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1、第第 五五 章章重症病人的监护重症病人的监护第一节第一节概概 述述综合综合ICU的收治对象的收治对象严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；官功能者；官功能者；官功能者；各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备支持者；或特殊设备支持者；或特殊设备支持者；或特殊设备支持者；有可能发生呼吸衰竭，需严密监测呼吸功能或有可能发生呼吸衰竭，需严密监
2、测呼吸功能或有可能发生呼吸衰竭，需严密监测呼吸功能或有可能发生呼吸衰竭，需严密监测呼吸功能或用呼吸机治疗者；用呼吸机治疗者；用呼吸机治疗者；用呼吸机治疗者；严重水电解质紊乱及酸碱失衡者；严重水电解质紊乱及酸碱失衡者；严重水电解质紊乱及酸碱失衡者；严重水电解质紊乱及酸碱失衡者；麻醉意外、心脏停搏复苏后需继续治疗和护理麻醉意外、心脏停搏复苏后需继续治疗和护理麻醉意外、心脏停搏复苏后需继续治疗和护理麻醉意外、心脏停搏复苏后需继续治疗和护理的病人。的病人。的病人。的病人。ICU的设置要求的设置要求综合医院综合医院ICU的床位数占总床位数的的床位数占总床位数的3%5%，专科医院可适当增加。，专科医院可适
3、当增加。每个房间以每个房间以68张病床为宜，床间距应大张病床为宜，床间距应大于于1.5米，多采用矩形和开放式。米，多采用矩形和开放式。男、女病人可住同一病室，床间应挂活男、女病人可住同一病室，床间应挂活动帷幕。动帷幕。室内应设空调、中心供氧、压缩空气，室内应设空调、中心供氧、压缩空气，负压吸引、足够的电源插座及照明设备。负压吸引、足够的电源插座及照明设备。ICU的基本监测治疗设备的基本监测治疗设备多功能监测仪多功能监测仪多功能监测仪多功能监测仪心排出量测定仪心排出量测定仪心排出量测定仪心排出量测定仪肺量仪肺量仪肺量仪肺量仪脉搏血氧饱合度仪脉搏血氧饱合度仪脉搏血氧饱合度仪脉搏血氧饱合度仪呼吸末二
4、氧化碳监测仪呼吸末二氧化碳监测仪呼吸末二氧化碳监测仪呼吸末二氧化碳监测仪血气分析仪血气分析仪血气分析仪血气分析仪呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机氧疗用具氧疗用具氧疗用具氧疗用具除颤器除颤器除颤器除颤器临时起搏器临时起搏器临时起搏器临时起搏器输液泵、注射泵输液泵、注射泵输液泵、注射泵输液泵、注射泵ICU的人员结构的人员结构主治医师主治医师12名名住院医师住院医师24名名护士长护士长12名名护士总数与病床数之比护士总数与病床数之比为为23：1ICU护士的基本要求护士的基本要求掌握多学科医疗护理及急救基础知识。掌握多学科医疗护理及急救基础知识。掌握多学科医疗护理及急救基础知识。掌握多学科医疗护理及急救基础知
5、识。经专门培训，掌握各种监护仪器、抢救仪器的经专门培训，掌握各种监护仪器、抢救仪器的经专门培训，掌握各种监护仪器、抢救仪器的经专门培训，掌握各种监护仪器、抢救仪器的使用、管理、监测参数及临床意义。使用、管理、监测参数及临床意义。使用、管理、监测参数及临床意义。使用、管理、监测参数及临床意义。具有独立工作和应急处理问题的能力。具有独立工作和应急处理问题的能力。具有独立工作和应急处理问题的能力。具有独立工作和应急处理问题的能力。有良好的身体素质、较强的责任心、准确的判有良好的身体素质、较强的责任心、准确的判有良好的身体素质、较强的责任心、准确的判有良好的身体素质、较强的责任心、准确的判断力及工作沉
6、着冷静、动作敏捷。断力及工作沉着冷静、动作敏捷。断力及工作沉着冷静、动作敏捷。断力及工作沉着冷静、动作敏捷。掌握非语言沟通技巧。掌握非语言沟通技巧。掌握非语言沟通技巧。掌握非语言沟通技巧。第第 二二 节节重症病人的监测和护理重症病人的监测和护理重症重症病人的监测内容病人的监测内容血液动力学监测血液动力学监测呼吸功能监测呼吸功能监测血气分析监测血气分析监测中枢神经系统功能监测中枢神经系统功能监测肝功能监测肝功能监测肾功能监测肾功能监测血液动力学监测血液动力学监测是指是指根据物理学定律，结合病理和生理根据物理学定律，结合病理和生理学概念，对循环系统中血液运动的规律学概念，对循环系统中血液运动的规律
7、进行定量、动态、连续地测量和分析，进行定量、动态、连续地测量和分析，得到的数据不仅为危重病人提供诊断资得到的数据不仅为危重病人提供诊断资料，而且能及时反映病人的治疗效果，料，而且能及时反映病人的治疗效果，从而使病人得到及时、正确而合理的救从而使病人得到及时、正确而合理的救治。治。血液动力学监测的分类血液动力学监测的分类无创无创血液动力学监测血液动力学监测（无创血压、心电图等）（无创血压、心电图等）有创血液动力学监测有创血液动力学监测有创血液动力学监测的项目有创血液动力学监测的项目平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（CVP
8、CVP）肺动脉楔压（肺动脉楔压（肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWPPAWP）肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）平均肺动脉压（平均肺动脉压（平均肺动脉压（平均肺动脉压（MPAPMPAP）心输出量（心输出量（心输出量（心输出量（COCO）每搏排出量（每搏排出量（每搏排出量（每搏排出量（SVSV）心脏指数（心脏指数（心脏指数（心脏指数（CICI）体循环阻力指数体循环阻力指数体循环阻力指数体循环阻力指数（SVRISVRI）肺循环阻力指数肺循环阻力指数肺循环阻力指数肺循环阻力指数（PVRIPVRI）左心室做功指数左心室做功指数左心室做功指数左心室做功指数（LVSW
9、ILVSWI）右心室做功指数右心室做功指数右心室做功指数右心室做功指数（RVSWIRVSWI）氧输出（氧输出（氧输出（氧输出（DODO2 2）氧耗量（氧耗量（氧耗量（氧耗量（VOVO2 2）氧摄取率（氧摄取率（氧摄取率（氧摄取率（OO2 2 extext）平均动脉压（平均动脉压（MAP）=舒张压舒张压+1/3（收缩压（收缩压-舒张压）舒张压）中心静脉压的意义：评估血容量、右心功能中心静脉压的意义：评估血容量、右心功能正常值：正常值：512cmH2O有创血液动力学监测的护理有创血液动力学监测的护理1.保持管腔通畅，固定导管及各连接部。保持管腔通畅，固定导管及各连接部。保持管腔通畅，固定导管及各连
10、接部。保持管腔通畅，固定导管及各连接部。2.操作中严格无菌技术，防止发生中心静脉操作中严格无菌技术，防止发生中心静脉操作中严格无菌技术，防止发生中心静脉操作中严格无菌技术，防止发生中心静脉置管感染。置管感染。置管感染。置管感染。3.观察导管穿刺部位有无感染、出血和血肿，观察导管穿刺部位有无感染、出血和血肿，观察导管穿刺部位有无感染、出血和血肿，观察导管穿刺部位有无感染、出血和血肿，定时更换敷料。定时更换敷料。定时更换敷料。定时更换敷料。4.防止导管堵塞，定时用肝素盐水冲洗导管。防止导管堵塞，定时用肝素盐水冲洗导管。防止导管堵塞，定时用肝素盐水冲洗导管。防止导管堵塞，定时用肝素盐水冲洗导管。5.
11、防止空气进入静脉而发生空气栓塞。防止空气进入静脉而发生空气栓塞。防止空气进入静脉而发生空气栓塞。防止空气进入静脉而发生空气栓塞。6.准确记录准确记录准确记录准确记录2424小时出入量。小时出入量。小时出入量。小时出入量。7.心理护理。心理护理。心理护理。心理护理。肺肺功能监测参数指标功能监测参数指标潮气量（潮气量（VT）肺活量（肺活量（VC）无效腔气量无效腔气量/潮气量潮气量（VD/VT）肺内分流量（肺内分流量（QS/QT）常用的血气分析指标常用的血气分析指标PHPH值：值：值：值：7.357.457.357.45动脉血氧分压（动脉血氧分压（动脉血氧分压（动脉血氧分压（P Pa aOO2 2）
12、:80100mmHg:80100mmHg动脉二氧化碳分压（动脉二氧化碳分压（动脉二氧化碳分压（动脉二氧化碳分压（P Pa aCOCO2 2）：）：）：）： 3545mmHg3545mmHg血氧饱合度（血氧饱合度（血氧饱合度（血氧饱合度（S Sa aOO2 2）：）：）：）：96%100%96%100%标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）和实际碳酸氢盐（和实际碳酸氢盐（和实际碳酸氢盐（和实际碳酸氢盐（ABAB）：）：）：）：2227mmol/L2227mmol/L缓冲碱（缓冲碱（缓冲碱（缓冲碱（BBBB）：）：）：）：4555mmol/L4555mmol/L剩余碱（
13、剩余碱（剩余碱（剩余碱（BEBE）：）：）：）：3mmol/L3mmol/L阴离子间隙（阴离子间隙（阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）：）：）：）：16mmol/L16mmol/L中枢神经系统功能监测中枢神经系统功能监测意识状态意识状态病理生理反射病理生理反射瞳孔变化瞳孔变化颅内压监测颅内压监测脑电图监测脑电图监测脑血流图监测脑血流图监测肝肝功能监测内容功能监测内容意识状态意识状态皮肤粘膜黄染情况皮肤粘膜黄染情况腹水量腹水量生化检查：黄疸指数、血清生化检查：黄疸指数、血清胆红素、白蛋白、凝血因子、胆红素、白蛋白、凝血因子、酶学检查等。酶学检查等。肾肾功能监测内容功能监测内容尿尿量、尿色、性状。
14、量、尿色、性状。尿常规、尿比重检测。尿常规、尿比重检测。血、尿生化检测：尿钠、血尿素氮、血、尿生化检测：尿钠、血尿素氮、肌酐、血钾、内生肌酐清除率、酚肌酐、血钾、内生肌酐清除率、酚红排泄率等检测。红排泄率等检测。第第 三三 节节氧氧 治治 疗疗氧氧治疗的标准治疗的标准成人低氧血症者成人低氧血症者PaO260mmHg。慢性阻塞性肺疾病所致低氧血症慢性阻塞性肺疾病所致低氧血症应应PaO250mmHg。有有组织缺氧而无低氧血症的病人。组织缺氧而无低氧血症的病人。氧氧治疗的方法治疗的方法高高流量系统流量系统低流量系统低流量系统氧疗的氧疗的护理措施护理措施1.根据病人病情选择合适的氧疗方法。根据病人病情
15、选择合适的氧疗方法。2.保持呼吸道通畅，及时清除气道分保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。泌物。3.保持吸入气体的湿化。保持吸入气体的湿化。4.注意消毒隔离，防止交叉感染。注意消毒隔离，防止交叉感染。5.随时评价氧疗效果。随时评价氧疗效果。6.注意预防氧疗的并发症。注意预防氧疗的并发症。7.注意防火和安全。注意防火和安全。第第 四四 节节机械通气的临床应用机械通气的临床应用呼吸机的治疗作用呼吸机的治疗作用改善通气改善通气改善换气改善换气减少呼吸作功减少呼吸作功纠正病理性呼吸动作纠正病理性呼吸动作高浓度氧疗高浓度氧疗呼吸机的结构呼吸机的结构供气系统供气系统: :压缩空气、压压缩空气、压缩氧气、空
16、氧混和器缩氧气、空氧混和器. .主机主机加温湿化器加温湿化器循环管道循环管道呼吸机的连接方式呼吸机的连接方式经面罩、喉罩、口含管经面罩、喉罩、口含管( (数小数小时内时内). ).经口气管插管经口气管插管(72(72小时小时). ).经鼻气管插管经鼻气管插管经气管切开插管经气管切开插管使用呼吸机的适应证使用呼吸机的适应证各种原因引起的通气、换气功能不各种原因引起的通气、换气功能不全而致缺氧和二氧化碳储留。全而致缺氧和二氧化碳储留。心肺复苏。心肺复苏。各种中毒引起的呼吸抑制。各种中毒引起的呼吸抑制。神经神经-肌肉系统疾病。肌肉系统疾病。胸肺部疾病、外伤、大手术后、循胸肺部疾病、外伤、大手术后、循
17、环系统疾病。环系统疾病。使用呼吸机的禁忌证使用呼吸机的禁忌证未经引流的气胸。未经引流的气胸。大咯血或严重误吸。大咯血或严重误吸。严重肺大疱。严重肺大疱。支气管异物。支气管异物。严重心力衰竭。严重心力衰竭。低血容量休克。低血容量休克。呼吸机的通气模式呼吸机的通气模式控制呼吸（控制呼吸（CMV）辅助辅助/控制呼吸（控制呼吸（A/CMV）间歇指令通气（间歇指令通气（IMV）压力支持通气（压力支持通气（PSV）持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP）呼吸机的特殊通气功能呼吸机的特殊通气功能吸气末屏气吸气末屏气PEEP(呼气末正压呼气末正压)呼气延迟和呼气末屏气呼气延迟和呼气末屏气SIGH反比通气
18、反比通气呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置1. R:16201. R:1620次次次次 / /分或分或分或分或12151215次次次次 / /分分分分2. 2.吸呼比吸呼比吸呼比吸呼比: 1/1.52: 1/1.52 吸气时间吸气时间吸气时间吸气时间: :一个呼吸周期时间一个呼吸周期时间一个呼吸周期时间一个呼吸周期时间/1+1.5(/1+1.5(或或或或1+2)1+2)3.TV: 815ml/kg3.TV: 815ml/kg体重体重体重体重( (平均平均平均平均10ml/kg)10ml/kg) MV=TV * R MV=TV * R或或或或3.54.5L/(kg3.54.5L/(kg体重体重体重
19、体重* *m m 2 2体表面积体表面积体表面积体表面积) ) 肺泡每分钟有效通气量肺泡每分钟有效通气量肺泡每分钟有效通气量肺泡每分钟有效通气量=MV-R*=MV-R*死腔量死腔量死腔量死腔量4. FiO2:4. FiO2:依病情需要而定依病情需要而定依病情需要而定依病情需要而定. .使用呼吸机时常见的并发症使用呼吸机时常见的并发症气管导管阻塞气管导管阻塞气管导管脱出气管导管脱出气管粘膜损伤气管粘膜损伤呼吸道感染呼吸道感染低血压低血压与参数设置不当有关的并与参数设置不当有关的并发症发症使用呼吸机时的护理要点使用呼吸机时的护理要点1.严密观察病情变化：神志、呼吸状态等。严密观察病情变化：神志、呼
20、吸状态等。严密观察病情变化：神志、呼吸状态等。严密观察病情变化：神志、呼吸状态等。2.根据血气分析结果，调节呼吸机参数。根据血气分析结果，调节呼吸机参数。根据血气分析结果，调节呼吸机参数。根据血气分析结果，调节呼吸机参数。3.进行呼吸机使用时的相关监测：气道压力、进行呼吸机使用时的相关监测：气道压力、进行呼吸机使用时的相关监测：气道压力、进行呼吸机使用时的相关监测：气道压力、潮气量（或通气量）、氧浓度、呼吸暂停潮气量（或通气量）、氧浓度、呼吸暂停潮气量（或通气量）、氧浓度、呼吸暂停潮气量（或通气量）、氧浓度、呼吸暂停等。等。等。等。4.观察病人的呼吸是否与呼吸机同步。观察病人的呼吸是否与呼吸机
21、同步。观察病人的呼吸是否与呼吸机同步。观察病人的呼吸是否与呼吸机同步。5.做好人工气道的护理。做好人工气道的护理。做好人工气道的护理。做好人工气道的护理。使用呼吸机时的气道护理使用呼吸机时的气道护理（1 1）1. 1.气道湿化：气道湿化：气道湿化：气道湿化：2. 2.分泌物吸引分泌物吸引分泌物吸引分泌物吸引3. 3.气管插管的护理气管插管的护理气管插管的护理气管插管的护理经口气管插管：经口气管插管：经口气管插管：经口气管插管：口腔护理口腔护理口腔护理口腔护理导管固定导管固定导管固定导管固定经鼻气管插管：经鼻气管插管：经鼻气管插管：经鼻气管插管：死腔增加死腔增加死腔增加死腔增加, ,适当增加适当
22、增加适当增加适当增加TVTV导管过细过长引起的分泌物吸引困难导管过细过长引起的分泌物吸引困难导管过细过长引起的分泌物吸引困难导管过细过长引起的分泌物吸引困难. .导管对鼻翼粘膜的压迫导管对鼻翼粘膜的压迫导管对鼻翼粘膜的压迫导管对鼻翼粘膜的压迫使用呼吸机时气道护理使用呼吸机时气道护理（2 2）4. 4.气管切开的护理气管切开的护理气管切开的护理气管切开的护理: :创面创面创面创面套管套管套管套管吸引吸引吸引吸引口腔护理口腔护理口腔护理口腔护理5. 5.气囊的护理气囊的护理气囊的护理气囊的护理: :6. 6.感染的预防和处理感染的预防和处理感染的预防和处理感染的预防和处理消毒隔离消毒隔离消毒隔离消
23、毒隔离: :环境和器械环境和器械环境和器械环境和器械换药换药换药换药湿化和吸引湿化和吸引湿化和吸引湿化和吸引抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用小小 结结第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述第二节第二节第二节第二节 重症病人的监测和护理重症病人的监测和护理重症病人的监测和护理重症病人的监测和护理血液动力学监测血液动力学监测血液动力学监测血液动力学监测血气分析监测血气分析监测血气分析监测血气分析监测肺功能监测肺功能监测肺功能监测肺功能监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测肝功能监测肝功能监测肝功能监测肝功能监测肾功能监测肾功能监测肾功能监测肾功能监测第三节第三节第三节第三节 氧治疗氧治疗氧治疗氧治疗第四节第四节第四节第四节 机械通气的临床应用机械通气的临床应用机械通气的临床应用机械通气的临床应用复习思考题复习思考题1.ICU的基本监测治疗设备有哪些？的基本监测治疗设备有哪些？2.平均动脉压是如何计算的？平均动脉压是如何计算的？3.CVP的正常值是多少？的正常值是多少？4.血液动力学监测的护理要点。血液动力学监测的护理要点。5.PaO2和和PaCO2的正常值是多少？的正常值是多少？6.氧治疗的标准。氧治疗的标准。7.使用呼吸机时的护理要点。使用呼吸机时的护理要点。
