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1、糖尿病肾病的诊断和治疗糖尿病肾病的诊断和治疗(Diagnosis and treatment of Diabetic Nephropathy)北大医院内分泌科北大医院内分泌科 陈宇陈宇糖尿病肾病患病率糖尿病肾病患病率中国医学会糖尿病学会慢性并发症研究组中国医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国全国30个省市自治区，个省市自治区，24000余例住院糖尿病余例住院糖尿病患者患者早期肾病18.0 %临床肾病13.2 %肾功能不全5.3 %尿毒症1.2 %肾脏病变总计 33.6 %慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因70年代年代：1. 慢性肾炎慢性肾炎2. 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎3. 糖尿病肾病糖
2、尿病肾病4. 其它其它90年代：年代：1. 糖尿病肾病糖尿病肾病(USA 40%)2. 高血压肾病高血压肾病(USA 33%)3. 慢性肾炎慢性肾炎(USA 约约10%) 4. 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎5. 缺血性肾病缺血性肾病6. 其它：多囊性肾病其它：多囊性肾病 糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良血糖控制不良糖尿病病程糖尿病病程高蛋白摄入高蛋白摄入增高的尿白蛋白排泄量增高的尿白蛋白排泄量高血压高血压高血压的家族史高血压的家族史心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史血脂异常血脂异常尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾
3、病终末期肾病死亡死亡箭箭头头代代表表各各阶阶段段之之间间的的转转换换，向向回回的的箭箭头头表表示示患患者者可可以以停停留留在在此此阶阶段段一一段段较较长长的的时时间间。指向指向死亡死亡的箭头的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的开展过程糖尿病肾病的开展过程正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范围正常范围微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿显性蛋白尿)肾病综合症肾病综合症免疫分析法免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高的可能性升高30300mg/24h(24h尿尿)20200
4、g/分钟分钟(过夜尿过夜尿)1.928mg/mmol(男性男性)2.840mg/mmol(女性女性)总的尿蛋白定量：总的尿蛋白定量：0.5g/天天尿白蛋白尿白蛋白排泄率排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比肌酐比值值排泄率排泄率分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年以内年以内GFR升高升高血、尿化验正常血、尿化验正常肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2年年早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III 早期肾病期早期肾病期10-20年年开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿GFR正常正常 高血压高血压(5
5、0%)较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR5年年 -所有确诊的所有确诊的2型糖尿病患者型糖尿病患者 分类分类 24小时尿白蛋白小时尿白蛋白 分时段检测分时段检测 点点检测检测 (蛋白蛋白/肌酐比值肌酐比值) (mg/24h) (g/min) (g/mg 肌酐肌酐)正常正常 30 20 140mmHg，肾功能下降速度，肾功能下降速度 6% / 年年 140mmHg,，肾功能下降速度，肾功能下降速度 13.5% / 年年
6、1 Yr) 总量总量 减少减少 减少减少 危险性危险性*Ravid et al Ann Int Med 1993 94 YES YES NO Lebovitz et al Kid Int 1994 121 YES YES NOBakris et al Kid Int 1996 52 YES YES NOAhmad et al Diab Care 1996 103 YES YES NONielsen et al Diabetes 1997 43 YESYES NOUKPDS et al Br Med J 1998 758 YES YES NOFogari et al J Hum Hyperten
7、s 1999 107 YE YES NO ABCD Diab Care 2000 470 YES YES NORuggenenti et al (REIN) 352 (27)* NOYES YES*Am J Kid Dis 2000 MICRO-HOPE* Lancet 2000 3577 YES NO YES*352名患者中只有名患者中只有27位位8%是是2型糖尿病型糖尿病*研究中雷米普利与抚慰剂相比肾透析的危险性没有减少研究中雷米普利与抚慰剂相比肾透析的危险性没有减少p=0.70)JNC7唯有唯有ACEIACEI拥有全部拥有全部6 6个强制性适应证个强制性适应证醛固酮拮抗剂强制性适应证强制
8、性适应证利尿剂阻滞剂ACEIACEIARB CCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发应用应用ACEIACEI中的几个问题中的几个问题*在糖尿病无高血压无肾病者亦应使用在糖尿病无高血压无肾病者亦应使用*HOPE study NEJM 2000HOPE study NEJM 2000，342342：145145*ACEIACEI用于保护肾脏的剂量用于保护肾脏的剂量* 雷米普利雷米普利ramiprilramipril3mg/d3mg/d* 依钠普利依钠普利enalaprilenalapril5mg/d5mg/d* 苯那普利苯那普利benazeprilbenazepril10m
9、g/d10mg/d* 卡托普利卡托普利captoprilcaptopril75mg/d75mg/d应用应用ACEIACEI1 12W2W后测后测ScrScr及钾及钾ScrScr不变不变ScrScr30%30%ScrScr50%50%血压到达血压到达目标值目标值血压未达血压未达目标值目标值排除低灌注状态：排除低灌注状态：容量缺乏容量缺乏肾动脉狭窄肾动脉狭窄NSAIDNSAID定期检查定期检查降压至血压到降压至血压到达目标值达目标值ScrScr30% 30% ACEIACEI减半加其减半加其他降压药他降压药加用其他降压加用其他降压药直至血压到药直至血压到达目标值达目标值ScrScr仍仍30%30%
10、停用停用ACEIACEI定期测定期测ScrScr及及钾钾ACEIACEI应用流程图应用流程图ADA最新指南最新指南-治疗蛋白尿治疗蛋白尿/肾病，肾病，ACEI和和AIIAS的选择如下的选择如下1型型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿尿,不管有无高血压，应首选不管有无高血压，应首选ACEI治疗治疗2型型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选床蛋白尿，应首选AIIA治疗治疗钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂*在改善心血管终点和延缓肾病进展上并不优于在改善心血管终点和延缓肾病进展上并不优于其他降压药其他降压药*非二氢吡啶类非二氢吡啶类可降低蛋白
11、尿，与可降低蛋白尿，与ACEIACEI合用在保合用在保获获2 2型糖尿病肾功能上可能有协同作用型糖尿病肾功能上可能有协同作用*短效短效二氢吡啶类二氢吡啶类- -硝苯地平不宜用，加重蛋白硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管有负面影响尿且对心血管有负面影响*长效二氢吡啶类长效二氢吡啶类与与ACEIACEI相比，后者使心血管事相比，后者使心血管事件发生率明显降低件发生率明显降低钙离子拮抗剂分类钙离子拮抗剂分类化学结构化学结构第一代第一代第二代第二代第三代第三代ab二氢吡啶二氢吡啶类类硝苯地平硝苯地平硝苯地平缓硝苯地平缓/控释控释片片非洛地平（波依定）非洛地平（波依定）氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活
12、喜）（安乐地（安乐地平）平）非洛地平缓释剂非洛地平缓释剂尼卡地平（佩尔地尼卡地平（佩尔地平）平）尼卡地平缓释剂尼卡地平缓释剂尼莫地平（尼莫通）尼莫地平（尼莫通）尼索地平尼索地平尼群地平尼群地平苯烷类苯烷类动脉动脉心心脏）脏）维拉帕米维拉帕米（异搏定）（异搏定）维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片（缓释异搏定）（缓释异搏定）苯噻嗪苯噻嗪动脉动脉=心心脏）脏）地尔硫卓地尔硫卓（合心爽）（合心爽）地尔硫卓缓释剂地尔硫卓缓释剂（合贝爽）（合贝爽）氨氯地平氨氯地平洛活喜洛活喜安乐地平安乐地平氨氯地平氨氯地平洛活喜洛活喜安乐地平安乐地平氨氯地平氨氯地平洛活喜洛活喜安乐地平安乐地平氨氯地平氨氯地平洛活喜洛活喜安乐地
13、平安乐地平氨氯地平氨氯地平洛活喜洛活喜安乐地平安乐地平氨氯地平氨氯地平洛活喜洛活喜安乐地平安乐地平氨氯地平氨氯地平洛活喜洛活喜安乐地平安乐地平洛活喜洛活喜钙拮抗剂在高血压治疗中钙拮抗剂在高血压治疗中的适应证的适应证适用于多类型的高血压病人适用于多类型的高血压病人尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病周围血管疾病老年高血压患者老年高血压患者妊娠期高血压妊娠期高血压钙拮抗剂的不良反响二氢吡啶类反射性心动过速激活交感神经头痛、面红外踝水肿非二氢吡啶类抑制心脏作用降低心率负性传导受体阻滞剂受体阻滞剂*-B-B适合合并有冠心病的患者适合合并有冠心病的患者*长效长
14、效-B -B atenololatenolol在降压，防止微血管合并在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与症和心血管疾病上与ACEIACEI相同相同-受体阻滞剂受体阻滞剂降压、减少蛋白尿、改善血脂异常降压、减少蛋白尿、改善血脂异常伴前列腺肥大者可增加尿流伴前列腺肥大者可增加尿流利尿剂适应症 轻重度高血压病人 老年人单纯收缩期高血压 肥胖的高血压患者 高血压合并心力衰竭禁忌症 糖耐量降低或合并有糖尿病 伴有高尿酸血症或痛风患者 肾功能不全，血肌酐大于290mol/L应用利尿剂的本卷须知高血压急症时可用短效利尿剂如速尿，长期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺其降压曲线平坦，故剂量宜小不宜大一般中度限
15、钠，每天58克适量补钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果利尿剂的副作用利尿剂的“心脏毒性作用：有学者认为，利尿剂不能减少高血压患者后期心肌梗死发生率，并有可能使猝死增加低钾血症：各种利尿剂平均约减少血钾0.5mmol/L，有1015病人血钾可降至3.5mmol/L以下，从而增加应激反响时心肌缺血导致的恶性心律失常与ACEI合用，排钾和保钾合用。糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血压病人的胰岛素抵抗脂代谢：双氢克尿塞长期应用可引起脂肪代谢紊乱，使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度血尿酸升高，控制血糖控制血糖可以选用的药物可以选用的药物 糖适平首选糖适平首选 - 口服吸收快而完全；口服吸
16、收快而完全；95%肝、肝、胆代谢；剂量范围广胆代谢；剂量范围广 诺和龙诺和龙 -餐时血糖调节剂，餐时血糖调节剂，92%肝、胆代肝、胆代谢谢 拜糖平拜糖平 -作用于胃肠道，很少吸收入血，作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无不良作用对肾脏无不良作用 美比达美比达 -代谢产物无活性代谢产物无活性慎用药物慎用药物 -优降糖、达美康、双胍类药物优降糖、达美康、双胍类药物 降糖治疗降糖治疗2-合理使用胰岛素合理使用胰岛素一旦出现肾功能衰竭，原那么上不用口服降糖药，而一旦出现肾功能衰竭，原那么上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗采用胰岛素治疗一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素 注
17、意肾功能不全时胰岛素酌情减量注意肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标血糖控制目标 FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%其他治疗其他治疗抗血小板药物抗血小板药物调脂药物调脂药物终末期糖尿病肾病的治疗终末期糖尿病肾病的治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐去除率为一般在肌酐去除率为1515 20ml/min20ml/min时开始透析。时开始透析。肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病
18、再发生，也不能使其它糖尿病合并症尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。官联合移植。糖尿病治疗目标糖尿病治疗目标 非白蛋白尿 微白蛋白尿 临床白蛋白尿/肾衰 GHbA1c 6.07.0% 6.07.0% 2.0mg/dl 或或 肾小球滤过率肾小球滤过率 (GFR)70ml/min临床病例分析临床病例分析糖尿病肾病合并肾功能不全糖尿病肾病合并肾功能不全病例特点病例特点老年男性老年男性17年发现血糖高，未控制饮食和规律治疗年发现血糖高，未控制饮食和规律治疗10年前出现视力下降，眼底有渗出，近来视力急剧年前出
19、现视力下降，眼底有渗出，近来视力急剧下降下降9年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白+；4年前加重年前加重伴肾区痛，下肢和眼睑浮肿，尿蛋白伴肾区痛，下肢和眼睑浮肿，尿蛋白+；2个个月前尿蛋白月前尿蛋白+，尿蛋白，尿蛋白5.66 克克/24h，Scr 166.9 mol/L，Ccr 62.93 ml/min病历特点病历特点-续续2年前手足麻木年前手足麻木9年前发现尿蛋白后改用皮下胰岛素治疗，近年前发现尿蛋白后改用皮下胰岛素治疗，近一年用胰岛素泵总量一年用胰岛素泵总量83u/日根底量日根底量41u/日，日，三餐前各追加三餐前各追加14u父母均患糖尿病父母均患糖尿病既往：脂肪肝既往
20、：脂肪肝20年，高血压年，高血压2年年体格检查体格检查一般检查：一般检查：BP 160/85 mmHg BH 175cm BW 70Kg BMI 22.86Kg/m2心、肺、腹心、肺、腹-四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱下肢浮肿下肢浮肿+一般检查一般检查尿液检查尿液检查尿常规尿常规 尿尿Pr 300mg/dl，镜检，镜检 RBC 03/Hp, WBC 05/Hp，颗粒管型，颗粒管型 01/HP尿蛋白尿蛋白 定量定量3.23g/24h，UAER 3222.9 g/min一般检查一般检查血液血液检查检查血血Rt：Hb128g/dl生化：生化：FBG 5.63mm
21、ol/L , GHbA1c 6.7% 肝：肝：TP 56.8 g/L(60-82) ，ALB 31.7 g/L (35-50) ， PA 145 mg /L(170-420) 肾：肾： Scr 156 ummo /L(44-133) ，Ccr 53.63 ml/min ，UA 459 umol/L(150-420) ， UREA 12.60 mmol/L(1.8-7.1) 辅助检查辅助检查眼部：眼底右眼糖尿病视网膜病变眼部：眼底右眼糖尿病视网膜病变2期，右眼白期，右眼白内障内障 四肢血管超声：动脉粥样硬化四肢血管超声：动脉粥样硬化 肾动态：双肾功能受损肾动态：双肾功能受损诊断诊断2型型 糖尿病
22、糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病4期期 糖尿病视网膜病变，白内障糖尿病视网膜病变，白内障 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变高血压病高血压病高血脂症高血脂症糖尿病肾病饮食治疗糖尿病肾病饮食治疗患者身高患者身高175cm 标准体重标准体重70Kg 实际体重实际体重70Kg 25Kcal/kg.d 总热量总热量1750Kcal 蛋白质蛋白质0.6g/Kg/d 蛋白质总量蛋白质总量42g/d糖尿病肾病食谱糖尿病肾病食谱早餐早餐 重量重量(g) 蛋白质蛋白质(g) 脂肪脂肪(g ) 碳水化合物碳水化合物(g) 富强粉富强粉 30 3.09 0.33 22.38麦淀粉麦淀粉
23、20 20牛奶牛奶(1包包) 250g 6.75 5 14鸡蛋鸡蛋( 1个个) 50g 6.4 5.55 0.65 小计小计 16.24 10.88 57.03 22糖尿病肾病食谱糖尿病肾病食谱-中餐中餐 重量重量(g) 蛋白质蛋白质(g) 脂肪脂肪(g ) 碳水化合物碳水化合物(g) 富强粉富强粉 30 3.09 0.33 22.38麦淀粉麦淀粉 90 90瘦肉瘦肉 40 8.08 3.16 0.28蔬菜蔬菜 250 2 0.5 6 油油 15 15 盐盐 1小计小计 13.17 18.99 118. 66 23糖尿病肾病食谱糖尿病肾病食谱-晚餐晚餐 重量重量(g) 蛋白质蛋白质(g) 脂肪
24、脂肪(g ) 碳水化合物碳水化合物(g) 大米大米 50 4 0.3 38.85麦淀粉麦淀粉 65 65瘦肉瘦肉 40 8.08 3.16 0.28蔬菜蔬菜 250 1 0.5 4.75 油油 15 15 盐盐 1小计小计 13.08 18.96 108. 88全日合计全日合计 42.49 48.82 284.6全日总热量全日总热量1748 Kcal 10% 25% 65%糖尿病肾病治疗糖尿病肾病治疗降糖治疗：继续使用胰岛素降糖治疗：继续使用胰岛素降压治疗降压治疗 ARB： 科素亚科素亚 50mg Qd 受体阻滞剂受体阻滞剂 ：倍他乐克：倍他乐克 25mg Bid Ca拮抗剂拮抗剂 ：拜心同：拜心同 30mgQ12h 利尿剂：双氢克脲噻、氨体舒通利尿剂：双氢克脲噻、氨体舒通 控制血压标准控制血压标准 120/75 mmHg 其他：开同其他：开同 4片片 Tid治疗效果治疗效果 BP Pr Scr Ccr Bun mmHg) (g) (umol/L) (ml/min) (mmol/L) 治疗前 160/85 3.23 156 53.63 12.60 治疗后 130/80 2.86 148 62.74 12.90谢谢！
