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1、急性心肌梗死抢救流程急性心肌梗死抢救流程 重症医学科重症医学科 杨自生杨自生AMI的定义AMI 的诊断与鉴别诊断AMI的抢救流程一、定义：冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。二、诊断：根据典型的临床表现，特征性心电图演变以及血清生物标志物的动态变化，可作出正确诊断。肌酶肌酶升高时间升高时间高峰时间高峰时间恢复正常恢复正常MYO（肌红蛋白肌红蛋白 ）1-2h12h24-48hCTnI（肌钙蛋白肌钙蛋白I ）3-4h11-24h7-10dCTnT（肌钙蛋白肌钙蛋白T ）3-4h24-48h10-14dCK-MB（肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 ）4h16-24h3-4d症状出现症状出现6h
2、内测定为阴性的，内测定为阴性的，6h后应复查；后应复查；症状出现症状出现7h后应同时测定肌红蛋白和肌钙蛋白，如均后应同时测定肌红蛋白和肌钙蛋白，如均为阴性，可排除心肌梗死为阴性，可排除心肌梗死二、鉴别诊断：1、急性肺栓塞2、主动脉夹层三、抢救流程第一步：紧急评估1、有无气道阻塞2、有无呼吸，呼吸的频率和程度3、有无脉搏，循环是否充分4、神志是否清楚三、抢救流程 清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 心肺复苏（CPR） 三、抢救流程第二步：（无上述情况或经处理解除危及生命的情况后）停止活动，绝对卧床休息大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林300mg嚼服硝酸甘油0.5
3、mg（舌下含化），无效5-20g/min泵入胸痛不能缓解，吗啡35mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸三、抢救流程迅速完成12导联的心电图怀疑右室心梗，加做右胸导联（V3R-6R）怀疑后壁心梗，加做后壁导联（V7-9）简捷而有目的询问病史和体格检查检查心肌酶学、电解质和凝血功能必要时床边X线检查三、抢救流程第三步：评估心电图（分三种情况）1、STEMI （ST段抬高性心肌梗死 ）2、NSTEMI （非ST段抬高性心肌梗死 ）和高危UA（不稳定型心绞痛 ）3、中低危UA三、抢救流程三、抢救流程三、抢救流程三、抢救流程三、抢救流程三、抢救流程1、STEMI 抢救流程抗
4、凝他汀类硝酸酯类 -受体阻滞剂ACEI或ARB不能延迟的心肌再灌注治疗下列情况首选溶栓下列情况首选溶栓发病3h内，且不能及时行介入治疗不具备24h急诊PCI治疗条件，无法迅速转运就诊球囊扩张与就诊溶栓时间相差超过60分钟溶栓禁忌症溶栓禁忌症歌诀 :出血缺血脑肿瘤;主夹高压有外伤;近期手术穿刺术(穿刺大血管)；溶栓适应症溶栓适应症除了禁忌症都可以考虑溶栓 两个或两个以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴LBBB（左束支传导阻滞 ）,起病时间12h,患者年龄75岁,权衡利弊仍可考虑; STEMI发病时间已达1224h,但如有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者可考虑;下列情况不考虑溶栓下列情况不考虑溶栓
5、1、STEMI患者症状发生大于24h，且已缓解2、STEMI患者12导心电图ST段压低，且不考虑后壁心梗溶栓成功的依据溶栓成功的依据1、CK-MB酶峰值提前出现(14h内),是判断溶栓是否成功的指标2、ST段于2h内回降 50%3、2h内胸痛基本消失4、2h内出现再灌注心律失常(频发的室早)溶栓药物：溶栓药物：瑞替普酶，（瑞替普酶，（10MU/支）支） 只能静脉使用。10MU+10MU分两次静脉注射,每次缓慢推注2min以上,两次间隔为30min。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。溶栓药物：尿激酶溶栓药物：尿激酶，（，（10万万U/支）支
6、）静脉滴注：静脉滴注：150万单位溶于生理盐水或万单位溶于生理盐水或5%葡萄糖葡萄糖100ml静脉滴注，静脉滴注，全量于全量于4590分钟内均匀输入。分钟内均匀输入。 三、抢救流程2、NSTEMI和高危UA抢救流程抗凝他汀类硝酸酯类 -受体阻滞剂ACEI或ARBb/a拮抗剂2、NSTEMI和高危UA抢救流程 收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气促、咯血、肺啰音）三、抢救流程3、中低危UA抢救流程抗凝他汀类硝酸酯类-受体阻滞剂ACEI或ARBb/a拮抗剂6h后复查心肌酶3、中低危UA抢救流程 收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院
