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1、肝肿瘤放疗的共识和争议1 讨论内容肝肿瘤放疗：过去怎么做？肝肿瘤放疗：规范如何说？肝肿瘤放疗：文献怎么讲？肝肿瘤放疗：未来如何走？肝肿瘤放疗：我们能做啥？2 一、我们过去怎样做？肝癌放疗的生物学基础肝癌发病的现状放疗技术的演变肝肿瘤的当今主流放疗技术3 中国肝癌的现状CA: Cancer J Clin. 2016;66(2):115-32. 中国肝癌的中国肝癌的2015年新发年新发46.6万，死亡万，死亡42.2万万4 肝肿瘤放疗的放射生物学基础肝细胞癌属于放射敏感肿瘤，其平均致死剂量为5470Gy。相当于低分化鳞癌（鼻咽癌） 细胞实验研究与临床观察的结果皆支持该观点 肝细胞癌的/比值为11.
2、2Gy 。而正常肝细胞的/比值为12Gy 5 肝肿瘤放疗后退缩的临床特点肝细胞癌患者在接受照射后，大部分体积缩小不明显，而多在放疗结束后23个月才明显缩小或完全消失其解释是：肝细胞癌受射线的损伤后，会明显出现瘤细胞的G2 期阻滞，即细胞不进入分裂周期，肿瘤细胞失去无限增值能力而逐步死亡或者凋亡6 肝肿瘤放疗技术的演变单纯放疗全肝移动条照射放疗/超分割放疗3D-CRT技术IMRT/IGRTVMAT/Rapid ARC/Artiste ARTTomo、SBRT质子、重离子？7 常规放疗采用多野交叉照射技术，由于其设计的照射剂量难以评估，目前已被摈弃偶尔使用，仅仅作为姑息减症治疗的一种选择8 全肝移
3、动条照射常规照射的一种方法采用移动条技术，让正常肝脏得以休息，从而提高照射剂量的方法但存在剂量评估和射野设计不严谨，目前已不再使用9 超分割放疗每日照射2次，每次剂量1.151.25Gy利用肝肿瘤组织和正常肝细胞的/比值的差异，提高肿瘤的剂量而降低正常肝细胞的受量我科在1990S年代较多使用。现已很少使用10 3D-CRT/IMRT靶区勾画精准，正常肝脏得到保护，医生对放疗的剂量分布明确后者比3D-CRT具有更好的适形度但是全肝小剂量效应导致的放射性肝炎不能忽视文献报道结果较为肯定：大量的小样本报道延长生存，提高生存质量有效率6080%11 SBRT：IGRT/VMAT/TOMO/Knife？
4、基于各种影像引导技术平台的SBRT技术IGRT可以自动校正呼吸运动对靶区运动的影响临床观察疗效显著，是不可手术肝癌的局部治疗选择手段之一其前景看好12 二、规范如何说？NCCN-2016中国2016肝肿瘤放疗共识13 NCCN：肝癌诊断后的四种评估结果14 潜在可手术/肝移植患者：2010NCCNRT NO15 潜在可手术/肝移植患者：2016NCCN16 不可手术切除患者：2010NCCN17 不可手术切除患者：2016NCCN18 不能耐受手术患者：2010NCCN19 不能耐受手术患者：2016NCCN20 2016：肝癌放疗的中国专家共识21 肝癌的放疗小肝癌的SBRT肝移植前的放疗巩
5、固肝内肿瘤的介入治疗效果伴门静脉或下腔静脉癌栓接受放疗肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助放疗肝外转移灶的优势治疗手段90Y玻璃微球疗法玻璃微球疗法131I单克隆抗体单克隆抗体放射性碘化油放射性碘化油125I 粒子植入粒子植入内放疗内放疗外放疗外放疗循证医学证据级别不是很高，但其他治疗未有循证医学证据级别不是很高，但其他治疗未有更好更好中晚期肝癌外放疗以姑息减症为目的，但应充中晚期肝癌外放疗以姑息减症为目的，但应充分考虑放疗可能带来的好处分考虑放疗可能带来的好处鼓励进行高级别的前瞻性临床研究鼓励进行高级别的前瞻性临床研究粒子植入：粒子植入：国际巴黎系统标准要求植入的放射源活度均匀、相国际巴黎系统标准要求
6、植入的放射源活度均匀、相互平行、距离相等，各源中心应处于同一平面，这就必须有内互平行、距离相等，各源中心应处于同一平面，这就必须有内放疗计划系统的引导放疗计划系统的引导即便有治疗计划系统，由于穿刺植入途径可能存在阻挡或需避即便有治疗计划系统，由于穿刺植入途径可能存在阻挡或需避开周围敏感组织以及操作手法误差，很难做到肿瘤靶区，尤其开周围敏感组织以及操作手法误差，很难做到肿瘤靶区，尤其是边缘区剂量的绝对均匀是边缘区剂量的绝对均匀除除125I125I粒子条腔内植入外，组织间粒子植入后移位、迁徙甚至粒子条腔内植入外，组织间粒子植入后移位、迁徙甚至异位栓塞等并发症，同样缺乏有效防治措施异位栓塞等并发症，
7、同样缺乏有效防治措施其他国家的肝细胞肝癌诊治指南未推荐其他国家的肝细胞肝癌诊治指南未推荐125I125I内放疗内放疗22 肝细胞肝癌外放疗可能带来的好处，但肝功能Child-Pugh C是放疗相对禁忌不宜手术小肝癌:SBRT与射频消融一样，作为替代治疗手段窄切缘需要术后辅助放疗接受介入后肿瘤残存者，外放疗可以巩固疗效，延长患者生存期伴有门静脉或下腔静脉癌栓者，应给予外放疗肝外转移的姑息治疗可缓解症状，提高生存质量肝功能为Child-Pugh A者，全肝耐受剂量为2830 Gy (常规分割)或23 Gy (48 Gy大分割)，V3060%以上循证级别皆为B123 肝内胆管癌小的肝内胆管细胞癌不宜
8、外科手术切除者，应该考虑SBRT；循证等级C1不能手术切除的肝内胆管细胞癌，可以接受外放疗或放化疗结合的综合治疗；循证等级B1对R0切除不必术后放疗；R1或R2切除者术后放化疗可以延长患者生存期；循证等级C124 三、文献怎么说？25 26 University of Michigan Medical CenterFrom 2004 to 2012, 224 patients with inoperable, nonmetastatic HCCstereotactic body radiotherapy (SBRT) and radiofrequency ablation (RFA) for
9、HCCRFA (n = 161) to 249 tumors or image-guided SBRT (n = 63) to 83 tumors.Freedom from local progression (FFLP) and toxicityDaniel R, et al. J Clin Oncol 2016,34(5):452-459.27 ResultFFLP: 1- and 2-year for tumors treated with RFA were 83.6% and 80.2% v 97.4% and 83.8% for SBRT.OS: 1 and 2 years afte
10、r treatment was 70% and 53% after RFA and 74% and 46% after SBRT.Acute grade 3+ complications occurred after 11% and 5% of RFA and SBRT treatments, respectively (P = .31).Patients receiving RFA had higher rates of cirrhosis (96% v 78%; P0.001) and lower AFP levels (8.8 v 18.6;P = 0.04) than patients
11、 treated with SBRTDaniel R, et al. J Clin Oncol 2016,34(5):452-459.28 Local Progression：RAF & SBRTDaniel R, et al. J Clin Oncol 2016,34(5):452-459.29 Local Progression：RAF & SBRT30 Freedom from local progression Daniel R, et al. J Clin Oncol 2016,34(5):452-459.31 Flow diagram demonstrating proposed
12、recommendation of where stereotactic body radiotherapy (SBRT) fits in the management of early-stage hepatocellular carcinoma(HCC) (10 cm, three or fewer lesions, Child-Pugh score A/B). N, no; RFA, radiofrequency ablation; TACE, transarterial chemoembolization;Y，yesBarry A, et al. J Clin Oncol, 2016:
13、 34(5): 404-40832 射野设计及剂量发布Barry A, et al. J Clin Oncol, 2016: 34(5): 404-40833 Barry A, et al. J Clin Oncol, 2016: 34(5): 404-40834 日本Sanuki等报道2005-2012年185例直径20月。58 调强相关图片159 调强相关图片260 调强相关图片361 调强相关图片462 安徽的希冀：设备瓶颈的突破TOMO的推出4D-CT模拟定位机的投入使用肝胆胰肿瘤的逐步开展未来可期63 小 结放疗是肝肿瘤重要的局部治疗手段之一对不能手术肝肿瘤患者，放疗特别是图像引导下的SBRT技术可以产生减轻症状和延长生存的收益，其前景值得期待SBRT和介入、靶向药物及化疗的结合是个值得深入探讨的课题希冀在肝癌的治疗中放疗科能有所作为！64 谢谢您的聆听！以上数据仅供临床参考，不承担任何法律责任！65
