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1、神经系统常见病症之头痛协和医院神经内科 黎钢概述 头痛：指额、顶、颞及枕部的疼痛。 头部疼痛敏感构造和头痛机制头部疼痛敏感构造和头痛机制头痛多数是有致痛因子物理或化学性的，头痛多数是有致痛因子物理或化学性的，如乙酰胆碱、如乙酰胆碱、5HT、组胺、缓激肽等作、组胺、缓激肽等作用于头颅疼痛敏感组织内的损伤感受器，用于头颅疼痛敏感组织内的损伤感受器，经痛觉传导通路脊髓丘脑侧束、三叉丘经痛觉传导通路脊髓丘脑侧束、三叉丘系至中枢神经系统丘脑腹后核、中央系至中枢神经系统丘脑腹后核、中央后回第一觉得区进展分析，整合产生痛后回第一觉得区进展分析，整合产生痛觉。觉。心因性要素所致头痛那么纯属于患者的客心因性要素
2、所致头痛那么纯属于患者的客观体验。观体验。(一一)颅外疼痛敏感构造颅外疼痛敏感构造几乎一切头部外表构造都对疼痛敏感。几乎一切头部外表构造都对疼痛敏感。(头皮、皮下组织、帽状腱膜和颅骨头皮、皮下组织、帽状腱膜和颅骨骨膜，头颈部的血管和肌肉骨膜，头颈部的血管和肌肉C1-3神经；眼，耳，鼻，牙等。神经；眼，耳，鼻，牙等。二颅内疼痛敏感构造二颅内疼痛敏感构造硬脑膜硬脑膜 尤其是颅底的硬脑膜尤其是颅底的硬脑膜颅神经颅神经 三叉神经，舌咽神经和迷走神经三叉神经，舌咽神经和迷走神经硬脑膜动脉脑膜中动脉硬脑膜动脉脑膜中动脉 、颈内动脉近端部分和大、颈内动脉近端部分和大脑动脉环分支近端脑动脉环分支近端大的静脉窦
3、大的静脉窦 及脑外表注入其中的大的静脉分支及脑外表注入其中的大的静脉分支 脑组织本身、软脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜脑组织本身、软脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨等对疼痛不敏感。静脉、颅内小血管和颅骨等对疼痛不敏感。发病机制血管要素：颅内外血管收缩、扩张、牵拉、挤压血管要素：颅内外血管收缩、扩张、牵拉、挤压脑膜受刺激或牵拉脑膜受刺激或牵拉具有痛觉的颅神经具有痛觉的颅神经(5,9,10三对颅神经三对颅神经)和颈神经和颈神经被刺激，挤压或牵拉被刺激，挤压或牵拉头颈部肌肉的收缩头颈部肌肉的收缩五官和颈椎病变引起五官和颈椎病变引起生化要素及内分泌紊乱生化要素及内分泌紊乱神经功能紊
4、乱神经功能紊乱某种疾病引起头痛的机制能够有多种某种疾病引起头痛的机制能够有多种病因一、颅脑病变一、颅脑病变感染：如脑膜炎，脑膜脑炎，脑炎，脑脓肿等感染：如脑膜炎，脑膜脑炎，脑炎，脑脓肿等血管病变：血管病变：SAH，脑出血，脑血栓构成，脑栓塞，高，脑出血，脑血栓构成，脑栓塞，高血压脑病，脑供血缺乏，脑血管畸形，血栓闭塞性血压脑病，脑供血缺乏，脑血管畸形，血栓闭塞性脉管炎等，静脉窦病变脉管炎等，静脉窦病变占位性病变：如脑肿瘤，颅内转移瘤，颅内白血病浸占位性病变：如脑肿瘤，颅内转移瘤，颅内白血病浸润，颅内囊虫病或包虫病等润，颅内囊虫病或包虫病等颅脑外伤：如脑震荡，脑挫伤，硬膜下血肿，颅内血颅脑外伤：
5、如脑震荡，脑挫伤，硬膜下血肿，颅内血肿，脑外伤后遗症。肿，脑外伤后遗症。其他：如偏头痛，丛集性头痛，头痛型癫痫。其他：如偏头痛，丛集性头痛，头痛型癫痫。二、颅脑外病变二、颅脑外病变颅骨疾病：如颅底凹入症，颅骨肿瘤颅骨疾病：如颅底凹入症，颅骨肿瘤颈椎病及其他颈部疾病颈椎病及其他颈部疾病神经痛：如三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神神经痛：如三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛经痛眼，耳，鼻和齿疾病所致的头痛：眼，耳，鼻和齿疾病所致的头痛： 如青光眼，中耳炎，鼻窦炎，颞颌关节病如青光眼，中耳炎，鼻窦炎，颞颌关节病三、全身性疾病三、全身性疾病急性感染：如流感，伤寒，肺炎等发热性疾病急性感染：如流感，伤寒，肺炎等
6、发热性疾病心血管疾病：如高血压病，心力衰竭。心血管疾病：如高血压病，心力衰竭。中毒：如铅，酒精，一氧化碳，有机磷，药物如中毒：如铅，酒精，一氧化碳，有机磷，药物如颠茄，水杨酸等中毒颠茄，水杨酸等中毒其他：如尿毒症，低血糖，贫血，肺原性脑病，系其他：如尿毒症，低血糖，贫血，肺原性脑病，系统性红斑狼疮，月经期及绝经期头痛，中暑等。统性红斑狼疮，月经期及绝经期头痛，中暑等。四、神经官能症四、神经官能症 如神经衰弱及癔症性头痛如神经衰弱及癔症性头痛分类根据发病的缓急：急性病程2周内、亚急性病程在3月内、慢性头痛病程大于3月根据病因：原发性头痛如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等、继发性头痛外
7、伤、炎症、肿瘤等引起临床表现1.发病情况：急性起病、长期反复发作、慢性进展性、发病情况：急性起病、长期反复发作、慢性进展性、慢性不定性等慢性不定性等2.头痛部位：浅表或深部、单侧或双侧、部分或弥散、头痛部位：浅表或深部、单侧或双侧、部分或弥散、前额或枕部前额或枕部3.头痛的程度与性质：病情轻重与严重程度关系不大。头痛的程度与性质：病情轻重与严重程度关系不大。博动样、电击样、重压感等博动样、电击样、重压感等4.头痛出现的时间与继续时间：清晨或上午加剧的，如头痛出现的时间与继续时间：清晨或上午加剧的，如颅内占位、鼻窦炎等。晚上发生，如丛集性头痛等。偏颅内占位、鼻窦炎等。晚上发生，如丛集性头痛等。偏
8、头痛月经期相关等头痛月经期相关等5.加重，减轻或激发头痛的要素：咳嗽、打喷嚏、摇头、加重，减轻或激发头痛的要素：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身等加重颅内高压性、血管性、感染性等。直立俯身等加重颅内高压性、血管性、感染性等。直立时加重低颅压性头痛。直立时缓解丛集性头痛。时加重低颅压性头痛。直立时缓解丛集性头痛。按摩后缓解颈肌痉挛所致。按摩后缓解颈肌痉挛所致。伴随病症伴呕吐：颅内压增高、偏头痛伴眩晕：小脑肿瘤，椎基动脉供血缺乏伴发热：感染性疾病全身、颅内伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血伴视力妨碍：青光眼、脑肿瘤垂体等伴癫痫发作：脑血管畸形、寄生虫、脑肿瘤伴神经系统局灶性体征：脑肿瘤，硬膜下血肿，颅内
9、动脉瘤等颅内器质性疾病慢性进展性头痛，伴出现精神病症者：脑肿瘤等慢性头痛忽然加重并伴有认识妨碍：脑疝伴神经功能紊乱焦虑，失眠：紧张性头痛，神经功能性头痛问诊要点起病情况：部位，时间，急缓头痛情况：部位，性质，频度，激发缓解要素伴随情况：呕吐，头晕，抽搐，视力，精神异常，认识妨碍，失眠，焦虑疾病史：高血压、肿瘤、神经症、五官疾病；感染，外伤毒物接触史治疗经过问诊项目问诊项目内容内容头痛的可能类型或原因头痛的可能类型或原因起病年龄起病年龄青春期或青年青春期或青年偏头痛，紧张性头痛偏头痛，紧张性头痛老年老年高血压性头痛，颞动脉炎高血压性头痛，颞动脉炎头痛出现时间头痛出现时间早晨早晨脑肿瘤，副鼻窦炎脑
10、肿瘤，副鼻窦炎午后午后紧张性头痛紧张性头痛晚上，入睡后晚上，入睡后丛集性头痛，睡后痛醒多为颅内器质性疾病丛集性头痛，睡后痛醒多为颅内器质性疾病头痛发作频度头痛发作频度发作性发作性偏头痛偏头痛持续性持续性紧张性头痛，脑肿瘤，紧张性头痛，脑肿瘤，SAH连日发作连日发作丛集性头痛丛集性头痛头痛持续时间头痛持续时间数秒至数分数秒至数分颅，颈神经痛颅，颈神经痛2-3小时或小时或1-2天天偏头痛，紧张性头痛偏头痛，紧张性头痛数天数天低颅压头痛，耳，鼻性头痛低颅压头痛，耳，鼻性头痛持续进行性持续进行性脑肿瘤脑肿瘤卒中样发作，持续剧痛卒中样发作，持续剧痛SAH，硬膜下血肿，硬膜下血肿头痛部位头痛部位全头痛全头
11、痛脑肿瘤，腰穿后头痛，紧张性头痛脑肿瘤，腰穿后头痛，紧张性头痛一侧头痛一侧头痛偏头痛，颞动脉炎，颅内动脉瘤，耳，鼻性头痛偏头痛，颞动脉炎，颅内动脉瘤，耳，鼻性头痛 前头痛前头痛丛集性头痛，眼性头痛，三叉神经第一支痛丛集性头痛，眼性头痛，三叉神经第一支痛后部头痛后部头痛SAH，紧张性头痛，枕大神经痛，后颅凹肿瘤，颈性头痛，紧张性头痛，枕大神经痛，后颅凹肿瘤，颈性头痛部位不定部位不定精神性精神性(心因性）头痛心因性）头痛问诊项目问诊项目内容内容头痛的可能类型或原因头痛的可能类型或原因头痛性质头痛性质搏动样偏头痛，各种原因致血管扩张性头痛头部发紧似钳夹紧张性头痛电击样颅，颈神经痛刀割，钻痛样SAH，
12、硬膜下血肿头痛诱发及加头痛诱发及加重因素重因素用力，咳嗽，喷嚏颅内压增高性头痛与体位关系血管扩张性头痛，卧位常加重低颅压头痛，卧位减轻或消失第三脑室肿瘤，因体位改变加重或减轻用眼眼性头痛精神紧张紧张性头痛头痛合并症状头痛合并症状呕吐偏头痛，颅内压增高头痛焦虑，失眠紧张性头痛，神经功能性头痛眩晕小脑肿瘤，椎基动脉供血不足神经系统局灶性体征脑肿瘤，硬膜下血肿，颅内动脉瘤等颅内器质性疾病神经系统常见病症之认识妨碍 指大脑的觉悟程度 机体对本身&周围环境感知&了解才干 可经过言语躯体运动&行为表达出来CNS对内外环境刺激应对反响才干该才干减退或丧失就意味着不同程度的认识妨碍, 包括:认识程度(觉悟或清
13、醒)受损认识程度正常而认识内容(认知功能)改动认识(Consciousness)-概念1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)2. 广泛的大脑皮质神经元完好性 (中枢整合机构)+维持认识清醒的重要构造 认识(Consciousness)-概念病 因颅脑疾病：如颅内感染、脑血管病、脑占位性疾病、颅脑疾病：如颅内感染、脑血管病、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等颅脑损伤、癫痫等重症全身性急性感染：败血症、伤寒、中毒性菌痢等重症全身性急性感染：败血症、伤寒、中毒性菌痢等内分泌与代谢妨碍：如尿毒症，肝性脑病，肺性脑病，内分泌与代谢妨碍：如
14、尿毒症，肝性脑病，肺性脑病，糖尿病性昏迷，低血糖等糖尿病性昏迷，低血糖等心血管疾病：如重度休克，心律失常心血管疾病：如重度休克，心律失常水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱外源性中毒：安息药、酒精、吗啡、一氧化碳等外源性中毒：安息药、酒精、吗啡、一氧化碳等物理性及缺氧性损害：如高温中暑，日射病，触电，物理性及缺氧性损害：如高温中暑，日射病，触电，高山病等高山病等1.认识妨碍程度认识妨碍-临床分类(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)(3) 昏迷 (coma)q最轻的认识妨碍，是一种病理性倦睡最轻的认识妨碍，是一种病理性倦睡q唤醒后定向力根本完好唤醒后定向力根本完好,但
15、留意力不集中，但留意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠q 能配合检查能配合检查q认识妨碍早期表现认识妨碍早期表现, 常见于颅内压增高病人常见于颅内压增高病人(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)E较深的睡眠形状E较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,E 简单模糊作答, 旋即熟睡 患者起病形状病症&体征能够提示昏迷病因可分为浅中深昏迷(3) 昏迷 (coma)认识程度严重下降, 是一种病理性睡眠形状对刺激无认识反响, 不能被唤醒表1 认识妨碍的分级及鉴别要点分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发无意识自发动作动作腱
16、反射腱反射光反射光反射生命体征生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷(coma) 浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化2.伴有认识内容改动(1) 急性认识模糊(acute confusion state)r 认识范围减少, 嗜睡, 常有定向力妨碍, 留意力不集中 r 突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替r 可伴自主神经改动(心动过速高血压多汗惨白潮红)(2) 谵妄形状(delirium state)-较前者严重v 定向力自知力妨碍, 留意力涣散, 不能与外界正常接
17、触v 常有错觉幻觉, 错视为主, 笼统生动逼真恐惧外逃或 v 伤人行为v 急性谵妄形状-高热中毒(如阿托品类)v 慢性谵妄形状-慢性酒中毒特殊类型的认识妨碍，即醒状昏迷coma vigil或称睁眼昏迷。1.去皮层综合征decorticated：能无认识睁闭眼，对外界刺激无反响，无自发性言语及有目的动作，可有无认识咀嚼和吞咽动作等。光反射、角膜反射存在。因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损，故可保管睡眠觉悟周期。呈上肢屈曲、下肢伸直姿态去皮层强直形状，可有病理征。见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛性损伤的脑血管病、外伤等。无动性沉默症无动性沉默症akinetic mutism：对外：对外界刺激无认识反响
18、，四肢不能活动。可有界刺激无认识反响，四肢不能活动。可有无目的的睁眼或眼球运动，睡眠觉悟周无目的的睁眼或眼球运动，睡眠觉悟周期可保管或改动，如过度睡眠形状。伴自期可保管或改动，如过度睡眠形状。伴自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规那么、多汗、尿便潴留或失禁等。节律不规那么、多汗、尿便潴留或失禁等。为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额叶边缘系统损害所致。叶边缘系统损害所致。需求与昏迷鉴别的：意志缺乏症abulia：患者处于清醒形状并能认识到本人的处境，但不讲话，无自主活动。虽然其觉得和运动通路完好，而且患者对本身和
19、环境的记忆仍存在，但对刺激无反响、无愿望，呈严重冷淡形状，多见于双侧额叶病变。闭锁综合征lockedin syndrome：由于皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎全部运动功能丧失四肢和脑桥以下脑神经均瘫痪，患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但认识清醒并能以睁闭眼或眼球上下活动与周围建立联络，多见于脑血管病引起的脑桥基底部病变。伴随病症发热：先发热：重症感染或颅内感染等，先有认识妨发热：先发热：重症感染或颅内感染等，先有认识妨碍：脑出血、碍：脑出血、SAH呼吸缓慢：呼吸中枢抑制，吗啡、巴比妥、有机磷中呼吸缓慢：呼吸中枢抑制，吗啡、巴比妥、有机磷中毒毒瞳孔散大：癫痫、低血糖、阿托品瞳孔散大：癫痫、低血糖、阿托品瞳孔减少：吗啡、巴比妥、有机磷中毒瞳孔减少：吗啡、巴比妥、有机磷中毒心动过缓：高颅压、房室传导阻滞心动过缓：高颅压、房室传导阻滞高血压：脑血管不测、高血压脑病、肾脏疾患等高血压：脑血管不测、高血压脑病、肾脏疾患等低血压：休克低血压：休克皮肤粘膜改动：严重感染、血液疾病。一氧化碳中毒皮肤粘膜改动：严重感染、血液疾病。一氧化碳中毒脑膜刺激征：脑膜炎、脑膜刺激征：脑膜炎、SAH瘫痪：脑血管不测瘫痪：脑血管不测问诊要点起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度伴随病症疾病史毒物接触史Thank you！
