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1、儿童EBV感染相关疾病及诊断病毒室 谢正德常用名正式命名所属亚科生物学特性单纯疱疹V-1型人疱疹V1型在感染N节中潜伏单纯疱疹V-2型人疱疹V2型在感染N节中潜伏水痘-带状疱疹人疱疹V3型在感染N节中潜伏EBV人疱疹V4型在淋巴细胞中潜伏CMV人疱疹V5型在淋巴细胞及分泌腺体中潜伏人疱疹V6型人疱疹V6型同上人疱疹V7型人疱疹V7型同上人疱疹V8型人疱疹V8型同EBV人类疱疹病毒BurkittslymphomainKenyaEpstein-Barrvirus(EBV)1964,discoveredfromBurkittslymphomatissuebyEpstein,Achong,andBar
2、r1968,theetiologicagentforinfectiousmononucleosis1970,nasopharyngealcarcinoma1980,non-HodgkinslymphomaEBVn双链DNA病毒，疱疹病毒科，亚科，基因组Genome:172282bp，有环状和线性两种形式n人群感染率高，我国35岁儿童95%已血清转化nEBV原发感染在婴幼儿及学龄前儿童主要为亚临床感染，在青少年和成人致IM（国外）nEBV与许多疾病相关CircularformoftheEBVgenome(latentinfection)LinearformoftheEBVgenome(lytic
3、infection)EBV 相关疾病n传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis，IM）n慢性活动性EB病毒感染（Chronic active EBV infection，CAEBV）nEB病毒相关性嗜血细胞综合征（EBV-associated hemophagocytic syndrome, EBVAHS)EBV相关疾病n伴性淋巴增殖综合征（X-linked lymphoproliferative syndrom）n鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma）nBurkitts 淋巴瘤（Burkitts lymphoma）n何奇金淋巴瘤（Hodgki
4、ns lymphoma）BCD21gp350MHC-IIEBVAsymptomaticinfectionSymptomaticinfection（IM)PrimaryEBVInfectionLatentinfectionEBV-relatedotherdiseasesSalivaOropharynxLymphoid tissue and peripheral bloodResting B cellEpitheliumLytic EBV-infected B cellEBV-infected B-cell blastReactivated EBV-infected B-cellLytic EBV
5、-infected B cellEBVEBVLatently infected, resting memory B cellsCytotoxic T cell Cytotoxic T cell Natural killer cell LMP-1LMP-1LMP-2LMP-2LMP-2LMP-2Primary infectionPersistent infectionEBNAsEBNAsEBNAsEBNAsEBNA-1EBNA-1Cohen,JINEnglJMed343:481-492,2004ModelofEBVinfectioninhumansModelofEBVinfectioninhum
6、ans传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis，IM）IMIM嗜异白细胞阳性：EBV 嗜异白细胞阴性：EBV CMV Rub HHV6 AdvEBV-IM的临床表现n发热： 约1周，严重者2周或更久，幼儿可不明显n淋巴结肿大：任何淋巴结，颈部最易受累n咽炎：50有渗出物，25上腭有瘀点n脾肿大：病程23周，50出现n肝炎：肿大1015，而GPT升高80n皮疹：红斑、斑丘疹或麻疹样疹，50可有眼睑浮肿EBV-IM的临床表现n其它：1.间质性肺炎2.CNS: 脑炎、格林巴利综合征等3.心肌炎4.血液系统：溶血性贫血、再障、粒细胞减少5.肾炎6.关节炎7.胰腺炎IM的诊
7、断nIM的拟诊：临床表现（发热+渗出性咽峡炎+淋巴结肿大、脾肿大） +异型淋巴细胞升高（10）EBV-IM的诊断n嗜异白细胞凝集抗体n特异性EBV抗原的抗体检测:衣壳抗原（CA）IgMn荧光定量PCR检测外周血中EBV-DNA嗜异白细胞抗体nIgM抗体nIM病人的血清在经吸收几内亚猪肾抗原后引起山羊红细胞的凝集n第12周出现，持续约6个月；小于5岁者，很可能阴性外周血中EBV-DNA检测n普通PCRn荧光定量PCR：荧光定量PCR检测 EBV-DNA（血清、血浆、全血、外周血单核细胞），急性期（病程10天内）敏感性和特异性100衣壳抗原（CA）IgMn一般情况下：一周左右升高，持续存在48周，
8、类风湿因子和IgG抗体可致结果假阳性n临床要注意以下情况：1、有的病人抗EB病毒CA-IgM产生延迟2、少部分病人感染EBV后，CA-IgM持续阴性3、也有的病人CA-IgM持续几个月阳性抗体亲合力检测n机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体，随感染的继续和进展，抗体亲合力升高。因此，低亲合力抗体的检出提示原发性急性感染。n原发EBV感染，100的病人在第一个月内可检测到抗EB病毒CA-IgG低亲合力抗体原发性原发性EBV感染后的免疫抗体反应感染后的免疫抗体反应IMEBV抗体四项nVCA-IgGnVCA-IgMnEA-IgGnNA-IgGnVCA-IgG亲合力EBNA-IgG阴性VCA-I
9、gG阳性VCA-IgG阴性未感染VCA-IgM阳性原发感染VCA-IgM阴性EAIgG强阳性原发感染（VCA-IgG低亲合力）、感染后复发、或感染晚期抗EBNA抗体降低（VCA-IgG高亲合力）EAIgG阴性感染后复发或感染晚期抗EBNA抗体降低（VCA-IgG高亲合力）EBNA-IgG阳性仅VCA-IgG阳性晚期感染VCA-IgG阳性和EA-IgG强阳性或VCA-IgA强阳性或VCA-IgM阳性感染后复发Cervical lymphadenopathyCervical lymphadenopathyHepatosplenomegalyEyelid edemaPalatal petechiae
10、Atypical lymphocytes慢性活动性EBV感染CAEBVischaracterizedbysevere,chronicorrecurrentinfectiousmononucleosis-likesymptomsafteraprimaryEBVinfection,andhasahighmorbidityandmortalityfromhepaticfailure,lymphoma,sepsis,orhemophagocyticsyndrome.1.Unusualpatternofanti-EBVantibodies(highlevelsofIgGanti-VCAandEA,abs
11、enceofanti-EBNA)2.HighEBVviralloadinperipheralblood3.ClonalexpansionofEBV-infectedTcellsandNKcellsHistorical milestones of CAEBVn1948, Issacs: prolonged fever, malaise, lymphadenopathy, hepatosplenomegalyn1975, Horwitz et al:such clinical manifestations with mildly or moderately high or positive IgG
12、 against VCA and EAn1982, Tobi et al: similar atypical illness associated with serological evidence of persistent EBV infectionHistorical milestones of CAEBVn1984, Dubois et al: criteria for such cases termed chronic mononucleosis syndrome:(1) disabling fatigue and malaise;(2) low-grade afternoon fe
13、ver;(3) variable other nonspecific symptoms: myalgias, sore throat, depression,lasting 6 months or longer, with EBV serologies of (1)VCA-IgG160, (2)EA-IgG 5, (3) postive anti-EBNA, (4)absent VCA-IgM, (5) absent Paul-Bunnell heterophil antibody.发病机制nEBV感染的T细胞或NK细胞克隆性增殖n存在的问题：1.如何感染T细胞或NK细胞2.如何引起临床症状E
14、BV-infected cells in Japanese patients with CAEBV临床表现n发热：间断性发热n淋巴结肿大n肝脾肿大n间质性肺炎n贫血n肝炎n眼葡萄膜炎DiagnosticcriteriaofCAEBVI.Severeillnessofgreaterthan6monthsdurationthat:1.BeganasprimaryEBVinfectionOR2.IsassociatedwithgrosslyabnormalEBVantibodytiters(IgGtoVCA1:5,120;antibodytoEA1:640;orantibodytoEBNA1:2),
15、AND(StrausS.E.)II.Histologicalevidenceofmajororganinvolvement,suchas:1.Interstitialpneumonia2.Hypoplasiaofsomebonemarrowelements3.Uveitis4.Lymphadenitis5.Persistenthepatitis6.Splenomegaly,ANDIII.DetectionofincreasedquantitiesofEBVinaffectedtissuesby1.AnticomplementaryimmunofluorescenceforEBNA,or2.Nu
16、cleicacidhybridizationReproducedfromStrausS.E.(1988,J.Infect.Dis.157:405_/412)CAEBVCEBV: persistent IM-like illness with relatively good prognosisSCEBV: rather severe manifestation with generally poor prognosisDiagnosticcriteriaofacasedefinitionforSCAEBV CategoryCriteriaClinicalHematologicVirologica
17、lOtherIntermittentfever,lymphadenopathy,andhepatosplenomegalyAnemia,thrombocytopenia,lymphocytopeniaorlymphocytosis,neutropenia,andpolyclonalgammopathyElevatedantibodytitersandpositivityforantibodiestoEBV-relatedantigens(VCAIgG5,120;VCAIgA,positive;EADIgG640;EADIgA,positive;andEADandEARIgG640)and/or
18、detectionofEBVgenomesinaffectedtissuesChronicillnesswhichcannotbeexplainedbyotherknowndiseaseprocessesbReproducedfromOkanoM.,etal.(1991,Clin.Microbiol.Rev.4:129_/135)(OkanoM)Revise of Criteria of CAEBVn2001,Kimura et al. extremely high antibody titers against EBV-replicative antigens are not absolut
19、ely necessary, but demonstrated significantly increased circulating EBV-DNAnRevised virological criteria: either or both extrmely against EBV-repicative antigens and/or increased genome copies in tissues.伴性淋巴增殖综合征（X-linked lymphoproliferative syndrom）历史n1975年，Purtilo等发现一个家系中，18个男性有6个人出现良性或恶性淋巴细胞增生和组
20、织细胞增加等征候，取名Duncan病n1998年，缺陷基因被确定： SH2D1A/DHSPSH2D1A/DHSP or or SAPSAP (SLAM-associated protein (SLAM-associated protein）Called “Duncans disease”after the family nameSH2D1An编码含128个氨基酸的蛋白质- SAP (signaling lymphocytic activation molecule SLAM-associated protein), n表达于活化的T和NK细胞表面，通过与SLAM及其他免疫球蛋白超家族如2B4等
21、结合，参与信号传递，调节CTL的功能，如产生IFN-gamma 的能力临床表现n家族史，仅见男性n发病年龄从6个月22岁（原发性EBV感染后）nIM样症状：发热、咽峡炎、淋巴结和肝脾肿大、异型淋巴细胞增加n免疫球蛋白异常：无球蛋白血症、多克隆性高球蛋白血症n高IgM的免疫不全症n患者血清中EBV抗体阴性临床分型nA型：属于急性致死性IM,多发病4周后死亡，占55nB型：同时有急性致死性IM和恶性淋巴瘤，占15nC型：EBV感染后免疫机能不全、低球蛋白血症、骨髓增生低下、EBV抗体能力产生低下，占15nD型：无明显EBV感染表现而发生的恶性淋巴瘤，占15诊断标准（Hamilton）n6个月至22
22、岁男性有2个以上下述表现型 1. 增殖性改变 （1）有致死性或慢性IM （2）有B免疫母细胞性淋巴肉瘤 （3）有非何杰金氏淋巴瘤 （4）IM继发高IgM免疫不全症 2. 非增生性改变 （1）粒细胞缺乏症或再生障碍性贫血 （2）球蛋白异常：获得性无或低球蛋白血症 3. 先天异常 （1）心血管系 （2）中枢神经系诊断标准n在母系直系亲属中有2人以上具备上述表现型者，可诊断本征n本征男性的B淋巴细胞体外感染EBV后，能自发的发育增殖；患者的唾液可使脐带血中的淋巴细胞发生形态改变；患者血清中缺乏EBV抗体鉴别诊断nCAEBV: chronic active EBV infectionnGLPD: gr
23、anular lymphoproliferative disordernALPS: autoimmune lymphoproliferative syndromeCAEBVGLPDXLPALPSHeredity?X-linkedAD(AR)SexM&FM&FMM&FGenelocalization?Xq2510q23Responsiblegene?SH2D1A/SAPFas/FasL/caspase10ClinicalmanifestationLPDLPDFIM/LPD/AGLLPDVAHS+Lymphadenopathy+/maligbenign+/maligbenign+/malig+/b
24、enignmaligImmunoglobulinHighHighLowHighAutoimmunedisease+-+EBV-antibodiesHighHighLowNormal-highEBV-genomeHighHighHighNormal-high基因诊断amonoclonalantibody,termedKST-3,againsttheXLPgeneproduct,SAP.UsingaflowcytometricassayusingKST-3,Shinozaki,K.etal.Int.Immunol.14(10):1215-23,2002. The patient exhibited
25、 markedly deficient SAP expressionnormalporbandmotherfather小结 1、EBV感染与许多临床疾病相关，应引起临床医师的高度重视和警惕 2、临床诊断EBV感染要注意几个问题： （1）是否感染EBV? （2）感染的时期如何？ （3）是否活动感染？与本次临床表现是否有关？临床检测结果的分析n1.IgM阳性只能是近期感染的一个指标，而并不一定是急性期感染，更不能说某病原IgM阳性就是病原。通常IgM会持续46周或更长，如风疹、CMV等早期妊娠感染或先天性感染的儿童，特异性IgM可能持续达1年或更长时间。 n2.人类疱疹病毒如CMV、EBV等在儿童
26、有一个血清阳性转化的问题，即隐性感染，同样会有IgM产生，但无临床表现。n 3.肠道病毒是夏季儿童呼吸道感染的主要病原，PCR结果提示阳性率在44.8以上。（参考2000年秋冬至2002年夏北京地区急性呼吸道感染病毒病原学研究，临床儿科杂志，2003，21（1）：2528）。 n4.血清IgM检测结果阴性可能是：非该病原所致；标本采集太早；再感染或激活；免疫抑制病人。 n5.任何实验均存在一定的假阳性和假阴性，以及交叉反应的问题。n6.病毒室目前已基本建立室内质量控制体系，每年参加卫生部临床检验中心的室间质量评价，成绩合格。 以上解释供临床医师参考，有问题请联系病毒室，电话2892、2893。
