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1、品管圈（QCC）活动成果报告书 重症医学科改善主题：降低呼吸机相关性肺炎发生率活动单位：张家界市人民医院重症医学科活动时间：2015年11月至2016年4月 圈徽圈徽携携携携手手手手同同同同护护护护圈圈圈圈（一（一（一（一）圈名的定义圈名的定义 携手合作、群策群力携手合作、群策群力 小小组成成员携手合作，群策群力，携手合作，群策群力，发挥集集 体力量，共同体力量，共同预防呼吸机相关性肺炎防呼吸机相关性肺炎发 生！生！圈的介圈的介绍（二）（二）圈徽的意义圈徽的意义寓意寓意ICU每位医每位医护人人员携手起来，精携手起来，精诚协作，精益求精，作，精益求精，为改改善科室善科室护理理质量奉献量奉献力量力
2、量 阶阶段一段一段一段一 主主主主题题选选定定定定主题评价项目主题评价项目上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力 总分总分 顺序顺序 选定选定预防各类管道意外拔出 5 3 5 3 16 2降低呼吸机相关性肺炎发生率 5 3 5 5 18 1 提高标本采集合格率 2 2 2 1 7 3降低压疮发生率 1 1 1 1 4 4（以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，票选分数：5分最高、3通过、1分最低，第一顺位为本次活动的主题） 头脑风头脑风爆法爆法爆法爆法 小小组会会议 评 价价 说 明明分数分数/评价价 项目目 上上级政策政策 可行性可行性 迫切性迫切性 圈能力圈能力 1没听说
3、过 不可行 半年后再说需多个单位配合 3偶尔告知 可行 明天再说需一个单位配合 5常常提醒高度可行 分秒必争 能自行解决降低呼吸机相关性肺炎降低呼吸机相关性肺炎发生率生率本期的活本期的活动主主题（二）名（二）名词定定义 呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是）是指建立人工气道（气管插管或切开）指建立人工气道（气管插管或切开）的同的同时接受机械通气接受机械通气48h后后发生的肺生的肺炎包括撤停呼吸机和拔人工气道炎包括撤停呼吸机和拔人工气道导管管后后48h内内发生的肺炎生的肺炎 衡量指衡量指标：使用呼吸机：使用呼吸机总天数中天数中发生呼吸机感染
4、例次人数。生呼吸机感染例次人数。对患者而言对护理而言对个人而言提升护理质量专项管理，塑造护士形象降低感染机会，减少痛苦，减少费用，减轻负担对医院而言缩短住院日期，避免资源浪费，提升医疗质量提高个人专业能力（三）（三）选题理由理由 阶阶段二段二段二段二 活活活活动计动计划划划划拟拟定定定定 计划表划表 阶阶段三段三段三段三 现现状把握状把握状把握状把握（一）与主（一）与主题相关的工作流程相关的工作流程图人工气道建立落实呼吸机相关性肺炎预防措施机械通气48h后留痰液标本送检检验报告：提示感染病菌结合临床表现、X线影像报告，细菌学检查结果，经院感小组讨论得出临床诊断采取治疗措施人工气道常规护理痰液标
5、本送检检验科报告结果此次活此次活动 重点重点（二）数据收集（二）数据收集结果的分析果的分析本圈在本圈在现状把握状把握阶段利用段利用查检表如下表如下图收集了收集了2015年年5月至月至2015年年10月的月的查检数据，住院患者感染数据，住院患者感染呼吸机相关性肺炎共呼吸机相关性肺炎共26人，呼吸机使用床日数人，呼吸机使用床日数812天，感染率天，感染率19.6%,现统计分析如下：分析如下：5月月6月月7月月8月月9月月10月月使用率515047404749VAP例数834612发生率4.92.32.563.81.2 原因解析如下：原因解析如下：原因解析如下：原因解析如下：时间易感因素无预防标准流
6、程呼吸机管理不到位床头抬高依从性差口腔护理落实不到位手卫生依从性差吸痰操作不规范环境消毒不规范用呼吸机时间长脱机困难基础疾病多不合理使用抗生素标本采集不规范5月月101088332324236月月765231417月月9765222128月月544324219月月65542112210月月356422331合计403734261410988865（三）改善前的柏拉（三）改善前的柏拉（三）改善前的柏拉（三）改善前的柏拉图图无预防标准流程呼吸机管理不到位床头抬高依从性差口腔护理落实不到位手卫生依从性差吸痰操作不规范5254565851051251450.00%20.00%40.00%60.00%8
7、0.00%100.00%120.00%40373426141025.00%47.98%69.10%85.25%93.94%100.16%易感次数累计百分比80/20定律定律 阶阶段四段四段四段四 目目目目标设标设定定定定目目标设定定 目目标值=现况况值-改善改善值 目目标值=现况况值- (现况况值改善重点改善重点圈圈员能力能力) 目目标值=19.6（19.685.25%70%） =7.9 阶阶段五段五段五段五 解析解析解析解析护士士设备病人病人床床头抬抬高高未未达达30度度对易感原因重易感原因重视度不度不够未养成工作未养成工作习惯无床无床头抬高抬高检测仪病情危重病情危重被被动卧位卧位治治疗需要
8、需要舒适度差舒适度差床床头30处未做明未做明显标识管理管理督督查力度不力度不强对易感原易感原因重因重视不不够 解析解析解析解析护士士设备口口腔腔护理理落落实不不到到位位责任心差任心差口腔口腔护理漱口理漱口液品种液品种单一一相关知相关知识缺乏缺乏口腔口腔护理漱理漱口液无抑菌口液无抑菌作用作用 管理管理督督查力度不力度不强对易感原易感原因重因重视不不够对上呼吸机上呼吸机患者口腔患者口腔护理理频次未次未监管管对经口气管插管口腔口气管插管口腔护理操作不敢做，担心脱理操作不敢做，担心脱管管患者因素患者因素患者躁患者躁动，有脱管危，有脱管危险经口气管插管留口气管插管留置置时间过长患者患者颜面部面部严重重挫
9、挫伤，口腔，口腔损伤严重重 解析解析解析解析护士士预防措施与防措施与监测流程流程医生医生无无标准准化化预防防流流程程护士慎独精神差士慎独精神差院感院感监控控护士未士未认真履真履职相关知相关知识缺乏缺乏院感兼院感兼职医生未医生未认真履真履职 院感兼院感兼职医生医生职责不明确不明确 未建立未建立标准准化化监测流程流程管理管理督督查力度不力度不强未要求未要求护士集士集中或分中或分床管理床管理VAP患患者者主主动学学习性差性差无系无系统化化培培训无集束化无集束化预防措施防措施 解析解析解析解析护士士呼呼吸吸机机管管路路管管理理不不到到位位相关知相关知识缺乏缺乏管理管理呼吸机呼吸机滤水杯水杯倾倒不倒不及
10、及时呼吸机湿化不到位呼吸机湿化不到位呼吸机回路有呼吸机回路有污染未染未及及时处理理环境境设备呼吸机屏幕表面呼吸机屏幕表面细菌菌超超标呼吸机呼吸机过滤网未及网未及时清洗更清洗更换未及未及时督督查无无专人管人管理理高年高年资护士士对低年低年资护士管士管理的病人理的病人未予督未予督导 阶阶段六段六段六段六 对对对对策策策策拟拟拟拟定定定定 原因分析原因分析对策方案对策方案 评评 价价 总分总分采纳采纳提案提案 人人负责负责 人人可行 性经济 性圈能 力床头抬高30度依从性差制定床头角度仪 423848128朱江秦丽每日考核12102850刘秋红赵佳制定床头卡30242882朱江张维专人负责42143
11、086赵佳朱江口腔护理落实不到位 培训口腔护理操作504550145屈策张腾定期暗访落实情况385240130赵佳秦丽配置气囊压力监测表454540140张维赵佳制定口腔护理评分标准30262480朱江张维呼吸机管路管理不到位制度手卫生核查表504842135张腾朱江定期暗访485046144秦丽张腾每日考核12302870刘秋红屈策 对对对对策策策策拟拟拟拟定定定定 原因分析原因分析对策方案对策方案 评评 价价 总分总分采纳采纳提案提案 人人负责负责 人人可行 性经济 性圈能 力无预防标准流程建立相关监测流程584050148熊慧赵佳建立质控人员503045125赵佳张维培训相关流程、制度4
12、55050145屈策朱江每日考核20155075秦丽张腾培训院感知识454540130张维秦丽制定专人核查落实情况12243278赵佳赵佳落实集束化预防措施方案505245145张腾张维注：全体圈注：全体圈员就每一就每一评价价项目以目以5、3、1分分评分，圈分，圈员共共10人，人，为要改善要改善项目，目，经全全员讨论，参考得分，参考得分顺序，因有些序，因有些对策具有共性，合并以后，共采策具有共性，合并以后，共采纳上列四上列四项对策加以策加以实施改善施改善对策一对策一 建立制度、职责、流程，落实预防VAP集束化措施对策二对策二 落实呼吸机管路管理对策三对策三 制定床头角度仪，培训使用机械通气患者
13、床头抬高重要性对策四对策四 改善患者口腔清洁的措施 阶阶段七段七段七段七 对对策策策策实实施施施施对策对策 (一一) 对策名称对策名称建立制度、职责、流程，落实预防呼吸机相关性肺炎集束化措施建立制度、职责、流程，落实预防呼吸机相关性肺炎集束化措施 主原因缺乏预防呼吸机相关性肺炎相关知识，无监测流程及监管不到位改善前l无呼吸机相关性肺炎集束化预防措施、流程 l缺少对预防呼吸机相关性肺炎知识的培训对策内容1.制定重症医学科预防和控制呼吸机相关性肺炎集束化预防措施、流程，成立重症医学科院感小组、每天派8-16预备班专职监督管理。 2.定期培训院感相关知识。3.制定重症医学科预防呼吸机相关性 肺炎集束
14、化措施核查表，并定期与院感科联合 核查预防呼吸机相关性肺炎措施落实情况对策实施负责人 张维 朱江实施时间 2015.11-2016.4实施地点 重症医学科对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 2.定期与院感科 沟通及分析对策效果确认： 1、全科护士已知晓相关院感知识及预防呼吸机相关性肺炎集束化措施，并加强落实 。2、院感质控成员明确职责，督查到位。 对对策策策策实实施施施施对策对策 (二二) 对策名称对策名称 落实呼吸机管路管理落实呼吸机管路管理 主原因 护士对呼吸机管路管理不到位改善前l护士对呼吸机相关知识缺乏l呼吸机管路滤水杯积水、积痰较多对策内容1.呼吸机相关知识培训2.8-16治
15、疗班专职管理呼吸机相关性肺炎预防措施落实情况3.购买一次性消毒湿纸巾，对呼吸机屏幕进行擦拭消毒4.每周一的预备班对科室所有呼吸机过滤网进行清洗更换5.每周一、四对呼吸机管道进行定期更换，有污染及时更换，每天责组长进行督查 对策实施负责人 刘秋红 熊慧实施时间 2015.11-2016.4实施地点 重症医学科对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策2.呼吸机相关知识培训已列为科室新进人员入科培训内容对策效果确认： 呼吸机物体表面细菌培养阴性呼吸机过滤网管路清洁 对对策策策策实实施施施施对策对策 (三三) 对策名称对策名称制定床头角度仪，培训使用机械通气患者床头抬高重要性制定床头角度仪，培训使用
16、机械通气患者床头抬高重要性 主原因无床头抬高检测仪 护士未养成工作习惯改善前l无床头角度仪，核查时不能明确抬高角度对策内容1.每张床位制定床头角度测量仪。 2.将使用机械通气患者床头抬高30度纳入预防呼吸机相关性肺炎集束化措施中，专人进行督查。对策实施 负责人 赵佳 秦丽实施时间2015.11-2016.4实施地点 重症医学科对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 2.经效果确认后将该对策纳入预防呼吸机相关性肺炎集束化措施方案中。 对策效果确认：已购买床头角度仪，并标识刻度 对对策策策策实实施施施施对策对策 (四四) 对策名称对策名称改善患者口腔清洁的措施改善患者口腔清洁的措施 主原因缺乏
17、预防呼吸机相关性肺炎相关知识，无监测流程及监管不到位改善前l患者口腔异味重，口腔护理用漱口液品种单一l护士担心经口气管插管脱出对策内容1.与医院感染管理科、药剂科沟通，申请购买有抑菌作用的洗必泰口腔护理液；2.对经口气管插管的患者口腔护理双人进行，边洗边吸，口腔护理频次增加4-6h/次；3.对需长期建立人工气道者，与医生及家属沟通，尽早气管切开。对策实施负责人 屈策 张腾实施时间 2015.11-2016.5实施地点 重症医学科对策处置： 1.经沟通，抑菌漱口液由药剂科购买，ICU直接领取；2.经口气管插管口腔护理操作培训纳入入科培训内容；3.对经口气管插管7天者，首选气管切开。对策效果确认：
18、 患者口腔清洁无异味，经口气管插管固定妥当。 阶阶段八段八段八段八 效果确效果确效果确效果确认认目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）100%=（4.4-19.6）/（7.9-19.6）100% 进步率=（改善前-改善后）/改善前100%=（19.6-4.4）/19.6100% 目标达率目标达率 130%进步率进步率 78%降低降低78% 效果确效果确效果确效果确认认评价项目评价项目活动前活动前活动后活动后 解决问题能力1935积极性3538责任与荣誉感2234团队精神3032品管手法运用1030和谐状态2229发挥个人能力2529意识状态1833效果确认无形成果 效果确效果确效果
19、确效果确认认 阶阶段九段九段九段九 标标标标准化准化准化准化制定制定预防呼吸机相关性肺炎集束化防呼吸机相关性肺炎集束化预防措施落防措施落实核核查表，并在科室形成表，并在科室形成长效机效机制。制。ICUVAP预防督查表 日期：2016年 1月 日 期正确的口腔护理正确吸痰声门下吸引保持足够的气囊压力床头抬高30有效镇静每日唤醒人工气道脱管清除滤水杯积水胃管位置与胃残留量检查责任护士标标标标准化准化准化准化制定呼吸机相关性肺炎监测流程制定呼吸机相关性肺炎监测流程ICU使用呼吸机患者使用呼吸机患者患者呼吸机使用患者呼吸机使用时间超超过48h,患者出患者出现体温升高，痰液明体温升高，痰液明显增增多，痰
20、多，痰标本本细菌培养阳性菌培养阳性 管床医生据患者管床医生据患者临床表床表现，申，申请肺部肺部X线、血常、血常规检查 管床医管床医师据患者据患者X线影像影像报告、痰培养告、痰培养结果、血常果、血常规结果、患者果、患者临床表床表现判断患者判断患者为呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 报医院感染管理科，登医院感染管理科，登记于医院感染于医院感染监测记录本与本与专科科质量数据收集表量数据收集表 据微生物据微生物监测结果薛勇敏感抗菌果薛勇敏感抗菌药物物 医院感染管理科派医院感染管理科派专人定期每周三到科室人定期每周三到科室进行医院感染控制行医院感染控制监测与原因分析及防控指与原因分析及防控指导 每月每月
21、进行呼吸机相关性肺炎行呼吸机相关性肺炎发生的原因分析，生的原因分析，针对性采取有效措施性采取有效措施 预防预防VAPVAP标准措施标准措施1.严格掌握插管与使用呼吸机的指格掌握插管与使用呼吸机的指针2.提高和提高和维护身体状身体状态3.最大限度减少气管最大限度减少气管导管内囊上方管内囊上方分泌物分泌物4.抬高床抬高床头30-455.呼吸机回路呼吸机回路护理理 阶阶段十段十段十段十 活活活活动检讨动检讨通通过本次开展品管圈活本次开展品管圈活动，不，不仅提高了自己提高了自己的的组织管理能力、增管理能力、增长了了电脑方面知方面知识，同，同时让大家大家认识了品管圈，而且了品管圈，而且还能用品管圈能用品管圈来解决来解决护理工作中的理工作中的实际问题；更重要的是；更重要的是提高了科室的凝聚力。提高了科室的凝聚力。向“”致 敬天使祝全体护士节日快乐！谢谢观赏
