《透析液的选择与抗凝剂在各种透析之应用.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《透析液的选择与抗凝剂在各种透析之应用.ppt（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、透析液的選擇透析液的選擇與與抗凝劑在各種透析之應用抗凝劑在各種透析之應用林口長庚醫院腎臟科 黃正誼Acid concentrate + NaHCO3 concentrate A液液+B液液A液液B液液混合比例混合比例e.g. 1+ 1.225 + 32.775, 1+ 1.72 + 42.28 1 +1.83 + 44Sodium Profiles鈉濃度調整模式鈉濃度調整模式 = baseline Na concentrationCramping reductionHypotension reductionTime average Na Vs fixed Na鈉濃度調整模式l l使用以穩定血壓
2、的策略不一定奏效，有時候反而會造成口渴及加重體液上升，導致血壓上升、體重增加之惡性循環。l l適應症包括：透析中低血壓、肌肉抽搐、重度氮血症的初始透析、血行動力學不穩定的病人(如加護病房病患)。l l禁忌症則為高血壓病患。Na 148 131 vs 138 mmo/LZhou, Y. L. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2006 21:3231-3237Frequency with or without intradialytic hypotension with the use of four treatments鉀 l l一般均使用低鉀透析液一般均使用
3、低鉀透析液(1.0-2.0mEq/L) - no (1.0-2.0mEq/L) - no individualization.individualization.l l鉀離子的透析量多寡，取決於血液和透析液的濃鉀離子的透析量多寡，取決於血液和透析液的濃度差。度差。 ( 80-100 ( 80-100 mEqmEq even under K=0 even under K=0 mEqmEq/L)/L)l l影響鉀離子的分配而改變濃度差：酸鹼度的改變，影響鉀離子的分配而改變濃度差：酸鹼度的改變，液體張力液體張力(Tonicity)(Tonicity)，糖分的變化，胰島素濃度和糖分的變化，胰島素濃度和
4、交感神經活性。交感神經活性。 鉀l l心臟衰竭的病患，特別是同時服用Digoxin者，須慎防產生心律不整。l l為了避免透析前期血鉀劇烈的下降，Redaelli 等學者採用鉀濃度調整模式(keep gradient 1.5 mEq/L)，以指數線性逐步調降鉀離子濃度於肝硬化之病患l l避免肝腦病變，透析液鉀濃度不應低於2.0mEq/L。鈣 (2.5mEq/L-3.5mEq/L) 3.5 mEq/L3.0 mEq/L2.5 mEq/L鈣 (2.5mEq/L-3.5mEq/L) l l高鈣的透析液: 血壓上升的機轉主要在於左心室輸出量的增加，至於血管收縮所扮演的角色則極小。l l一般建議當血鈣超過
5、11.5mEq/L時，可以使用含鈣2.5mEq/L之低鈣透析液。鎂離子l l濃度一般為0.75-1.5 mEq/L。l l使用口服氫氧化鎂(Mg(OH)2)配合無鎂離子的透析液，對於高磷血症無裨益。l l口服碳酸鎂(MgCO3)和半量的碳酸鈣，同時配合鎂離子0.6 mg/dl (0.53 mEq/L)的透析液，其血磷值與口服一般量碳酸鈣配合鎂離子1.8 mg/dl (1.6 mEq/L)的透析液相同。重碳酸鹽(Bicarbonate)l l一般使用濃度為33-38 mEq/L。l l使用高濃度之碳酸鹽時會增加PH值及重碳酸鹽濃度。l lPHPH值上升會抑制換氣，容易造成低血氧值上升會抑制換氣，
6、容易造成低血氧l l重碳酸鹽過高會引起急性代謝性鹼中毒之症狀，重碳酸鹽過高會引起急性代謝性鹼中毒之症狀，如疲倦、抽筋、意識改變等如疲倦、抽筋、意識改變等l l維持透析後不要有鹼中毒，儘量保持透析前total CO223 mmol/L。醋酸鹽(Acetate)l l早期以重碳酸鹽為血液透析的酸鹼緩衝劑，使用早期以重碳酸鹽為血液透析的酸鹼緩衝劑，使用不便。不便。l l19601960年代後採用醋酸鹽年代後採用醋酸鹽l l醋酸鹽經人體醋酸鹽經人體肌肉肌肉代謝後，可以轉變為重碳酸代謝後，可以轉變為重碳酸鹽鹽l l易造成血行動力的不穩定易造成血行動力的不穩定l l如直接降低血管週邊阻力如直接降低血管週邊
7、阻力l linterleukin-1interleukin-1釋放進而導致血管擴張釋放進而導致血管擴張l l因透析中重碳酸鹽的流失造成代謝性酸血症因透析中重碳酸鹽的流失造成代謝性酸血症l l醋酸鹽代謝伴隨低血氧症醋酸鹽代謝伴隨低血氧症等等Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis: BMC Nephrology 2009; 10:7Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis: BMC Nephrology 2009; 1
8、0:7Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis: BMC Nephrology 2009; 10:7透析液離子濃度變化優缺點 優點優點優點優點缺點缺點缺點缺點鈉鈉鈉鈉增增加加血行動力較穩定血行動力較穩定, ,較少抽筋較少抽筋兩次透析間隔體重兩次透析間隔體重增加較多增加較多, ,血壓上血壓上升升減減少少兩次透析間隔體重兩次透析間隔體重增加較少增加較少透析中低血壓透析中低血壓, ,較較易抽筋易抽筋鈣鈣鈣鈣增增加加抑制抑制PTH,PTH,促進血行促進血行動力穩定動力穩定高鈣血症高鈣血症, ,易引起易引起不活動性
9、骨病變不活動性骨病變減減少少可容許使用較多含可容許使用較多含鈣藥品及鈣藥品及Vit.DVit.D刺激刺激PTH,PTH, 稍微負稍微負向影響血行動力向影響血行動力鉀鉀鉀鉀增加增加冠狀動脈疾病或服用毛地黃較不會心律不整, 較不會反彈性高血壓 高鉀血症減少減少飲食攝取鉀離子較自由,可能改善心肌收縮功能 易引起心律不整或加重自律神經失調重碳酸鹽重碳酸鹽增加增加改善慢性酸血症,進而改善營養和骨骼代謝透析後鹼血症減少減少較不會慢性鹼血症具慢性酸血症傾向鎂鎂鎂鎂增加增加? 較不會心律不整 ? 穩定血行動力慢性高鎂血症減少減少可容許使用含鎂之磷結合劑慢性低鎂血症優點優點 缺點缺點添加葡萄糖的透析液l l血壓
10、可能變低l lBP 144 BP 144 + + 20 / 73 20 / 73 + +10 (glucose 100 mg/dl)10 (glucose 100 mg/dl)l lBP 149 BP 149 + + 21 / 76 21 / 76 + + 10 (glucose free) 10 (glucose free)l l糖尿病患者血糖不變,且變異較少Sangill M. Am J Kidney Dis 2006;47:636-643透析液的選擇透析液的選擇個別性的考量個別性的考量l l透析液應該依照病患的特殊性做適當的調整l l病患平均和透析中血壓的變化病患平均和透析中血壓的變化l
11、 l糖尿病與否糖尿病與否l l兩次透析間隔體液的增加兩次透析間隔體液的增加l l血中各類離子之高低血中各類離子之高低等等 參考實例l l張先生是一位長期接受血液透析治療的患者，其血壓一向穩定，透析中也無低血壓或血壓上升的現象。由於醫院透析機台的改變，使用不同的透析液之後，張先生屢次發生透析中血壓上升的現象。以下是兩種透析液的成分，試分析血壓高可能的原因。參考實例參考實例品名品名 濃度濃度( (mEqmEq/L)/L)NaNa+ +K K+ +CaCa+2+2MgMg+2+2ClCl- -CH3COOCH3COO- -HCOHCO3 3- -Dextrose(mg/Dextrose(mg/dl)
12、dl)No.X (ANo.X (A液液) )75.075.02.02.02.52.51.01.080.580.55.05.0-100.0100.0Bicarbonate(BBicarbonate(B液液) )65.065.0-26.026.0-39.039.0-混和後濃度混和後濃度140.140.0 02.02.02.51.0106.5106.55.039.039.0100.0100.0改變後的透析液品名品名 濃度濃度( (mEqmEq/L)/L)NaNa+ +K K+ +CaCa+2+2MgMg+2+2ClCl- -CH3COOCH3COO- -HCOHCO3 3- -Dextrose(mg
13、/dlDextrose(mg/dl) )No. Y (ANo. Y (A液液) )1001002.02.03.03.00.750.75105.75105.752.02.0-200.0200.0Bicarbonate(BBicarbonate(B液液) )0.00.0-0.00.0-650gm650gm-混和後濃度混和後濃度135.0135.02.02.03.00.75105.75105.752.035.035.0200.0200.0原使用的透析液原使用的透析液 A液液:B液液:RO水水=1:1.83:34改變後的透析液改變後的透析液抗凝劑在各種透析之應用抗凝劑在各種透析之應用l l血液離開正常
14、血管系統在體外循環與透析膜以及迴路管道接觸時很快就會凝結。l l一般經常使用的抗凝劑為肝素(heparin)，用肝素使血液凝固時間延長，稱之為肝素化法(heparinization)。Heparin肝素l l帶陰電的粘液多醣類(mucopolysaccharide)l l分子量為8,000到12,000 (6000-20000)道爾頓間l l分子量大，在透析時不會透過透析膜l l半衰期(half-1ife)為40 到 120分鐘l l肝素注入血管內，作用很快出現l l主要的作用:與抗凝血脢III (Antithrombin III)結合而加速阻斷凝血脢原(Prothrombin)變為凝血脢(T
15、hrombin)。肝素化法1. 全身肝素化法（systemic heparinization）l lA A一般的全身性肝素化法：一般的全身性肝素化法：l lB B 低量肝素化法低量肝素化法(Low dose (Low dose heparinizationheparinization) )2. 局部肝素化法(Regional heparinization)一般的全身性肝素化法l l Priming dose :依照各個廠牌的透析器決定l l 初載荷劑量(Initial loading dose) l l第一次依照病人的體重以及所使用的透析器做第一次依照病人的體重以及所使用的透析器做初步的判斷初
16、步的判斷l l一般是讓血凝時間延長到原來病人的凝血時間一般是讓血凝時間延長到原來病人的凝血時間的的1.51.5倍至倍至2 2倍倍l l通常約需肝素量通常約需肝素量2,0002,000至至4,000 unit 4,000 unit l l( (國人遠低於此量國人遠低於此量) )一般的全身性肝素化法l l在透析中可採用l l持續性的注入法持續性的注入法(continuous infusion) (continuous infusion) l l間歇性注入法間歇性注入法(intermittent infusion)(intermittent infusion)l l通常在透析治療終了前一小時終止肝素
17、的注射l l由於採用間歇性注入法，容易使病患處於肝素化過高或肝素化不足的變動中，故建議以持續性的注入法為佳血液透析中抗凝作用的評估方法血液透析中抗凝作用的評估方法l l1. Clotting Time (Lee-White Clotting 1. Clotting Time (Lee-White Clotting Time)Time)l l2. Activated Partial Thromboplastin 2. Activated Partial Thromboplastin TimeTime（APTT): APTT): 正常正常正常正常 26-38 26-38 秒秒秒秒l l3. Act
18、ivated Clotting Time (3. Activated Clotting Time (ACTACT）活化凝活化凝活化凝活化凝血時間血時間血時間血時間: : 是目前用的最多，最簡易的方法。是目前用的最多，最簡易的方法。是目前用的最多，最簡易的方法。是目前用的最多，最簡易的方法。Activated Clotting Time (ACT）活化凝血時間活化凝血時間l l參考值是參考值是 60-140 秒秒 l l70-180 70-180 秒秒秒秒 in MGHin MGHl l150-180 150-180 秒秒秒秒 in CGMHin CGMHl l血液透析時理想的血液透析時理想的
19、ACT為為 200-240秒秒l lOr 1.5 X to 2.0XOr 1.5 X to 2.0Xl lOr 80%Or 80% Activated Clotting Time (ACT）活化凝血時間活化凝血時間l l非標準化非標準化( (celitecelite-based or kaolin-based)-based or kaolin-based)l l比比PTTPTT較不精準較不精準l l缺乏與缺乏與P PTT TT 或或heparin anti-factor heparin anti-factor XaXa levels levels相關性相關性l l受下列因素影響受下列因素影響l
20、 l血小板功能與數目血小板功能與數目l lLupus anticoagulantLupus anticoagulantl l凝血因子缺乏凝血因子缺乏l l週遭溫度週遭溫度l l低血溫低血溫l l血液稀釋血液稀釋活化血凝時間（Activated Clotting Time） l l使用不同廠牌的自動系統測定使用不同廠牌的自動系統測定ACTACT，如，如HemoTecHemoTec，TriMedTriMed，和，和HemochronHemochron系統其時效性和靈敏度不同系統其時效性和靈敏度不同l l對新開始作血液透析治療的病入，要測試一下此病對新開始作血液透析治療的病入，要測試一下此病人對肝素
21、的敏感度及反應度人對肝素的敏感度及反應度l l方法是先測定此病人的基礎血凝時間（未注肝素前）方法是先測定此病人的基礎血凝時間（未注肝素前），然後靜脈注入，然後靜脈注入15001500至至20002000單位的肝素，單位的肝素，5 5分鐘後，分鐘後，每隔一小時，再抽血測定病人的血凝時間每隔一小時，再抽血測定病人的血凝時間l注射肝素後與基礎血凝時間之差便是病人的反應度(R)，此反應度除以肝素劑量便為敏感度(S)Activated Clotting Time (ACT) 測定 HEMOCHRON 法法123活化血凝時間（Activated Clotting Time） l公式公式 Rt = R0e-
22、Kt + (IRS/K)(1-e-Kt)l l其中其中I IR R是肝素注入速率是肝素注入速率(IU/hr)(IU/hr)，配合依照每個小時注配合依照每個小時注入肝素後求得的衰減係數之平均值入肝素後求得的衰減係數之平均值 K = IK = IR RS(1-eS(1-e-Kt-Kt) ) /( /(Rt-RRt-R0e e-Kt) )，便可以求得初始劑量和每小時之注射量。便可以求得初始劑量和每小時之注射量。l初始劑量初始劑量 = 預期增加的凝血時間預期增加的凝血時間 / Sl l每小時之注射量每小時之注射量 =預期增加的凝血時間預期增加的凝血時間 X K / S經驗法則l l以初始劑量以初始劑量
23、25-30 IU/K25-30 IU/K投予後，再調整投予後，再調整l l活化血凝時間活化血凝時間 (ACT)(ACT)一般基礎值為一般基礎值為60-14060-140秒秒( (註註) )，例，例行的透析希望透析中的行的透析希望透析中的ACTACT為為200-250200-250秒秒(+80%)(+80%)，結結束時為束時為170-190170-190秒秒(+40%)(+40%)l l但是由於前述但是由於前述ACTACT有不同測定方法，有些測定基礎有不同測定方法，有些測定基礎值如值如HemochronHemochron 400 400 系統則為系統則為90-120 90-120 秒秒防範凝固或
24、出血失敗之原因l肝素投予量不正確l l肝素抽取量錯誤肝素抽取量錯誤l l時間不足讓初始肝素劑量充分分布時間不足讓初始肝素劑量充分分布l l無法提供適當的維持劑量無法提供適當的維持劑量l血管通路之問題l l未適當填充透析器未適當填充透析器l l動脈滴注腔有過多亂流動脈滴注腔有過多亂流l l過多的再循環過多的再循環低量肝素化法(Low dose heparinization)l l適用有出血傾向或是近期開刀，胃腸道出血，中適用有出血傾向或是近期開刀，胃腸道出血，中樞神經系統出血以及心包膜炎等病患樞神經系統出血以及心包膜炎等病患l l肝素的初載荷劑量是肝素的初載荷劑量是10-25 IU/Kg10-2
25、5 IU/Kg，約為約為750-750-1,000 units,1,000 units,並在載荷劑量前以及載荷劑量後半小並在載荷劑量前以及載荷劑量後半小時測試一次血凝時間時測試一次血凝時間l l理想血凝時間約為病人的原來血凝時間的理想血凝時間約為病人的原來血凝時間的1.51.5倍倍。l l可用持續或間歇注入法，每小時約需往肝素可用持續或間歇注入法，每小時約需往肝素11-22 11-22 IU/kg IU/kg 或或600-1,000 units600-1,000 units以維持一定的血凝時間。以維持一定的血凝時間。局部肝素化法(Regional heparinization)l l適用於出血
26、傾向或是有出血癥候的病人l l肝素持續地注入動脈向路管內，而在血液流回病人體內之前，從靜脈向路管注入魚精蛋白（Protamine），以中和肝素l l局部肝素化法比起低量肝素化法並無較多優點，故目前幾乎已經不被使用。不須抗凝劑的血液透析（Heparin-free hemodialysis）l l適用高出血傾向的病人l l將透析器及向路管先用肝素生理食鹽水（肝素3000單位每公升生理食鹽水)沖洗l l透析時血流速最好每分鐘250-300 ml l l透析期間每半小時注入生理食鹽水100-250 ml。l l調整透析膜壓以適當地脫出過多的水份l l方便而且安全肝素的併發症l l偶有皮膚癢及發熱。l
27、l用量太多，會導致胃腸出血、眼底出血、臚內或硬腦膜下(subdural)出血l l長時間的高劑量可能會引起骨質疏鬆症(osteoporosis)及高血脂症l l如果因肝素過量而導致出血時，應立即停止肝素的給予，如嚴重時，可注射魚精蛋白以中和肝素的作用。肝素肝素 - 血小板過低血小板過低第一型第一型l l1至至4天天l l非免疫反應非免疫反應l l血小板過低血小板過低第二型第二型l l5至至10天天l l免疫反應免疫反應-抗體抗體l lHeparin + Heparin + Platelet Factor 4 Platelet Factor 4 complexcomplexl l血小板過低血小板
28、過低 + 動脈動脈栓塞栓塞HIT antibodies directed against:1. Epitopes within PF4 exposed when heparin-PF4 complexes have formed2. Epitopes consisting partly of PF4 and heparin at points where the molecules are in close contactHeparin: 連續性腎替代治療連續性腎替代治療 (CRRT)(1)l肝素之使用於慢性連續性透析治療肝素之使用於慢性連續性透析治療 (CAVHD, CVVHD) 與血液透析
29、方法與血液透析方法是相似的。是相似的。l肝素可先給予肝素可先給予2000- 4000 iu bolus loading後後持續給予持續給予10 u/kg/h或或500-1000 u/h。l通常病患之間劑量差異可能相當大通常病患之間劑量差異可能相當大故沒有固定不變之公式故沒有固定不變之公式而需因而需因人而異。人而異。Heparin: 連續性腎替代治療連續性腎替代治療 (CRRT)(2)l通常每通常每4-6小時監測一次小時監測一次APTT或或ACT即即可。可。l測血凝時間時以動脈端測血凝時間時以動脈端(肝素肝素pump前前)及及靜脈端靜脈端(透析器後透析器後)一併抽取一併抽取l以以APTT為例為例
30、肝素使動脈端維持小於肝素使動脈端維持小於45秒之延長秒之延長靜脈端維持大於靜脈端維持大於60秒之延秒之延長為準。如需調整以長為準。如需調整以100 u/h為調整基為調整基準。以準。以ACT監測則維持正常之監測則維持正常之1.5倍至倍至2倍左右。倍左右。l低分子量肝素亦可使用於低分子量肝素亦可使用於CRRT之治療之治療Ficheux A, Kidney Int, 2000External Substitution On-Line HDFHeparin Use in Hemodiafiltration(HDF)lPre-dilution methodmay not need anticoagula
31、ntlPost-dilution methodneed anticoagulationHeparin in Hemoperfusionl lMore heparin needed than in hemodialysis because activated charcoal absorbs heparinl lBolus heparin 2000-3000 IU via arterial linel lKeep ACT 2x normal低分子量肝素低分子量肝素 low molecular weight heparin l l分子量4000-6500道爾頓,黏液多醣體l l作用於凝血因子Xa的
32、專一性強l l而不具備抑制thrombin的效果，所以不能使用傳統的血凝檢驗方法，必須採用專門檢驗anti-Xa因子活性的檢驗方法。l l低分子量肝素作用時間長 (可達4小時以上)、人體生物相容性好、較不會出血，安全性高、方便等優點。Weitz, J I. Drug Therapy: Low-Molecular-Weight Heparins NEJM 1997;337:688低分子量肝素低分子量肝素 low molecular weight heparinl l其半衰期為傳統肝素的的2倍，約80-200分鐘l l每次血液透析使用劑量平均為125-250 anti-Xa ICU/Kg不等l l
33、血液透析時，可以單劑量自動脈廔管迴路注射，維持足夠的抗凝血作用。或以一半當載荷劑另剩一半平均每小時加以靜脈滴往， 在透析結束前1-2小時即可關掉滴往的幫浦。低分子量肝素低分子量肝素l l80-90%80-90%經由腎臟排出，小部份經由肝臟排出經由腎臟排出，小部份經由肝臟排出病患腎功能不好，則須減少使用劑量。病患腎功能不好，則須減少使用劑量。l l出血機率較傳統肝素發生少出血機率較傳統肝素發生少l l血小板稀少的現象及骨頭疏鬆的併發症較減少血小板稀少的現象及骨頭疏鬆的併發症較減少l l低分子量肝素可暫時性被魚精蛋白低分子量肝素可暫時性被魚精蛋白( (ProtamineProtamine sulf
34、ate)sulfate)中和中和l l傳統肝素長期使用會引起高血脂症，而低分子量傳統肝素長期使用會引起高血脂症，而低分子量肝素長期使用肝素長期使用 (?)(?)其他抗凝劑l lArgatrobanArgatroban: synthetic : synthetic direct thrombin inhibitor direct thrombin inhibitor derived from L-derived from L-argininearginine. . l l檸檬酸三鈉檸檬酸三鈉 ( (trisodiumtrisodium citrate) citrate) l lProstacyc
35、linProstacyclin (PG I2) (PG I2)l lDanaparoidDanaparoidl lHirudinHirudinProstacyclin (PG I2)l l(arachidonic acid) 的代謝物，主要在血管內皮細胞合成，是強力的血管擴張劑和血小板凝集抑制劑。l l在體內的半衰期 (half-life) 約3.5分。l l缺點: 化學上不安定，有頭痛、嘔心、嘔吐、臉部潮紅和血壓下降的副作用。Danaparoidl lheparan sulfate，dermatan sulfate，和chondroitin sulfate的混合物。l l其不含有肝素和低分子
36、量肝素，可以避免肝素引起的血小板稀少(HIT)的現象。l l半衰期長，為避免流血併發症，必須檢測anti-Xa 因子活性。Regional citrate anticoagulationlInfusion of trisodium citrate solution into the arterial side of the dialyzer lThe citrate-calcium complex is removed across the dialyzerlkeep the ACT above 200 seconds in the arterial limblRisk: Alkalosis,
37、 Hypocalcemia, HypernatremiaAnticoagulants for Catheter lumen l lHeparin l l1000 U/ml1000 U/mll l5000 U/ml5000 U/mll lHigh concentration- 30% or 43% 30% or 43% TrisodiumTrisodium Citrate Citratel lAnti-bacterial effect Anti-bacterial effect l lRisk of Risk of hypocalcemiahypocalcemia? ?Weijmer MCJ A
38、m Soc Nephrol. 2005 Sep;16(9):2769-77. No difference in catheter-associated bacteremia.MacRae, J. M. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:369-374Figure 1. Kaplan-Meier survival curve for time to catheter dysfunctionCitrate 4% versus HeparinHirudinl lHirudin thrombin: noncovalent bindingl lRecombinant
39、 hirudin (Lepirudin): could be applied in dialysisl lProlonged half life in uremic patients.Chanard, J. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007Proportion of massive clotting versus time after inclusion in the protocolChan, K. E. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:872-881Figure 1. Kaplan-Meier analysis of survival by drug therapyThank You for Your Attention!
