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1、高危儿的系统管理广州市妇婴医院儿科 宋燕燕高危儿概念l广义上高危儿特指在母亲妊娠、分娩期、及新生儿期存在对胎儿、婴儿生长发育不利的各种危险因素的特殊群体，约占新生婴儿总数的60%。l狭义上特指在NICU接受监护和治疗的患儿。通常国外高危儿特指这类人群，如出生体重小于1500克的早产儿等。高危儿脑损伤的发生l510%的高危儿发生脑损伤。、l随着科技水平的发展，新生儿死亡率明显下降，但脑瘫的发生率没有下降，且随着危重新生儿成活率增高而有增多的趋势，在将来会出现各种的残障，包括生理、病理、心理发育障碍，这将会对家庭、社会、个人带来极大的痛苦和不必要的负担。围产期窒息儿发生率l围产期窒息仍是新生儿最常
2、见的死亡原因。l根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示：每年新增06岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。l近年来国内报道其发生率占活产数的510%，有的地区高达20%以上，国内资料证实推广新法复苏后，各单位窒息病死率分别下降39.2%88.1%。高危儿分类l依母亲妊娠合并症对小儿可能造成的影响、患儿疾病情况、小儿的严重程度及各地医疗重要条件等不同可采取不同的分类方法，目的是对此类小儿围产期合理的管理，减少其可能发生的致死性疾病、合并症及后遗症的发生，保证医疗质量，保障围产儿的质量。l依据围产期病史中有
3、无高危因素、出生的胎龄、体重和初始检查结果，按风险度的大小初步分类，多为出生初期的评估方法。l依疾病严重程度进行的分类，不但适用于出生初期，还适用进出NICU的依据。l在国外，高危管理随访的对象常包括：l1、出生体重低于1500克者。l2、出生时曾有心、肺功能障碍，如阿氏评分5分钟内03分、持续低氧血症二小时者。l3、围产期低氧血症或酸血症，新生儿低血糖、或反复的呼吸暂停者。l4、在出生28天内机械通气大于48小时者或任何时候使用过ECMO者。l可能发生脑损伤的任何因素，如二度以上的颅内出血、脑梗塞等。l6、其它潜在的神经问题，如CNS感染、败血症、达到换血指标的高胆等。l依据围产期病史中有无
4、高危因素、出生的胎龄、体重和初始检查结果，按风险度的大小初步分类，多为出生初期的评估方法。1、高危儿（危险性大的高危儿）l出血倾向、皮肤淤点l神志异常、反应差、肌张力改变或惊厥者l出生体重小于1500克的极低出生体重儿或胎龄34周l经过窒息复苏后，仍处于明显抑制状态的窒息婴儿l持续或进行性呼吸困难，在生后最初几小时内便出现严重青紫、三凹征、反复的呼吸暂停，甚至循环衰竭l需要立即外科手术治疗的各种先天性畸形l心率异常，伴低血压、低灌流表现l体温不稳定、面色发灰、不吸吮、肝脾肿大、萎靡等感染迹象l损伤、骨折、麻痹等l持续发绀，给氧不能缓解者l24小时内出现黄疸，或36小时血清胆红素170 mol/
5、Ll此类新生儿应进入NICU或转院，约占所有活产婴的3%4%2、中危儿（一般高危儿）l初生窒息（一分钟评分分），经复苏，分钟评分正常者l产伤：巨大血肿、肢体麻痹或较大的组织挤压伤l神经行为异常，如衰弱无力、激惹、过度兴奋、吸吮力差。l贫血（小于.），红细胞增多（静脉血大于.）l呼吸增快，但无青紫及呼吸窘迫l双胎或多胎婴儿l早破膜大于小时l重要的先天畸形，但不需要紧急手术处理l胎龄周早产儿或出生体重克l患感染性疾病糖尿病、有药瘾史的母亲分娩的新生儿l较大的先天畸形，但不需要紧急手术或紧急处理者l胎膜早破大于小时l双胎儿、多胎儿l小于胎龄儿或大于胎龄儿l此类患儿多数转入新生儿病房或特护婴室，约占所
6、有活产婴、低危儿l约占活产婴的l凡足月出生、体重在正常范围、反应良好、无疾病征象、并且不存在高危因素威胁的新生儿l此类新生儿应进行母婴同室二、高危新生儿可分为非危重、危重与极危重患儿三类l此分类可不但适用于出生的初始评估，还适用于整个新生儿期，凡危重病例均应进入或新生儿区或及时的转运。高危儿的分级管理程序分级管理：l如同高危妊娠管理一样，以同时行使各自的职责，从而更有效地保障人力资源、减少不必要的浪费，高效、务实地对围产高危儿进行管理。l大量的资料证明，早期识别和正确处理高危妊娠，是降低围产儿死亡的重要途径，只有根据不同的围产高危因素，在产前、产时、产程中和出生后对高危儿连续进行严密的监护，将
7、有助于发现问题，及时采取防治措施，进一步降低新生儿的发病率和病死率，提高围产质量。l分级管理将保证围产质量，资源的浪费，减少不必要的医疗纠纷。三级管理l一级医院:为无合并症的产妇和新生儿提供服务,尚不足以为复杂的新生儿治疗提供足够的设备与技术力量.这类医院的主要任务是及早发现高危分娩和高危新生儿,并由受过培训的人员为新生儿提供必要的即时处理,窒息及高危儿应转二、三级医院治疗观察；l二级医院：有经过专业培训的妇产科及新生儿科医师，具有一定的抢救技术力量及设备，能为重症新生儿提供特殊的护理与治疗，能接受本院出生的一些危重新生儿抢救与进一步治疗，还能接受邻近地区转来的新生儿，但NICU不完善，设备有
8、限，对窒息复苏不成功，重度HIE病人及多脏器损伤病人的处理能力有限，可酌情转运到三级医院；l三级医院：具有高技术及设备的NICU，能抢救处理各种危重新生儿，能接受一级、二级医院转送来的危重新生儿。1、产前监护l一级医疗机构：及时发现高危妊娠情况，并一律转送二级及以上的医疗机构；l二级医疗机构：负责对一般高危妊娠及部分严重高危妊娠的围生期处理，必要时请经过专业训练的儿科（新生儿科）医生一起会诊，共同进行产前的准备；l三级医疗机构：负责对严重高危妊娠的产检、监护和处理，由新生儿科医生共同参与高危妊娠病例的讨论，商讨最大限度降低对胎儿不良影响的方法及结束分娩的最佳时机。2、产时监护：l一级医疗机构：
9、有受过新生儿窒息复苏培训的医务人员在接生过程中，及时发现高危分娩和高危新生儿，为新生儿提供必要的即时处理，同时，通知有转运条件的上级医院，或请上级医院提前到达，协助新生儿的抢救，转运危重新生儿。l二级医疗机构：由经过专业培训的妇产科医务人员及新生儿科医师，共同参与本院或一级医疗机构的高危妊娠分娩，并对重症新生儿进行及时性的抢救。对窒息抢救不成功等极危重新生儿，应酌情及时上送三级医疗机构。l三级医疗机构：由具有高水平的新生儿医师提前到本院或下能医院的产房、手术室，做好抢救新生儿的一切准备工作，并对发生窒息等危重情况进行及时的处理，必要时送NICU进一步救治。围产高危儿出生后的管理l一、危险性极大
10、的高危儿l 此类高危儿应及时转入NICU，或按广州市三级方案，尽快转运到上级医院NICU中继续救治。l二、危险性较小或有潜在危险的一般高危儿：l 此类新生儿应在新生儿病房或特护婴室管理依不同高危因素和病种，依照各自的诊疗常规处理病人。一般低危儿处理l注意在出生12内密切观察，不能因母婴同室由家人进行观察。l维持室温2426l母乳喂养，有禁忌症者可用奶方喂养l作好五官、脐部、臀部、会阴部清洁，定期沐浴l出生后点眼药水，常规使用vitk1mg肌注l接种卡介苗、乙肝基因工程疫苗l采足跟血作新生儿筛查l注意做好消毒隔离，防止院内交叉感染，围产期有感染可能者，可给予抗生素预防感染每天检查注意：l全身体检
11、：颜面、五官、皮肤、脐部，注意皮肤黄染出现的时间及程度，有无感染、检查脐部有无出血、渗出物性状、局部红肿，了解脐带脱落情况。l要求所有新生儿，尤其是高危儿的管理，必须由新生儿科医生管理，至少应由经过在二级以上医院的NICU或新生儿科进修三个月以上的儿科或者儿内科医生管理！高危儿的转诊l转诊范围：l一级医疗机构:l 对一般低危新生儿无条件监护，或出现高危情况者，应在进行即时的处理，尽快(24小时内)请上级医院会诊并转运。l二级医疗机构：l 对一般高危新生儿监护中，出现危重情况者，应在进行即时的处理，尽快(24小时内)转运新生儿科或上级医疗机构进一步诊治。l三级医疗机构： l 对出生时已存在的危重
12、病例应在进行即时的处理后，立即将患儿转入医院新生儿或NICU进一步诊治；院内或外院的极危重新生儿，必须在有转运条件及新生儿科医师参与下，进行院内、院外的转运，转送至NICU进一步诊治。转诊要求l 抢救危重新生儿，不仅仅是提高危重儿的存活率，还要确保存活者正常生活无后遗症，新生儿医疗救护网、区域性危重新生儿转运系统和NICU建立与实施，已显著降低新生儿死亡率，降低伤残率是争分夺秒抢救与高医疗技术水平的体现。转运的具体实施l1、要求被转运方将通过通讯联系，将病人详细情况告知转运方医生，并讨论转运计划及准备工作（转诊单、病史的书写），病人的临时处理，家人的沟通。l2、转运方即刻安排好转运人员，重新检
13、查转运设备及器械是否齐全和功能完备，联系交通工具。l3到达后，先根据患儿具体情况作出初步诊断，并做相应的处理，如插胃管防止路上颠簸引起吸入导致窒息,加重病情，清理呼吸道，必要时先气管插管，避免途中的操作；建立静脉通道，并固定好，利于路中用药抢救。l4、转运出发前，向家人详细交待病情及在路途中可能出现的问题，并签转运同意书，家人随车到医院。l5、转运途中，将患儿置于保暖箱内，护士记录好路上的病人变化情况、处理、监测结果、用药情况等，同时与NICU联系做好接收及抢救病人的准备。l6、转运到达NICU后，填好转运单，向主管医生汇报转运经过、病人情况，通知转诊医院的医师及家属患儿到达情况。l7、每13
14、个月向要求职转单位汇报病人愈后、诊断及检查情况，共同探计工作的进一步改进方法。新生儿的随访与高危儿早期干预l早期教育主要是对正常小儿进行的有组织、有目的进行的丰富环境的教育活动；l早期干预是针对有异常情况的小儿进行的有组织、有目的的进行的教育活动，促使这些小儿智能水平、体能水平等有所提高或赶上正常儿童的发育水平的活动。l新生儿随访与高危儿早期医疗干预是新生儿保健的重要组成部分。l高危儿保健则是一门跨学科的、防与治相结合、需要产科、儿科、新生儿科、儿童保健、康复医学等多学科协作的，内容涉及围产期保健、儿科、急救医学、康复医学、心理学等多学科。l目前国内外正在不断探索、论证一条行之有效的、可行的方
15、案，以期达到真正降低脑损伤、提高围产儿质量，提高人口质量的目的l通常二级医疗机构及三级医疗机构可接受本院出生及外院转送的高危儿、正常产婴儿，提供相关的保健服务，发现异常者及时给予干预及转运上级保健机构，同时配合做好各项相关工作。项目服务流程产科新生儿孕妇学校社区保健家长学校早教训练亲子活动出院二天回院新生儿随访早教门诊高危儿门诊小儿专科门诊神经康复专科高危新生儿正常新生儿1、NICU2、抚触3、NBNA4、听力筛查5、早产儿视力检查婴儿保健家长学习班1、介绍婴幼儿保健知识2、介绍儿童保健系统管理3、健康咨询了解家人照顾婴儿的情况常规性体格检查（黄疸、听力、NBNA等）建立婴儿保健卡（预约下次保
16、健时间 1每月一次52项检查 2体格/营养评价和指导(每一个月) 3五官保健、听力保健（1、3、6个月）4心理评价和指导（12次/年） 5父母亲性格评价（12次/年） 6按鲍秀兰03岁教育为教材，针对性指导7相关实验室检查CT/MR/ABR/EEG/B 高危儿管理l指对高危儿，不但于监护单位中进行监控，更重要的是指新生儿科医生决定其何时适宜出院，并出院后制定定期随访的计划，从体格发育、营养支持、心理发育及智能发育等多方位，与社区及家庭对这部分高危儿的共同的管理。服务项目开展所需条件l1、凡是有关围产期胎儿情况、新生儿情况及婴儿期保健资料实行电脑信息管理，应用体格/营养发育/心理发育检查与评价、
17、指导软件，对高危儿/早教儿建档管理；l2、定期电话询问失访病人情况最大程度使每个孩子不会失去最佳治疗时机减少伤残的发生率；l3、领导重视儿童保健工作，定期进行人员培训与工作检查，保证围产高危儿可以得到及时、正确、有效的干预。l4、人员配备：由产、儿科医师、护士、保健人员组成的一支综合性队伍，其儿保医师最好配备经过新生儿专业、儿科专业、神经专业、心理专业等培训，才能保证保健质量。l5、对无条件住院进行康复的医疗机构，可在随访检查中，发现可疑者，转送上级保健机构进一步诊治，同时注意个案的追踪，有利于保健水平的提高。l6、对家庭经济有困难者及部分较轻病人，可采取家庭康复治疗方案，并定期检查康复质量。
18、l7、可依医院情况，设立专线电话，预约挂号，咨询、指导保健问题。早期干预与临床疗效评估l（一）神经发育的训练与评估：可通过智测、儿童发育与运动功能评估等了解康复后进步情况及与同龄儿的差别，指导下一步采取的训练方法：l1、大运动l2、精细动作l3、语言能力l4、认知能力l5、社会行为能力l（二）临床体征异常表现与评估：了解干预后异常表现的消长情况l1、肌张力l2、姿势反射l3、疾病发作情况，如癫痫发作等控制情况l（三）辅助检查：了解脑损伤后在形态、功能方面等的恢复情况l脑电图、头颅CT、或磁共振、头颅B超、脑干诱发电位l（四）营养与体格发育水平评估：此类小儿由于体质均较弱，训练大量的体能、热能消
19、耗、免疫力下降等将影响营养状态，并对脑发育影响，评价将有助于指导更有效地康复。l身高、体重、头围、骨缝、前囟、后囟l（五）心理康复：l有助于帮助小儿与家长正确处理疾病、社会、人等关系，增强信心，减少、降低自卑心理与患病心理，树立自信心，从而提高康复质量。围产期后高危儿管理评估：l应定期组织相关儿保部门、产科、新生儿科、神经科、康复科等进行个案讨论，从中提出经验、教训及可供参考、具有指导性的意见，从而可以更快提高保健水平。高危儿管理系统产科儿童保健新生儿科神经康复专科儿科专科高危儿管理评估主要管理途经新生儿科产科高危儿儿童保健小儿疾病专科小儿康复注意高危儿以下情况：l母亲妊娠期心理变化对婴儿神经心理是否影响？l婴儿神经心理发育是否受围产因素的影响？l婴儿期（尤其6个月内）外界因素是否会对婴儿心理、气质发生影响？l父母心理指导是否有助于高危儿的康复
