《临床血液学检验：11血液病MICM检验》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床血液学检验：11血液病MICM检验（137页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 血液病血液病MICM检验检验背景介绍背景介绍 血液病血液病是原发于造血系统的疾病，或影响造血系统伴发血是原发于造血系统的疾病，或影响造血系统伴发血液异常改变，以贫血、出血、发热为特征的疾病。液异常改变，以贫血、出血、发热为特征的疾病。 出血性疾出血性疾病病贫血症贫血症白细胞白细胞疾病疾病常见血液病常见血液病造血系统造血系统恶性肿瘤恶性肿瘤白血病的诊断分型：白血病的诊断分型：MICMMICM分型发展由来分型发展由来MICM分分 型型 20161827年， 法国的Alfred Velpeau 描述第一例白血病1847 年，Virchow首次提出了“白血病”这个名称1976年，法、美、英3国7位血
2、液学家以光镜下的形态为主，参照细胞化学染色，制定了FAB分型标准，标志着现代白血标志着现代白血病诊断与分型的开端病诊断与分型的开端 80年代末至90年代初，随着免疫学、细胞遗传学和分子生物学理论和技术的发展，出现了MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学）分型WHO造血和淋巴组织肿瘤分类方案（2001， 2008、2016）FAB分型及WHO分类FAB：主要建立在形态学基础上WHO (2001和2008、2016)骨髓或外周血原始细胞比例20%将一些有明确诊断及预后指导意义的细胞或分子遗传学异常作为诊断和分型的重要标志将患者诊断之前的疾病状态和治疗措施纳入考量FAB和WHO分类方案的主
3、要区别急性髓细胞白血病（AML）和相关肿瘤 WHO分型伴再现性遗传学异常的AML伴MDS相关改变的AML n继发于MDS或MDS/MPNn伴有MDS相关细胞遗传学异常n2或3系50%以上的细胞有发育异常治疗相关性AML 不另作分类的AML髓细胞肉瘤Downs综合征相关髓系增生疾病母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤伴再现性遗传学异常的AMLAML with t(8;21)(q22;q22)RUNX1-RUNX1T1AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)CBFB-MYH11APL with t(15;17)(q22;q12)PML-RARAAML with t(9;
4、11)(p22;q23)MLLT3-MLLAML with t(6;9)(p23;q34)DEK-NUP214AML with inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)RPN1-EVI1AML -M7 with t(1;22)(p13;q13)RBM15-MKL1? AML with mutated NPM1? AML with mutated CEBPA通常通常AML的诊断标准，原始细胞比例的诊断标准，原始细胞比例20%，但如果，但如果t(8;21)、t(15;17)或或inv(16)阳性，则不论原始细胞比例为多少，阳性，则不论原始细胞比例为多少，AML诊断成立诊断成立MICMM
5、ICMFAB形态学诊断(Morphology)免疫学检查(Immunology )细胞遗传学检查(Cytogenetics)分子遗传学检查(Molecular)MICM分型原则中各检测技术简介形态学：外周血涂片、骨髓涂片形态学：外周血涂片、骨髓涂片骨髓活检骨髓活检免疫表型检测：多参数流式细胞仪免疫表型检测：多参数流式细胞仪细胞遗传学检测细胞遗传学检测常规核型分析，分子核型分析常规核型分析，分子核型分析FISHFISH分子遗传学检测分子遗传学检测融合基因检测（融合基因检测（RT-PCRRT-PCR）：）：PML-RARAPML-RARA、AML1-ETOAML1-ETO、CBFB-CBFB-MY
6、H11MYH11、MLL-MLL-、BCR-ABLBCR-ABL基因突变：基因突变：FLT3-ITDFLT3-ITD、CEBPACEBPA、NPM1NPM1、TET2TET2、IDH1IDH1、NOTCH1NOTCH1、IKZF1IKZF1、FBXW7FBXW7拷贝数变化（拷贝数变化（CNVCNV）:SNP-array:SNP-array高通量测序技术高通量测序技术病史病史形态学：形态学： v结构：活检结构：活检v细胞学：涂片细胞学：涂片v骨髓血凝块骨髓血凝块免疫分型：免疫分型：v流式细胞或免疫组化流式细胞或免疫组化细胞遗传学：核型分析、细胞遗传学：核型分析、FISHFISH分子遗传学：融合基
7、因（分子遗传学：融合基因（RT-PCRQ-PCR)/RT-PCRQ-PCR)/基因基因突变（测序）突变（测序）白血病MICM诊断程序及技术白血病诊断的任务不仅仅是FAB分类v是不是白血病？v急性？慢性？v系来源vFAB分类v预后分层v治疗、疗效判断vMRD 病史病史+形态形态形态形态+免疫免疫形态形态+免疫免疫+遗传遗传+分子分子形态形态+免疫免疫+遗传遗传+分子分子为什么需要MICM综合诊断？ 形态或病理或加细胞化学分析受观察者个体经验形态或病理或加细胞化学分析受观察者个体经验及分辨力的限制，一致率仅及分辨力的限制，一致率仅50-70%50-70%； 在此基础上增加免疫组化和在此基础上增加免
8、疫组化和/ /或或FCMFCM分析大大增加分析大大增加了分型的准确率，可达了分型的准确率，可达90%90%以上；以上； 染色体、染色体、FISHFISH及基因分析，进一步提高分型的准及基因分析，进一步提高分型的准确率确率 MICM整合诊断的临床意义 全面正确诊断与分型全面正确诊断与分型 评估预后评估预后 确立检测确立检测MRDMRD的标志，追踪的标志，追踪MRDMRD 帮助建立分层、个性化的治疗帮助建立分层、个性化的治疗 定期追踪帮助发现抗原丢失、克隆演变或突变定期追踪帮助发现抗原丢失、克隆演变或突变 帮助确定病因或发病机制帮助确定病因或发病机制MICM分型原则中各检测技术简介细胞形态及细胞化
9、学分析的优缺点优点：优点： 直直观观：镜镜下下直直接接观观察察细细胞胞形形态态，对对MDSMDS的的诊诊断断、一一些些少少见见的的、大大的的恶恶性性细细胞胞的的确确定定优优于于流流式式细细胞胞分分析析恶恶性性细胞的比例更准确：细胞的比例更准确： 简单快速，有显微镜即可完成报告简单快速，有显微镜即可完成报告缺点：缺点： 人为因素影响大人为因素影响大 难以鉴别细胞的成熟阶段，难以鉴别细胞的成熟阶段，B B、T T等系列的恶性细胞等系列的恶性细胞 细胞较成熟时，难以鉴别良恶性细胞较成熟时，难以鉴别良恶性 不能提供太多的预后信息不能提供太多的预后信息形态形态M病理及免疫组织化学的优缺点 标标本本直直接
10、接固固定定，不不容容易易损损失失信信息息，恶恶性性细细胞胞比比例例更更客客观观，对对一一些些抽抽不不出出或或少少见见细细胞胞，仍仍可可诊诊断断。如如伴伴骨骨髓髓纤纤维维化化、MMMM、淋淋巴巴瘤瘤、转移癌、转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等等 可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位 诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响
11、大诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大 对对对对一一一一些些些些组组组组织织织织结结结结构构构构无无无无破破破破坏坏坏坏、细细细细胞胞胞胞形形形形态态态态改改改改变变变变不不不不大大大大的的的的细细细细胞胞胞胞，难难难难以以以以鉴鉴鉴鉴定定定定良良良良恶性及成熟度恶性及成熟度恶性及成熟度恶性及成熟度 有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构形态形态M流式细胞术流式细胞术流式流式IFCM检测的参数 FSC: F
12、SC: FSC: FSC: 细胞大小细胞大小细胞大小细胞大小 SSC:SSC:SSC:SSC:细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性 FLFLFLFL：3-103-103-103-10多种（荧光素耦联的单克隆抗体）多种（荧光素耦联的单克隆抗体）多种（荧光素耦联的单克隆抗体）多种（荧光素耦联的单克隆抗体）流式流式IR8R8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺流式流式Iv确定系来源确定系来源原理：不同系有特定的抗原表达原理：不同系有特定的抗原表达髓
13、系髓系/B/B系系/T/NK/T/NK系系/ /组织细胞和树突状细胞组织细胞和树突状细胞v确定细胞分化阶段确定细胞分化阶段不同发育阶段细胞，其抗原表达不同不同发育阶段细胞，其抗原表达不同v预后判断预后判断有些抗原表达和淋巴瘤有些抗原表达和淋巴瘤/ /白血病预后相关白血病预后相关v治疗方法选择治疗方法选择- -治疗靶向治疗靶向v疗效判断、复发监测疗效判断、复发监测v诊断双表型、混合性，M0、未分化型等特殊类型白血病v髓系分亚型与FAB分亚型有一定差异1）血液系统肿瘤的免疫表型分析）血液系统肿瘤的免疫表型分析流式细胞免疫分型的作用I： immunology,免疫学Type of cellCD ma
14、rkersstem cellsCD34+, CD31-all leukocyte groupsCD45+GranulocyteCD45+, CD15+, CD24+, CD114+, CD182+MonocyteCD45+, CD14+, CD114+, CD11a, CD91+T lymphocyteCD45+, CD3+T helper cellCD45+, CD3+, CD4+T regulatory cellCD4, CD25, and Foxp3Cytotoxic T cellCD45+, CD3+, CD8+B lymphocyteCD45+, CD19+ or CD45+, CD
15、20+, CD24+ThrombocyteCD45+, CD61+Natural killer cellCD16+, CD56+, CD3-, CD31, CD30 M0 CD34,CD33,CD13 M1 MPO,CD34,CD33,CD13, HLA-DR M2 MPO,CD34,CD15,CD13, HLA-DR M3 MPO, CD33,CD13、CD9(HLA-DR、CD11b常阴性) M4 MPO,CD33,CD15,CD14,CD13 M5 CD68,CD33,CD14,CD13,HLA-DR,CD36，CD64 M6 CD33,CD235a,CD71 M7 CD33,CD41,
16、CD42b,CD61急性髓系白血病免疫表型与急性髓系白血病免疫表型与FABFAB分型相关性分型相关性形形态态与与免免疫疫表表型型的的符符合合性性不不足足80%，不不能能脱脱离离形形态态学学单单纯纯依依赖赖免免疫疫表表型型进进行行白白血血病病的的诊诊断断与与分分型型。FAB基基于于形形态态，两两者者不不符符以以形形态为主。态为主。流式流式I髓系髓系 MPO+（用（用FCM，免疫组织化学染色，细胞化学染色证实），免疫组织化学染色，细胞化学染色证实） 或单核细胞（至少有以下标志中的或单核细胞（至少有以下标志中的2项阳性：项阳性：NSE、CD11c、CD14、CD64、CD36*、溶酶体、溶酶体T细胞
17、系细胞系 cCD3+(用抗用抗CD3链的单抗及链的单抗及FCM分析，不能用免疫组化的抗分析，不能用免疫组化的抗CD3链链多克隆来检测，因为后者不是多克隆来检测，因为后者不是T细胞特异性抗原细胞特异性抗原) 或或sCD3+B细胞系细胞系 CD19强阳性并同时有以下标志中的至少强阳性并同时有以下标志中的至少1项阳性：项阳性：CD79a、cCD22、CD10 或或CD19弱阳性并同时有以下标志中的至少弱阳性并同时有以下标志中的至少2项阳性：项阳性：CD79a、cCD22、CD10 混合性白血病的判定如有如有如有如有2 2 2 2 系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病系或以上的特异性标志，可
18、诊断为急性混合性白血病系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病流式流式IMRD流式细胞学检测肿瘤细胞与正常起源细胞免疫表型不同肿瘤细胞与正常起源细胞免疫表型不同v跨系表达跨系表达v抗原表达不同步抗原表达不同步v抗原表达丢失抗原表达丢失v抗原表达减弱抗原表达减弱v其它抗原表达其它抗原表达初始免疫分型结果、白血病相关表型特点初始免疫分型结果、白血病相关表型特点抗体组合越多覆盖率越高、敏感性越高抗体组合越多覆盖率越高、敏感性越高假阳性、假阴性均存在假阳性、假阴性均存在随访、动态观察更有意义随访、动态观察更有意义流式流式Iv监测外周血造血干细胞的动员
19、效果监测外周血造血干细胞的动员效果v指导外周血造血干细胞的采集时机指导外周血造血干细胞的采集时机v判断造血干细胞采集量判断造血干细胞采集量3 3）红细胞分析）红细胞分析v网织红细胞计数网织红细胞计数v血细胞血细胞CD55CD55和和CD59CD59表达水平分析表达水平分析v红细胞内红细胞内HbFHbF的分析的分析v红细胞表面相关免疫球蛋白测定红细胞表面相关免疫球蛋白测定 2）造血干）造血干/祖细胞计数（祖细胞计数（CD34+细胞的测量）细胞的测量）流式细胞免疫分型的作用流式细胞免疫分型的作用4 4）血小板分析）血小板分析v循环血小板活化分析循环血小板活化分析v血小板对体外不同刺激剂的反应性测定
20、血小板对体外不同刺激剂的反应性测定v血小板免疫表型分析血小板免疫表型分析v血小板自身抗体测定血小板自身抗体测定v血小板免疫计数血小板免疫计数v网织血小板计数网织血小板计数v抗血小板药物治疗监测抗血小板药物治疗监测5 5）外周血淋巴细胞亚群计数）外周血淋巴细胞亚群计数v监测肿瘤患者的病情监测肿瘤患者的病情v监测机体的免疫状态监测机体的免疫状态v监测病毒感染等等监测病毒感染等等FCM的优缺点优点：优点：优点：优点： 一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每一次可检测数万至
21、数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面 更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度 可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如CD20CD20CD20CD20、CD19CD19CD19CD19是监测是监测是监测
22、是监测MRDMRDMRDMRD覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。 快速、简便、重复性好快速、简便、重复性好快速、简便、重复性好快速、简便、重复性好 缺点：缺点：缺点：缺点： 不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附性高，难以抽出。因此对附性高，难以抽出。因此对附性高，难以抽出。因此对附性高，难以抽出。因此对HLHLHLHL等难以确诊。等难以确诊。等难以确诊。等难以确诊。 判
23、断恶性细胞的比例不如形态准确，对判断恶性细胞的比例不如形态准确，对判断恶性细胞的比例不如形态准确，对判断恶性细胞的比例不如形态准确，对M6M6M6M6、MDSMDSMDSMDS的诊断不如形态的诊断不如形态的诊断不如形态的诊断不如形态 预后价值不如染色体和基因的检测预后价值不如染色体和基因的检测预后价值不如染色体和基因的检测预后价值不如染色体和基因的检测流式流式I诊断误区举例原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其AL的重要指标，但原始细胞应根据免疫学标志/基因/染色体证实为恶性造血前体细胞v一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其见于儿童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化疗后或移植后）
24、病例病例1 1 儿童儿童B-ALL,B-ALL,化疗化疗3 3年后停药，来我院复查，骨年后停药，来我院复查，骨髓涂片髓涂片8%8%的幼稚细胞的幼稚细胞流式幼稚流式幼稚B B淋巴细胞增生，未见异常表型淋巴细胞增生，未见异常表型病例病例2 NK2 NK细胞白血病移植后细胞白血病移植后4040天，骨髓涂片天，骨髓涂片8%8%的幼稚细胞的幼稚细胞流式流式: : 未见表型异常细胞，未见表型异常细胞，CD34CD34阳性细胞阳性细胞为幼稚为幼稚B B淋巴细胞淋巴细胞v即染色体异常即染色体异常 包括染色体的包括染色体的结构结构和和数量数量异常异常 根据这些特征性的异常，对恶性血液病进行根据这些特征性的异常，
25、对恶性血液病进行诊断和分诊断和分类、预后分层及指导治疗。类、预后分层及指导治疗。细胞遗传学细胞遗传学C 血液染色体检验1950196019701980199020002010确定染确定染色体数色体数目目=46发现发现Ph；发现发现+21各种显带技术各种显带技术出现；发现多出现；发现多数数AL患者伴患者伴有染色体异常有染色体异常FISH出现；出现；阐明某些染阐明某些染色体异常的色体异常的分子学改变分子学改变SKYCGHPCR技术技术FLT3-ITD(1996)c-KIT突变突变（1993）.芯片技术：芯片技术：cDNA array、SNP-array、测序技术的发展测序技术的发展大量基因突变的发
26、现：大量基因突变的发现：JAK2、NPM、CEBPA、PAX5、IKZF1、FLT3、RUNX1、WT1、RAS、NOTCH1.新一代高新一代高通量测序通量测序技术；各技术；各种遗传学种遗传学改变间的改变间的相互作用相互作用 白血病遗传学研究的历史细胞遗传学细胞遗传学C细胞遗传学细胞遗传学Cv多数AML患者有非随机性染色体改变，包括易位、倒位、插入、缺失、扩增、等臂染色体等v染色体异常在AML诊断、分型、预后评价、发病机制研究及靶向治疗药物研发方面有重要价值v一些特殊的细胞遗传学异常在WHO分型建议中已被列为特殊亚型v对不同细胞遗传学类型的血液肿瘤患者进行个体化治疗可以获得更好的疗效AML的W
27、HO分型伴再现性遗传学异常的AML伴多系发育异常的AML继发于MDS；无MDS病史治疗相关性AML烷化剂相关；拓扑异构酶抑制剂相关；其它无法分类的AML髓细胞肉瘤Downs综合征相关AML细胞遗传学细胞遗传学C伴再现性遗传学异常的AMLAML with t(8;21)(q22;q22)AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)APL with t(15;17)(q22;q12)AML with t(9;11)(p22;q23)AML with t(6;9)(p23;q34)AML with inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)AML -M7 w
28、ith t(1;22)(p13;q13)RUNX1-RUNX1T1CBFB-MYH11PML-RARAMLLT3-MLLDEK-NUP214RPN1-EVI1RBM15-MKL1?AMLwithmutatedNPM1?AMLwithmutatedCEBPA通常AML的诊断标准，原始细胞比例为20%，但如果t(8;21)、t(15;17)或inv(16)阳性，则不论原始细胞比例为多少，白血病诊断成立细胞遗传学细胞遗传学C细胞遗传学C染色体核型分析正常核型：男：46，XY女：46，XX异常核型：46，XY，t(8;21)(q22;q22)46，XX，t(15;17)(q22;q21.1)47,XY
29、,del(6)(q15),+11,-15,add(17)(p13),+mar16MICM分型原则中各检测技术简介Chromosome Banding technologyConception G G带 R带Structure and Nomenclature of chromosomebandRegion1Region2Region3pqStructureNomenclature缩写缩写addaceCcencpdelderdicdminduphsriidemider: 意意 义义不明来源的额外物质不明来源的额外物质无着丝粒碎片无着丝粒碎片体质性异常体质性异常着丝粒着丝粒混合性核型混合性核型缺失
30、缺失衍生染色体衍生染色体双着丝粒染色体双着丝粒染色体双微体双微体重复重复均匀染色体均匀染色体等臂染色体等臂染色体同前的同前的等臂衍生染色体等臂衍生染色体断裂断裂断裂后重接断裂后重接缩写缩写idicinsinvmarmnrrobmlslsdlttac？/ 意意 义义等臂双着丝粒染色体等臂双着丝粒染色体插入易位插入易位倒位倒位标记染色体标记染色体众数众数环状染色体环状染色体罗伯逊易位罗伯逊易位主系主系干系干系旁系旁系易位易位端粒联合端粒联合表示不确定表示不确定用来分隔两个克隆用来分隔两个克隆多拷贝重排染色体多拷贝重排染色体Group and Karyotype for normal Chromos
31、omeFemale : 46，XXMale : 46，XYAbnormal Chromosome and diseases 约约55%的的AML患者可检出克隆性染色体异常患者可检出克隆性染色体异常分子遗传学技术的进展使得多数分子遗传学技术的进展使得多数AML患者检出基因患者检出基因水平的异常，如水平的异常，如FLT3、CEBP及及NPM1基因的突变基因的突变遗传学异常对于理解遗传学异常对于理解AML发病机制、建立新的诊断发病机制、建立新的诊断方法、研发治疗药物或指导临床治疗有重要的价值方法、研发治疗药物或指导临床治疗有重要的价值在在WHO分型建议中，一些特殊的遗传学异常被列为分型建议中，一些特
32、殊的遗传学异常被列为诊断和分型的依据诊断和分型的依据AML：50%90%的患者细胞遗传学可检出异常克隆的患者细胞遗传学可检出异常克隆ALL：大：大约约60%85%的患者可检出克隆性染色体畸的患者可检出克隆性染色体畸变变细胞遗传学细胞遗传学CAbnormal numberAbnormal structureAbnormal structure of Karyotype： Congenital and Acquired CongenitalAcquiredDescription of Abnormal Karyotype the mode of recording Chromosome 1p33.
33、11 1p33.11 1 1号染色体短臂号染色体短臂3 3区区3 3带带1 1 亚带亚带1 1Description of Karyotype 46,XX,t(8;21)(q22;q22) 46,XX,t(8;21)(q22;q22) 20 20 AML常见染色体异常t(8;21)10%t(15;17)8%inv(16)/t(16;16)5-10%11q23异常3-5%3045205单一异常：单一异常：45%2种异常：种异常：55%-5/5q-；-7/7q-；8；-Y；+11；+13；+21; +223q26； del(9q)t(6;9)； t(9;22)等等t(8;21)(q22;q22)见
34、于约10%AML，形成8号染色体上的AML1-ETO 融合基因CR率高，EFS长，预后相对较好 20%-30%伴KIT突变，复发率增高，预后较差75%伴性染色体丢失及del(9q)等附加异常，伴性染色体丢失不影响预后，伴del(9q)提示预后不良AML-M2 t(8;21)(q22;q22),9q-,-Yt(8;21)(q22;q22)模式图Common abnormity of AML chromosomet(15;17)(q22;q12)见于8-10%AML对全反式维甲酸敏感，生存期长分子生物学特征：易位形成易位形成PML/RAR融合基因，是融合基因，是APL特异性的分子生物学标志特异性的
35、分子生物学标志PML/RAR对对APL诊断具有高度特诊断具有高度特异性，也是治疗的分子基础异性，也是治疗的分子基础 AML-M3 +8, t(15;17) AML-M3 t(11;17)17q22(RARA)4q12FIP1L15q35NMP111q13NuMA115q22PML17q11STAT5b17q24PRKAR1A11q11PLZFATRA敏感敏感 ATRA耐药耐药ATRA相对耐药相对耐药 对对ATRA敏感性未定敏感性未定 CML t(9;22)(q34;q11)inv(16)(p13;q22)/t(16;16)(p13;q22)见于约5%AML、20%AML-M4及100%AML-
36、M4Eo遗传学特点：因因16号染色体较小及带型的限制，常规核型分析容易漏诊号染色体较小及带型的限制，常规核型分析容易漏诊有典型形态学改变及常见继发性异常的患者须行有典型形态学改变及常见继发性异常的患者须行FISH或或PCR检测检测CBF/MYH11融合基因融合基因常伴继发性异常：常伴继发性异常：+8，+21，+22约约30%患者亦存在患者亦存在KIT突变，复发率增高、预后欠佳突变，复发率增高、预后欠佳 化疗敏感，预后相对好，易发生CNSLAML-M4Eo 骨髓象AML-M4Eo +8,inv(16)FISH检测inv(16)inv(16)模式图 一一些些染染色色体体有有诊诊断断价价值值: :
37、如如重重现现性性染染色色体体异异常常，如如t(8;21)t(8;21)，inv(16)inv(16)、t t（1616；1616）、 t(15;17)t(15;17)（q22;q12q22;q12），t(5;14)(q31;q32)t(5;14)(q31;q32) ，t(3;3),t(4;11)t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病；可直接诊断急性白血病； 一一些些染染色色体体和和/ /或或基基因因有有辅辅助助诊诊断断价价值值，如如5q315q31、CEP7CEP7、7q317q31、CEP8CEP8、20q20q、CEPYCEPY、P53 P53 高度疑似高度疑似MDSMDS等；等
38、； 有有-7-7、5q-5q-、 t(3;3)t(3;3)、t(4;11)t(4;11)、t(9;22)t(9;22)、复复杂杂染染色色体等的急性白血病预后不好体等的急性白血病预后不好染色体的诊断价值细胞遗传学细胞遗传学C有丝分裂相少或缺如有丝分裂相少或缺如染色体质量低劣，显带不佳染色体质量低劣，显带不佳染色体异常复杂染色体异常复杂如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异 常，监测残留白血病不敏感常，监测残留白血病不敏感白血病染色体分析存在的问题：细胞遗传学细胞遗传学C荧光原位杂
39、交（FISH）利利用用已已知知核核酸酸序序列列作作为为探探针针，以以荧荧光光素素直直接接标标记记后后与与靶靶DNADNA进进行行杂杂交交，最最后后在在荧荧光光显显微微镜镜下下观观察察杂杂交交信信号号，从从而对标本中待测核酸进行定性、定位和定量分析而对标本中待测核酸进行定性、定位和定量分析细胞遗传学细胞遗传学C荧光原位杂交(FISH)生命科学中的“钓鱼”技术原理：通过荧光标记的DNA探针与细胞核内的DNA靶序列杂交目的：获得细胞内多条染色体或多种基因状态的信息荧光标记探针探针变性样本DNA变性杂交荧光原位杂交（Fluorescenceinsituhybridization,FISH）细胞遗传学细
40、胞遗传学C细胞遗传学C荧光原位杂交（FISH）探针类型双色单融合（Dual Color, Single Fusion）双色双融合（Dual Color, Dual Fusion）双色分离（Dual Color, Break Apart）额外信号（Extra Signal）建议与染色体核型分析同时送检细胞遗传学细胞遗传学C双色单融合示意图双色单融合示意图细胞遗传学细胞遗传学C细胞遗传学细胞遗传学CFISH检测BCR/ABL融合基因BCR/ABL基因正常BCR/ABL基因融合9号22号双色单融合探针，检测染色体易位ablbcr细胞遗传学细胞遗传学CBCR/ABL双色双融合探针双色双融合探针细胞遗传
41、学细胞遗传学CBCR/ABL额外信号探针Role of Sex Chromosome in ALLO-BMT (异基因骨髓移植)X，XX，Y细胞遗传学细胞遗传学C 有独立的诊断及预后价值 可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常 诊断时间比染色体短 与染色体分析比较，对诊断人员的经验依赖程度低 对不分裂的细胞也可以分析，分析的细胞数量比染色体多，更能反映正常和恶性细胞的比例，监测残留白血病比染色体敏感 可以对既往的骨髓片回顾分析，进一步明确或排除诊断 探针昂贵，每次只能分析1-2种异常，只能分析已知的染色体或基因异常FISH的优缺点细胞遗传学细胞遗传学CFISH检测可以弥补染色体不足，染色体
42、检测为阴性，检测可以弥补染色体不足，染色体检测为阴性，FISH可能可能为阳性。为阳性。细胞遗传学细胞遗传学C1）染色体是独立的预后指标并有助与治疗方案的选择）染色体是独立的预后指标并有助与治疗方案的选择 与急白预后相关的细胞遗传学亚型与急白预后相关的细胞遗传学亚型预后等级预后等级 核核 型型AMLALL低危低危t(8;21)、 t(15;17)、 inv(16)正常核型、正常核型、+8、+21、+22、11q2350的超二倍体、的超二倍体、t(12;21)中危中危异常、异常、del(9q)、 del(12p)、 -y正常核型、正常核型、6q-、 t(10;14)、 t(11;14)高危高危-5
43、、 -7、 del(5q)、 3q重排、重排、复杂异常（复杂异常（3 3种异常）种异常）t(9;22)、 t(8;14) 、 t(4;11)、 亚亚二倍体二倍体 / 近单倍体近单倍体细胞遗传学细胞遗传学C2 2）鉴别白血病微小残留病灶）鉴别白血病微小残留病灶(MRL)(MRL)v白血病化疗或骨髓移植后达到完全缓解v体内残存微量白血病细胞106-108v检测到原已消失的克隆性染色体异常和(或)新的克隆性染色体异常时，往往预示疾病将复发3) 在骨髓增生异常综合征在骨髓增生异常综合征(MDS)中的应用中的应用 积积积积 分分分分 值值值值21.510.50染色体染色体核型核型 好好好好（正常，（正常
44、，（正常，（正常，-y-y，5q-5q-，20q-20q-） 中间中间（其他异常）（其他异常） 预后不佳预后不佳（-7，或复杂，或复杂染色体异常）染色体异常） 国际预后积分系统（国际预后积分系统（IPSS）4) 在淋巴瘤中的应用在淋巴瘤中的应用5）在其他血液病中的应用）在其他血液病中的应用真性红细胞增多症（真性红细胞增多症（PVPV）常见的染色体异常有del(2v)(q11)，+8和+9，可见于PV病程的始末。原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化常见的染色体异常为-7，-9，+8，+2或lq、13q等结构异常。在多发性骨髓瘤（在多发性骨髓瘤（MM)中的应用中的应用 预后不良预后不良 预后中等预后中
45、等 预后良好预后良好 del(17p13)、 1q21复制、t(4;14)、 t(14;16) del(13q14) 只有t(11;14)、 6，9，17或没有细胞遗传学异常The role of chromosome in Disease Monitoring2Ph，+8，i（17q） noAbnormal chromosome recurrence CML in blastic phase: 6）新的异常染色体的出现常提示复发）新的异常染色体的出现常提示复发 有独立的诊断及预后价值 可以检测出染色体或FISH不能检测出的异常，联合染色体和 FISH，增加了对疾病预后的判断能力。 诊断时间比
46、染色体及FISH短 与染色体及FISH分析比较，对检测人员的经验依赖程度低 是最敏感的监测残留白血病的指标 对试验设计、试验质控要求高 对无基因异常的疾病难以诊断 疾病是复杂的，仅有基因异常未必完全决定预后基因检测的优缺点分子生物学分子生物学MDohner, H. et al. Blood 2010;115:453-474 在在AML 中中, 基因突变与细胞遗传学异常一样普遍基因突变与细胞遗传学异常一样普遍AML基因突变基因突变分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分分子子生生物物学学M分分子子生生物物学学M凝胶电泳检测定性检测定量检测RQ-PCR检测分子生物学分子
47、生物学M分子生物学M融合基因BCR/ABL：t(9;22)(q34;q11)PML/RAR：t(15;17)(q22;q21)AML1/ETO：t(8;21)(q22;q22)TEL/AML1：t(12;21)(p13;q22)E2A/PBX1：t(1;19)(q23;p13)分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M血液病分子诊断的意义补充MIC检查的不足检测相关微小残留病灶（MRD）发现新的亚型研究各类血液病发病机制分子生物学分子生物学M31种白血病融合基因
48、种白血病融合基因(122种变异体种变异体) 筛查筛查1. AML1/EAP(1)2. AML1/ETO(1)3. AML1/MDS1(2)4. BCR/ABL(4)5. CBF/MYH11(8)6. DEK/CAN(1)7. dupMLL(5)8. E2A/HLF(3)9. E2A/PBX1(2)10. FIP1L1/PDGFR(4)11. MLL/AF10(18)12. MLL/AF17(1)13. MLL/AF1p(4)14. MLL/AF1q(4)15. MLL/AF4(12)16. MLL/AF6(4)17. MLL/AF9(8)18. MLL/AFX(4)19. MLL/ELL(8)
49、20. MLL/ENL(4)21. NPM/ALK(1)22. NPM/MLF1(1)23. NPM/RAR(2)24. PLZF/RAR(2)25. PML/RAR(5)26. SET/CAN(1)27. SIL/TAL1(1)28. TEL/ABL(2)29. TEL/AML1(2)30. TEL/PDGFR(1)31. TLS/ERG(5)分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学
50、分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学MFLT3ITD NPM1 +预后较好FLT3ITD + NPM1 + 或 FLT3ITD NPM1 预后中等FLT3ITD + NPM1 预后较差急髓相关突变检测急髓相关突变检测CEBPA基因位于19q13.11，CCAAT盒/增强子结合蛋白，粒细胞分化过程中起重要作用，预后良好c-KIT基因位于4q11-21，t(8;21)和inv(16)伴c-KIT突变在AML预后危险分级中由“低危”升级为“中危”N-Ras为Ras基因家族成员之一，见于10%左右
51、的M4、M5、M6，该突变预后意义尚不明FLT3-TKD，Fms样酪氨酸激酶3-TK区域点突变，13q12，预后不良分子生物学分子生物学MAML患者常见基因突变和异常表达的预后意义分子生物学分子生物学M骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤检测项目检测项目检测平台检测平台检测意义检测意义JAK2 V617F突变荧光PCR90%以上PV以及50%ET/PMF有JAK2V617F突变，鉴别诊断JAK2 539-544突变 测序少数PV患者有JAK2 539-544突变MPL W515K/L突变测序少数ET/PMF患者有MPL 突变BCR/ABL P210定量BCR/ABL P230定量定量PCR区分CML和
52、MPNFIP1L1/PDGFR 定量定量PCR见于嗜酸性粒细胞增多综合征，判断TKI治疗效果31种融合基因筛查 多重PCR适合临床情况不明的患者分子生物学分子生物学M骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征NCCN提及的提及的MDS分子检测项目分子检测项目TET2突变，见于20%MDS，预后较好ASXL1突变，见于15%MDS，预后较差RUNX1突变、EZH2突变、ETV6突变，预后较差CBL突变、IDH2突变、U2AF1/U2AF35突变、SF3B1突变SRSF2突变、ZRSR2突变，预后较差，增加白血病转化率分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学MMRDMRD主要检测
53、方法比较主要检测方法比较方法方法覆盖范围覆盖范围敏感度敏感度备注备注实时定量实时定量PCR30-40%10-5-10-6只能针对特定的只能针对特定的融合基因或基因融合基因或基因突变突变流式细胞术流式细胞术微小残留检测微小残留检测大于大于90%10-3-10-4不适用于不适用于CMPDFISH30%10-3需要特定的染色体或需要特定的染色体或基因异常，且有相应基因异常，且有相应探针探针染色体核型分析染色体核型分析50%10-2需要培养细胞到需要培养细胞到分裂中期报告时分裂中期报告时间较长间较长血液肿瘤初诊检测方案建议MICM整合报告整合报告AL系别不清形态学流式细胞术免疫分型骨髓染色体核型分析分
54、子生物学白血病31种常见融合基因通筛血液肿瘤初诊检测方案建议-AL2525个个以以上上抗抗原原，包包括括粒粒系系、单单核核系系、T T系系、B B系系、非非系系列列特特异异性性、干干细细胞胞（原原始始细细胞胞）相相关关以以及及其其他他细细胞胞等等各各种种标标志志；除除可可以以进进行行系系别别鉴鉴定定、亚亚型判断外，还可进行一定的预后评估。型判断外，还可进行一定的预后评估。FAB分类分类CD13CD33CD11bCD14HLA-DRCD34CD117MPOM0+/-+M1+-/+-+M2+-+/-+M3+-+M4+/-+/-+M5a+/-+/-+/-+-/+M5b+-/+M6+/-+/-+或-+
55、/-+M7-+/-+?-可可以以宏宏观观、全全面面地地检检查查细细胞胞内内所所有有染染色色体体的的各各种种异异常常，但但对对于于一一些些微微小小异异常常或或隐隐匿匿性性易易位位以以及及低低含含量量的的异常难以查出。异常难以查出。此此外外，由由于于标标本本本本身身等等各各种种原原因因的的影影响响，会会有有一一定定比例的无分裂相出现。比例的无分裂相出现。建议必要时配合行建议必要时配合行FISHFISH检测。检测。诊断相关类：诊断相关类：AML1/ETO：多见于：多见于M2，少见于，少见于M4和和M1；M2b中最多中最多RAR相关融合基因：相关融合基因：M3PML/RARPLZF/RARNPM/RA
56、RCBF/MYH11：M4Eo用药相关类：用药相关类：BCR/ABL：格列卫：格列卫PML/RAR：全反式维甲酸（：全反式维甲酸（ATRA）NPM/RAR：全反式维甲酸（：全反式维甲酸（ATRA）AML1/ETO：大剂量的阿糖胞苷：大剂量的阿糖胞苷CBF/MYH11：大剂量的阿糖胞苷：大剂量的阿糖胞苷ALLT、B等不清骨髓形态学流式细胞术免疫分型细胞遗传学检测基因诊断急淋15种常见融合基因筛查或者融合基因BCR/ABL、E2A/PBX1、TEL/AML1、MLL/AF4定量检测血液肿瘤初诊检测方案建议-ALL流式细胞术免疫分型：T系：CD1a、CD2、CD3、CD4、CD5、 CD7、CD8、
57、cCD3、TCR、TCR等B系 ： CD10、 CD19、 CD20、 CD22、 cIgM、cCD79a等NK系：CD16、CD56、CD57等ALL-FISH套系：t(9;22)：预后极差11q23重排：预后差t(12;21)：预后好+4：预后好+10：预后好ALL融合基因（建议查定量，但个别基因未开展定量检测）：BCR/ABL：预后极差E2A/PBX1：常见于B-ALL，预后不良TEL/AML1：预后较好MLL/AF4：预后不良1p32染色体内微缺失SIL/TAL1：常见于T-ALL微小残留病灶指的是疾病集中的部位或是综合病症、感染的主要部位。血液肿瘤微小残留病灶是指血液肿瘤治疗达到完全
58、缓解后，用常规的形态学检测方法不能检测到明显的肿瘤病灶，而此时体内仍存在的少量肿瘤细胞。微小残留病灶是肿瘤复发的直接原因。微小残留病灶是肿瘤复发的直接原因。因此，定期进行微小残留病灶的检测，对于监测疗效、早期发现复发倾向、及时干预、防止复发等方面有很重要的意义。血液肿瘤治疗后残留检测建议骨髓形态学流式细胞术微小残留病灶检测（请在申请单上注明亚型，最好附初诊免疫分型报告；CMPD除外）查染色体核型分析或进行特异性FISH检测查特异性融合基因/基因突变定量、WT1基因定量等此外，还应进行耐药相关检测血液肿瘤治疗后残留检测建议流式细胞术检测微小残留病灶依据为是否违背细胞正常分化模式：表面抗原系列的变
59、异；表面抗原表达不同步；表面抗原表达的缺失；表面抗原强度的异常。v恶性血液的诊断、分型及预后v免疫球蛋白重链基因和T细胞受体基因重排的检测v遗传性血液的诊断vHLA基因多态性检测v肿瘤细胞多药耐药基因的检测v基因治疗 血液分子生物学检验技术的临床应用及评价举例：举例：v患者，男，45岁，体检发现白细胞，高入院。v血常规：WBC90109/L,HB80g/L,plt90109/L，幼稚细胞82%。有核红细胞3个/100个WBC.v骨髓像：M5。v细胞化学染色：POX阳性，a-NAE、aNBE阳性，且被氟化钠抑制。v免疫分型：考虑急性髓系白血病。表达CD13、34、38、117，HLA-DR；少量表达CD3、64、11b；单核细胞群占1847%。倾向M4。v染色体：46，xy，t（3,3）（q26.2；q21）20v髓系融合基因：均阴性。v预后相关基因检测：未突变。本章小结本章小结熟悉血液病熟悉血液病MICM的检验方法及临床意义的检验方法及临床意义掌握掌握MICM检测中各种检验方法的优缺点检测中各种检验方法的优缺点熟悉各种血液病的诊断方法及步骤熟悉各种血液病的诊断方法及步骤
