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1、心房心房颤动（房（房颤）是常）是常见的心律失常，随的心律失常，随年年龄增加，房增加，房颤发生率明生率明显增加增加房房颤在我国有着在我国有着庞大的患者群，估大的患者群，估计房房颤患者每年患者每年约800800万万 研 究 背 景房房颤常常见于器于器质性心性心脏病患者，无器病患者，无器质性性心心脏病房病房颤患者占患者占5 51515既往既往认为房房颤是一个良性的心律失常是一个良性的心律失常过程，程，对患者的健康与寿命的影响是迁延而患者的健康与寿命的影响是迁延而缓慢慢的的研 究 背 景近年，近年，对房房颤的的认识发生了重大改生了重大改变，房，房颤可引起心可引起心脏结构和心功能构和心功能变化，使血液化
2、，使血液动力学状力学状态恶化，影响生活化，影响生活质量，危及生量，危及生命命房房颤的主要危害是增加血栓栓塞的的主要危害是增加血栓栓塞的发生，生，脑梗塞梗塞发生率明生率明显高于高于窦性心律性心律研 究 背 景房房颤的防治作的防治作为一个一个难题就更加突出地就更加突出地显现出来，成出来，成为国内外研究国内外研究热点点长期以来，关于房期以来，关于房颤的的发病机制已病机制已经进行行了大量的研究，但是至今仍未完全了大量的研究，但是至今仍未完全阐明明研 究 背 景不管是房不管是房颤的多的多发子波折返学子波折返学说或者是房或者是房颤的局灶学的局灶学说，均不能完全解，均不能完全解释房房颤的所的所有有电生理生理
3、现象象研 究 背 景单灶起源和多源折返都参与房灶起源和多源折返都参与房颤的形成，的形成，前者在前者在阵发性房性房颤中可能更中可能更为重要重要现多数学者多数学者认为，心房内，心房内结构尤其是某构尤其是某些特殊些特殊结构在房构在房颤发生与生与维持机制中起持机制中起着重要作用着重要作用研 究 背 景1916年年Bachman 博士研究博士研究证实Bachman 束束（Bachmans Bundle，BB）是右房至左）是右房至左房的房的电传导通道通道直到直到1996年才有文献涉及年才有文献涉及对BB是否是否为房房颤折返折返环的研究，而的研究，而对经心内膜消融心内膜消融BB治治疗房房颤 ，目前尚未，目前
4、尚未见报道道研 究 背 景本本课题从两部分从两部分阐明犬明犬BB与房与房颤的关的关系，及其消融方法系，及其消融方法争取解决在解剖争取解决在解剖标志定位和志定位和经心内膜心内膜电极极导管管标测双重指双重指导下下寻找消融找消融BB的关的关键点点研 究 背 景经心内膜和心外膜途径心内膜和心外膜途径对BB进行行标测和干和干预第一部分第一部分材料和方法材料和方法仪器和器和试剂GY-6168BGY-6168B型型1616道道电生理生理记录仪CG-99ACG-99A电生理生理检查刺激刺激仪自制自制钩状状电极极导管管无水乙醇无水乙醇实验动物准物准备健康健康健康健康杂杂种犬种犬种犬种犬6 6只，体重在只，体重在
5、只，体重在只，体重在1520kg1520kg氯氯胺胺胺胺酮酮（20mg/kg20mg/kg）肌肉注射作全身麻醉，行）肌肉注射作全身麻醉，行）肌肉注射作全身麻醉，行）肌肉注射作全身麻醉，行气管插管，呼吸机机械支持通气气管插管，呼吸机机械支持通气气管插管，呼吸机机械支持通气气管插管，呼吸机机械支持通气经经第第第第4 4肋肋肋肋间间行行行行侧侧胸开口，暴露心胸开口，暴露心胸开口，暴露心胸开口，暴露心脏脏实验方法方法BB心内膜、心外膜心内膜、心外膜联合合标测心外膜心外膜心外膜心外膜标测电标测电极定位：自制极定位：自制极定位：自制极定位：自制电电极分极分极分极分别夹别夹于右心耳于右心耳于右心耳于右心耳及
6、左心耳及左心耳及左心耳及左心耳处处，进进行心外膜行心外膜行心外膜行心外膜标测标测心内膜心内膜心内膜心内膜标测电标测电极定位：行股静脉穿刺插入极定位：行股静脉穿刺插入极定位：行股静脉穿刺插入极定位：行股静脉穿刺插入电电极极极极导导管至高位右房，旋管至高位右房，旋管至高位右房，旋管至高位右房，旋转导转导管使其尖端指向房管使其尖端指向房管使其尖端指向房管使其尖端指向房间间隔。隔。隔。隔。并和心外膜并和心外膜并和心外膜并和心外膜电电极相极相极相极相对应对应实验方法方法实验方法方法犬BB消融部位解剖图电生理生理检查在左右上肺静脉及左、右心耳采用在左右上肺静脉及左、右心耳采用在左右上肺静脉及左、右心耳采用
7、在左右上肺静脉及左、右心耳采用S1S2S1S2、S1S1S1S1及及及及burstburst刺激，每次刺激刺激，每次刺激刺激，每次刺激刺激，每次刺激间间隔隔隔隔 3min3min诱发诱发房房房房颤颤：指固定窗口内至少：指固定窗口内至少：指固定窗口内至少：指固定窗口内至少诱发诱发房房房房颤颤 3 3次或次或次或次或3 3次次次次以上，持以上，持以上，持以上，持续续3s3s或或或或3s3s以上以上以上以上不能不能不能不能诱发诱发房房房房颤颤：所有刺激周：所有刺激周：所有刺激周：所有刺激周长长均不能均不能均不能均不能诱发诱发房房房房颤颤，至少重复至少重复至少重复至少重复3 3次次次次实验方法方法干干
8、预在上腔静脉和主在上腔静脉和主动脉根部之脉根部之间，左右心耳，左右心耳中点中点处，注射无水乙醇，初始，注射无水乙醇，初始剂量量为1ml，直到，直到BB电位消失位消失在干在干预后重复上述方案后重复上述方案实验方法方法结 果果干干预前后前后BB电位的位的变化化6只犬在心外膜和心内膜只犬在心外膜和心内膜BB走行走行处均可均可记录到到BB电位，无水乙醇消融位，无水乙醇消融BB后，心内后，心内外膜外膜标测到的到的BB电位消失位消失 图1 犬犬Bachmann束消融前束消融前BB的的电位位 图2 犬犬Bachmann束消融后束消融后BB电位位变化化心外膜心外膜BB电位消失的同位消失的同时，随着无水乙，随着
9、无水乙醇醇剂量增加，心外膜量增加，心外膜电位呈位呈现右房右房电位位和左房和左房电位逐位逐渐分离分离动态过程程干干预前后前后BB电位的位的变化化图3 犬犬Bachmanns Bundle消融后心外膜消融后心外膜电位位呈右房、左房呈右房、左房电位分离位分离干干预BB对房房颤诱发率的影响率的影响无水乙醇消融无水乙醇消融BB前，前，6只犬在左右上肺只犬在左右上肺静脉均可静脉均可诱发出房出房颤无水乙醇消融无水乙醇消融BB后，后，6只犬在左右上肺只犬在左右上肺静脉均不能静脉均不能诱发出房出房颤经心内膜心内膜导管射管射频消融消融Bachmann束束对犬心房犬心房颤动发生与生与维持的影响持的影响第二部分第二部
10、分材料和方法材料和方法GY-6168B型型16道道电生理生理记录仪CG-99A电生理生理检查刺激刺激仪温控射温控射频消融消融仪GY-8100BARD公司温控大公司温控大头导管管仪 器器实验动物准物准备健康健康杂种犬种犬6只，体重只，体重1520kg氯胺胺酮（20mg/kg）肌肉注射作全身麻醉，）肌肉注射作全身麻醉，麻醉麻醉满意后开始意后开始电生理生理检查BB心内膜心内膜标测电极定位极定位行股静脉穿刺插入温控大行股静脉穿刺插入温控大头导管至高位右房，管至高位右房，大大头导管尖端指向房管尖端指向房间隔，既隔，既为BB走行部位，走行部位，记录出最佳出最佳BB电位位实验方法方法电生理生理检查 在高位右
11、房采用在高位右房采用在高位右房采用在高位右房采用S1S2S1S2、S1S1S1S1和快速和快速和快速和快速burstburst刺激，刺激，刺激，刺激，诱发诱发房房房房颤颤，如，如，如，如诱发诱发不出房不出房不出房不出房颤颤，异丙，异丙，异丙，异丙肾肾上腺素快速静脉点滴，上腺素快速静脉点滴，上腺素快速静脉点滴，上腺素快速静脉点滴，将心率提高将心率提高将心率提高将心率提高2025%2025%，再行上述方案刺激直至，再行上述方案刺激直至，再行上述方案刺激直至，再行上述方案刺激直至诱发诱发出房出房出房出房颤颤 诱发诱发房房房房颤颤、不能、不能、不能、不能诱发诱发房房房房颤颤同同同同实验实验第一部分第一
12、部分第一部分第一部分实验方法方法RFCA BB 采用温控大采用温控大头导管至高位右房，精管至高位右房，精细标测出出BB电位位射射频能量能量30W，温度，温度50，放，放电120s，间隔隔3-5min，阻抗，阻抗80120 ，至，至BB电位消失位消失实验方法方法结 果果RFCA BB后后BB电位的位的变化化6只犬在心内膜只犬在心内膜BB走行走行处均可均可记录到到BB电位，位，RFCA BB后，后，BB电位全部消失位全部消失BB电位消失位消失发生在温度生在温度55，能量，能量30W，时间120s，RFCA3次以后次以后图图1 1 犬犬犬犬Bachmanns BundleBachmanns Bund
13、le消融前消融前消融前消融前电电位位位位变变化化化化图图2 2 犬犬犬犬Bachmanns BundleBachmanns Bundle消融后消融后消融后消融后电电位位位位变变化化化化图图3 3 射射射射频频消融犬消融犬消融犬消融犬Bachmanns Bundle XBachmanns Bundle X线线影像影像影像影像RFCA BB对房房颤诱发率的影响率的影响RFCABBRFCABB前，前，前，前，6 6只犬在高位右房均可只犬在高位右房均可只犬在高位右房均可只犬在高位右房均可诱发诱发出持出持出持出持续续性性性性房房房房颤颤RFCA BBRFCA BB后，后，后，后，6 6只犬在高位右房均不
14、能只犬在高位右房均不能只犬在高位右房均不能只犬在高位右房均不能诱发诱发出持出持出持出持续续性房性房性房性房颤颤RFCA BBRFCA BB后房后房后房后房颤诱发颤诱发窗口由窗口由窗口由窗口由3-43-4个减少至个减少至个减少至个减少至1 1个，个，个，个，仅仅持持持持续续3535个心个心个心个心动动周期周期周期周期RFCARFCA后右房后右房后右房后右房ERPERP较较RFCARFCA前前前前ERPERP明明明明显显延延延延长长讨 论房房颤的的导管消融即将成管消融即将成为临床床电生理医生理医师最主最主要的日常工作，要的日常工作，这是一个即将在近期是一个即将在近期实现的明的明确无疑的方向确无疑的
15、方向目前存在的一个突出目前存在的一个突出问题是，最佳的或者个体是，最佳的或者个体化的消融策略仍不清楚，化的消融策略仍不清楚，仅“主流主流”的消融策的消融策略就至少有略就至少有4种种肺静脉肺静脉节段性消融段性消融CARTOCARTO指指指指导导下的下的下的下的环环肺静脉左房隔离肺静脉左房隔离肺静脉左房隔离肺静脉左房隔离术术 环环肺静脉左房肺静脉左房线线性消融性消融心腔内超声指心腔内超声指心腔内超声指心腔内超声指导导的肺静脉前庭隔离的肺静脉前庭隔离的肺静脉前庭隔离的肺静脉前庭隔离术术房房颤射射频消融都消融都为探索探索阶段，提出房段，提出房颤的混的混沌沌现象，房象，房颤治治疗是否也可提出混沌治是否也
16、可提出混沌治疗 现阶段房段房颤射射频消融治消融治疗主攻方向似乎全都主攻方向似乎全都集中在左房集中在左房进行肺静脉隔离行肺静脉隔离讨 论有学者有学者发现，右房的上腔静脉，界，右房的上腔静脉，界嵴、冠状、冠状静脉静脉窦和和BB消融后也可以消除房消融后也可以消除房颤RFCA治治疗房房颤，应该是操作是操作时间短，技短，技术不复不复杂，并，并发症少，成功率高的症少，成功率高的术式式讨 论把右房把右房BB作作为一点，象一点，象pappone一一样到高位到高位右房，直接消融右房，直接消融BB，这一一术式可以起到右房式可以起到右房ERP延延长，打断了房，打断了房颤折返折返环的完整性的完整性消融消融BB如能如能
17、应用于用于临床，房床，房颤的射的射频消融可消融可成成为快捷、快捷、损伤小、技小、技术简单、易于推广的、易于推广的一种一种术式式讨 论本研究首次本研究首次证实了了BB在犬快速心房刺激在犬快速心房刺激诱发房房颤发生与生与维持中起着持中起着较为重要作用重要作用心外膜消融心外膜消融BBBB的关的关键部位是在上腔静脉和主部位是在上腔静脉和主动脉根部之脉根部之间，左右心耳中点，左右心耳中点处，消融，消融终点点是心内膜是心内膜BBBB电位消失，心外膜位消失，心外膜BBBB电位消失及位消失及右房、左房右房、左房电位分离位分离结 论经导管心内膜管心内膜RFCA BBRFCA BB关关键部位是在高部位是在高位右房，指向房位右房，指向房间隔隔处结 论RFCA BB后，右房后，右房ERP延延长，房，房颤的折返的折返环路增大，打断了房路增大，打断了房颤折返折返环的完整性，也的完整性，也就打断了房就打断了房颤连缀现象，使房象，使房颤不能不能维持持RFCARFCA终点是点是BBBB电位消失位消失结 论谢 谢
