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1、徐州仁慈医院急诊科徐州仁慈医院急诊科6 6月份月份护理查房护理查房主要内容主要内容 1 病例介绍2 主要护理问题4 颅脑损伤相关知识 3 护理措施患者：徐* 性别：男 年龄：83岁因车祸伤致头面部及全身多处外伤30分钟，于2016-06-08 14:53急诊平车入院病例介绍入院查体患者意识昏迷,刺痛肢体过伸反应，GCS评分（E1-V1-M2）4分双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径2.0mm，光反射迟钝，左侧瞳孔直径4.0mm，光反射消失T 36.4，P 91次 分 ，BP 212 114mmHg, R 18次/分,Sp02 96%左侧枕顶部头皮下血肿，左耳道见血性液流出辅助检查CT检查：广泛脑挫裂，
2、颅内多发血肿入院入院诊断诊断 特重型颅脑外伤特重型颅脑外伤1、原发性脑干损伤 2、弥漫性轴索损伤 3、广泛脑挫裂伤 4、多发硬膜外、硬膜下血肿 5、创伤性蛛网膜下腔出血6、颅底骨折 7、左颞骨骨折抢救经过抢救经过急救措施急救措施治疗检查治疗检查安全转运安全转运监护监护畅通气道畅通气道吸氧吸氧静脉通路静脉通路20%甘露醇甘露醇乳酸钠林格乳酸钠林格血标本血标本头颅头颅CT用物准备用物准备途中监护途中监护ICU交接交接T36.4；P91次/分R18次/分BP212/114mmHg Sp0296%P88次/分R19次/分BP192/118mmHgSp0298%病人病人预后及转归预后及转归病人经过积极抢
3、救治疗病人经过积极抢救治疗病人经过积极抢救治疗病人经过积极抢救治疗入住入住入住入住ICUICU入住ICU后1小时，患者呼吸心跳逐渐停止，经抢救后，于17:25宣布患者死亡 主要内容主要内容 1 病情介绍2 主要护理问题4 颅脑损伤相关知识 3 护理措施主要护理问题1.脑疝形成（调节颅内压能力下降）2.意识障碍3.清理呼吸道无效4.生命体征不稳定5.潜在并发症：颅内感染6.潜在并发症：应激性溃疡7.其他：排尿模式改变、有窒息、误吸危险主要内容主要内容 1 病情介绍2 主要护理问题4 颅脑损伤相关知识 3 护理措施脑疝形成脑疝形成护理措施：1、体位 给予床头抬高1530度头偏向一侧（左侧）（有利于
4、静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道）2、对头部进行冰敷，维持头部稳定3、可遵医嘱予以 20% 甘露醇 250mL 静滴，控制滴注时间在 2030min 内4、密切关注患者生命体征、瞳孔变化及颅内压增高症状5、限制液体入量意识障碍意识障碍护理措施：1、严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化2、定时进行GCS评分，判断昏迷程度3、遵医嘱使用脱水剂，并且观察用药后的反应4、抬起床挡，备好约束带清理呼吸道无效清理呼吸道无效护理措施：1、松解患者衣领，头偏向一侧，保持呼吸道通畅2、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物3、高流量氧气吸入，严密观察呼吸频率、节律、深浅度，备好口
5、咽管及气管插管用物4、吸痰时做好监测和评估，避免长时间连续吸痰（连续吸痰会引起患者MICP、MAP、CPP持续增加；吸痰10分钟后患者血流动力学和神经系统反应方能恢复到基线水平）5、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间10-15秒，防止脑缺氧生命体征不稳定生命体征不稳定护理措施：1、抢救过程中严密观察生命体征变化情况2、迅速建立静脉通路，遵医嘱用药3、检查及转运途中持续监护，尤其是血压和脉氧情况4、避免不必要的搬动潜在并发症：颅内感染潜在并发症：颅内感染护理措施：1、床头抬高，头偏向左侧，防止外耳道血液逆流2、吸痰时动作轻柔，避免经鼻吸痰潜在并发症：应激性溃疡潜在并发症：应激性溃疡护理措施
6、：1、观察患者呕吐物的颜色等情况2、及时汇报医生，备好止血药物主要内容主要内容 1 病情介绍2 主要护理问题4 颅脑损伤相关知识 3 护理措施相关知识定义定义颅脑损伤（颅脑损伤（head injuryhead injury）指暴力作用）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑伤、颅骨骨折和脑损伤损伤损伤机制 强力移动与旋转时的剪力变形 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑
7、组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类急性颅脑损伤急性颅脑损伤颅伤颅伤脑伤脑伤开放性开放性闭合性闭合性开放性开放性闭合性闭合性头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤头皮血肿头皮血肿颅骨骨折颅骨骨折颅骨与脑损伤颅骨与脑损伤颅底骨折颅底骨折原发性脑损伤原发性脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤非火器伤非火器伤火器伤火器伤非火器性颅脑穿通伤非火器性颅脑穿通伤火器性颅脑穿通伤火器性颅脑穿通伤前窝骨折前窝骨折中窝骨折中窝骨折后窝骨折后窝骨折原发性脑受压原发性脑受压脑震荡、脑震荡、脑挫裂伤、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤脑水肿肿胀脑水肿肿胀颅内血肿颅内血肿单发血肿
8、单发血肿多发血肿多发血肿迟发性血肿迟发性血肿颅脑损伤约占全身损伤的颅脑损伤约占全身损伤的15%颅脑损伤颅脑损伤分型分型 轻 型： COMA0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征 中型： COMA12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变 重 型 ： COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变 特重特重型型： COMA12小时小时 明显阳性体征明显阳性体征 T,P,R,BP明显改明显改变变， 合并脑疝合并脑疝GCS（Glasgow Coma Scale） 特重特重3-5分分 ，重，重6-8分分 ，中，中9-12分，分，轻13-15分，分， 昏迷昏迷75岁的老年患者，由于无论手术与否
9、预后均不良，一般也选择非手术治疗为宜颅脑创伤患者手术指征 甘露醇甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用在重型颅脑损伤治疗中的应用 甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25-1.Ogkg，间断给药，可配合应用速尿 应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管 甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320 mOsmL，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险 在改善ICP增高上，甘露醇优于巴比妥重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用 大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其预后 建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用
