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1、四川大学华西医院 李为民病例病例四川大学华西医院2患者女患者女性性，7171岁岁。反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰10+10+年，发现左肺结节年，发现左肺结节3+3+年年。磨玻璃结节影大小无明显变化，但有由单纯型磨玻璃结节逐渐转变为混合型磨玻璃结节，且内部实性成份增多。诊断？诊断？ 处理？处理？内内 容容u磨玻璃结节相关概念u磨玻璃结节的影像学特征u磨玻璃结节的病理类型u磨玻璃结节的处理策略四川大学华西医院3四川大学华西医院4磨玻璃结节的相关概念磨玻璃结节的相关概念磨玻璃结节的相关概念磨玻璃结节的相关概念定定义义磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表现：肺内淡薄的稍高密
2、度影，不掩盖血管和支气管。非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。磨玻璃结节（ground-glassnodule,GGN）：以GGO为主要特点的肺部结节。四川大学华西医院5SPN：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径3cm，周围为含气肺组织所包绕的病变无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现孤立性肺结节孤立性肺结节（solitarypulmonarynodule,SPN）磨玻璃结节分类磨玻璃结节分类成分（是否含实性成分）：单纯性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）：结节内完全无实性组织成分。混合
3、性/部分实性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）：结节内含有实性组织成分分布：局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）时间：一过性、持续性四川大学华西医院7（1）单纯性与混合性）单纯性与混合性GGNpGGN：无实性成分四川大学华西医院8mGGN：灶性实性成分四川大学华西医院9（2）弥漫性与局限性）弥漫性与局限性GGN弥漫性主要见于：肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等四川大学华西医院10四川大学华西医院11局限性GGN：单发多发四川大学华西医院12（3）一过性与持续性）一过性与持续性GGN一过性GGN：u一过性GGN主要见于
4、：炎性疾病灶性出血灶性水uGGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%-70%为一过性。FelixL,etal.EurJRadiol2011;77:410-6.LeeSM,etal.Radiology2010;255:242-51.四川大学华西医院13一过性GGN：四川大学华西医院14持续性持续性GGN：良性：局灶性肺纤维化四川大学华西医院15持续性GGN：局灶性肺纤维化9 例局灶性肺纤维化的影像学特征：性质：8例（88.9%）为pGGN；大小：11.5 mm（4.8 mm 25.5 mm）；形状： 55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形；边缘： 55.6%（5例） 光滑，仅
5、1例(11.1%)有毛刺；复查：无变化。ParkCM,etal.EurRadiol2007;17:2325-31.持续性持续性GGN：肺腺癌四川大学华西医院17原位癌相对少见表现：mGGN。四川大学华西医院18磨玻璃结节与肺癌的关系磨玻璃结节与肺癌的关系磨玻璃结节与肺癌的关系磨玻璃结节与肺癌的关系磨玻璃结节与肺癌磨玻璃结节与肺癌四川大学华西医院研究者例数肺癌恶性率时间KinHY494075%2007Nakata432660.5%2003Nakajina201260%2013蒋磊11763.6%2008Henschke441534%2002磨玻璃结节的影像学特征与肺癌关系四川大学华西医院影像学特
6、征单纯性GGN恶性良性混合性GGN恶性良性直径8mm90.9%28%52.8%12.5%支气管含气征63.6%16%91.7%75%空泡征18.2%8%50%12.5%分叶征63.6%8%94.4%62.5%毛刺征18.2%4%55.6%50%#恶性恶性恶性恶性GGNGGNGGNGGN的的的的CTCTCTCT表现特点表现特点表现特点表现特点大小大小对良恶性鉴别具有重要意义。病灶越大，恶性可能性越大，直径10mm的GGN恶性明显多于良性。内部结构内部结构含实性成分GGN恶性率占93%，通常实性成分比例越高，则恶性越大；空泡征和细支气管充气征（BAC）。形态与边缘形态与边缘形态为圆形或类圆形较其他
7、形状者恶性可能性更大；分叶征和毛刺征。邻近结构邻近结构血管集束征、胸膜凹陷征。定期随访定期随访体积增大、密度增高或出现实性成分魔玻璃结节魔玻璃结节与肺癌GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75%pGGN为恶性。GGN提示恶性的征象：直径8mm空泡征分叶征四川大学华西医院23Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60.Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7.Kim HY, et al. Radiology
8、 2007;245:267-75.四川大学华西医院24GGNGGN的的的的CTCT表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系CT表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：四川大学华西医院25浸润前病变浸润前病变不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（MIA） 贴壁生长为主，直径3 cm，浸润5 mm浸润性腺癌浸润性腺癌 贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主变异型变异型浸润浸润性性腺癌腺癌Travis
9、 WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.不典型腺瘤样增生（AAH）AAH的典型HRCT表现：pGGN；直径一般5 mm（少数可达10 mm-20 mm）；形态规则。AAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。四川大学华西医院26Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6. AAH：pGGN；10 mm；但但仍为仍为pGGN，且形态规则。，且形态规则。注意：该病例注意：该
10、病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。中间高密度影为血管，非实性病灶。原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN，密度较AAH略高；直径一般5mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。四川大学华西医院29Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.Yang ZG,
11、et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.微浸润性腺癌（MIA）微浸润性腺癌（MIA）：直径3cm，浸润5mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，5mm；直径一般10mm。MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。四川大学华西医院31Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸
12、润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。以上三种病变存在于同一61岁女性患者：均表现为pGGN；直径、密度逐渐增大。四川大学华西医院34pGGN, 5 mmpGGN, 11 mmpGGN, 14/18 mm浸润性腺癌：贴壁生长为主贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好
13、。四川大学华西医院35Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.四川大学华西医院36贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。四川大学华西医院37其它类型浸润性腺癌四川大学华西医院38腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主HRCT表现：实性或以实性为主的结节/肿块。预后：较以贴壁生长为主的浸润性腺癌差。实性结节或肿块四川大学华西医院39四川大学华西医
14、院40GGNGGN的临床处理策略的临床处理策略的临床处理策略的临床处理策略GGN的临床处理策略的临床处理策略双肺多发性GGN的特点与处理肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理PET/CT对GGN的价值GGN的随访原则与方案GGN的外科手术治疗四川大学华西医院41多发性GGN的特点1：非浸润性病变。前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。四川大学华西医院42多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移-病理证据四川大学华西医院43多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -基因证据检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点
15、各异；提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。四川大学华西医院44Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.双肺多发性GGN多发性GGN的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。四川大学华西医院45肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节四川大学华西医院46肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节特点：GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。临床启示与
16、处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。四川大学华西医院47Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.PET/CTPET/CT对GGN的价值四川大学华西医院病理类型GGD比例PET阳性率支气管肺泡癌902024%腺癌631969%不典型腺瘤样增生10005%不同病理类型肺癌PET阳性率PET/CT对pGGN敏感性差。四川大学华西医院49PET/CT主要用于实性部分的诊断。四川大学华西医院50PET/CT对GGN的价值PET/CT对GGN的价值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pG
17、GN）转移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分10mm）的诊断和分期。四川大学华西医院51Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.GGN的随访原则与方案PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。如何随访？如何随访？GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：GGN
18、的体积倍增时间（volumedoublingtime,VDT）GGN的形态与恶性程度的关系四川大学华西医院52VDT：肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：不典型腺瘤样增生AAH（988470）d原位癌AIS（567168）d浸润性腺癌（384212）d结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。四川大学华西医院53Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roen
19、tgenol 2003;180:1255-63.GGN生长缓慢四川大学华西医院54GGN形态与恶性程度的关系：GGN恶性概率高于实性结节如前所述，肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性。mGGN的恶性程度高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT10mm52.6%15.3%0.00110mm47.4%84.7%结节形态圆形100%89.3%0.217多形性0%10.7%边缘特征光滑68.4%84%0.114毛刺征0%0%NA分叶征15.8%1.5%0.015胸膜征5.3%1.5%0.336内部特征支气管含气征2
20、1.1%7.6%0.081空泡征21.1%1.5%0.002新增实变21.1%2.3%0.005pGGN直径增加四川大学华西医院57GGN出现新的实性部分四川大学华西医院58GGN体积增大，同时出现新的实性部分四川大学华西医院59GGN生物学特性小结：GGN生长缓慢；GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚；GGN有恶性演进的倾向。GGN需要长期、规范的随访随访原则：3C重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少35年或70岁后；仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。四川大学华西医院61四川大学华西医院62GGNp
21、GGNpGGN 5 mm不随访或 1年/次HRCT 5 mm3月后复查HRCT消失或减小停止随访或 1年/次HRCT稳定1年/次HRCT直径或 密度长大手术mGGNmGGN3月后复查HRCT消失或减小停止随访或 1年/次HRCT稳定或长大手术GGN的外科手术治疗外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作用，原因：GGN（尤其是pGGN）发生转移的可能性小；多发性GGN一般为多中心起源，而非肺内转移；肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移；小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润，也不能反映整个肿瘤的组织学亚型。四川大学华西医院63小小结结肺内局限性、持续性GGN一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见；GGN较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高；GGN一般为非转移性病灶；GGN的随访主要依靠HRCT，应长期进行，至少35年，一旦直径增加和/或出现新的实性病灶，即应积极手术切除，术后预后较好。四川大学华西医院64
