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1、胆道疾病超声诊断正常胆囊和胆管声像图1.胆囊：纵切呈梨形，横切为椭圆形，内为无回声区，壁为薄而光滑的强回声环，长径8cm，厚3.5cm，壁厚3mm。2.胆管：正常情况下超声能显示左、右肝管、胆总管、胆总管上段，左、右肝管以下分支因太细而不能显示。胆总管中下段常由于受肠道气体干扰而不易显示。胆管与门静脉并行，内径小于与其并行门静脉内径的1/3。表现为与门静脉并行的暗带。由于胆囊管与胆总管汇合部在超声难以确定，因此将肝总管与胆总管通称肝外胆管。肝内胆管内径2mm，肝外胆管内径6mm。胆道疾病适应症 胆囊与胆道的大部分疾病都适合做超声检查，尤其是胆囊疾病，因此，超声检查是胆囊与胆道的首选检查方法。胆
2、道疾病三大类：炎症、结石、肿瘤。 炎症：急、慢性胆囊炎、化脓性胆管炎、息肉。结石：胆囊结石、胆管结石（肝内、外）。肿瘤：胆囊癌、胆管癌。此外，还有胆道蛔虫、梗阻性黄疸的鉴别。胆囊及胆道疾病一.胆囊结石病理与临床：因胆囊结石所含化学组成成分不同，可分为胆固醇结石、胆色素结石及混合性结石。临床上约2040的胆囊结石患者可以终身没有临床症状。胆囊结石常合并慢性胆囊炎，部分引起胆囊积液，胆道梗阻（继发胆管结石），急性化脓性胆管炎，胆源性胰腺炎而出现相应的症状。超声诊断要点1.典型胆囊结石三特征：光团、声影、随体位改变而可移动。（1）胆囊内出现形态稳定的团块状强回声（光团）。可以是一个，也可以是多个堆集
3、。由于结石的形状和种类不同。光团的回声也存在差别，硬而光滑的结石多呈半月形或新月形，软而松散的结石由于透声性多，可以显示全貌。结石回声边界清楚，形态稳定，能在两个垂直方向切面中得到证实。胆囊结石可以单发、亦可多发。多发结石最多可达数百粒，对多发结石，超声显像不易数清。（2）团块状强回声后方伴声影。声影为结石后方的无回声或低回声带。是结石反射和吸收大量声能并形成折射效应所至。其形态稳定、边界整齐、常称之为“干净”声影。（3）团块状强回声可随体位改变而移动。2.非典型结石（1）充满型结石：胆囊暗区消失，代之为弧形光带，后方伴声影。（2）胆囊颈部结石:位于胆囊颈内。（3）泥沙样结石2mm，一般堆积在
4、胆囊底部和后壁，呈细小颗粒堆积呈线状强回声。（4）胆囊壁结石：胆囊壁增厚，囊壁上可见小光团。伴“彗星征”超声检查对胆囊结石即灵敏、特异性亦高、优于其它影像检查，是首选的检查方法。二.胆管结石（一）.肝外胆管结石 病理与临床：肝外胆管结石可分原发与继发两类。原发结石是在肝外胆管内形成；继发性结石由胆囊和肝内胆管内结石下降至肝外胆管内。无梗阻时无症状。梗阻时导致梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎。超声诊断要点1.肝外胆管呈不同程度的扩张。部分管壁增厚，回声增强。2.管腔内出现形态稳定的强回声光团，多呈类圆形，部分为中等回声或低回声。3.强回声光团与胆管壁间分界清楚，可见包绕强回声光团的细窄无回
5、声区。4.大多数强回声光团后方伴有声影。部分结石可无声影。5.胸膝位扫查或脂餐后，结石强回声光团发生位置变动是诊断和鉴别诊断的一个可靠依据。肝外胆管结石诊断要点为：肝外胆管扩张，与内见强回声光团。但在胆管扩张不明显，结石不大3mm； 3.常伴有胆囊结石； 4.可出现胆囊萎缩或胆囊增大积液； 5.胆囊收缩功能减低或消失。 慢性胆囊炎是常见疾病，超声检查是首选方法。诊断要点是胆囊壁增厚3mm以及胆囊功能减低。 胆囊收缩试验：空腹12小时后，超声测量胆囊长径与前后径，然后进食高脂餐1小时后再测量餐后胆囊，每个径线小于空腹胆囊的50%为正常。四.胆囊癌病理与临床：胆囊癌是最常见的胆道恶性病变，多发原发
6、。70%的胆囊癌伴有胆囊结石，其发生原因可能是胆囊结石长期的物理刺激以及慢性炎症等综合作用的结果。多发生在胆囊体、底部，大部分为腺癌。癌组织多向囊内隆起性生长，也可沿胆囊壁侵入性生长。早期仅表现为原有慢性胆囊炎和胆囊结石的症状，晚期可出现腹胀、消瘦、贫血、黄疸、腹水及全身衰竭表现。超声检查要点1.小结节型：病灶在1-2.5cm好发胆囊颈部，常合并胆囊结石，典型表现为乳头中等回声团块凸向囊腔内，基底部较宽，表面不光滑。2.蕈伞型：表现为低回声及中等回声，呈蕈伞型向胆囊腔内凸出。基底部宽，表面不光滑，局部胆囊壁受破坏可见连续中断。3.壁增厚型：胆囊壁呈局限性或弥漫性不规则增厚，厚薄不均，以颈体部多
7、见，内壁多不规则，胆囊壁僵硬变形。胆胆囊囊癌癌4.混合型：为增厚型与軍伞型的混合表现，此型较多见。5.实块型：胆囊实变，暗区消失，内呈不均质低回声，中等回声，部分可见结石光团及声影，肿块向肝脏侵润，边界不清晰，本型认为是各型胆囊癌的晚期表现。CDFI：肿块内血流信号增多，显示为动脉频谱，为高速高阻型。间接征象：肝实质侵润，肝内转移，肝门部胆管受压引起胆管扩张，肝门部淋巴结转移。临床价值：超声检查能显示胆囊的微小病变，因此是首选的检查手段，早期胆囊癌声像图改变与胆囊息肉样变的其它病变和壁增厚病变并无明显区别，因此对10mm的隆起性病变和明显增厚、厚薄不均的胆囊壁增厚病变，均要高度怀疑胆囊癌。除采
8、用其它影像学检查方法外，需严密观察或提醒患者手术治疗。五.阻塞性黄疸的判断在胆红素增高，特别是以直接胆红素增高为主的患者，超声显示胆管扩张者，可诊断阻塞性黄疸。1.正常左右肝管内径2mm，3mm提示扩张。中度扩张相伴门静脉与胆管内径相近。呈“平行管”征。重度扩张，胆管三、四级胆管均扩张呈树枝状分布。2.肝外胆管扩张是诊断阻塞性黄疸的敏感指标，正常6mm，肝外胆管7-10mm为轻度扩张，10mm为显著扩张。阻塞部位判断1.肝内胆管或左右肝管的一支或两支均扩张，胆囊不大为肝门部梗阻。2.胆总管扩张是胆道下段梗阻的证据，伴胆囊增大。3.胆囊不大，胆总管不增宽，肝外胆管上段及肝内胆管扩张，为胆总管上段
9、及肝总管梗阻。4.在胆囊颈梗阻，胆囊本身有病变时不能以胆囊是否增大来判断梗阻部位。5.肝内胆管、肝外胆管、胆囊及胰管同时扩张时，提示阻塞部位于Vater壶腹。阻塞病因的判断引起肝外胆管阻塞的病因中，胆道结石、胆管癌、胰头癌占90%以上，可根据其声像图特征而诊断但胆总管中下段、胰头与壶腹部病变常因肠道气体干扰而难以显示，因此，超声对其病因诊断只能达到70-80%，需结合PTC、ERCP、CT、MR等检查方法诊断与鉴别诊断，超声引导下经皮肝胆道穿刺引流(PTCD)是胆道引流减压减黄的较好方法，并可做胆道造影明确病因。Vater壶腹部梗阻 胆总管全段扩张 胰管扩张 胆总管中下段梗阻 胆总管扩张 胆囊增大肝门部梗阻 左右肝管扩张 肝内胆管扩张
