。持续2 24 4个月。个月。 （2 2）急性无黄疸型）急性无黄疸型 无黄疸，其他症状和黄疸型相似。无黄疸，其他症状和黄疸型相似。2.2.慢性肝炎慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年。急性肝炎病程超过半年。 轻度：轻度：病情轻，反复出现症状；病情轻，反复出现症状； 中度：中度
16、：症状介于轻重度之间；症状介于轻重度之间； 重度：重度：有明显或持续性肝炎症状，乏力，腹胀，有明显或持续性肝炎症状，乏力，腹胀， 尿黄，肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾大，尿黄，肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾大， 转氨酶持续升高。转氨酶持续升高。3.3.重型肝炎重型肝炎 肝衰竭，肝性脑病，腹水，肝硬化及门脉肝衰竭，肝性脑病，腹水，肝硬化及门脉 高压。高压。 肝掌肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣肝病面容肝病面容 肝硬化腹水和腹壁静脉曲张肝硬化腹水和腹壁静脉曲张 三、三、 免疫性免疫性 特异性抗体免疫为主，三种抗体。特异性抗体免疫为主，三种抗体。抗抗HBsHBs 细胞外病毒，主要预防保护性体；细胞外病毒，主要预防保护性体；
17、 抗抗HBc HBc 病毒感染和复制的指标，无保性；病毒感染和复制的指标，无保性；抗抗HBe HBe 病毒复制减弱的指标，有保护性。病毒复制减弱的指标，有保护性。 四四 、微、微 生生 物物 学学 检检 查查病毒培养和动物模型病毒培养和动物模型病毒感染的快速诊断病毒感染的快速诊断HBV-DNA检测检测HBV-DNA多聚酶的检测多聚酶的检测两对半检测两对半检测乙肝五项乙肝五项（二对半）（二对半）及及HBV DNAHBV DNA的临床意义的临床意义 方法：方法：ELISAELISA或或RIARIA检测。检测。HBsAgHBsAg：最先出现，急性肝炎，慢性肝炎和携带者。最先出现，急性肝炎，慢性肝炎和
18、携带者。1-41-4个月消失，持续个月消失，持续6 6个月为慢性肝炎。个月为慢性肝炎。抗抗-HBs-HBs：中和抗体，乙肝恢复者期，既往感染或中和抗体，乙肝恢复者期，既往感染或 疫疫苗接种。苗接种。HBeAgHBeAg：病毒复制，传染性强，转阴，复制停止。病毒复制，传染性强，转阴，复制停止。抗抗-HBe-HBe：复制减弱，传染性降低，不代表复制停止。复制减弱，传染性降低，不代表复制停止。抗抗-HBc-HBc：产生早，滴度高，持续时间长，抗产生早，滴度高，持续时间长，抗H-BcIgMH-BcIgM阳性表示病毒复制阳性表示病毒复制 ，有传染性。，有传染性。HBV HBV 抗抗 原原 抗抗 体体 检
19、检 测测 结结 果果 的的 临临 床床 分分 析析（一）谁具有传染性？（一）谁具有传染性？ 乙肝病毒携带者？乙肝病毒携带者？ 急性乙肝患者？急性乙肝患者？ 慢性乙肝发作期患者？慢性乙肝发作期患者？ 慢性乙肝稳定期患者？慢性乙肝稳定期患者？ 哪些乙肝带毒者具有传染性，哪些又没有或仅有轻微的传染性呢？我们可以看他的化验单，非常简单明了：凡是在化验单上HBeAg阳性的都有传染性。凡是化验单上有HBV DNA阳性的也具有传染性；也就是说这两项阳性的人都有传染性；没有这两项阳性的人就不一定有传染性或者没有明显传染性。（二）与他们接触被传染的几率（二）与他们接触被传染的几率有多大？有多大？你身边有一个上述
20、两项阳性的HBV携带者，他虽然是传染源，但是仅是三个环节中的一个，绝不可能构成传染，因为他血液中的HBV不会无缘无故跑到你的血液中来，第三个环节也很重要，假如你是易感者，但你早已注射了疫苗，你的体内有乙肝抗体，即便有HBV侵入你的体内，也不会构成传染，因为你体内的抗体可以清除掉这些入侵的HBV病毒，确保健康。卫生部肝炎防治健康教育计划特邀专家，王振坤卫生部肝炎防治健康教育计划特邀专家，王振坤 乙肝带毒者是否乙肝带毒者是否都有很大的传染性都有很大的传染性 临床化验临床化验 五、五、 防治原则防治原则1.1.加强对献血者的筛选；加强对献血者的筛选；2.2.主动免疫（主动免疫（0 0、1 1、6 6
21、）；）；3.3.被动免疫；被动免疫；4.4.无特效治疗方法。无特效治疗方法。无特效疗法无特效疗法-IFN -IFN 拉米夫定（拉米夫定（lamivudinelamivudine）泛昔洛韦（泛昔洛韦（famciclovirfamciclovir） 有一定疗效有一定疗效单磷酸阿糖腺苷（单磷酸阿糖腺苷（Ara-AAra-A）如何阻断母婴传播？分娩后新生儿及时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白分娩后新生儿及时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白共注射三针：第共注射三针：第1次须在出生次须在出生24小时内完成注射，小时内完成注射，6小时小时之内完成疗效最佳，第二、三次分别于出生后第之内完成疗效最佳，第二、三次分别于出
22、生后第1、6个个月注射月注射 90%以上小儿可以得到保护，不会感染乙肝病毒以上小儿可以得到保护，不会感染乙肝病毒三针完成后不产生抗体怎么办？三针完成后不产生抗体怎么办？如果是疫苗的质量或剂量不足，需要增加剂量重新注射如果是疫苗的质量或剂量不足，需要增加剂量重新注射对早产儿和体弱的婴儿，也可能需要增加剂量重新注射对早产儿和体弱的婴儿，也可能需要增加剂量重新注射必要时可联合免疫增强剂，如胸腺肽、干扰素、白介素必要时可联合免疫增强剂，如胸腺肽、干扰素、白介素注射疫苗后产生的免疫力可至少维持注射疫苗后产生的免疫力可至少维持15年，通常不需要重年，通常不需要重复注射复注射中国慢性乙型肝炎防治指南父亲有乙
23、肝，会传给孩子吗？各种病毒都有专一的生存细胞，迄今的研究尚未发现精子和卵子中含有乙肝病毒，说明精卵细胞都不适合乙肝病毒的生存，因此乙肝不会遗传。在家庭生活中亲密接触要比社会生活中多得多。如剃须外伤，微量血液沾染了胡须，粗硬的胡须扎伤新生儿的嫩脸，小孩嗑嗑碰碰的小损伤可能成为感染的进入门户。因此常被误认“遗传”。骆抗先乙肝病毒可以遗传吗？病毒作为一种古老的微生物可以说无处不再，防不胜防，因此最根本的预防措施就是给孩子进行乙肝疫苗的预防接种.如何看待乙型肝炎的性传播性传播的机会与是否注射过乙肝疫苗、性伙伴多少、性传播的机会与是否注射过乙肝疫苗、性伙伴多少、机体健康状况等多种因素密切相关。机体健康状
24、况等多种因素密切相关。夫妻双方一方是乙肝病毒感染者，另一方在注射疫夫妻双方一方是乙肝病毒感染者，另一方在注射疫苗并产生抗体后性生活是安全的，不必采用安全苗并产生抗体后性生活是安全的，不必采用安全套等保护措施；套等保护措施；未注射过乙肝疫苗，夫妻间尽管感染乙肝病毒的机未注射过乙肝疫苗，夫妻间尽管感染乙肝病毒的机会高达会高达90%，但真正使对方成为慢性乙肝病毒感，但真正使对方成为慢性乙肝病毒感染者的机会只有染者的机会只有6%；其余；其余80%产生了乙肝病毒产生了乙肝病毒表面抗体，表面抗体，10%左右乙肝病毒两对半指标全阴性左右乙肝病毒两对半指标全阴性或只可检测出抗或只可检测出抗HBc的抗的抗HBe。如何看待乙型肝炎的性传播正常的夫妻关系可以提高机体免疫力，小量正常的夫妻关系可以提高机体免疫力，小量病毒进入体内后会很快被机体免疫系统清病毒进入体内后会很快被机体免疫系统清除，并产生抗体；除，并产生抗体；性乱人群中，常有多个性伙伴者，接触并感性乱人群中，常有多个性伙伴者，接触并感染乙肝病毒的机会更多；常伴有性器官的染乙肝病毒的机会更多；常伴有性器官的黏膜破损，紊乱的性生活可降低机体免疫黏膜破损，紊乱的性生活可降低机体免疫力，不能有效清除侵入的乙肝病毒；使乙力，不能有效清除侵入的乙肝病毒；使乙肝病毒更容易侵入体内肝病毒更容易侵入体内.
