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1、丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎Hepatitis CHepatitis C病原学流行病学丙肝的自然史（发病机制）临床表现诊断治疗预防主要内容HCV1989年发现，1991年命名，属于黄病毒科，。其基因组为单股正链RNA，易变异 HCV基因组编码 3个结构蛋白和 7个非结构蛋白 HCV对一般化学消毒剂敏感；1005min或6010h、高压蒸气和甲醛熏蒸等 均可灭活病毒病原学（1）直径直径30-60nm脂质外壳、囊膜、棘突脂质外壳、囊膜、棘突核心蛋白、核酸核心蛋白、核酸 HCV有 7个基因型，1-4在临床中最常见，而 7非常罕见。这些基因型被进一步分为 67个亚型，与临床相关的主要区别在亚型 GT1
2、a和 GT1b之间。HCV基因型的地理分布：1型：主要在美国、日本、中国1b型：主要在欧洲3型：主要在印度、巴基斯坦和中东部分地区（与脂肪肝关系密切）4型：主要在埃及和其他阿拉伯国家6型：香港、澳门病原学（2） HCV感染呈全球流行，3%的全球人口， 1.7亿人感染HCV中亚、东亚、北非及中东为高流行地区（3.5%），南亚、东南亚、撒哈拉以南非洲、中美、南美、澳大利亚及欧洲为中流行地区。流行病学（1） 全国流行病学调查：1%-3%，3000万人感染北方（3.6%）高于南方（2.9%）男女间无 明显差异 HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主；某些地区有1a、 2b和3b型报道流
3、行病学（2）传染源：急、慢性丙型肝炎患者和无症状病毒携带者，HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。传播途径：HCV是血源传播性疾病，主要经血（如输血液及血制品、不安全注射等）、母婴（4%-7%）及性接触传播。流行病学（3）HCV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、 工作或生活接触，如共用办公用品、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染。流行病学和实验研究亦未发现HCV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等)传播。流行病学（4）易感人群：普遍易感高危人群： 抗HCV阳性母亲的新生儿、抗HCV阳 性者的家属、反复输血及血制品者、血液透 析者、多个性伴侣者、静脉药瘾者、
4、接触血液 的医务工作者。流行病学（5）感染HCV后，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为 50%85%感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%4%中年因输血感染 者为20%30%一般人群为10%15%自然史（1）感染HCV时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者 可促进疾病的进展。 合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精 性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致 的有毒物质等也可促进疾病进展。自然史（2）HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%3%，输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较 高。自
5、然史（3）HCV感染慢性化的机制 HCV的高变异性 HCV的泛嗜性 HCV的免疫原性弱，机体应答水平低下，产生 免疫耐受自然史（4）急性丙型肝炎1.流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性 丙型肝炎的潜伏期为216周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期不明 2临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部不适等，少数伴低热， 轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状 ，表现为隐匿性感染。 3实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA阳性。HCVRNA常 在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持
6、续阳性者。诊断（1）慢性丙型肝炎：1. 流行病学：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织 病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析 ，亦可诊断。或仅抗-HCV和HCVRNA阳性可诊断。2临床表现：全身乏力、食欲减退等非特异性症状。3. 慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应 所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合症、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。诊断（2）生化检查生化检查1.ALT和AST：可反映肝细胞损伤程度，最为常用2.血清胆红素：与肝细胞坏死程度有关，但需除外肝内外
7、胆汁淤积3.血清白蛋白4.凝血酶原时间 5. 胆碱酯酶6.甲胎蛋白：肿瘤学指标，同时反映肝脏再生能力诊断（4）反映肝脏合成功能反映肝脏合成功能HCV血清学检测血清学检测1.抗HCV：不是保护性抗体，是HCV感染的标志。2.HCVRNA：在HCV急性感染期，在血浆或血清中的RNA水平可达到105107拷贝/ml。在HCV慢性感染者中，HCVRNA水平在不同个体之间存在很大差异，变化范围在51045106拷贝/ml之间，但同一名患者的血液中HCVRNA水平相对稳定。HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性诊断（5）影像学诊断1.B超、CT、MRI：监测慢性乙型肝炎的临床进展、
8、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC。2.肝脏弹性测定：识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化早期肝硬化诊断（6）病理病理学诊断学诊断1.B超、CT、MRI：监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC。2.肝脏弹性测定：识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化早期肝硬化诊断（8）总体目标总体目标：清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。治疗策略策略：干扰素+利巴韦林治疗适应证适应证：只要血清HCVRNA阳性，不论急性还是慢性，都主张抗病毒治疗。治疗特殊情况特殊情况：（
9、1）儿童和老年人：应该治疗（2）酗酒及吸毒者：应该治疗，同时戒酒戒赌（3）合并HBV：先治疗HCV，再治疗HBV（4）合并HIV：根据CD4细胞水平和肝组织损伤程度决定（5）慢性肾功能衰竭:未接受透析者不治疗；透析且无肝硬化的患者(特别是准备行肾移植的患者)，可单用IFN治疗；不用利巴韦林。治疗干扰素的不良反应干扰素的不良反应：1流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等2一过性外周血细胞减少 ：外周血白细胞 (中性粒细胞)和血小板减少3精神异常 ：可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状4自身免疫性疾病 ：出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病 (甲减或甲亢)、糖尿病、血小板减少、银
10、屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等5其他少见的不良反应 ：肾脏损害 、心血管并发症 、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等治疗干扰素的禁忌症干扰素的禁忌症：1绝对禁忌证：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。2.相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数 1.0*109/L和（或）血小板计数 50*109/L，总胆红素51umol/L（特别是以间接胆红素为主者。）治疗利巴韦林的不良反应：溶血、致畸治疗小分子蛋白酶抑制剂：即将进入中国 治疗其他治疗:免疫调节治疗、保肝支持治疗、抗纤维化治疗等，均没有强烈的证据支持。治疗无疫苗严格筛选献血员安全注射安全性行为HCVRNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会预防阿里山的四兄弟树Thanks阿里山的四兄弟树课堂检测课堂检测简答题1.慢性丙型肝炎肝外表现？2. HCV感染慢性化的机制？3.HCV传播途径
