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1、浅谈消化内镜中的3EEMR和ESD内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)一、适应症1.对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断2.切除直径2CM以下的消化道广基无蒂息肉、扁平隆起性病变（早期胃肠癌，扁平腺瘤）、部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤二、禁忌症有胃肠镜检查禁忌症者；凝血功能障碍，有出血倾向者；二、仪器设备电子胃肠镜、高频电发生器、氩离子血浆凝固术（APC) 、注射针、圈套器、钛夹及其推送器、尼龙绳及其推送器、粘膜染色剂等。 基本方法结肠息肉EMR术内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissectio
2、n, ESD)在在在在EMREMR的基础上发展起来的新技术，在我国的基础上发展起来的新技术，在我国的基础上发展起来的新技术，在我国的基础上发展起来的新技术，在我国,ESD,ESD应用于应用于应用于应用于临床始于临床始于临床始于临床始于20062006年年年年是指利用各种电刀对大于是指利用各种电刀对大于是指利用各种电刀对大于是指利用各种电刀对大于2 cm2 cm的病变进行黏膜下剥离的的病变进行黏膜下剥离的的病变进行黏膜下剥离的的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术内镜微创技术内镜微创技术内镜微创技术已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法已成为消化道早癌及癌前
3、病变的首选治疗方法已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法开展开展ESDESD应具备的医疗设备条件应具备的医疗设备条件实施实施ESDESD的操作室应配备有的操作室应配备有 麻醉呼吸机麻醉呼吸机 心电监测设备，供氧与吸引装置，并备有心电监测设备，供氧与吸引装置，并备有规定的急救药品和抢救器材规定的急救药品和抢救器材开展开展ESDESD最基本的设备包括最基本的设备包括: :胃肠镜胃肠镜 透明帽、各种电刀透明帽、各种电刀（dualdual刀、刀、ITIT刀、钩刀）等、高频电发生器、氩离子血刀、钩刀）等、高频电发生器、氩离子血浆凝固术（浆凝固术（APC)APC)、注射针、圈套器、钛夹及其推送器、注射针
4、、圈套器、钛夹及其推送器、尼龙绳及其推送器、粘膜染色剂及喷洒管、热活检钳、尼龙绳及其推送器、粘膜染色剂及喷洒管、热活检钳、双腔镜等双腔镜等 所有器械应符合相关的消毒灭菌要求所有器械应符合相关的消毒灭菌要求, ,一次性物品应按有一次性物品应按有关规定处理关规定处理, ,常用易损的器械应有备品常用易损的器械应有备品开展开展ESDESD应具备的人员条件应具备的人员条件ESDESD需要有合法资质的医生需要有合法资质的医生需要有合法资质的医生需要有合法资质的医生 助手及护士团队协同完成，助手及护士团队协同完成，助手及护士团队协同完成，助手及护士团队协同完成，一般需一般需一般需一般需3-43-4个人，团队
5、中应有高级技术职务的医生个人，团队中应有高级技术职务的医生个人，团队中应有高级技术职务的医生个人，团队中应有高级技术职务的医生, ,须由高须由高须由高须由高年资主治医师职称以上年资主治医师职称以上年资主治医师职称以上年资主治医师职称以上 经过正规培训的人员主持工作经过正规培训的人员主持工作经过正规培训的人员主持工作经过正规培训的人员主持工作术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色 放大放大放大放大 超声内超声内超声内超声内镜等技术镜等技术镜等技术镜等技术熟练掌握内镜黏膜切除术熟练掌握
6、内镜黏膜切除术熟练掌握内镜黏膜切除术熟练掌握内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal (endoscopic mucosal resection, EMR)resection, EMR)与内镜分片黏膜切除术与内镜分片黏膜切除术与内镜分片黏膜切除术与内镜分片黏膜切除术(endoscopic (endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)piecemeal mucosal resection, EPMR)一、主要适应症：1.消化道巨大平坦息肉：直径2cm息肉推荐ESD治疗2.早期癌（食管、胃、结直肠）及癌前病变3.粘膜下肿瘤：（食管平滑肌瘤
7、、胃间质瘤、神经内分泌肿瘤等）ESD禁忌证有严重的心肺疾病有严重的心肺疾病血液病血液病凝血功能障碍凝血功能障碍服用抗凝剂的患者服用抗凝剂的患者在凝血功能未纠正前严禁行在凝血功能未纠正前严禁行ESD病变浸润深度超过病变浸润深度超过sm1为为ESD的相对禁忌的相对禁忌证证ESD基本操作要点一、确定病变范围和深度二、标记三、粘膜下注射四、边缘切开五、剥离六、创面处理治疗风险出血，出血，最常见最常见穿孔穿孔疼痛疼痛术后处理手术当日应禁食和静脉补液手术当日应禁食和静脉补液手术当日应禁食和静脉补液手术当日应禁食和静脉补液, ,以后根据病情逐步恢复饮食以后根据病情逐步恢复饮食以后根据病情逐步恢复饮食以后根据
8、病情逐步恢复饮食上消化道患者可给予质子泵抑制剂上消化道患者可给予质子泵抑制剂上消化道患者可给予质子泵抑制剂上消化道患者可给予质子泵抑制剂怀疑创面出血怀疑创面出血怀疑创面出血怀疑创面出血, ,建议尽早内镜介入建议尽早内镜介入建议尽早内镜介入建议尽早内镜介入, ,寻找出血部位并给予止血处理寻找出血部位并给予止血处理寻找出血部位并给予止血处理寻找出血部位并给予止血处理术中并发穿孔时术中并发穿孔时术中并发穿孔时术中并发穿孔时, ,吸净消化管腔内的气体和液体吸净消化管腔内的气体和液体吸净消化管腔内的气体和液体吸净消化管腔内的气体和液体, ,内镜下及时闭合穿孔内镜下及时闭合穿孔内镜下及时闭合穿孔内镜下及时
9、闭合穿孔, ,术后胃肠减压术后胃肠减压术后胃肠减压术后胃肠减压, ,予以禁食和抗炎等治疗予以禁食和抗炎等治疗予以禁食和抗炎等治疗予以禁食和抗炎等治疗, ,严密观察胸严密观察胸严密观察胸严密观察胸 腹部体征腹部体征腹部体征腹部体征保守治疗无效者保守治疗无效者保守治疗无效者保守治疗无效者( (一般情况变差一般情况变差一般情况变差一般情况变差 体温升高体温升高体温升高体温升高 腹痛程度加剧或范围扩大腹痛程度加剧或范围扩大腹痛程度加剧或范围扩大腹痛程度加剧或范围扩大等等等等),),应立即予以外科手术治疗应立即予以外科手术治疗应立即予以外科手术治疗应立即予以外科手术治疗( (建议有条件者建议有条件者建议
10、有条件者建议有条件者, ,行腹腔镜探查修补穿孔行腹腔镜探查修补穿孔行腹腔镜探查修补穿孔行腹腔镜探查修补穿孔) )术后抗生素与止血药的应用术后抗生素与止血药的应用: :ESDESD术后应用抗生素的目的主要在于预防手术术后应用抗生素的目的主要在于预防手术术后应用抗生素的目的主要在于预防手术术后应用抗生素的目的主要在于预防手术创面周围的纵膈创面周围的纵膈创面周围的纵膈创面周围的纵膈 后腹膜或游离腹腔的感染及术后腹膜或游离腹腔的感染及术后腹膜或游离腹腔的感染及术后腹膜或游离腹腔的感染及术后可能发生的全身性感染后可能发生的全身性感染后可能发生的全身性感染后可能发生的全身性感染, ,特别是手术范围过大特别
11、是手术范围过大特别是手术范围过大特别是手术范围过大 操作时间较长操作时间较长操作时间较长操作时间较长 反复进行黏膜下注射导致周围反复进行黏膜下注射导致周围反复进行黏膜下注射导致周围反复进行黏膜下注射导致周围炎性水肿者炎性水肿者炎性水肿者炎性水肿者, ,或可能并发消化道穿孔者或可能并发消化道穿孔者或可能并发消化道穿孔者或可能并发消化道穿孔者超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS)EUS是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，通过内镜直接观察腔内的形态，同时又可以实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围邻近器官的超声图像，从而进一步提高了内镜和超
12、声的诊断水平。适应症判断消化系统肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性。判断消化系统肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性。判断有否淋巴结转移。判断有否淋巴结转移。确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质。确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质。判断食道静脉曲张程度与栓塞治疗的效果。判断食道静脉曲张程度与栓塞治疗的效果。显示纵隔病变。显示纵隔病变。判断消化道溃疡的愈合与复发。判断消化道溃疡的愈合与复发。诊断十二指肠壶腹部肿瘤。诊断十二指肠壶腹部肿瘤。胆囊及胆总管中下端良恶性病变的诊断。胆囊及胆总管中下端良恶性病变的诊断。胰腺良恶性病变的诊断。胰腺良恶性病变的诊断。大肠和直肠良恶性病变的诊断。大肠和直肠良恶性病变
13、的诊断。禁忌症 绝对禁忌症：绝对禁忌症： 严重心肺疾病不能耐受内镜检查者。严重心肺疾病不能耐受内镜检查者。 处于休克等危重状态者。处于休克等危重状态者。 怀疑有胃穿孔者。怀疑有胃穿孔者。 不合作之精神病患者或严重智力障碍者。不合作之精神病患者或严重智力障碍者。 口腔、咽部、食道及胃部的急性炎症，特别是腐蚀性炎症。口腔、咽部、食道及胃部的急性炎症，特别是腐蚀性炎症。 其他：明显的胸部主动脉瘤、脑出血等。其他：明显的胸部主动脉瘤、脑出血等。 相对禁忌：相对禁忌： 巨大食道憩室，明显的食道静脉曲张或高位食道癌，高度脊柱弯曲畸巨大食道憩室，明显的食道静脉曲张或高位食道癌，高度脊柱弯曲畸形者。形者。 有
14、心脏等重要器官功能不全的。有心脏等重要器官功能不全的。 高血压病未获控制者。高血压病未获控制者。超声内镜图像消化道的层次从组织学上：黏膜层（m）粘膜肌层（mm)黏膜下层（sm）固有肌层（pm）浆膜层（s）等5层，在EUS上则出现高-低-高-低-高五个胃壁层次：消化管壁的超声下五层结构消化管壁的超声下五层结构1 1 高回声高回声高回声高回声 相当于粘液与上皮的界面相当于粘液与上皮的界面相当于粘液与上皮的界面相当于粘液与上皮的界面2 2 低回声低回声低回声低回声 相当于粘膜肌层相当于粘膜肌层相当于粘膜肌层相当于粘膜肌层3 3 高回声高回声高回声高回声 相当于粘膜下层相当于粘膜下层相当于粘膜下层相当
15、于粘膜下层4 4 低回声低回声低回声低回声 相当于固有肌层相当于固有肌层相当于固有肌层相当于固有肌层5 5 高回声高回声高回声高回声 相当于浆膜（或外膜）相当于浆膜（或外膜）相当于浆膜（或外膜）相当于浆膜（或外膜）胃底间质瘤胃底间质瘤胃癌（T3期）食管平滑肌瘤胃窦息肉胃体间质瘤胃底粘膜下隆起：腔外压迫ERCP内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，也可以用来治疗有关的疾病。 ERCP是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头，由活检管道内插入导管至乳头开口部，注入造影剂后进行x线摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。治疗性ERCP：在ERCP的基础上，可
16、以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，具有不用开刀、创伤小，住院时间短等优点。适应症： 疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明患者。疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明患者。 胆囊切除或胆管手术后症状复发患者。胆囊切除或胆管手术后症状复发患者。 临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期患者。临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期患者。 疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎须去除病因疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎须去除病因患者。患者。 怀
17、疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胆胰管汇合异常患者。怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胆胰管汇合异常患者。 原因不明的上腹痛而怀疑有胆胰疾病患者。原因不明的上腹痛而怀疑有胆胰疾病患者。 疑胰腺先天性变异患者，如胰腺分裂、环型胰腺等。疑胰腺先天性变异患者，如胰腺分裂、环型胰腺等。 急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎及胰腺囊肿。急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎及胰腺囊肿。禁忌症有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。二指肠降段患者。有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作
18、非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。期。有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。碘过敏患者（进口碘）。碘过敏患者（进口碘）。精神病患者。精神病患者。医疗仪器设备电子十二指肠镜及其主机，高频电发生器，ERCP专用拍片机及机房，切开刀，各种规格的扩张球囊及压力泵，取石气囊，各种取石网蓝、碎石网蓝及碎石器，各种规格的扩张探条，胆管支架，胰管支架，导丝等。操作流程十二指肠镜进入十二指肠下段，找到主乳头。十二指肠镜进入十二指肠下段，找到主乳头。摆正乳头，插管。摆正乳头，插管。十二指肠乳头括约肌切开（十二指肠乳头括约肌切开（EST)EST)内镜下乳头柱状球囊扩张（内镜下乳头柱状球囊扩张（EPBD)EPBD)气囊或网篮取石气囊或网篮取石内镜下鼻胆汁引流术（内镜下鼻胆汁引流术（ENBDENBD）胆道支架置入行内镜下胆汁内引流术（胆道支架置入行内镜下胆汁内引流术（ERBDERBD）并发症急性胰腺炎急性胆管炎出血穿孔
