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1、2019年年铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌下下呼呼吸道感染诊治专家共识吸道感染诊治专家共识微生物学特点微生物学特点流行病学流行病学诊断诊断治疗治疗MDR-PA散播的控制措施散播的控制措施 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌( (Pseudomonas aeruginosa，Paeruginosa，PA) )是一种革兰阴性杆菌，是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在也是临床最常见的非发酵菌，在自自然界广泛然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要
2、的条件致病菌，性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点具有易定植、易变异和多耐药的特点。微生物学特点微生物学特点非发酵菌：非发酵菌： 是指一大群在厌氧条件下是指一大群在厌氧条件下不发酵糖类的革兰阴性杆菌，主要包括不发酵糖类的革兰阴性杆菌，主要包括假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、产碱菌属等。大多为机会致病菌。近年产碱菌属等。大多为机会致病菌。近年来此类细菌从住院病人的痰、尿、血液来此类细菌从住院病人的痰、尿、血液非发酵菌、体液标本中的分离率日渐增非发酵菌、体液标本中的分离率日渐增高，已成为引起院内感染的重要致病菌。高，已成为引
3、起院内感染的重要致病菌。流行病学流行病学院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。是是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据据(SENTRY)显示，显示，PA在在HAP致病原中居前几致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。HAP:医院获得性肺炎医院获得性肺炎流行病学流行病学我国我国HAP临床调查结果显示，临床调查结果显示，PA对亚胺培南对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达和美罗培南的耐药率分别高达70.7和和48.8。2019年我院第一季度临床抗生素耐药性分析
4、年我院第一季度临床抗生素耐药性分析结果显示：结果显示：哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、氨、头孢他啶、氨曲南、曲南、亚胺培南亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素、环丙、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星对沙星、左氧氟沙星对PA的耐药率分别为：的耐药率分别为：14.8%、26.9%、26.4%、20.4%、25.9%、25.9%、27.8%、25.9%。流行病学流行病学结结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是肺囊性纤维化患者是PA感染的高发人群感染的高发人群。流行病学流行病学耐药机制耐药机制(1)产生灭活酶产生灭活酶：- -内内酰胺酶酰胺
5、酶、氨基糖苷类修饰酶、氨基糖苷类修饰酶、 氯霉素乙酰转移酶等氯霉素乙酰转移酶等(2)膜通透性下降膜通透性下降(3)靶位改变靶位改变(4)细菌生物被膜形成细菌生物被膜形成：1414元环和元环和1515元环大环内酯类抗元环大环内酯类抗 生素，虽然生素，虽然其自身没有对抗其自身没有对抗PA的作用，但能抑制生物的作用，但能抑制生物被膜的形成被膜的形成诊断诊断PA感染的危险因素感染的危险因素PA感染的临床表现感染的临床表现如何区别定植与感染如何区别定植与感染诊断诊断PA感染的感染的危险因素危险因素皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管等等免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏免疫功能低
6、下，如中性粒细胞缺乏等等慢性结构性肺病，如支气管扩张症慢性结构性肺病，如支气管扩张症等等长期住院，尤其是长期住长期住院，尤其是长期住ICUICU曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调失调诊断诊断PA感染的临床表现感染的临床表现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状且伴有气急等呼吸道症状影像学无特异性，可表现为弥漫性支气管肺炎，影像学无特异性，可表现为弥漫性支气管肺炎，伴有小结节和小的透亮区伴有小结节和小的透亮区
7、“微脓肿微脓肿”在严重全身感染时炎症标志物，如内毒素和在严重全身感染时炎症标志物，如内毒素和降钙素原降钙素原(PCT)可以出现升高。可以出现升高。诊断诊断如何区别定植与感染如何区别定植与感染在呼吸道标本分离到在呼吸道标本分离到PA的患者是否需要抗菌药物治疗应当的患者是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：参考以下几点：(1)有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；(2)宿主因素，如基础疾病、免疫状态、等；宿主因素，如基础疾病、免疫状态、等；(3
8、)正在接受非抗正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，重，在时间上与在时间上与PA的出现相符合的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重；，并排除其他因素引起的病情加重；(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养定量或半定量培养)、涂片、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示，如痰培养多次提示PA优优势生长则具有较大的临床意义势生长则具有较大的临床意义。治疗治疗PA下呼吸道感染的治疗原则下呼吸道感染的治疗原则具有抗具有抗P
9、A活性的抗菌药物活性的抗菌药物抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用综合治疗综合治疗治疗治疗PA下呼吸道感染的治疗原则下呼吸道感染的治疗原则(1)选择有抗选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；(2)根据药代动力学根据药代动力学(PK)药效学药效学(PD)理论选择正确理论选择正确 的给药剂量和用药方式；的给药剂量和用药方式；(3)充分的疗程；充分的疗程；(4)消除危险因素；消除危险因素；(5)重视抗感染外的综合治疗。重视抗感染外的综合治疗。治疗治疗具有抗具有抗PA活性的抗菌药物活性的抗菌药物具有抗具有抗PA活性的抗菌药物活性的抗菌药物莫西沙星无抗莫西沙星无
10、抗PA活性活性具有抗具有抗PA活性的抗菌药物活性的抗菌药物治疗治疗抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用抗菌药物的选择抗菌药物的选择： 对于分离菌为对于分离菌为非非MDRPA的较轻症下呼吸道感染患者，没有明显基础疾病，的较轻症下呼吸道感染患者，没有明显基础疾病，可以采用上述具有抗假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗，通常采用抗可以采用上述具有抗假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗，通常采用抗PA内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林他唑巴坦）经静脉给（哌拉西林他唑巴坦）经静脉给药，并给予药，并给予充分的剂量。充分的剂量。氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在内酰胺类过敏或其他原因
11、不能使用时采用，氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。或作为联合治疗用药。对对耐药耐药PA感染感染患者的初始治疗应采用患者的初始治疗应采用联合治疗联合治疗。治疗治疗抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用联合治疗：主要用于联合治疗：主要用于MDRPA下呼吸道感染患者。下呼吸道感染患者。内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类内酰胺类内酰胺类+喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类+氨基糖苷类氨基糖苷类双双内酰胺类药物治疗，如哌拉西林内酰胺类药物治疗，如哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦+氨曲南。氨曲南。对碳青霉烯类耐药尤其是对碳青霉烯类耐药尤其是PDRPA肺部感染，肺部
12、感染，国外推荐在上述联合的基础上再加多黏菌素。国外推荐在上述联合的基础上再加多黏菌素。治疗治疗抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用PKPD理论的应用理论的应用时间依时间依赖性抗赖性抗生素生素时间依赖时间依赖性但抗菌性但抗菌后效应持后效应持续时间长续时间长浓度依浓度依赖性抗赖性抗生素生素青霉素类、头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂青霉素类、头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂-日剂量分日剂量分3-43-4次给药次给药碳青霉烯类碳青霉烯类-通过延长滴注时间提高对通过延长滴注时间提高对PA严重感染的疗效严重感染的疗效氨基糖苷类、氟喹诺酮类、多粘菌素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、多粘菌素-日剂量单次给药日剂量单次给药治疗治疗抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用局部抗菌药物的雾化治疗：局部抗菌药物的雾化治疗：氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类等氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类等疗程疗程：对于对于PA感染的临床诊断不确定且临床症状在感染的临床诊断不确定且临床症状在3 d内稳定者，推荐内稳定者，推荐8 d疗程。疗程。分离的分离的PA为为MDR或或PDR菌株，或者为重症菌株，或者为重症PAHAP， 则推荐则推荐1014 d疗程，特殊情况下可以适当延长。疗程，特殊情况下可以适当延长。欧美指南中通常推荐欧美指南中通常推荐2周周疗程。疗程。治疗治疗综合治疗综合治疗
