最新阿尔马尔心血管地位及降压疗效PPT文档

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1、阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的临床应用阿尔马尔的临床应用阿尔马尔的临床应用阿尔马尔的临床应用 抗高血压疗效与预后改善抗高血压疗效与预后改善抗高血压疗效与预后改善抗高血压疗效与预后改善 受体阻滞剂治疗高血压现状受体阻滞剂治疗高血压现状受体阻滞剂治疗高血压现状受体阻滞剂治疗高血压现状内内 容容高血压发病机制高血压发病机制血管内皮功能异常血管内皮功能异常中枢神经系统和交感神经中枢神经系统和交感神经胰岛素抵抗胰岛素抵抗遗传系统遗传系统 RAASRAAS摄钠过多摄钠过多高血压高血压交感神经增强是高

2、血压的始动因素交感神经增强是高血压的始动因素加压素加压素 血管收缩血管收缩 心率加快心率加快负荷增强负荷增强阻力增加阻力增加 水钠渚留水钠渚留内皮素内皮素肾素分泌肾素分泌肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素II交感神经交感神经交感神经交感神经交感神经交感神经高血压高血压交感神经系统和肾素血管紧张素系统交感神经系统和肾素血管紧张素系统交感神经系统和肾素血管紧张素系统交感神经系统和肾素血管紧张素系统是调节血压的重要因素是调节血压的重要因素是调节血压的重要因素是调节血压的重要因素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素

3、 IIIIIIII心搏输出量心搏输出量心搏输出量心搏输出量 末梢血管阻力末梢血管阻力末梢血管阻力末梢血管阻力心肌心肌 1 1, , 2 2受体受体血管血管 1 1受体、血管紧张素受体受体、血管紧张素受体球旁细胞球旁细胞 1 1受体受体血管平滑肌血管平滑肌2 2受体受体 人类心脏密度为-受体的一半 三种亚型1在心脏中均有表达 周围动脉1-受体为主，少量-受体 1 1 受体的分布受体的分布 1 1受体的作用受体的作用l心肌肥厚、纤维化、重构心肌肥厚、纤维化、重构 Simpson et al. J Clin Invest 1983; Morgan et al. Circ 1991l心脏毒性（与心脏毒

4、性（与受体协同）受体协同） Mann et al. Circ 1991l致心律失常致心律失常 Molina-Viamonte Circ 1991l外周血管收缩外周血管收缩 Leier et al. Circ 1991l肾脏低灌注和钠潴留肾脏低灌注和钠潴留 Smyth et al. Circ Res 1985; Hesse et al. Br J Pharmacol 1 1 2 2 1 1NENENENENENECardiac cell toxicityCardiac cell toxicityCofactorsCofactorsSynapseSynapse阻滞剂在心血管领域的应用阻滞剂在心血管

5、领域的应用 缺血性心脏病 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心肌梗塞 高血压 心律不齐 非对称性窦性心动过速 在心房纤颤或扑动中的心室率的控制 阵发性室上性心动过速 室性快速型心律失常/心室纤维性颤动(索 他洛尔) 先天性长 QT 综合征 慢性心力衰竭 肥厚性梗阻性心肌病 主动脉疾病 Marfans -主动脉壁夹层形成 二尖瓣下垂 二尖瓣狭窄 法洛氏四联症 手术期间高危ESC共识共识 阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病有心肌梗死史有心肌梗死史改善存活率改善存活率 I A I A 减少再梗减少再梗 I A I A 预防预防/ /控制缺血控制缺血 I AI A 无心肌梗死史无

6、心肌梗死史改善存活率改善存活率 I C I C 减少再梗减少再梗 I B I B 预防预防/ /控制缺血控制缺血 I A I A 所有慢性稳定性缺血性心脏病患者应当长期使用所有慢性稳定性缺血性心脏病患者应当长期使用 受体受体阻滞剂以控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率。阻滞剂以控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率。European Heart Journal (2004) European Heart Journal (2004) 2525, 1341, 134113621362受体阻滞作用的特点受体阻滞作用的特点l l保留突触前负反馈，不引起心率增快保留突触前负反馈，不引起心率增快保留突触前负反

7、馈，不引起心率增快保留突触前负反馈，不引起心率增快l l降低心脏传导阻滞发生的可能，阻断降低心脏传导阻滞发生的可能，阻断降低心脏传导阻滞发生的可能，阻断降低心脏传导阻滞发生的可能，阻断1 1 1 1 受体可增加受损受体可增加受损受体可增加受损受体可增加受损心脏后除极和触发活动，可发挥重要抗心律失常和抗震颤心脏后除极和触发活动，可发挥重要抗心律失常和抗震颤心脏后除极和触发活动，可发挥重要抗心律失常和抗震颤心脏后除极和触发活动，可发挥重要抗心律失常和抗震颤作用。作用。作用。作用。l l改善胰岛素敏感性，对血糖，血脂有良性作用改善胰岛素敏感性，对血糖，血脂有良性作用改善胰岛素敏感性，对血糖，血脂有良

8、性作用改善胰岛素敏感性，对血糖，血脂有良性作用l l高血压：舒张压下降较明显高血压：舒张压下降较明显高血压：舒张压下降较明显高血压：舒张压下降较明显l l高血压合并肾功能不全高血压合并肾功能不全高血压合并肾功能不全高血压合并肾功能不全: : : : 增加肾血流量增加肾血流量增加肾血流量增加肾血流量l l纠正心衰作用可能更全面纠正心衰作用可能更全面纠正心衰作用可能更全面纠正心衰作用可能更全面l l前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大l l激活脂蛋白酶，调节血脂激活脂蛋白酶，调节血脂激活脂蛋白酶，调节血脂激活脂蛋白酶，调节血脂以以阻断剂克服阻断剂克服阻断剂的副作用阻断剂的副作用糖代谢异常脂质代

9、谢异常支气管痉挛（诱发哮喘）冠状动脉痉挛（诱发心肌缺血）末梢循环障害缓脉加上加上阻断作用阻断作用 可解决可解决阻滞剂与阻滞剂与阻滞剂比较阻滞剂比较l对窦性节律、房室传导的抑制作用小，减慢心率副作用小l负性肌力作用小l降低冠状动脉循环阻力，增加冠脉循环血流量l扩张周围血管，降低周围循环阻力心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞个体差异，有病变基础个体差异，有病变基础四肢末端温度下降以及雷诺现象四肢末端温度下降以及雷诺现象选择性选择性11阻滞剂较好阻滞剂较好 或具有或具有 阻滞作用的阻滞作用的 阻滞剂阻滞剂乏力（骨骼肌缺血）乏力（骨骼肌缺血）选择性选择性11阻滞阻滞 或或+阻滞阻滞糖代谢和脂代谢糖代

10、谢和脂代谢选择性选择性11阻滞阻滞 或或+阻滞阻滞掩盖掩盖1 1型糖尿病低血糖症状（颤抖、型糖尿病低血糖症状（颤抖、心动过速）（不掩盖出汗）心动过速）（不掩盖出汗）选择性选择性11阻滞阻滞 或或+ +或或 阻滞阻滞COPDCOPD选择性选择性11阻滞剂较好阻滞剂较好中枢作用（乏力、头痛、失眠、抑中枢作用（乏力、头痛、失眠、抑郁）郁）水溶性水溶性 阻滞剂较少阻滞剂较少性功能障碍？性功能障碍？不良反应差别不良反应差别Sympathetic activationSympathetic activation2 2 2 2receptorsreceptorsreceptorsreceptors 1 1

11、1 1receptorsreceptorsreceptorsreceptors 1 1 1 1receptorsreceptorsreceptorsreceptorsTarget organic damage & matabolic disturbanceTarget organic damage & matabolic disturbanceMetoprololMetoprololBisoprololBisoprololCarvedilol Carvedilol 1 1: : 1,21,2=1:20=1:20高血压患者交感激活状态选择用药高血压患者交感激活状态选择用药PropranololP

12、ropranololArotinolol Arotinolol 1 1 : : 1,21,2=1:8=1:8LaletalolLaletalol 1 1 : : 1,21,2=1:3=1:3盐酸阿罗洛尔盐酸阿罗洛尔全面作用全面作用 收益更多收益更多1111阻断阻断阻断阻断1111阻断阻断阻断阻断2222阻断阻断阻断阻断降低外周血管降低外周血管阻力阻力扩张冠脉扩张冠脉, ,增增加血供加血供改善糖脂代谢改善糖脂代谢增加肾血流量增加肾血流量缓解排尿困难缓解排尿困难高血压高血压冠心病冠心病心功能不全心功能不全糖脂改善糖脂改善心率下降心率下降抑制抑制RAASRAAS降低肾素活性降低肾素活性中枢性血压调节

13、中枢性血压调节降低心肌氧耗降低心肌氧耗改善心肌代谢改善心肌代谢抗心律失常抗心律失常抗血小板凝聚抗血小板凝聚高血压高血压冠心病冠心病心功能不全心功能不全减少去甲肾上减少去甲肾上腺素分泌腺素分泌抗心肌肥厚抗心肌肥厚抗震颤抗震颤高血压高血压心功能不全心功能不全震颤震颤能量代谢和产热调能量代谢和产热调节节减轻体重减轻体重增强脂降作用增强脂降作用抑制糖原合成抑制糖原合成增加胰岛素分泌增加胰岛素分泌抗抑郁性活性抗抑郁性活性抗肥胖抗肥胖抗糖尿病抗糖尿病抗抑郁抗抑郁抗血脂异常抗血脂异常3333激动激动激动激动阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的临床应用阿尔马尔的临床应用

14、抗高血压疗效与预后改善抗高血压疗效与预后改善受体阻滞剂治疗高血压现状受体阻滞剂治疗高血压现状内内 容容收收缩压200（mmHg）1501000舒舒张压投与前投与前投与後投与後150（mmHg）100500【対象】原发性高血压患者87例【投与方法】阿尔马尔20mg/日（分2）開始服用、根据症状适量増減池田池田 正男等正男等;基础与临床基础与临床,19:695,1985 大多数病例应用阿大多数病例应用阿尔马尔尔马尔2周后，收缩压周后，收缩压和舒张压开始下降，和舒张压开始下降，尤其对舒张压有优良尤其对舒张压有优良的降压疗效的降压疗效阿尔马尔有效降压，更能有效降低舒张压阿尔马尔有效降压，更能有效降低舒

15、张压（给药（给药1212周时的降压疗效）周时的降压疗效）血压的变化血压的变化舒舒张压收收缩压【対象】原发性高血压患者76例【投与方法】阿尔马尔20mg/日（分2）開始服用、根据症状适量増減阿部阿部 裕裕 等：臨床与研究等：臨床与研究,62,62： ：243,1985243,1985长期给药有效性长期给药有效性（mmHg）18016014012010080807060（月）（/分）心率血压* ： ：p0.001 MeanS.E. （）：症例数（）：症例数（前2週）投与前1个月0（2週）1234568910 11 127心率的变化心率的变化（ （ （ （ （545454） ） ） ） ） （ （

16、（ （ （525252） ） ） ） ） （ （ （ （ （767676） ） ） ） ） （ （ （ （ （505050） ） ） ） ） （ （ （ （ （717171） ） ） ） ） （ （ （ （ （646464） ） ） ） ） （ （ （ （ （676767） ） ） ） ） （ （ （ （ （636363） ） ） ） ） （ （ （ （ （545454） ） ） ） ） （ （ （ （ （555555） ） ） ） ） （ （ （ （ （515151） ） ） ） ） （ （ （ （ （505050） ） ） ） ） （ （ （ （ （404040） ） ） ） ） （ （

17、（ （ （414141） ） ） ） ） （ （ （ （ （373737） ） ） ） ） （ （ （ （ （383838） ） ） ） ）* 1 1 1 1 受体受体受体受体 血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌 末梢阻力末梢阻力末梢阻力末梢阻力血浆去甲血浆去甲血浆去甲血浆去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 1 1 1 1 受体受体受体受体 心肌心肌心肌心肌 心搏出量心搏出量心搏出量心搏出量血血压压清晨高血压清晨高血压 morning surge清晨高血压机制清晨高血压机制-交感神经的亢进交感神经的亢进 猝死发生时间分布猝死发生时间分布 一过性心肌缺血、猝死、急性心肌梗塞的发病关联性高

18、一过性心肌缺血、猝死、急性心肌梗塞的发病关联性高一过性心肌缺血、猝死、急性心肌梗塞的发病关联性高一过性心肌缺血、猝死、急性心肌梗塞的发病关联性高服用阿尔马尔前后的服用阿尔马尔前后的2424小时收缩压动态比较小时收缩压动态比较箭头表示晨起血压的急剧升高盐见盐见 利明等：循环器科，利明等：循环器科，2424：299299，19881988二种高血压患者的二种高血压患者的 24 24 小时血压模式：小时血压模式：勺型及非勺型曲线勺型及非勺型曲线血压血压 (公厘公厘 Hg) 7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00时间睡眠中睡眠中勺型勺型非勺型非勺型Verdecch

19、ia P et al。 Hypertension 1994;24:793-801;Imai Y et al。 J Hypertens 1990; 8 (Suppl 6): 71-78.祀$章$175155135115957555正常人正常人(n=34)0.9 17 0勺型曲线勺型曲线高血压患者高血压患者(n=38)1.0 18 5非勺型曲线非勺型曲线高血压患者高血压患者(n=15)3.7 53 53中枢神经系统中枢神经系统 腔梗腔梗 ( (每人每人) ) 3 级损害级损害 (%)心血管系统心血管系统 心电图示左室肥厚心电图示左室肥厚 (%)(%)勺型及非勺型曲线高血压患者发生心脑勺型及非勺型曲

20、线高血压患者发生心脑血管疾病的比例血管疾病的比例Shimada K et al。 J Hypertens 1992; 10: 875-878.?$阿尔马尔降压疗效阿尔马尔降压疗效2471例临床研究统计结果报告例临床研究统计结果报告 （1997-2004）刘国仗等，高血压杂志，13：56，2005目的：观察降压疗效、安全性、耐受性多中心：全国51家医院入选病人：2471名高血压患者（单一用药组n=1215，联合用药组=1256）随访时间：四周剂量：5-10mg bid刘国仗等，高血压杂志，13：56，2005 阿尔马尔全面降压、疗效优异阿尔马尔全面降压、疗效优异 （199719971997199

21、72004200420042004年在中国上市后的降压疗效统计）年在中国上市后的降压疗效统计）年在中国上市后的降压疗效统计）年在中国上市后的降压疗效统计）单一用药组单一用药组 n=1215刘国仗等，高血压杂志，13：56，2005mmHg阿尔马尔早期降压效果好，阿尔马尔早期降压效果好，4 4周以周以内迅速达到目标血压内迅速达到目标血压阿尔马尔对于单纯收缩期高血压阿尔马尔对于单纯收缩期高血压和舒张期高血压均能有效控制，和舒张期高血压均能有效控制，降低终点事件的风险。降低终点事件的风险。提提 示：示：中青年中青年高血压的患病人数不断上升高血压的患病人数不断上升 据据2002年卫生部组织的全国居民年

22、卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状万人营养与健康状况调查资料显示，我国况调查资料显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为18.8%。估计全国患病人数为。估计全国患病人数为1.6亿多。亿多。 另另据中国高血压联盟的据中国高血压联盟的1999年的年的调查统计调查统计，中国在中国在20世纪世纪50年代至年代至70年代，每年高血压患者约一百万人次，这年代，每年高血压患者约一百万人次，这其中其中45岁以下的中青年人患病率为岁以下的中青年人患病率为5.8%左右，而到了左右，而到了20世纪世纪80年代以后，每年高血压的患病人数约三百万人次，年代以后，每年高血压的患病人数约三百

23、万人次，其中其中45岁以下的中青年占到了患病人数的岁以下的中青年占到了患病人数的20%。心理社会应激心理社会应激 交感神经激活交感神经激活 内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板激活，生长因子释放血小板激活，生长因子释放血管壁通透性增加血管壁通透性增加胆固醇积聚增加胆固醇积聚增加 加快动脉粥样硬化发展加快动脉粥样硬化发展内皮细胞内皮细胞 血小板活化血小板活化 脂质运输脂质运输 损伤损伤 （PDGF)PDGF)平滑肌细胞和平滑肌细胞和 纤维组织增生纤维组织增生胆固醇堆积胆固醇堆积 泡沫细胞形成泡沫细胞形成动脉粥样动脉粥样斑块发展斑块发展心理社会应激心理社会应激血压血压心率心率血流改变血流改变应激防御反应

24、应激防御反应迷走抑制迷走抑制, ,心脏电稳定性降低心脏电稳定性降低 1增加室颤和猝死发生的危险性增加室颤和猝死发生的危险性 心脏交感活性增强心脏交感活性增强 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 收缩压收缩压 心肌缺血心肌缺血Wikstrand. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A中青年高血压的特点中青年高血压的特点 末梢血管阻末梢血管阻力力心搏输出量心搏输出量中青年工作压力大容易导致高血压中青年工作压力大容易导致高血压大脑边缘系统兴奋大脑边缘系统兴奋植物神经系统失衡植物神经系统失衡精神压力精神压力交感

25、神经系统兴奋交感神经系统兴奋 受体受体 受体受体周围血管阻力增加周围血管阻力增加心输出量增加心输出量增加循环血液量循环血液量增加增加血血 压压 升升 高高长田洋文： MEDICAMENT NEWS 4月5日号：8,1998中青年高血压患者的血浆肾素活性较高中青年高血压患者的血浆肾素活性较高血血浆浆中中的的肾肾素素活活性性血血浆浆中中的的肾肾素素活活性性Am.Heart.J.89:723-730,1975 濱純吉：Ther.Res.,13：4191,1992血漿肾素活性投与前投与後* *： ：p0.05 MeanS.D.【対象】【対象】 本態性高血圧症患者本態性高血圧症患者10例例【投与方法】【

26、投与方法】 20mg/日（分日（分2）投与開始、症状適宜増減）投与開始、症状適宜増減*01342(ng/mL/h)阿尔马尔具有抑制血浆肾素活性的作用阿尔马尔具有抑制血浆肾素活性的作用塩見利明：新薬臨床,42：1897,1993収収縮縮期期血血圧圧舒舒张期期血血圧圧心率的心率的变化化心心率率计算得分的算得分的变化化计算算得得分分前期（前期（15分）分）後期（後期（10分）分）【対象】【対象】未未经治治疗的原的原发性高血性高血压12例例【方法】【方法】本研究使用阿本研究使用阿尔马尔10mg bid 口服口服46周后，比周后，比较用用药前后在心算前后在心算这一精一精神神压力力试验中的血中的血压、心率

27、的、心率的变化。化。服用阿服用阿尔马尔的的时间在在饭后后30分分钟的的上午和晚上上午和晚上7点点30分。心算分。心算试验按以下按以下顺序序进行：上午在安静的行：上午在安静的检查室坐位静室坐位静息息20分分钟后后进行行15分分钟计算（前期）、算（前期）、休息休息5分分钟、再、再计算算10分分钟（后期）。在（后期）。在心算心算试验中，使用了中，使用了标准型内田克雷准型内田克雷珀林氏精神珀林氏精神诊血圧血圧的的变化化5090130170210(mmHg)110( / 分)90705060(点)40200给药前前给药后后*： ：p0.05 *： ：p0.01 MeanS.E.* * * * * * *

28、 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *阿尔马尔对精神紧张性高血压的疗效阿尔马尔对精神紧张性高血压的疗效结结 论论阿尔马尔对精神紧张性高血压不仅具有阿尔马尔对精神紧张性高血压不仅具有很好的降压疗效很好的降压疗效能提高患者的测试成绩能提高患者的测试成绩Hypertension 2008;51;1403-1419; originally published online Apr 7, 2008;Although antagonists

29、are indicated in the setting of coronary heart disease or congestive heart failure, combined - -antagonists, because of their dual combination of action, may be more effective antihypertensives, although head to head comparisons of maximal doses are lacking. Recent studies indicate an add-on antihyp

30、ertensive benefit of aldosterone antagonists in patients uncontrolled on multidrug regimens. 阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的临床应用阿尔马尔的临床应用 抗高血压疗效与预后改善抗高血压疗效与预后改善受体阻滞剂治疗高血压现状受体阻滞剂治疗高血压现状内 容27%心率与寿命的关系心率与寿命的关系 87次/分 75次/分正常人的安静心率正常人的安静心率心心血血管管疾疾病病的的危危险险（n=3400,t=25年）年）美国芝加哥西北大学医学院的格林兰博士60次/分49%Fr

31、amingham研究：心率与猝死研究：心率与猝死Kannel WB, et al. Am Heart J. 1985;109:876 受体阻滞剂治疗高血压现状受体阻滞剂治疗高血压现状 对不同对不同对不同对不同 受体阻滞剂药理、药代学的认识受体阻滞剂药理、药代学的认识受体阻滞剂药理、药代学的认识受体阻滞剂药理、药代学的认识不够不够不够不够 相对于其他常用降压药物，使用较少相对于其他常用降压药物，使用较少相对于其他常用降压药物，使用较少相对于其他常用降压药物，使用较少 选择或使用过程中存在疑虑选择或使用过程中存在疑虑选择或使用过程中存在疑虑选择或使用过程中存在疑虑 对治疗对象、药物种类的选择，使用

32、方法对治疗对象、药物种类的选择，使用方法对治疗对象、药物种类的选择，使用方法对治疗对象、药物种类的选择，使用方法的合理性的合理性的合理性的合理性 与其他类型降压药的优劣比较与其他类型降压药的优劣比较与其他类型降压药的优劣比较与其他类型降压药的优劣比较2010年中国高血压指南的特点年中国高血压指南的特点 与与2005年指南比较的差别年指南比较的差别强调综合干预的理念所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身治疗大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压CCB，ACEI，ARB，利尿剂， 受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持

33、治疗药的选择。 受体阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者2010年指南降压治疗流程图年指南降压治疗流程图单药治疗确诊高血压联合治疗血压160/100mmHg或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者CADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+可再加其他降压药，如可乐定等对象：第一步第二步第三步注：注：A：ACEI或或ARB；B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；ACEI：血管紧

34、张素转酶抑制剂；：血管紧张素转酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素ll受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂中国高血压防治指南（2010年修订版）JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强适应症强适应症利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发高血压防治指南确立了高血压防治指南确立了 受体阻滞剂的地位、价值受体阻滞剂的地位、价值受体阻滞剂的强适应症受体阻滞剂的强适应症a阻滞来源：各产品说明书来源：各产品说明书阿尔马尔阿尔马尔阿尔马尔阿尔马尔和其他和其他和其他

35、和其他 受体阻滞剂比较受体阻滞剂比较受体阻滞剂比较受体阻滞剂比较优秀的药代动力学优势优秀的药代动力学优势优秀的药代动力学优势优秀的药代动力学优势高血压合并冠心病的降压治疗高血压合并冠心病的降压治疗 受体阻滞剂在心血管疾病中应用的受体阻滞剂在心血管疾病中应用的中国专家共识中国专家共识2009200920092009年年年年3 3 3 3月月月月vv 受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期药物治疗受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期药物治疗受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期药物治疗受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期药物治疗之一，可单独或与其他降压药联合使用（之一，可单独或与其他降压药联合使用（之一，可单

36、独或与其他降压药联合使用（之一，可单独或与其他降压药联合使用（类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，A A A A级证据）级证据）级证据）级证据）vv优先用于优先用于优先用于优先用于: : : :合并快速型心律失常合并快速型心律失常合并快速型心律失常合并快速型心律失常(类推荐类推荐类推荐类推荐,C,C,C,C级证据）级证据）级证据）级证据） 冠心病、慢性心衰（冠心病、慢性心衰（冠心病、慢性心衰（冠心病、慢性心衰（ 类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，A A A A级证据）级证据）级证据）级证据）交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者、围手术期交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者、围手术期交

37、感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者、围手术期交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者、围手术期高血压患者（高血压患者（高血压患者（高血压患者（aaaa类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，CCCC级证据）级证据）级证据）级证据）vv推荐选用对推荐选用对推荐选用对推荐选用对 1 1 1 1受体选择性较高或受体选择性较高或受体选择性较高或受体选择性较高或兼有兼有兼有兼有 受体阻滞作受体阻滞作受体阻滞作受体阻滞作用的用的用的用的 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂ESC/ESH 指南：降压药物的选择指南：降压药物的选择 降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身

38、 大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标 五大类药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗五大类药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗（噻（噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEACE抑制剂、血管紧张素受体拮抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、抗剂、 - -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂）Mancia G, et al. J Hypertens 2007, 25:1105-1187 - - - -阻滞剂、尤其与噻嗪利尿剂的联合，不适于代谢综阻滞剂、尤其与噻嗪利尿剂的联合，不适于代谢综阻滞剂、尤其与噻嗪利尿剂的联合，不适于代谢综阻滞剂、尤其

39、与噻嗪利尿剂的联合，不适于代谢综合征或有糖尿病高发危险的患者合征或有糖尿病高发危险的患者合征或有糖尿病高发危险的患者合征或有糖尿病高发危险的患者2007年年关注JNC-8(2009.11?)Holman RR et al. New Engl J Med 2008;359:1565-76.微血管疾病微血管疾病全因死亡全因死亡任何糖尿病终点任何糖尿病终点心肌梗死心肌梗死P=0.92P=0.24P=0.24P=0.047年年年年年年年年ACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂事件比例事件比例事件比例事件比例事件比例事件比例事件比例事件比例BPLTTC,BMJ 2008; 336:11210.38ACEI or

40、 CA vs BB年龄 65岁 297/7013 308/7058 0.2/0.1 1.03(0.88-1.20) 年龄65岁 519/6484 569/6648 -0.8/-0.2 0.94(0.84-1.06) 事件数/ 患者数SBP/DBP差异 (mmHg)风险比(95%CI)P值 前者后者0.51.02.0前者更好后者更好风险比(95%CI)B预防总体心血管事件方面和预防总体心血管事件方面和CCB/ACEI相当相当0123UKPDS/Captopril STOP2/ACEIsCAPPP/Captopril ALLHAT/LisinoprilANBP2/Enalapril All ACE

41、Isp = 0.1617/358237/2213148/5493675/15255107/30391184/2635821/400215/2205189/5492457/9054112/3044994/2019510.2% (4.6) 2p = 0.03荟萃分析：荟萃分析：荟萃分析：荟萃分析：ACEIs ACEIs vs.vs. 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂/ / 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂 致死性与非致死性脑卒中致死性与非致死性脑卒中致死性与非致死性脑卒中致死性与非致死性脑卒中ACEIs较好较好利尿剂利尿剂/ 阻滞剂较好阻滞剂较好利尿剂利尿剂/ 阻滞剂阻滞剂试验试验事件数事件数 / 研究对象人数研

42、究对象人数异质性检异质性检验验 危险比危险比 (95%可信区间可信区间)差别差别 (SD)ACEIsStaessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15 Staessen JA et al. J Hypertens 2003;21:1055-76.ALLHAT thiazASCOT BPLACONVINCEELSAINSIGHTINVESTNICS-EHNORDILSHELLSTOP-2 阻滞剂阻滞剂/利尿剂利尿剂VHASSubtotal(l-squared=4.1%,P=0.403) Comparision P=0.0001ARBCASE-JMOSESVALU

43、ESubtotal(l-squared=54.1.0%,P=0.113) Comparision P=0.48Overall(l-squared=25.4%,P=0.123) Comparision P=0.0001CCBs较好较好试验试验0.20.52危险比危险比 (95%可信区间可信区间)利尿剂和利尿剂和/或或阻滞剂阻滞剂事件事件CCBs事件事件非非CCBs15ARB或或阻滞剂阻滞剂好好0.77(0.66,0.89)1.15(0.89,1.47)0.63(0.28,1.44)0.91(0.65,1.26)0.89 (0.70,1.12)0.94(0.83,1.07)0.87(0.71,1.

44、06)0.88(0.82,0. 94)1.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03) 0.95(0.82,1.10)1.25(0.34,4.64)675/15255422/9618118/836114/115774/3164148/113098/210196/547038/940237/22134/7071934/584050.77 (0.26,2.22)0.82 (0.66,1.01)0.86(0.82,0.9)0.97 (0.61,1.54)377/9048327/9639133/82419/117767/3157131/112676/204159

45、/541037/942207/21965/7071458/5198860/234942/671281/7596383/10616278/8812647/235436/681322/7649405/106843505/94559长效长效CCB在预防卒中方面优于在预防卒中方面优于ARB与与阻滞剂阻滞剂Journal of Hypertension 2009, 27:11361151Williams and Lacy, JACC Vol. 54, No. 8, 2009 August 18, 2009:70513Is this data relevant to all beta-blockers?

46、The present study raises important questions as to whether similar effects would have been observed with beta-blockers other than atenolol, notably vasodilating beta-blockers. By contrast, a small number of previous studies comparing vasodilating and nonvasodilating betablockers have suggested a mor

47、e beneficial influence of vasodilating beta-blockers on central pressures (31,32).阻滞剂是否作为一线降压药物的争论阻滞剂是否作为一线降压药物的争论支持：支持：支持：支持： 阻滞剂研究没有获益阻滞剂研究没有获益阻滞剂研究没有获益阻滞剂研究没有获益是因为常与利尿剂合是因为常与利尿剂合是因为常与利尿剂合是因为常与利尿剂合用用用用 临床研究没有获益是临床研究没有获益是临床研究没有获益是临床研究没有获益是因为选择的因为选择的因为选择的因为选择的B B B B阻滞剂有阻滞剂有阻滞剂有阻滞剂有异质性异质性异质性异质性 支持研究

48、支持研究支持研究支持研究: HAPPHY / : HAPPHY / : HAPPHY / : HAPPHY / IPPPSH / STOP IPPPSH / STOP IPPPSH / STOP IPPPSH / STOP 2/INVEST / UKPDS2/INVEST / UKPDS2/INVEST / UKPDS2/INVEST / UKPDS 荟萃分析结果不一致荟萃分析结果不一致荟萃分析结果不一致荟萃分析结果不一致不同观点不同观点反对反对反对反对： 缺乏临床研究获益结果缺乏临床研究获益结果缺乏临床研究获益结果缺乏临床研究获益结果 两大研究挑战两大研究挑战两大研究挑战两大研究挑战B B

49、B B阻滞剂一阻滞剂一阻滞剂一阻滞剂一线治疗地位：线治疗地位：线治疗地位：线治疗地位：LIFELIFELIFELIFE研究研究研究研究和和和和ASCOTASCOTASCOTASCOT研究研究研究研究 荟萃分析证实荟萃分析证实荟萃分析证实荟萃分析证实B B B B阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和其他药物比较未更多获其他药物比较未更多获其他药物比较未更多获其他药物比较未更多获益益益益 耐受性，对代谢的影响耐受性，对代谢的影响耐受性，对代谢的影响耐受性，对代谢的影响均劣于其他类药物均劣于其他类药物均劣于其他类药物均劣于其他类药物欧洲高血压指南更新在即欧洲高血压指南更新在即欧洲高血压指南更新在即欧洲高

50、血压指南更新在即 采用个体化降压策略取代一线、二线药物采用个体化降压策略取代一线、二线药物推荐模式推荐模式 一系列大型临床试验巩固了一系列大型临床试验巩固了一系列大型临床试验巩固了一系列大型临床试验巩固了ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB及及及及CCBCCBCCBCCB在降压治在降压治在降压治在降压治疗中的起始用药地位疗中的起始用药地位疗中的起始用药地位疗中的起始用药地位 受体阻滞剂降压的争议引发了个体化推荐的导火索受体阻滞剂降压的争议引发了个体化推荐的导火索受体阻滞剂降压的争议引发了个体化推荐的导火索受体阻滞剂降压的争议引发了个体化推荐的导火索 , , , ,对不对不

51、对不对不同的人群应用同的人群应用同的人群应用同的人群应用 受体阻滞剂所得的结果不同受体阻滞剂所得的结果不同受体阻滞剂所得的结果不同受体阻滞剂所得的结果不同 新指南将淡化以往的序贯降压治疗以达到目标血压的治疗新指南将淡化以往的序贯降压治疗以达到目标血压的治疗新指南将淡化以往的序贯降压治疗以达到目标血压的治疗新指南将淡化以往的序贯降压治疗以达到目标血压的治疗模式，打破药物推荐一线、二线的模式，打破药物推荐一线、二线的模式，打破药物推荐一线、二线的模式，打破药物推荐一线、二线的“等级制度等级制度等级制度等级制度”，代之以，代之以，代之以，代之以根据患者自身疾病特点采用最适宜的降压药物根据患者自身疾病

52、特点采用最适宜的降压药物根据患者自身疾病特点采用最适宜的降压药物根据患者自身疾病特点采用最适宜的降压药物展望：即将出版的展望：即将出版的JNC 8 在高危患者中强调控制血压的紧迫性在高危患者中强调控制血压的紧迫性在高危患者中强调控制血压的紧迫性在高危患者中强调控制血压的紧迫性 更早期、广泛地开展联合治疗更早期、广泛地开展联合治疗更早期、广泛地开展联合治疗更早期、广泛地开展联合治疗 心血管危险评估以及将其纳入决策的内容将会得到更心血管危险评估以及将其纳入决策的内容将会得到更心血管危险评估以及将其纳入决策的内容将会得到更心血管危险评估以及将其纳入决策的内容将会得到更为充分的阐述为充分的阐述为充分的阐述为充分的阐述 可能不会将可能不会将可能不会将可能不会将 受体阻滞剂从受体阻滞剂从受体阻滞剂从受体阻滞剂从”A A A A级药物级药物级药物级药物“中移除中移除中移除中移除 利尿剂的首选用药推荐将减少利尿剂的首选用药推荐将减少利尿剂的首选用药推荐将减少利尿剂的首选用药推荐将减少小小 结结唯一在市的原研受体阻滞剂能同时阻断1、2和1受体，为心脏提供多重保护作用卓越的降压疗效有效保护靶器官谢 谢