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1、危重症患者的营养支持和护理 1主要内容主要内容v营养支持的基本概念营养支持的基本概念v营养支持的意义营养支持的意义v营养状态的评估方法营养状态的评估方法v营养支持的原则和途径营养支持的原则和途径v营养支持治疗的常见问题营养支持治疗的常见问题v营养支持的护理营养支持的护理2营养支持营养支持应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 6060年代末，年代末， Stanley DudrickStanley Dudrick等等 成功经深静脉置管成功经深静脉置管 提供营养物质提供营养物质v临床营养支持临床营养支持为为ICUICU治疗的三大支柱技术之一，与治疗的三大支柱技术之一，与ICUICU技技术、器官
2、移植并称术、器官移植并称2020世纪医学发展世纪医学发展里程碑里程碑3 TodayToday 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 营养不良营养不良营养不足营养不足营养过剩营养过剩4 TodayToday 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识过剩过剩不不不不足足足足5营养不足：营养不足：营养不足：营养不足：通常描述蛋白质通常描述蛋白质- -能量营养不良能量营养不良, ,为能量或蛋白为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。症状。 重度营养风险：重度营养风险：重度营养风险：重度营养风险：描述因疾病或手术造成的
3、急性或潜在的营描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局临床结局 Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006年年ESPEN的概念的概念H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25,
4、Issue 2, April 2006, 180-186 6病病理理性性的的代代谢谢特特点点v碳水化合物代谢障碍 v脂肪代谢紊乱v蛋白质分解加速v微量元素及电解质浓度变化微量元素及电解质浓度变化v胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍危重症患者尤为明显危重症患者尤为明显7流行病学流行病学( ( ( (营养不足）营养不足）营养不足）营养不足）v住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率40-60%40-60%v年龄年龄7575岁住院患者营养不良发生率岁住院患者营养不良发生率65%65%v呼吸道疾病营养不良发生率呼吸道疾病营养不良发生率45%45%v恶性肿瘤营养不良发生率恶性肿瘤营养不良发生率85%85%
5、vICUICU患者营养不良发生率患者营养不良发生率40-100%40-100%8营营养养不不良良在在ICU患患者者中中常常见见营养不良在营养不良在营养不良在营养不良在ICUICU患者中的发生率患者中的发生率患者中的发生率患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as
6、high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.9营营养养不不良良造造成成的的危危害害危重症患者危重症患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗10危危重重症症患患者者营营养养支支持持治治疗疗的的意意义义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道
7、结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.11营营养养评评估估的的方方法法v主观症状和体格检查：主观症状和体格检查：食欲、有无进食和食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等人体测量人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：实验室检查：血浆白蛋白（血浆白蛋白（30g/l200ml200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵
8、控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受30营养制剂的选择营养制剂的选择 病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否否否是是有有否否经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配
9、方是是是是是是否否否否31肠外营养(PN)v营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。（Parenterral nutrition，PN)，亦称人工胃肠(Artificial Gut)。32肠肠外外补补充充的的主主要要营营养养素素 v碳水化合物碳水化合物v脂肪乳剂脂肪乳剂 v氨基酸氨基酸/ /蛋白质蛋白质 v水、电解质的补充水、电解质的补充 v微营养素的补充（维生素与微量元素）微营养素的补充（维生素与微量元素） 33肠外营养优缺点优点v 容易满足各种营养需求 v 发挥作用迅速,不受消化道功能的限制
10、 缺点v非生理性直接向血液中灌注营养液v肠道细菌移位,增加感染并发症 v免疫功能受抑制34肠外营养适应证v不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。v严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。v消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。v其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰腺炎，神经性厌食等。35肠外营养禁忌证v胃肠功能正常、能获得足够营养。v估计PN应用时间不超过5天。v病人提示预后极差，如病人进人临终期。v需及早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。v应用PN有危险者。36肠外营养液 v将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电
11、解质、微量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称AIO (all in one),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。37v操作过程减少，避免污染v容器密封，避免气栓v有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释v减轻工作量v提高了经外周输注的可能性“全合一”输注的优点3839v肠内营养是营养支持的最佳模式v肠外营养是不得已模式v肠内营养加肠外营养是妥协模式 v积极的模式是小肠移植-试验阶段总结总结40营营养养支支持持治治疗疗的的三三大大常常见见问问题
12、题腹泻高血糖腹胀41重重症症患患者者的的血血糖糖控控制制与与治治疗疗v应激性高血糖ICUICU中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素v高血糖的发病原因接受高热卡膳：接受高热卡膳：(6.288.37) 10(6.288.37) 103 3kJ/LkJ/L糖尿病糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.42重重症症患患者者的的血血糖糖控控制制与与
13、强强化化胰胰岛岛素素治治疗疗v严格控制血糖的意义降低病死率降低病死率 ( (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) )降低并发症降低并发症 ( (感染、脓毒血症等等感染、脓毒血症等等) )缩短机械通气时间与住院时间缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E危重症患者理想的目标血糖：危重症患者理想的目标血糖：E6.1-8.3 mmol/L43强强化化胰胰岛岛素素治治疗疗中中的的注注意意事事项项v密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生v控制葡萄糖的摄入量与速度
14、在控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d200g/dv营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)44血糖控制与强化胰岛素治疗血糖控制与强化胰岛素治疗 v推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平严格控制血糖水平150mg/dl150mg/
15、dl，并应避免低血糖发生。，并应避免低血糖发生。（A A级）级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分的主要组成部分, ,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波营养液的输入应当注意持
16、续、匀速输注，避免血糖波动动 45营养支持病人的护理营养支持病人的护理 护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断/ / / /问题问题问题问题 有误吸的危险：有误吸的危险：有误吸的危险：有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位与喂养管移位，病人管饲体位与喂养管移位，病人管饲体位与喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关及胃排空速度有关及胃排空速度有关及胃排空速度有关 有胃肠动力失调的危险：有胃肠动力失调的危险：有胃肠动力失调的危险：有胃肠动力失调的危险：留置喂养管静脉导管，留置喂养管静脉导管，留置喂养管静脉导管，留置喂养管静脉导管， 输入高渗液及长时间输液，活动受限有关输入高渗液及长时间输液，活动受
17、限有关输入高渗液及长时间输液，活动受限有关输入高渗液及长时间输液，活动受限有关 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关与留置喂养管有关与留置喂养管有关与留置喂养管有关 潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染 51ENEN护理措施护理措施1.1.1.1.预防误吸预防误吸预防误吸预防误吸（1 1）管道护理：）管道护理：妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；输注前确定导管位置输注前确定导管位置输注前确定导管位置输注前确定导管位置（2 2）选择合适的体位：选择合适的体位
18、：选择合适的体位：选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位（胃）半卧位或（肠）随意卧位（胃）半卧位或（肠）随意卧位（胃）半卧位或（肠）随意卧位（3 3）估计胃内残留量：估计胃内残留量：估计胃内残留量：估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间每次输注肠内营养液前及期间每次输注肠内营养液前及期间每次输注肠内营养液前及期间q4hq4hq4hq4h抽吸，抽吸，抽吸，抽吸， 估计胃内残留量大于估计胃内残留量大于估计胃内残留量大于估计胃内残留量大于100100100100150ml 150ml 150ml 150ml 延迟或暂停输注延迟或暂停输注延迟或暂停输注延迟或暂停输注（4 4）病情观察：病情观
19、察：病情观察：病情观察：突然出现突然出现突然出现突然出现呛咳、呼吸急促呛咳、呼吸急促呛咳、呼吸急促呛咳、呼吸急促或或或或咳出类似营养液样咳出类似营养液样咳出类似营养液样咳出类似营养液样痰痰痰痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物 54ENEN护理措施护理措施2. 2
20、. 2. 2. 提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加应程度逐步增加应程度逐步增加应程度逐步增加控制输液量和速度控制输液量和速度控制输液量和速度控制输液量和速度: : : :从少量开始从少量开始从少量开始从少量开始20ml/h20ml/h20ml/h20ml/h，250250250250500ml/d;500ml/d;500ml/d;500ml/d;在在在在
21、5 5 5 5 7 7 7 7天内，视适应程度逐步增至天内，视适应程度逐步增至天内，视适应程度逐步增至天内，视适应程度逐步增至100100100100 200ml/h200ml/h200ml/h200ml/h，输液泵控制滴速最佳，输液泵控制滴速最佳，输液泵控制滴速最佳，输液泵控制滴速最佳调节营养液温度：以接近体温为宜调节营养液温度：以接近体温为宜调节营养液温度：以接近体温为宜调节营养液温度：以接近体温为宜避免营养液污染、变质：室温下放置避免营养液污染、变质：室温下放置避免营养液污染、变质：室温下放置避免营养液污染、变质：室温下放置6 6 6 6 8h8h8h8h伴同药物的应用：稀释后再经喂养管
22、注入伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入 55ENEN护理措施护理措施 3 3 3 3. . . .保护粘膜、皮肤保护粘膜、皮肤保护粘膜、皮肤保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）长期留置鼻胃（肠）长期留置鼻胃（肠）长期留置鼻胃（肠） 管者，易产生溃疡，管者，易产生溃疡，管者，易产生溃疡，管者，易产生溃疡， 每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭 胃空肠造瘘者保持胃空肠造瘘者保持胃空肠造瘘者保持胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁造瘘口周皮肤清洁造瘘口周皮肤清洁造瘘口周皮肤清洁 干燥干燥干燥干燥56ENEN护理
23、措施护理措施4.4.感染性并发症的护理感染性并发症的护理吸入性肺炎吸入性肺炎急性腹膜炎急性腹膜炎5.5.5.5.其他其他其他其他 （1 1 1 1）保持喂养管在位、通畅）保持喂养管在位、通畅）保持喂养管在位、通畅）保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管妥善固定喂养管妥善固定喂养管妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压避免喂养管扭曲、折叠和受压避免喂养管扭曲、折叠和受压避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4hq4hq4hq4h及特殊用及特殊用及特殊用及特殊用
24、药前后用药前后用药前后用药前后用20202020 30mL30mL30mL30mL开水或开水或开水或开水或N.S.N.S.N.S.N.S.冲洗冲洗冲洗冲洗 （2 2 2 2）代谢及效果监测）代谢及效果监测）代谢及效果监测）代谢及效果监测571.1.1.1.合理输注合理输注合理输注合理输注维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用， 已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再
25、给TNATNATNATNA液；液；液；液； 电解质紊乱者，先纠正，再给予电解质紊乱者，先纠正，再给予电解质紊乱者，先纠正，再给予电解质紊乱者，先纠正，再给予TNATNATNATNA液。液。液。液。控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、 高热，心率快或高热，心率快或高热，心率快或高热，心率快或 渗透性利尿，葡萄糖输注渗透性利尿，葡萄糖输注渗透性利尿，葡萄糖输注渗透性利尿，葡萄糖输注5ml/5ml/5ml/5ml/ （kg.minkg.minkg.min
26、kg.min），），），），20202020脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳250ml250ml250ml250ml输注输注输注输注4 4 4 4 5h5h5h5h。观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克PNPN护理措施护理措施58PNPN护理措施护理措施2.2.2.2.定期监测和评价定期监测和评价定期监测和评价定期监测和评价3.3.3.3.并发症的观察和护理并发症的观察和护理并发症的观察和护理并发症的观察和护理（1 1 1 1）置管相关并发症）置管相关并发症）置管相关并发
27、症）置管相关并发症（2 2 2 2）感染）感染）感染）感染 导管性脓毒症导管性脓毒症导管性脓毒症导管性脓毒症 肠源性感染肠源性感染肠源性感染肠源性感染（3 3 3 3）糖代谢紊乱）糖代谢紊乱）糖代谢紊乱）糖代谢紊乱 高血糖和高渗性非酮性昏迷高血糖和高渗性非酮性昏迷高血糖和高渗性非酮性昏迷高血糖和高渗性非酮性昏迷 低血糖低血糖低血糖低血糖（4 4 4 4）肝功能异常）肝功能异常）肝功能异常）肝功能异常（5 5 5 5）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎59PNPN护理措施护理措施高热病人的护理高热病人的护理高热病人的护理高热病人的护理输注营养素所致高热输注营养素所致高热输注营
28、养素所致高热输注营养素所致高热 自行消退自行消退自行消退自行消退 物理降温物理降温物理降温物理降温 服用退热药服用退热药服用退热药服用退热药感染所致高热感染所致高热感染所致高热感染所致高热 针对病因处理针对病因处理针对病因处理针对病因处理 60PNPN护理措施护理措施 心理护理心理护理心理护理心理护理 解释该项操作和治疗的解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意必要性、安全性和临床意义；义； 告知告知PNPN费用、临床效益和费用、临床效益和并发症，获取理解、配合并发症，获取理解、配合及支持。及支持。61PN护理措施护理措施 TNATNATNATNA液的保存和输注液的保存和输注液的保存和输注液
29、的保存和输注 常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳 或产生颗粒沉淀或产生颗粒沉淀或产生颗粒沉淀或产生颗粒沉淀 TNATNATNATNA液配制后，若暂时不输，需保存于液配制后，若暂时不输，需保存于液配制后，若暂时不输，需保存于液配制后，若暂时不输，需保存于4 4 4 4 冰箱内，冰箱内，冰箱内，冰箱内，24h24h24h24h内输完内输完内输完内输完 TNATNATNATNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素液内不宜添加其
30、他治疗用药，如抗生素62PNPN护理措施护理措施 导管护理导管护理 局部消毒局部消毒局部消毒局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料每天消毒穿刺部位，更换敷料每天消毒穿刺部位，更换敷料每天消毒穿刺部位，更换敷料 保持通畅保持通畅保持通畅保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管输液结束时，肝素稀释液封管输液结束时，肝素稀释液封管输液结束时，肝素稀释液封管 避免导管受压、扭曲或滑脱避免导管受压、扭曲或滑脱避免导管受压、扭曲或滑脱避免导管受压、扭曲或滑脱63营养支持患者的健康教育营养支持患者的健康教育1.1.1.1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养
31、不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理 营养支持的临床意义及其与饮食的区别。营养支持的临床意义及其与饮食的区别。营养支持的临床意义及其与饮食的区别。营养支持的临床意义及其与饮食的区别。 2.2.2.2.在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认 识识识识ENEN对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义的重要意义的重要意义的重要意义3.3.3.3.经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应 保持均衡饮食保持均衡饮食保持均衡饮食保持均衡饮食64Thank you!65若有不当之处，请指正，谢谢！66
