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1、 HypertensionConcept: systemic blood pressure increased, target organ damaged(brain,heart , eye, kidney, vessel), metabolism changedEssential hypertension(ET): unknown cause, 95% ，hypertensive disease. Secondary hypertension(ST): known cause, 1- 5% 1EpidemiologyIncidence increasing rapidly, 11.26% i
2、n 15years old in China in 1999incidence different among race, age,sex, area(城乡，城乡，南北，高原，发达地区等）南北，高原，发达地区等）知晓率，服药率，控制率知晓率，服药率，控制率 lower2中国高血压的现状和流行趋势中国高血压的现状和流行趋势1999年普查年普查- 患病率患病率 11.26%; 10年上升年上升 25%- 90年代初有高血压患者年代初有高血压患者 9500万万- 目前预计目前预计 1亿亿1998年年- 脑血管病居城市居民死亡原因第二位，脑血管病居城市居民死亡原因第二位， 农村居首位，农村居首位，-
3、脑卒中的主要危险因素为高血压脑卒中的主要危险因素为高血压伴随伴随- 糖尿病患病率糖尿病患病率 ； 吸烟率吸烟率 ； 超重超重 ； 冠心病冠心病 3Pathogenesis of HypertensionHereditary and gene hypothesis： 20-40% population have hereditary tendency candidate hypertensive gene 5-8Environmental factors： hypoweight，overweight, high salt diet, drunk4Pathophysiology of Hypert
4、ensionPsychological and psychopathic factors Renin angiotensin aldosterone system（RAAS）Sodium and hypertensionAbnormality of vascular endothelium（ET，NO，AngII, PGI2, etc)Insulin resistancerevascularizationother（obesity，smoking，drinking，hypocalcium, hypomagnesium, hypopotassium）5Pathophysiology of Hyp
5、ertension BP=CO X SVRCO: blood volume，HR，myocardial contractilitySVR：阻力小动脉结构改变阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性降低血管壁顺应性降低 血管的舒缩状态改变血管的舒缩状态改变6Clinical ManifestationEarly: asymptom， great BP variation headache，dizziness，palpitation，fatigue A2 S4，aortic area SMLate: manifestation of complications brain, heart，eye, kidn
6、ey, vessel damage7 Clinical Manifestation Target organ related to accelerated AS related to BP level heart angina、MI，SD heart failure Brain TIA， brain thrombosis cerebral hemorrhage encephalopathy Kidney renal angiopathy renal arteriolosclerosis renal failure Artery blocking lesion aortic dissection
7、8Clinical ManifestationMost common complications are from brain， 4-6 times of AMI 。Include:TIA， brain thrombosis，brain infarction（包括腔隙（包括腔隙性脑梗塞）性脑梗塞）, encephalopathy ， cerebral hemorrhage 。9Hypertension and StrokeBoth SBP & DBP positively related to stroke riskDBP 5mmHg, stroke risk decrease 35 - 40
8、%。不存在这样一个不存在这样一个DBP的低限水平，低于这一水平时，的低限水平，低于这一水平时，stroke risk不再继续下降。不再继续下降。Following the aging， stroke incidence increase rapidly。血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。血的关系更陡直一些。10高血压与冠心病危险性高血压与冠心病危险性血压水平与主要冠心病事件危险有连续正相关关系。血压水平与主要冠心病事件危险有连续正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的这种相关的强度约为与中风相关强度的2
9、/3。未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。的危险性不再继续下降。11 高血压与心力衰竭和肾脏疾病高血压与心力衰竭和肾脏疾病心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加至少增加 6倍。倍。DBP每降低每降低 5 mmHg, 终末期肾脏疾病的危险性至少降低终末期肾脏疾病的危险性至少降低 1/4。12Keith-Wagener 眼底分级法眼底分级法I 级
10、：视网膜动脉变细，反光增强级：视网膜动脉变细，反光增强II 级：视网膜动脉狭窄，级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫交叉压迫III级：眼底出血，棉絮状渗出级：眼底出血，棉絮状渗出IV级：视神经乳头水肿级：视神经乳头水肿13LabBlood pressure measurement once-determined, self-determined, ambulatory BP measurementLab test: Urine, K+, Cr, Bun, Glu,PRA, Ald,ECG, UCG, X-ray Eye ground check14Ambulatory BP monitoring（
11、ABPM）Normal：2peak 1 trough，6-8AM，4-6PM peak， lowest at nightMild,middle degree ET：血压波动曲线与正常类似血压波动曲线与正常类似严重高血压或伴明显靶器官损害，血压昼夜节律消失严重高血压或伴明显靶器官损害，血压昼夜节律消失Normal：24h average BP130/80, daytime135/85，night time 125/75 night BP lower than day10%Disappearance of BP rhythm：white coat hypertension15诊所血压测量规范诊所血
12、压测量规范至少安静休息至少安静休息 5分钟分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率慢放气测量时快速充气，以恒定速率慢放气 （2-6mmHg/秒）秒）收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音时相，舒张压读数取柯氏音第第 V时相（消失音）时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHg)一般取一般取 2次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记
13、录 16DiagnosisSBP140mmHg and /or DBP 90mmHgGood for all adults，children maybe lower。2 or more than twice not in the same day under non pharmacological condition17高血压防治指南高血压防治指南JNC - VI: 美国预防美国预防/检测检测/评估与治疗高血压评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告全国联合委员会第六次报告 （Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446) 1999 WHO-ISH 高血压治疗指南高
14、血压治疗指南（Journal of Hypertension; Vol 17;No.2; 1999; 151-183.)中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（1999年）年）（中国高血压防治指南编写专家组）（中国高血压防治指南编写专家组）18高血压与正常血压高血压与正常血压血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。是人为的。很多与血压有关的疾病发生在通常认为是很多与血压有关的疾病发生在通常认为是“ “正常血压正常血压” ”的患者身上。的患者身上。关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压关于降低血压水平的效果的证据，大多数
15、来自对高血压患者的研究。患者的研究。能否将治疗效果外推到血压水平能否将治疗效果外推到血压水平较较低的个体，还不确定。低的个体，还不确定。有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。19血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分类分类收缩压（收缩压（mmHg)舒张压舒张压 (mmHg)理想血压理想血压120 80正常血压正常血压130 = 180 = 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 =140 90 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压14
16、0-149 55, female 65smokingTotal cholesterol 5.72mmol/L (250mg/dl)diabetesEarly cardiovascular family history（early onset of CV diseasemale55；female 177mmol/L 或或2.0mg/dL)心脏疾病心脏疾病心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 (PTCA,PCI,CABG)充血性心力衰竭充血性心力衰竭左心室肥厚（心电图超声心左心室肥厚（心电图超声心动图及动图及X线）线）血管疾病血管疾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤症状性动脉疾病症状性
17、动脉疾病超声或超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈线证实有动脉粥样斑块（颈动脉髂动脉股动脉或主动脉）动脉髂动脉股动脉或主动脉）重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿25Risk stratification of CV disease 血压（血压（mmHg) 其他危险因素其他危险因素 1级级 2级级3级级 和病史和病史 I 无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 II 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危极高危极高危 III 3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危极极高危高危 或糖尿病或糖尿病
18、 IV 并存临床情况并存临床情况 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 26危险性分层的绝对危险危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益与降压治疗的绝对效益 绝对危险绝对危险 降压治疗绝对效益降压治疗绝对效益危险性危险性 （10年内心血管事件）年内心血管事件）（每治疗（每治疗1000病人年预防心血管事件数）病人年预防心血管事件数） 分层分层 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危低危 15% 5 30% 10 1727Aim to prevent and treatment尽量采用非创伤的方式，使尽量采用非创伤的方式，使BP达标：达标： SBP 140 mm Hg（糖尿病患者：糖尿病
19、患者： 130 mmHg) DBP 90 mm Hg (糖尿病患者：糖尿病患者： 80mmHg)控制其它心血管危险因素，减少靶器官损害，降低病残率控制其它心血管危险因素，减少靶器官损害，降低病残率和死亡率。和死亡率。281st degree prevention一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能。费用的可能。可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率。死亡率。多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压。坚持药物治疗，以控制
20、血压。血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免。血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免。生活方式的改善可以降低血压。生活方式的改善可以降低血压。Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446. 29降压治疗的实施过程降压治疗的实施过程对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，极高危）（低危，中危，高危，极高危）所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压治疗计划，确定血压控制目标值制定降压治疗计划，确定血压控制目标值极高危高危患者：开始药物治疗极高危高危患者：开始药物治疗中
21、危：除改善生活方式，开始药物治疗中危：除改善生活方式，开始药物治疗低危：改善生活方式低危：改善生活方式6M，BP仍高，开始药物治疗仍高，开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案30Non-medication treatment 减轻体重，减轻体重，BMI(Kg/m2)=24采用合理膳食：采用合理膳食：限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日6克克减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的30%以下以下增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶控制饮酒：每日酒精量控制饮酒：每日酒精量50%T/P 50%）。）。小时内稳定降压，减小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。少血压变异性，
22、改善治疗依从性。固定小剂量复方制剂。固定小剂量复方制剂。一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。33Anti-hypertensive agentsDiuretics blockerCalcium channel blocker ACE inhibitorAngiotensin II receptor blocker a - blocker 固定剂量复方降压制剂固定剂量复方降压制剂34Anti-hypertensive agents 利尿剂利尿
23、剂(diuretics)适应症：作用和缓，适应症：作用和缓，2-3周达高峰，轻中度高血压周达高峰，轻中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭种类：噻嗪类种类：噻嗪类 双氢克尿塞双氢克尿塞 袢利尿剂袢利尿剂 速尿速尿 保钾利尿剂保钾利尿剂 氨体舒通氨体舒通 吲哒帕胺（寿安泰）吲哒帕胺（寿安泰） 限制：痛风，血脂异常，糖尿病，离子紊乱，妊娠限制：痛风，血脂异常，糖尿病，离子紊乱，妊娠小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。35Anti-hypertensive agents 阻滞阻滞剂剂( -
24、blocker) Indication：作用和缓，作用和缓，1-2周发挥作用，周发挥作用， 轻中度高血压，青中年轻中度高血压，青中年 合并劳力性心绞痛，心肌梗死后，合并劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭快速心律失常，心力衰竭Classification： 1代：心得安代：心得安(propranolol) 2代：氨酰心安代：氨酰心安(atenolol)，倍他乐克倍他乐克(metoprolol)， 康可康可(bisoprolol) 3代：卡维地络（代：卡维地络（carvedilol)Contraindication： 哮喘，慢阻肺，周围血管病哮喘，慢阻肺，周围血管病 II-III度心
25、脏传导障碍度心脏传导障碍 代谢紊乱，高血脂，高血糖等代谢紊乱，高血脂，高血糖等Limitation：diabetes(I)，labourer36Anti-hypertensive agentsCalcium channel blocker,CCBIndication：mild to severe hypertension, senile hypertensionstable angina, peripheral vessel diseaseclassification：二氢吡啶类二氢吡啶类 ：速效，长效：速效，长效 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓Contraindication：非二氢吡啶
26、类心脏传导阻滞，心力衰竭：非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，AMI (以上不适用于长效二氢吡啶类）以上不适用于长效二氢吡啶类）37Anti-hypertensive agentsACE InhibitorIndication：all type hypertension, heart failure, post infarction, LV hypertrophy, diabetes mild proteinuria Classification： short ：开博通：开博通 Long：悦宁定，瑞泰，洛汀新，蒙诺，雅施达，悦宁定，瑞泰，洛
27、汀新，蒙诺，雅施达，Contraindication：pregnancy, stenosis of both renal arteryCr 3mg/dl,hyperkalimia38Anti-hypertensive agentsangiotension II receptor blocker, ARBSimilar indication and contraindication with ACEI，Classification： 科素亚（科素亚（losartan) 代文代文(valsartan) 安博维安博维(irbesartan)39Anti-hypertensive agents abl
28、ockerIndication： Rapid effect, all type hypertension ,prostate proliferation Classification： non-selective ：酚妥拉明酚妥拉明 Selective： 哌唑嗪哌唑嗪Contraindication： positional hypotension drug resistance40Principal to pick up hypertensive agentsHeart failure ACEI, diuretics，CCB ?Systolic hypertension diuretics ，
29、CCB (双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）Diabetes, proteinuriaACEI, CCBRenal insufficiency(mild)ACEI(非肾血管性）非肾血管性）Myocardial infarction- blocker （无内在拟交感）（无内在拟交感）, ACEIStable angina -blocker，CCBDisorder of lipid a blocker ，ACEI, CCBpregnancy methyldopa， a blockerProstate proliferation a blocker41Not recommended1 asthma
30、，depressive patient- blocker2 goutdiuretics3 conduction block - blocker, CCB（非二氢吡啶类）非二氢吡啶类）4 renal vessel diseaseACEI, ARB5 peripheral vessel disease-blocker6 liver disease甲基多巴，甲基多巴， 柳安苄心定柳安苄心定7 lipid disorder- blocker ， diuretics （high dose）8 pregnancy ACEI, ARB， diuretics42Recommended protocol to
31、treat hypertensionDiuretics -blocker Calcium channel blockerACE inhibitorDiuretics ACE inhibitor（ or ARB)Calcium channel blocker-blocker ablocker-blocker 43长期治疗随访实施过程长期治疗随访实施过程治疗个月后达到治疗个月后达到降压目标值降压目标值治疗个月后未达治疗个月后未达到降压目标值到降压目标值有明显有明显副作用副作用继续治疗继续治疗血压控制血压控制 一年以上一年以上可减少剂量可减少剂量增加剂量增加剂量改用另一类改用另一类 降压药降压药 联
32、合用药联合用药改用另一类改用另一类 降压药降压药 减少剂量减少剂量44Clinical Type Hypertensive crisis(危象）：危象）： BP increased rapidly in short time, DBP120 or 130mmHg, combined with severe symptoms, maybe leading to death. Including： hypertensive urgencies（急症）急症）w/o target damage hypertensive emergencies（危症）危症）w/ target damagehyperte
33、nsive urgencies w/ grade3 eye ground is called 急急进型进型 hypertension hypertensive urgencies w/ grade 4 eye ground is called 恶性恶性hypertension45SBP升高为主，升高为主，DBP也可升高也可升高 血压突然急剧升高，周围血管阻力增加血压突然急剧升高，周围血管阻力增加 出现头痛，呕吐，心悸，气急，视力模糊出现头痛，呕吐，心悸，气急，视力模糊 靶器官病变，如心绞痛，肺水肿，高血压脑靶器官病变，如心绞痛，肺水肿，高血压脑 病等。病等。Hypertensive encep
34、halopathy血压突然急剧升高致急性脑循血压突然急剧升高致急性脑循 环障碍引起脑水肿和颅内压增高而产生的环障碍引起脑水肿和颅内压增高而产生的 临床症状。临床症状。 包括严重头痛，呕吐，神志改变（烦躁，包括严重头痛，呕吐，神志改变（烦躁， 意识模糊，抽搐，昏迷等）意识模糊，抽搐，昏迷等）46 Malignant hypertension以肾小动脉坏死为突出特征以肾小动脉坏死为突出特征发病急骤，多见于中，青年发病急骤，多见于中，青年血压显著升高，血压显著升高，DBP130mmHg头痛，视力模糊，眼底头痛，视力模糊，眼底III-IV级改变级改变肾脏损害突出：持续性蛋白尿，血尿，肾衰肾脏损害突出：
35、持续性蛋白尿，血尿，肾衰进展迅速，不及时治疗，预后不良，进展迅速，不及时治疗，预后不良， 多死于肾衰，脑卒中，心衰。多死于肾衰，脑卒中，心衰。47Treatment of hypertensive crisis硝普钠硝普钠 Sodium nitroprusside硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin尼卡地平尼卡地平 Nicardipine乌拉地尔乌拉地尔 Urapidil48 Senile hypertension60岁岁Mostly systolic Bp increase由中年高血压延续者，多为混合型高血压由中年高血压延续者，多为混合型高血压易出现靶器官并发症易出现靶器官并发症易出
36、现血压波动和体位性低血压，尤其服降压药后易出现血压波动和体位性低血压，尤其服降压药后49Case1:56岁，男性，会计师。以发作性头晕一年，岁，男性，会计师。以发作性头晕一年，头疼伴耳鸣一周为主诉入院。一年前每于头疼伴耳鸣一周为主诉入院。一年前每于工作紧张或劳累时感觉头晕，经检查发现工作紧张或劳累时感觉头晕，经检查发现血压血压155-160/95-98mmHg，曾间断服用复曾间断服用复方降压片。近一周来时有头痛、耳鸣，方降压片。近一周来时有头痛、耳鸣，且睡眠不佳，血压且睡眠不佳，血压170/100mmHg，为明确为明确诊断来诊。病来饮食与二便均正常。既往诊断来诊。病来饮食与二便均正常。既往无心
37、肾疾病、脑血管病和糖尿病病史。无心肾疾病、脑血管病和糖尿病病史。吸烟吸烟28年，每天年，每天10-30支。母亲患高血压病，支。母亲患高血压病，病故于脑溢血。病故于脑溢血。50Physical examinationBp168/97mmHg，P97次次/分，体重分，体重68Kg，睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈软，未闻及睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈软，未闻及颈部血管杂音，双肺呼吸音清，心尖搏动位颈部血管杂音，双肺呼吸音清，心尖搏动位于胸骨左缘第于胸骨左缘第5肋间锁中线内肋间锁中线内0.5cm处，范围处，范围2.5cm，心前区未触及震颤，叩诊心界不大，心率心前区未触及震颤，叩诊心界不大，心率97次次/
38、分，分，心律规整，主动脉瓣区可闻及较柔和的心律规整，主动脉瓣区可闻及较柔和的2级收缩期级收缩期杂音，伴第杂音，伴第2心音亢进。腹软，肝脾肋下未触及，心音亢进。腹软，肝脾肋下未触及，未闻及腹部血管杂音。颈动脉、桡动脉和足背动未闻及腹部血管杂音。颈动脉、桡动脉和足背动脉搏动良好。脉搏动良好。51Lab尿常规未见异常，尿常规未见异常，Glu 5.6mmol/L、K+ 4.8mmol/L、Cr 76.6mol/L ，BUN 5.9mmol/L,cholesterol6.5mmol/L,TG 0.9mmol/L;胸片胸片:双肺纹理增强双肺纹理增强,主动脉弓蛋壳样钙化主动脉弓蛋壳样钙化, 心胸比值心胸比值
39、0.5；ECG：SR，HR95次次/分，电轴分，电轴-35， TI、AVL、V5-6低平。低平。52Discussion根据上述情况，该患的诊断是什么？为什么？根据上述情况，该患的诊断是什么？为什么？为了解该患可能存在的心血管病危险因素，为了解该患可能存在的心血管病危险因素， 还应补充哪些检查？还应补充哪些检查？为明确高血压的分期，还应做什么检查？为明确高血压的分期，还应做什么检查？根据该患的高血压类别，应选用哪些治疗方法？根据该患的高血压类别，应选用哪些治疗方法？该患有无进行该患有无进行ABPM的必要性？的必要性？如果需要药物治疗，可选用哪些药物？如果需要药物治疗，可选用哪些药物？病史中疗效不佳的原因是什么？即使血压下病史中疗效不佳的原因是什么？即使血压下 降到正常范围，是否达到治疗目的？降到正常范围，是否达到治疗目的？53
