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1、 房室折返性心动过速房室折返性心动过速08级心内科级心内科 徐林松徐林松 指导老师指导老师 刘仁光教授刘仁光教授1 主要内容内容一一. . 概述概述二二. . 流行病学流行病学三三. . 解剖基础及其分型解剖基础及其分型四四. . 发生机制发生机制五五. . 心电图特点心电图特点六六. . 鉴别诊断鉴别诊断七七. . 治疗原则治疗原则2 概述概述 房室旁路参与的房室折返性心动过速 (AVRT)归属室上性心动过速(SVT)范畴 ,但激动折返径路并不局限于希氏束以上 ,心室也是折返径路的必需成分 发作性心悸是室上速病人最多见临床症状 ,需要与其他心悸表现的心脏疾病相鉴别。3 流行病学流行病学 房室
2、折返性心动过速(AVRT)的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速(SVT)的50%左右。4 解剖基础及分型解剖基础及分型 解剖基础解剖基础解剖基础解剖基础除正常下传通路外，除正常下传通路外，还存在房室旁道还存在房室旁道(AP)-Kent(AP)-Kent束束 图1 5 解剖基础及分型解剖基础及分型 图2 房室旁路示意图1.Kent束2.房-希氏束3.结室纤维4.分支室纤维5.房室结6.希氏束6 解剖基础及分型解剖基础及分型 分型分型 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 顺向型（顺向型（90%） 逆向型（逆向型（10%）正路下传旁路逆传旁路下传正路逆传7(一一
3、)顺向型房室折返性顺向型房室折返性 心动过速心动过速8 8 发生机制发生机制bb房室旁路的电生理特点 1、旁路的、旁路的传导速度快传导速度快于房室结于房室结 2、旁路的、旁路的有效不应期多长有效不应期多长于房室结于房室结 3、无递减性传导无递减性传导，表现为，表现为“全和无全和无”的传的传导导 特性特性 9 发生机制发生机制 O-AVRTO-AVRT需具备的条件：需具备的条件： 1. 1. 有两条有两条传导速度传导速度和和不应期不应期不同的通路不同的通路 2. 2. 适时房性早搏后旁路发生适时房性早搏后旁路发生单向阻滞单向阻滞，由房室，由房室 结相对缓慢下传结相对缓慢下传 3. 3. 旁路旁路
4、脱离不应期脱离不应期，激动由旁路逆传回心房并，激动由旁路逆传回心房并再次沿房室结下传心室，依次循环往复（如图）再次沿房室结下传心室，依次循环往复（如图）10 发生机制发生机制 O-AVRT11 发生机制发生机制注意注意：室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏也可诱发O-AVRT(如图)12 心电图特点心电图特点O-AVRTO-AVRT 1. 1.窦性心律窦性心律时，可呈时，可呈显性预激综合症显性预激综合症（wpwwpw）也可正常）也可正常（隐匿性房室旁路（隐匿性房室旁路concealed accessory pathwayconcealed accessory pathway） 2. 2.心动过速心
5、动过速由早搏诱发或终止，突发突止，由早搏诱发或终止，突发突止，QRSQRS波群时波群时限正常，频率限正常，频率150-250bpm150-250bpm 3. 3.心动过速时房室传导保持心动过速时房室传导保持1 1：1 1关系，关系，RPRP 间期固间期固 定定,70msRP,70msRP 间期间期PPRN或出现长短交替，长比短延长60ms逆P融于中，或位于终末或起始，avF有假性s波或假q波，v1有r波RP70ms且RPPR否是可有可有，但RP间期不变1：1或房室阻滞 1：1或2：1加重房室阻滞不终止心动过速 不影响或可终止发作 不影响或可终止发作可有1；1 是 70Mms RPPPR R间期
6、间期发作时窦性心律（预激综合症）24注：A图 A型预激 B图 A-OVRT 箭头示P波25 心电图特点心电图特点bb 患者男性，患者男性， 3434岁。因反复心悸、岁。因反复心悸、 晕厥晕厥2121年，年， 再发晕厥再发晕厥12h 12h 入院。入院。每次均在体力活动时发作，每次均在体力活动时发作， 伴恶心、呕吐、伴恶心、呕吐、 大小便失禁。临床诊断：大小便失禁。临床诊断： 晕厥待查。入院体检：晕厥待查。入院体检：BP120 / 80mmHgBP120 / 80mmHg。神志清。心界不大，心率。神志清。心界不大，心率8080次次 /min/min， 心律齐，心律齐， 未闻及病理性杂音。未闻及病
7、理性杂音。 双肺呼吸音清晰。双肺呼吸音清晰。 X X线线胸片示心外形正常。超声检查示心房、胸片示心外形正常。超声检查示心房、 心室内径正常，心室内径正常， 室间隔及左室间隔及左心室后壁厚度和活动正常，心室后壁厚度和活动正常， 二尖瓣少量返流。肝、二尖瓣少量返流。肝、 肾功能、肾功能、 甲状腺甲状腺功能和血清电解质检查均正常。食管心房调搏用程控扫描刺激诱发功能和血清电解质检查均正常。食管心房调搏用程控扫描刺激诱发出短阵宽出短阵宽 QRSQRS波群心动过速，及用波群心动过速，及用S1 S1 频率为频率为330330次次 /min/min猝发刺激诱猝发刺激诱发持续的宽发持续的宽QRSQRS波群心动过
8、速波群心动过速 （ 图图1B1B） ，可见，可见 QRSQRS时间时间 0.24s0.24s， V1 V1 导联呈导联呈 RSRS型，型，心率心率150150次次 / min/ min， 起始部有明显的起始部有明显的 波，波， 食管心电食管心电图中每个图中每个QRSQRS波群前均有一个正负双相的食管波群前均有一个正负双相的食管PP波波 ，P P 直立，重直立，重叠于倒置叠于倒置 T T波上，波上， RPRP间期间期P P R R 间期间期26 鉴别诊断鉴别诊断bbA-AVRT为宽QRS心动过速(WCT)的一种类型，需与SVT伴室内差异性传导、VT相鉴别27 鉴别诊断鉴别诊断1.重视临床资料 是
9、否有器质性心脏病 室性心动过速多见于有器质性心脏者室性心动过速多见于有器质性心脏者 , ,急性心肌梗急性心肌梗死死(AM I)(AM I)后发生的后发生的 WCTWCT多为室性心动过速。多为室性心动过速。 血流动力学改变 一般来说一般来说 , ,血流动力学改变明显者多为室性心动过血流动力学改变明显者多为室性心动过速速 , ,不明显者多为室上性心动过速。注意血流动力学是不明显者多为室上性心动过速。注意血流动力学是否稳定更重要得是取决于室率的快慢、否稳定更重要得是取决于室率的快慢、 心脏大小、心脏大小、 是是否存在心脏的病变及病人的全身情况否存在心脏的病变及病人的全身情况28 鉴别诊断鉴别诊断 尽
10、可能收集到患者平时的心电图并与之对比平时心电图有室早且与发作时形态相同 有预激 VT O-AVRT发作时电轴和QRS波明显变化 VT特殊情况除外，如起源于室间隔的VT(曾有报道）29 鉴别诊断鉴别诊断辅助实验A. A. 迷走神经刺激迷走神经刺激 能终止能终止 多为室上速多为室上速 不能终止不能终止 室速室速 B. B.药物试验药物试验 腺苷、异搏定有效腺苷、异搏定有效 室上速室上速 利多卡因有效利多卡因有效 室速室速30 鉴别诊断鉴别诊断2.心电图 19911991年年 , Brugada, Brugada在前人的基础上提出在前人的基础上提出BrugadaBrugada 四步法四步法 如图如图
11、 SteurerSteurer在在 BrugadaBrugada四步法的基础上于四步法的基础上于 19941994年提出了用于鉴别室性心动过速与逆向型年提出了用于鉴别室性心动过速与逆向型 AVRTAVRT的的 SteurerSteurer三步法三步法 , ,并证明与并证明与BrugadaBrugada四步四步法联合应用能够明显提高室性心动过速诊断的法联合应用能够明显提高室性心动过速诊断的敏感度、敏感度、 特异度及准确度。特异度及准确度。31 鉴别诊断鉴别诊断Steurer三步法： 第一步第一步: V1 : V1 V6 V6 以负向波为主者以负向波为主者 , ,为室性心为室性心动过速动过速 ,
12、,否则进行下一步否则进行下一步; ; 第二步第二步: V2: V2V6V6导联有呈导联有呈 QRQR型者型者 , ,为室性为室性心动过速心动过速 , ,否则进行下一步否则进行下一步; ; 第三步第三步: :房室分离者房室分离者 , ,为室性心动过速为室性心动过速 , ,否则否则为为A-AVRTA-AVRT。32 鉴别诊断鉴别诊断 2007年 ,Verecke等提出4步法新流程图。 Verecke方案： 第一步第一步: :有房室分离者有房室分离者 , ,为室性心动过速为室性心动过速; ; 第二步第二步: aVR: aVR导联呈导联呈 R R型或型或 RsRs型型 , ,诊断为室性心动过速诊断为室
13、性心动过速; ; 第三步第三步: QRS: QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形 , ,如如不符合不符合 , ,则诊断为室性心动过速则诊断为室性心动过速; ; 第四步第四步: :测量心室初始激动速度测量心室初始激动速度(Vi)(Vi)与终末激动速度与终末激动速度 ( (室性心动过速室性心动过速 ) )之比之比 , , Vi /Vt 1Vi /Vt 1者诊断为室性心动过者诊断为室性心动过速。速。 注：注： Vi /Vt Vi /Vt Vi Vi 心室初始除极或激动传导心室初始除极或激动传导 40ms40ms时的振幅值时的振幅值 Vt Vt心室终末除极或激动前心室
14、终末除极或激动前 40ms40ms的振幅值的振幅值33 鉴别诊断鉴别诊断 Vereckei新四步法鉴别 WCT需注意以下几点: A.A.心动过速频率过快时心动过速频率过快时 , ,可以造成可以造成 QRSQRS波起点与终点波起点与终点无法确定无法确定 , ,此时不易应用此法此时不易应用此法; ; B. B.该方案不适用于束支折返性心动过速、该方案不适用于束支折返性心动过速、 分支型室性分支型室性心动过速及房束旁路性心动过速等心动过速及房束旁路性心动过速等; ; C. C.侵害心肌的一些疾病可能会改变侵害心肌的一些疾病可能会改变 ViVi或室性心动过速或室性心动过速值值 , ,从而影响诊断从而影
15、响诊断; ; D. D. 应用此方案应结合其它方案综合诊断应用此方案应结合其它方案综合诊断 , ,尽量尽量减少失误。减少失误。34 急性发作期急性发作期 1. 1. 刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、valsalvavalsalva动作、动作、诱导恶心等）如心功能与血压正常，可首先尝试诱导恶心等）如心功能与血压正常，可首先尝试 2. 2. 药物药物 腺苷（首选）腺苷（首选）612mg612mg快速静注、钙通道阻滞快速静注、钙通道阻滞剂、洋地黄、剂、洋地黄、受体阻滞剂、普罗帕酮等受体阻滞剂、普罗帕酮等 3. 3. 食管心房调搏食管心房调搏 4. 4. 直流电复率直流电复率 预防复发预防复发 1. 1.洋地黄、长效钙通道阻滞剂、或洋地黄、长效钙通道阻滞剂、或受体阻滞剂可受体阻滞剂可供首先使用供首先使用 2.2.导管消融导管消融 技术成熟，成功率高，有效根治，应优先选择技术成熟，成功率高，有效根治，应优先选择 治疗原则治疗原则3536 心电图特点心电图特点长RP间期心动过速RPPR37 心电图特点心电图特点38 心电图特点心电图特点 O-AVRT39 心电图特点心电图特点4041
