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1、Company LOGO胃癌围手术期护理胃癌围手术期护理13F 13F 普外科普外科 陈贤陈贤 20152015版版COMPANY LOGO 胃癌是我国常见恶性肿瘤之一，好发年龄在胃癌是我国常见恶性肿瘤之一，好发年龄在5050岁以岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为为2:12:1 在在我国其发病率居各类肿瘤的我国其发病率居各类肿瘤的首位、年死亡率为首位、年死亡率为25.23/1025.23/10万。万。由于该病早期并不明显，且疾病进程比由于该病早期并不明显，且疾病进程比较缓慢，所以通常不为医生和患者所重视，从而延误较缓慢，所以通常不为医生和患者所重
2、视，从而延误了诊断和治疗。了诊断和治疗。COMPANY LOGO 尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关地域环境及饮食生活因素 胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。 长期食用长期食用薰烤、盐腌食品薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；物等致癌物或前致癌物含量高有关；吸烟者吸烟者的胃癌发的胃癌发
3、病危险较不吸烟者高病危险较不吸烟者高50%50%。 COMPANY LOGO 幽门螺旋杆菌感染 是引发胃癌的主要因素之一，我国胃癌高是引发胃癌的主要因素之一，我国胃癌高发区人群发区人群HPHP感染率在感染率在6060以上。以上。 HPHP能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌。胺而致癌。HPHP感染引起胃黏膜慢性炎症并通感染引起胃黏膜慢性炎症并通过加速粘膜上皮细胞的过度增殖导致畸变致过加速粘膜上皮细胞的过度增殖导致畸变致癌。癌。 COMPANY LOGO 癌前疾病和癌前病变 如慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等。如慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等
4、。 遗传因素 胃癌有明显的家族聚集倾向，研究发现与胃胃癌有明显的家族聚集倾向，研究发现与胃癌病人有血缘关系的亲属发病率较对照组高癌病人有血缘关系的亲属发病率较对照组高4 4倍倍。COMPANY LOGO 约约5050以上的胃癌好发于以上的胃癌好发于胃窦部胃窦部，其次为，其次为贲贲门部门部，发生在胃体者较少，发生在胃体者较少 COMPANY LOGO1大体分型 根据胃癌发展所处的阶段可分早期和进展期胃癌根据胃癌发展所处的阶段可分早期和进展期胃癌 1）早期胃癌 （凹陷型） 为较深的为较深的溃疡溃疡 型（隆起型） 癌灶突向胃腔癌灶突向胃腔（浅表型）癌灶比较平坦，无明显隆起与凹陷。分三癌灶比较平坦，无
5、明显隆起与凹陷。分三个亚型：个亚型：aa浅表隆起型；浅表隆起型；bb浅表平坦型；浅表平坦型；cc浅表凹浅表凹陷型。陷型。COMPANY LOGO 2）进展期胃癌型息肉（肿块）型 为边界清楚突入围墙的块状癌灶为边界清楚突入围墙的块状癌灶型无浸润溃疡型 为边界清楚，略隆起的溃疡状癌灶为边界清楚，略隆起的溃疡状癌灶 型有浸润溃疡型 为边缘模糊不清的溃疡状癌灶为边缘模糊不清的溃疡状癌灶 COMPANY LOGO 型弥漫浸润型 癌肿沿胃壁癌肿沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长各层向四周弥漫浸润生长 边边界不清界不清 若全胃受累致胃腔缩若全胃受累致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状者称窄、胃壁僵硬如革囊状者称皮皮革胃革
6、胃，几乎都为低分化腺癌或，几乎都为低分化腺癌或印戒细胞癌，恶性印戒细胞癌，恶性程度程度极极高。高。转移最早，预后最差转移最早，预后最差COMPANY LOGO胃癌的扩散与转移胃癌的扩散与转移直接浸润：有的癌肿可以跳跃式转移直接侵及远处有的癌肿可以跳跃式转移直接侵及远处 淋巴结淋巴结淋巴转移：是胃癌的主要转移途径。是胃癌的主要转移途径。常见常见的的腺癌腺癌血性转移：最常见的转移器官：肝转移最常见的转移器官：肝转移腹腔种植：胃癌还可以转移至卵巢胃癌还可以转移至卵巢COMPANY LOGO症状 早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲
7、减退等消化道症状，无特异性。气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。 随病情进展，症状日益加重，常有上腹疼痛、食欲随病情进展，症状日益加重，常有上腹疼痛、食欲缺乏、呕吐、乏力、消瘦等症状。缺乏、呕吐、乏力、消瘦等症状。 COMPANY LOGO体征 胃癌早期无明显体征，可仅有上腹部深压胃癌早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。不适或疼痛。 晚晚期，可扪及上腹部肿块期，可扪及上腹部肿块。若。若出现远处出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。大等。COMPANY LOGO辅助检查辅助检查胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效是诊断早期胃癌的有效方法
8、方法 可直接观可直接观察察病变的部位和范围，并可直接取病变组织作病理学检查病变的部位和范围，并可直接取病变组织作病理学检查。 COMPANY LOGOX线钡餐检查早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的影早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的影 进展期胃癌的进展期胃癌的X X线表现，诊断率可达线表现，诊断率可达9090以上以上COMPANY LOGO腹部超声 主要用于观察主要用于观察胃的邻近脏器受浸润剂淋胃的邻近脏器受浸润剂淋巴结转移的情况巴结转移的情况实验室检查 粪便隐血试验常呈持续阳性粪便隐血试验常呈持续阳性 胃液游离酸测定多显示酸缺乏或减少胃液游离酸测定多显示酸缺乏或减少螺旋CT 有助
9、于胃癌的诊断有助于胃癌的诊断和术前临床分期和术前临床分期COMPANY LOGO 早期发现，早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗是提高胃癌疗效的关效的关键。键。 外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。治愈胃癌的唯一方法。 对中晚期胃癌，积极辅以化疗、放疗及免疫对中晚期胃癌，积极辅以化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效治疗等综合治疗以提高疗效COMPANY LOGO手术治疗胃大部分切除的两种手术方式胃大部分切除的两种手术方式毕氏氏 胃大部切除后，将胃直接胃大部切除后，将胃直接与十与十二二指肠吻合。重建后的胃肠道指肠吻合。重建后的胃肠道接近接近于
10、于十二指肠解剖生理状态，术十二指肠解剖生理状态，术后并后并发发症较少，多用于治疗胃溃疡症较少，多用于治疗胃溃疡 毕氏氏 胃大部切除后，将残胃胃大部切除后，将残胃与上段与上段空肠吻合，而将十二指肠残端自行吻空肠吻合，而将十二指肠残端自行吻合。术后溃疡复发率较低，食物与胃合。术后溃疡复发率较低，食物与胃液不再经过十二指肠而直接进入空肠。液不再经过十二指肠而直接进入空肠。但由于胃空肠吻合改变了正常解剖生但由于胃空肠吻合改变了正常解剖生理关系，术后易发生胃肠道功能紊乱。理关系，术后易发生胃肠道功能紊乱。适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别适合用于十二指肠溃疡。特别适合用
11、于十二指肠溃疡。COMPANY LOGO化学治疗 是最主要的辅助治疗方法是最主要的辅助治疗方法 目的在于目的在于杀灭残留的亚临床癌灶或术中脱落的癌杀灭残留的亚临床癌灶或术中脱落的癌细胞，提高综合治理效细胞，提高综合治理效果。果。其他治疗 包包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。医中药治疗等。COMPANY LOGO心理护理心理护理 接受胃大部分切除病人，对接受大型手术常顾虑接受胃大部分切除病人，对接受大型手术常顾虑重重，必须耐心给病人和家属解释手术的目的和意义，消除其重重，必须耐心给病人和家属解释手术的目的和意义，消除其顾虑，调动病人和家属积极性，争取得到
12、他们的密切配合，圆顾虑，调动病人和家属积极性，争取得到他们的密切配合，圆满完成术前各种检查治疗满完成术前各种检查治疗 饮食和营养饮食和营养 择期手术病人饮食宜少食多餐，给予高蛋白、择期手术病人饮食宜少食多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物。高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物。消化道准备消化道准备 术前术前3 3天给予少渣饮食，术前晚灌肠以清洁肠道，天给予少渣饮食，术前晚灌肠以清洁肠道，在手术当日术前留置胃肠减压同时留置胃空肠营养管在手术当日术前留置胃肠减压同时留置胃空肠营养管1 1根，这根，这样既避免了反复留置胃管给病人造成的痛苦，又方便了医生在样既避免了反复留置胃
13、管给病人造成的痛苦，又方便了医生在手术过程中，调整胃空肠营养管的位置，术前置保留尿管手术过程中，调整胃空肠营养管的位置，术前置保留尿管 。贫血的护理贫血的护理 遵医嘱予输血、输液；多吃红小豆、红枣等补遵医嘱予输血、输液；多吃红小豆、红枣等补血食物。血食物。COMPANY LOGO一般护理 1）体位 全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于呼吸麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适2）禁食、胃肠减压 术后早期禁食、胃肠减术后早期禁食、胃肠减
14、压，以减少胃内积气、积液，有利于吻合口愈压，以减少胃内积气、积液，有利于吻合口愈合。合。COMPANY LOGO3）引流管护理 加强对胃肠减压引流液量和色的观察，若术后加强对胃肠减压引流液量和色的观察，若术后短时间内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续短时间内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，需及时报告医师处理。不止，需及时报告医师处理。 术术后严密观察病人的生命体征，包括血压、后严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化。脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化。 遵遵医嘱应用止血药和输新鲜血等，或用冰生医嘱应用止血药和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。理盐水洗胃。 若若经
15、非手术治疗不能有效止血或出血量经非手术治疗不能有效止血或出血量500ml/L500ml/L时，积极完善术前准备。时，积极完善术前准备。COMPANY LOGO营养支持l 肠外营养支持 术后需及时输液补充病人所需的水、电解质和营养术后需及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素素 必要时输血清清蛋白或全血必要时输血清清蛋白或全血 以改善病人的营养以改善病人的营养状况状况 促进切口愈合促进切口愈合 详细记录详细记录2424小时出入液量，为小时出入液量，为合理输液提供依据。合理输液提供依据。COMPANY LOGOl 早期肠内营养支持 对改善病人的全身营对改善病人的全身营养状况、维护肠道屏障养状况、维
16、护肠道屏障结构和功能、促进肠功结构和功能、促进肠功能早期恢复、增强机体能早期恢复、增强机体的免疫功能、促进伤口的免疫功能、促进伤口和肠吻合口的愈合等都和肠吻合口的愈合等都有益处。有益处。COMPANY LOGOu喂养管的护理 妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压 保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水次输注营养液前后用生理盐水或温开水2030ml2030ml冲管，冲管，输注营养液的过程中每输注营养液的过程中每4 4小时冲管小时冲管1 1次次 u控制输入营养液的温度
17、、浓度和速度 营养液温度以接近体温为宜营养液温度以接近体温为宜 温度偏低会刺激肠道温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，导致腹痛、腹泻引起肠痉挛，导致腹痛、腹泻 温度过高则可灼伤肠温度过高则可灼伤肠道黏膜，甚至可引起溃疡或出血道黏膜，甚至可引起溃疡或出血 营养液浓度过高易营养液浓度过高易诱发倾倒综合征诱发倾倒综合征 u观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻和水电解观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻和水电解质紊乱质紊乱等等并发症的的发生发生COMPANY LOGO饮食护理 肠蠕动恢复后可拔除胃管，肠蠕动恢复后可拔除胃管，逐渐恢复饮食逐渐恢复饮食。注。注意少食意少食产气产气食食物，忌生、冷、硬和刺激性物，
18、忌生、冷、硬和刺激性食物。食物。 少少量多餐，开始时每量多餐，开始时每日日5-65-6餐，以后逐渐减少进食次数并餐，以后逐渐减少进食次数并增加每次进食量，逐步恢复正增加每次进食量，逐步恢复正常饮食。常饮食。 全全胃切除术后，肠管代胃容胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡，每次饮食后需观少量、清淡，每次饮食后需观察病人有无腹部不适察病人有无腹部不适COMPANY LOGO 生活护理保证病房的安静、整洁和舒适，定时开窗通风，维保证病房的安静、整洁和舒适，定时开窗通风，维持病房适宜温度，促进病友之间良好的人际关系，持病房适宜温度，促进病友之间良好的人际
19、关系，使患者处于轻松乐观的环境中接受治疗，避免各种使患者处于轻松乐观的环境中接受治疗，避免各种不良环境因素刺激患者不良环境因素刺激患者 加强口腔护理加强口腔护理 每日口腔护理每日口腔护理2 2次，预防口腔感染和次，预防口腔感染和呼吸道感染。呼吸道感染。加强皮肤护理加强皮肤护理 每日皮肤护理每日皮肤护理2 2次，预防褥疮。次，预防褥疮。COMPANY LOGO并发症的观察与护理1）吻合口破裂或吻合口瘘 早早期最严重并发症之一。期最严重并发症之一。 出出现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人须立即手术，即做好急诊手术的病人须立即手术，即做好急诊手术准备。准备。 形形成局部脓肿或
20、外瘘或无弥漫性成局部脓肿或外瘘或无弥漫性腹膜炎的病人，进行局部引流，注意腹膜炎的病人，进行局部引流，注意及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥，及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥，局部涂以氧化锌软膏、皮肤保护粉或局部涂以氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜加以保护，以免皮肤破损皮肤保护膜加以保护，以免皮肤破损继发感染。继发感染。 同同时禁食、胃肠减压。时禁食、胃肠减压。 合合理应用抗生素和给予肠外营养理应用抗生素和给予肠外营养支持，纠正水电解质紊乱和维持酸碱支持，纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡。平衡。COMPANY LOGO2）倾倒综合征 早期：指导病人通过饮食加以调整，即少食多餐，避免过早期：指导病人通过
21、饮食加以调整，即少食多餐，避免过甜、过咸，过浓的流质饮食。甜、过咸，过浓的流质饮食。 宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。 用餐时限制饮水喝汤。用餐时限制饮水喝汤。 进餐后平卧进餐后平卧2020分钟分钟晚期：又称晚期：又称低血糖综合征 出现症状时稍进饮食，尤其是糖类，即可缓解。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类，即可缓解。 饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。量多餐可防止其发生。COMPANY LOGO3）十二指肠残端破裂 是毕是毕氏术后近期严重并氏术后近期严重并发症。需立刻准备进行手术发症。需立刻准备
22、进行手术治疗。治疗。 术术后持续负压吸引，积后持续负压吸引，积极纠正水、电解质紊乱和酸极纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，经静脉或空肠造瘘碱失衡，经静脉或空肠造瘘管提供营养支持，全身应用管提供营养支持，全身应用广谱抗生素，用氧化锌软膏广谱抗生素，用氧化锌软膏保护引流管周围皮肤。保护引流管周围皮肤。COMPANY LOGO胃癌的预防 积极治疗积极治疗HPHP感染和胃癌的癌前疾病，如慢性感染和胃癌的癌前疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃息肉及胃溃疡；少食腌制、熏、烤食品，萎缩性胃炎、胃息肉及胃溃疡；少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒。高危人群定期检查，如大便潜血试验、戒烟、酒。高危人群定期检查，如大便潜血试验、X X线钡餐线钡餐检查、内镜检查等。检查、内镜检查等。适当活动 注意劳逸结合，避免过度劳累注意劳逸结合，避免过度劳累定期复查 胃癌病人须定期门诊随访，检查肝功能、血常胃癌病人须定期门诊随访，检查肝功能、血常规等规等 注意预防感染。术后注意预防感染。术后3 3年内每年内每3636个月复查个月复查1 1次，次，3535年年每半年复查每半年复查1 1次，次，5 5年后每年年后每年1 1次。内镜检查每年次。内镜检查每年1 1次，若有次，若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。应随时复查。COMPANY LOGO
