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1、耳鼻咽喉-头颈外科学Otolaryngology-head & neck surgery咽咽 科科 学学 (2)(2)Pharygology本次授课内容本次授课内容2020OSAHSOSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）低通气综合征）2525鼻咽癌的诊断与鉴别诊断鼻咽癌的诊断与鉴别诊断3030颈部肿块的诊断与鉴别诊断颈部肿块的诊断与鉴别诊断55鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤 咽咽 的的 分分 段段 解解 剖剖 鼻腔鼻咽侧壁蝶窦蝶窦额窦额窦鼻咽顶壁鼻咽顶壁圆枕圆枕咽鼓管咽鼓管咽口咽口蝶鞍及鞍蝶鞍及鞍内脑垂体内脑垂体咽 部 肿 瘤鼻咽鼻咽：鼻咽癌、鼻咽血管纤维瘤鼻咽癌、鼻咽
2、血管纤维瘤口咽口咽：多为良性（乳头状瘤乳头状瘤、纤维瘤、 血管瘤、混合瘤等），扁桃体癌喉咽喉咽：梨状窝、环后区、喉咽后壁等处的恶性肿瘤。常累及喉部，或喉部Ca累及喉咽腔。（详见喉肿瘤章节）鼻咽纤维血管瘤Angiofibroma of Nasopharynx概概 念念鼻咽部较常见良性肿瘤又名：男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤发病情况：男性，岁病因：不明病病 理理起源：枕骨底蝶骨体翼突内侧的骨膜组成：胶原纤维成纤维细胞薄壁血管特点：易出血，出血后难自止 具扩张侵袭力临临 床床 表表 现现出血出血：长期反复大量，贫血明显鼻塞：鼻塞：一侧-双侧，嗅觉差压迫症压迫症：咽鼓管耳症状 眼眶突眼，视力下降 翼腭
3、窝面颊部隆起 颅内头痛颅麻痹检检 查查检查肿瘤检查肿瘤：红色、表面光滑、分叶或单个圆形新生物 自后鼻孔检查：间接鼻咽镜 自前鼻孔检查：普通鼻镜、纤维或电子鼻咽镜、 鼻内窥镜触诊触诊 慎用,轻柔！更不作活检，以免大出血影像学影像学 、了解肿瘤范围、基底大小 了解肿瘤血供，并可作术前栓塞。电子鼻咽镜检查电子鼻咽镜检查鼻内镜检查诊诊 断断主要依据主要依据：症状检查年龄和性别特征最后确诊最后确诊：术后病检鉴别：鉴别：后鼻孔息肉鼻咽部脊索瘤鼻咽部恶性肿瘤治治 疗疗手术唯一途径手术唯一途径 进路：硬腭、硬腭颊侧、颅颌联合 鼻内镜下手术, 体现外科手术微创原则 改进：为减少出血和复发 术前下栓塞 术中控制性
4、低血压麻醉鼻咽癌鼻咽癌Carcinoma of Nasopharynx（nasopharyngeal carcinoma）发 病 情 况我国为高发区。首推粤、桂、湘、闽四地性别：男性远远高于女性年龄：可发生于任何年龄段， 但高发年龄40-60岁病 因遗传遗传：种族及家族聚集倾向 亚洲为主，亚洲为主，80%的患者在两广、湘和闽。华裔人群研究：的患者在两广、湘和闽。华裔人群研究：第一代发病率是当地人群的第一代发病率是当地人群的30倍，第二代发病率是当地人倍，第二代发病率是当地人群的群的15倍倍.并有一家多人患鼻咽癌并有一家多人患鼻咽癌.EBV：血清中EB病毒抗体（VCA IgA,EA IgA） 活
5、检组织中DNA特异病毒mRNA环境因素：微量元素镍、亚硝胺、维生素A缺 乏、性激素失调等病 理98%为鳞状细胞癌低分化。其它少见：高分化、未分化鳞癌，泡状核细胞癌、腺癌部位: 咽隐窝及顶后壁外观: 结节型, 溃疡型, 粘膜下型临床表现特点：隐蔽、缺乏特征性、牵涉多学科具体：1.鼻症状：回抽血涕、鼻塞，由单到双。2.耳症状：分泌性中耳炎样3.颈淋巴结肿：硬、无痛、活动差4.脑神经症：V、VIIV、III、IIIX、X、XII5.远处转移：多为晚期，肺肝骨等。鼻咽癌晚期，右鼻咽癌晚期，右鼻塞鼻塞右颈淋巴结转移右颈淋巴结转移检 查鼻咽部检： 部位：鼻咽顶后壁、咽隐窝处 方法：间接、电子或纤维鼻咽镜、
6、鼻内镜颈部触诊影像学检：CT、MRIEB病毒血清学检查：VCA-IgA，EA-IgA， NA-IgA电子鼻咽镜检查电子鼻咽镜检查鼻咽顶后壁新生物鼻咽顶后壁新生物（左侧）（左侧）咽隐窝新生物咽隐窝新生物 （右侧）（右侧）右侧鼻咽隐窝消失，软组织块突向鼻咽腔右顶壁软组织肿块突向鼻咽腔诊诊 断断部位隐匿，详细病史询问耳鼻咽喉常规检及特殊检。最后确诊有赖于活检。注意鉴别诊断（LYTB、HL）及各科就诊时的误诊治治 疗疗首选放射治疗放射治疗常使用60CO、直线加速器联合治疗应用于以下情况：a)a)放疗三个月鼻咽部肿块仍未消失或复发：光辐放疗三个月鼻咽部肿块仍未消失或复发：光辐射或手术射或手术b)b)放疗
7、后颈部转移灶仍未消失：手术放疗后颈部转移灶仍未消失：手术c)c)也可应用同步放化疗也可应用同步放化疗 思考题：思考题：1.鼻咽癌的病因、临床表鼻咽癌的病因、临床表现和治疗原则有哪些？现和治疗原则有哪些？2.鼻咽纤维血管瘤的临床鼻咽纤维血管瘤的临床特点与治疗原则？特点与治疗原则？喉咽恶性肿瘤喉咽恶性肿瘤位于喉咽（下咽）的恶性肿瘤。梨状窝、环后区、喉咽后壁95%鳞癌，易转移。Larynx and Laryngopharynx喉喉 咽咽 腔腔喉喉 腔腔环后隙（下方为食道入口）环后隙（下方为食道入口）梨状窝梨状窝舌根舌根会厌谷会厌谷杓会厌杓会厌襞襞舌会厌襞舌会厌襞会厌舌会厌外侧襞梨状窝食道入口环状软骨
8、杓状软骨杓会厌襞舌根干喉喉 咽咽 Laryngopharynx (hypopharynx) （ 后 面 观 ）临临 床床 表表 现现早期：咽异物感、吞咽梗阻感增大：溃烂时天咽痛、耳痛，吞咽困难，痰中带血。累及喉腔：声嘶、呼吸困难诊诊 断断早期易漏诊。喉镜检查最重要：间接，直接。颈部触诊影像学：CT、MR治治 疗疗综合治疗。手术为主辅以放化疗。手术包括：1.喉咽肿瘤切除及各种修复（激光）2.颈清3.全喉切除颈颈 部部 肿肿 块块概念概念：一种临床症状，原因复杂，涉及内、外、口腔、耳鼻咽喉等科，应注意鉴别，以免误诊。三个三个7 7的规律的规律：7天炎症 7月肿瘤 7年先天性肿块四个四个80%80%
9、：80%肿瘤，其中80%恶性，恶性中80%淋巴结转移，原发癌中80%来自锁骨上。常见颈部肿块的分类常见颈部肿块的分类：见下图 舌甲囊肿及瘘舌甲囊肿及瘘管先天性先天性 鳃裂囊肿及瘘管鳃裂囊肿及瘘管 颈部囊状水囊 特异 TB,AIDS 炎性炎性 非特异后天性后天性 良 新生物新生物 转移性转移性 恶恶 原发性 常见 甲状腺腺瘤、腮腺混合瘤 良 其次 神经纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤 头颈部：鼻咽鼻咽、下咽、甲状腺及喉喉 转移转移 性性 扁桃体、鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻腔鼻窦恶性肿瘤； 颌面口腔恶性肿瘤：舌、口底、软腭； 恶恶 胸腹腔：经胸导管 原发灶不明的转移性恶性肿瘤 原发性 恶性淋巴瘤：HL、NH
10、L 神经源性恶性肿瘤：NF肉瘤、NF瘤恶变 新新生生物物 颈部肿瘤的诊断与鉴别诊断颈部肿瘤的诊断与鉴别诊断定性定性：时间、肿块大小、质地、边界、活动、压痛找原发灶（如果考虑恶性肿瘤颈部转移）找原发灶（如果考虑恶性肿瘤颈部转移）：1.病史2.肿瘤位置：颈上2/3淋巴 鼻、咽、喉、口腔 颈下1/3淋巴 甲状腺、胸、腹腔4.一般检查：一般鼻、咽喉检查。5.辅助检查：内镜（鼻、鼻咽、喉、食管、胃）、超声、影像、血清、I1316.活检：最后的确诊依据思考题：思考题：1.颈部转移性肿块的特点？颈部转移性肿块的特点？2.发生部位和原发灶有哪些关系？发生部位和原发灶有哪些关系？先天性甲状舌管囊肿先天性甲状舌管
11、囊肿 定义定义：胚胎期甲状舌管未退化或未完全退化而形成。表现表现：颈前部一肿块，随吞咽活动。瘘管触及条索状物，挤压有分泌物。囊肿囊性感 ！鳃裂囊肿及瘘管鳃裂囊肿及瘘管概念概念：胚胎时鳃裂发育异常引起分类分类：1.第一：下颌角后外耳道、耳廓、乳突2.第二：胸锁乳突肌下1/3扁桃体窝3.第三：胸锁乳突肌下端前缘近中线梨状窝治治 疗疗1.彻底切除瘘管和囊肿，以防复发。2.有感染时应先控制感染炎性颈部淋巴结肿大病因病因：鼻、咽、喉、口腔炎症症状：症状：1.急性：起病快，伴发热。红肿热痛，抗炎治疗肿块消退2.慢性：病程长，症状轻，淋巴结小，无压痛，活动。阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征低
12、通气综合征 OSAHS, Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome1.OSAHS2.CSA3.MSAOSAHS概念概念睡眠时上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足。伴打鼾、睡眠结构紊乱、白天嗜睡等病征OSAHS概念概念1.1.呼吸暂停呼吸暂停：成人夜间睡眠中呼吸暂停30次/7hr, 10秒/次2.2.低通气低通气：呼吸气流强度较基础水平下降50%、SaO2下降 4%3.3.AHI AHI ( apnea-hypopnea index ) 5次/hr（睡眠时呼吸暂停和低通气）4.4.睡眠低氧血症睡眠低氧血症：引起SaO2（LSAT）低于90%5.5.微
13、觉醒微觉醒：睡眠中的短暂觉醒病病 因因上气道解剖异常致气道狭窄上气道解剖异常致气道狭窄上气道扩张肌肌力异常呼吸中枢调节功能异常其它：一些全身因素影响上述病因而诱发或加重（肥胖、内分泌、遗传、饮酒、药物、老年）上呼吸道狭窄或堵塞上呼吸道狭窄或堵塞1.1.鼻和鼻咽鼻和鼻咽：前鼻孔、鼻咽部狭窄、鼻中隔偏曲、鼻息肉、肿瘤、腺样体2.2.口咽和软腭口咽和软腭：扁桃体肥大、悬雍垂过长、软腭松弛、粘膜下脂肪沉积、咽肌麻痹3.3.喉咽喉咽：舌体肥大、颌骨畸形病病 理理 生生 理理1.低氧血症：频繁呼吸暂停PO2降，CO2升低氧血症儿茶酚胺释放血压升高、心律紊乱、促红细胞生成素升高2.睡眠结构紊乱：反复微觉醒白
14、天嗜睡、乏力、记忆力下降、儿童生长发育影响3.胸腔负压增加：心血管影响、反流性食管炎等OSAHS症状症状1.打鼾及呼吸暂停2.白天嗜睡、倦怠、工作效率差, 夜间睡眠质量差3.记忆力注意力反应4.憋醒后不适感5.并发心血管疾病（重者）6.性功能障碍,夜尿遗尿OSAHS体征体征一般征象：中年以上多，肥胖，颈粗短、颌骨发育不良。或颅面骨发育不良上气道征象：鼻、鼻咽、口咽、喉咽检检 查查一般情况：体块指数(BMI， kg /m2 )、颈围、HB、RBC、HCT、肺功能。嗜睡量表（ESS，SSS）多导睡眠呼吸监测多导睡眠呼吸监测PSG（AHI，RDI，SaO2）了解性质及程度专科检查三层面：鼻、咽腭、舌
15、（分度）电子鼻咽喉镜或CT上气道测量头颅类型(头颅测量及全景牙片)一一 般般 诊诊 断断PSG（polysomnograph） 诊断OSAHS的金标准: 脑电图,口鼻气流,血氧饱和度,胸腹呼吸运动,眼电图和下颌肌电图,体位,胫前肌肌电OSAHS分度: AHI, SaO2OSAHS程度程度程度AHI（次（次/h）最低最低SaO2(%, LSAT)轻5-1585-90中15-3065-30 P0P0与与 P2P2之间压力之间压力差差UpperUpper阻塞：鼻、鼻咽、阻塞：鼻、鼻咽、腭后区腭后区腭后区腭后区非手术治疗非手术治疗一般治疗:调整卧姿、药物、减肥、戒烟酒、锻炼、鼻炎、咽喉炎的治疗保守治疗
16、: 1.戴阻鼾器2.经鼻正压通气治疗（NCPAP）戴阻鼾器戴阻鼾器阻鼾器阻鼾器阻鼾器阻鼾器The Klearway adjustable oral appliance. An adjustable Herbst appliance. 阻鼾器阻鼾器The Monobloc appliance. The mandibular advancement splint. Lateral cephalograms of a patient pretreatment (left) and while wearing a Klearway mandibular repositioning appliance
17、(right) 经鼻正压通气治疗经鼻正压通气治疗（NCPAP）手术治疗手术治疗去除病因手术：下鼻甲，鼻中隔，鼻息肉、扁桃体、腺样体解决多层面气道狭窄：1.第一期手术:鼻腔重建，UPPP或PPP手术，等离子低温组织消融（射频）常用于下甲和舌体肥大。2.第二期手术:下颌骨、上颌骨前移术。舌骨悬吊术激光手术.Dr. PowellDr. Riley温控双极射频技术温控双极射频技术(RF)(RF)下鼻甲射频下鼻甲射频 舌根射频治疗舌根射频治疗(RF)(RF) 悬壅垂腭咽成形术（悬壅垂腭咽成形术（UPPPUPPP）腭腭 咽咽 成成 形形 术术（PPP）腭腭 咽咽 成成 形形 术术 悬壅垂腭咽成形术（悬壅垂
18、腭咽成形术（UPPPUPPP）腭腭 咽咽 成成 形形 术术（PPP）腭腭 咽咽 成成 形形 术术Reversible uvulopalatal flap technique (UPF). Limited mandibular osteotomy with genioglossus advancement procedure (GA). Modified hyoid myotomy and suspension procedure (HMS). Maxillomandibular advancement osteotomy procedure (MMO). Laser-assisted uvulopalatoplasty technique (LAUP). 思考题：思考题：什么是什么是OSAHS？病因？病因？什么是什么是PSG? AHI? LSAT?OSAHS的治疗方法有哪些的治疗方法有哪些?
