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1、脾胃病辩证用方脾胃之病理脾胃之病理v脾胃往往同病,相互影响较深:v湿困于脾,脾不运不升,则胃不纳不降,可见胃脘胀满、食少恶心、呕吐呃逆等。v若饮食不节伤胃,胃不纳不降,则脾不运不升,可致腹胀泄泻等。v素问阴阳应象大论:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生嗔胀。”v脾胃病常见病证:胃脘堵闷(心下痞);胃脘疼痛;脘腹胀满;烧心反酸;呕恶呃逆;泄泻便秘(大便不调)。一、心下痞(胃堵)一、心下痞(胃堵)心下,指胃脘。心下痞,是指胃脘部的满闷堵塞,按之柔软不痛的病证。心下痞是临床常见的一种脾胃疾患,可见于各种胃炎、胃溃疡、螺旋菌感染等疾病中,有时伴有胃脘部或胁肋部的胀满,或有恶心,打嗝,大便不爽等伴症。
2、(一)寒痞(一)寒痞v胃因寒而痞,由寒凝于胃,气滞不降所致。多由外感寒凉,或饮食生冷,或寒湿困阻所发。v临床表现为胃脘堵闷,呕恶不食,不敢食凉,胃部害怕风吹,喜温喜按,舌苔白腻。v用加减厚朴温中汤。(一)寒痞(一)寒痞v厚朴温中汤出自李东垣内外伤辨惑论,“治脾胃虚寒,心腹胀满及秋冬客寒犯胃,时作疼痛。”v原方组成:厚朴、姜制陈皮各一两,炙甘草、茯苓去皮、草豆蔻仁、木香各五钱,干姜七分。合为粗散,每五钱匕,水二盏,生姜三片,煮至一盏,去滓温服,食前。忌一切冷物。具有行气温中,燥湿除满的功能,多用于寒湿气滞证之脘腹胀满或疼痛,不思饮食,舌苔白腻。(二)热痞(二)热痞v由热聚胃中,气滞不降所致。v热
3、之来由:嗜食辛辣温燥化火;感寒日久化火;心火不得下降而嵌顿于胃;肝火犯胃气聚不降。v临床表现:心下痞满,按之濡软。常伴心烦,口渴,溲赤甚或便秘,面生痤疮,口臭等,舌红苔黄,脉数或关脉浮。v用大黄黄连泻心汤合小陷胸汤。(二)热痞(二)热痞原文154:心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。v大黃黃連瀉心湯方v大黃二兩黃連一兩v上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾,絞去滓,分溫再服。(二)热痞(二)热痞v胃中有火之人,有不少伴有阳气的不足,汗出、恶寒,免疫力下降,又不可食补,一补即上火,往往有频繁感冒,呈现越上火越感冒的局面。这是由于心火壅滞于中焦,不得下温于肾,肾阳亏虚所致,也是伤寒论讲的附
4、子泻心汤证。(二)热痞(二)热痞原文155:心下痞,而複惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。v附子瀉心湯方v大黃二兩黃連一兩黃芩一兩附子一枚(炮,去皮,破,別煮取汁)v上四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾,絞去滓,內附子汁。分溫再服。(三)寒热错杂痞(三)寒热错杂痞脾寒胃热相错杂的心下痞,病人一方面有脾寒表现,一方面又有胃热的症状。临床表现为心下痞,胃中灼热,但又不敢食凉,长期便溏,食凉则溏甚,或有呕、噫、嗳气,舌苔白腻或黄腻,或黄白相间者。用半夏泻心汤治之。(三)寒热错杂痞(三)寒热错杂痞原文149条:傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,複與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,
5、必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。半夏瀉心湯方半夏半升(洗)黃芩乾薑人參甘草(炙)各三兩黃連一兩大棗十二枚(擘)上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。溫服一升,日三服。(四)气滞痞(四)气滞痞由外感寒邪,或内伤饮食,痰湿内阻等诸多因素导致胃气上逆,浊气不降所致,这类心下痞临床最为常见。黄帝内经所谓“浊气在上,则生嗔胀”也。临床表现为食后胃脘堵闷或胀满,以至于患者不敢多食,舌苔薄腻者。用自拟加味二陈汤。(五)水痞(五)水痞由水饮停胃所致,因胃中有水饮,临床表现为胃堵而有振水音,喜食干燥之品,恶食稀粥或
6、饮水,舌苔白滑或白腻。用伤寒论茯苓甘草汤。(五)水痞(五)水痞伤寒论第356:伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。茯苓甘草湯方茯苓二兩桂枝二兩(去皮)甘草一兩(炙)生薑三兩(切)上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分溫三服。(六)食痞(六)食痞因食积而发心下痞或胃脘胀满疼痛,多见于小儿和老人,常伴见大便不爽、臭秽,舌苔腻。用保和汤。二、胃痛二、胃痛胃痛,又称胃脘痛,是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主证。素问六元正纪大论:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”灵枢邪气脏腑病形:“胃病者,腹瞋胀,胃脘当心而痛。”但需要注意的是,在古代医籍中,胃痛常与心痛混淆
7、不清,或者被说成心痛。如外台秘要心痛方说:“足阳明为胃之经,气虚逆乘心而痛,其状腹胀归于心而痛甚,谓之胃心痛也。”这里所说的胃心痛是指胃脘痛。古代有九种心痛之说,都是指胃脘痛,如病因赋说:“九种心痛,痛在胃脘。”后世医家,根据各自的实践经验,对胃痛与心痛进行了明确的区分,如证治准绳心痛胃脘痛说:“或问丹溪言痛即胃脘痛然否?曰心与胃各一脏,其病形不同,因胃脘痛处在心下,故有当心而痛之名,岂胃脘痛即心痛者哉?”(一)寒痛(一)寒痛为外感寒邪,内客于胃;或饮食生冷,内伤于胃所致。临床特点:胃痛暴作,喜温喜按,口淡不渴,苔白脉紧。见于急性胃炎、胃痉挛等病。治以散寒止痛,用厚朴温中汤合良附丸。(二)热痛
8、(二)热痛多为湿热或痰热犯胃,或肝郁化火犯胃所致。临床特点:胃脘部灼热疼痛,常伴有嘈杂吞酸,口苦。舌红苔黄。用小柴胡汤合小陷胸汤。或用化肝煎合小陷胸汤。(三)虚痛(三)虚痛多是脾胃虚寒,气血不足所致。临床特点:胃脘隐隐作痛,疲劳或饮食不当即发,或见大便溏泄,舌淡而嫩,脉细。用小建中汤或黄芪建中汤。(三)虚痛(三)虚痛虚痛中还常见有胃阴虚一型,表现为胃脘隐隐作痛,口干,舌苔花剥。用自拟铁皮枫斗饮。(四)实痛(四)实痛以肝气犯胃最为常见。临床特点:有情绪波动史,胃脘疼痛连及两胁,常有大便不爽或下坠感,纳呆,舌薄白,脉弦。可用四逆散加味。(四)实痛(四)实痛其次,为瘀血疼痛,此证往往出现在久痛之后,
9、夜晚较白昼明显,部分病人表现为刺痛,舌尖或舌边上有瘀点或瘀斑,或舌下经脉曲张。用张锡纯先生的活络效灵丹加味。三、脘腹胀满三、脘腹胀满这里所说的脘腹胀满,包括了胃脘胀、腹胀、脘腹皆胀,统括了消化系疾病的诸多以胀满为主要表现的病证。依余之临床体会,将脾胃病以胀为主的见证分为以下几方面辨证治疗。(一)湿胀(一)湿胀因脾虚湿困而致。脾主腹,喜燥恶湿,湿困中焦脾胃,气机不运,发为腹胀,或脘腹皆胀。湿困腹胀的特点是:长期腹胀,食后为甚,大便溏泄不爽,舌苔腻。用自拟姜连饮。(二)寒胀(二)寒胀为外感寒邪或内伤生冷而成。表现为胃脘胀满为主,喜温喜按,不敢受凉或食凉,甚至喜食烫食,舌苔白腻。仍选用厚朴温中汤。(
10、二)寒胀(二)寒胀寒胀若以腹胀为主要表现者,用理中汤加味。加附子,名附子理中汤;加丁香、吴茱萸,名丁萸理中汤;加砂仁、草豆蔻,名砂蔻理中汤。三方合用,适于阳虚寒滞气逆,可见腹胀、呃逆、纳呆、不食、便溏、苔白腻等。(此为“三环套月”法)(三)热胀(三)热胀多为脾虚湿热壅滞所致。表现为腹胀、溲黄或便干、舌苔黄腻。宜用(医宗金鉴)之热胀中满分消汤。(四)寒热错杂胀(四)寒热错杂胀腹胀夜晚为重,常伴有口苦,便溏。或长期腹胀久久不除,往往为寒热错杂之候。主用柴胡桂枝干姜汤。(五)虚胀(五)虚胀即脾虚腹胀,为脾家本虚,其气不得运转所致。临床表现:腹胀,晨轻暮重,大便溏泻,纳呆,舌苔薄白或微腻。用柴芍香砂六
11、君子。(六)实胀(六)实胀为气、湿、痰、食、热互结而成。表现:胸膈脘腹胀满或疼痛,欲呃不出,频频矢气。主用越鞠丸。凡胃病,中气郁滞,见腹胀、打呃、矢气者,用此方有肯定疗效。本方实为治疗六郁之胀,但临床所见确为以气滞明显者。四、烧心泛酸四、烧心泛酸是胃病常见的一种表现,常伴有嘈杂,甚至病人无法用语言形容胃中的难受。临床有寒、热之分,但以热为多见。值得提出的是,烧心反酸无论寒或热,其病本皆在于肝,正如清高鼓峰四明心法吞酸(四明心法为医宗己任编前三卷)中说:“凡为吞酸尽属肝木,曲直作酸也。”肝主酸,性喜条达,肝木郁滞不得条畅,则郁而为酸,所以治酸必治肝。四、烧心泛酸四、烧心泛酸胃脘烧灼感,泛吐酸水,
12、晨轻夜重,甚至难以入眠。常伴口苦、口粘、咽干,或有胃脘痞满、疼痛。舌苔白腻或黄腻,脉多弦数。用自拟加味平胃散。四、烧心泛酸四、烧心泛酸平胃散出自太平惠民和剂局方,由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成,原方为散,用姜枣水送服,现多改为汤剂使用。具有燥湿运脾,行气和胃的作用,用于湿滞脾胃之证,临床实践,确为治胃良方。临床运用时,以脘腹胀满,舌苔白腻而厚为辨证要点。医宗金鉴治脾胃病力推平胃散,加减变化,运用神奇。其云:一切伤食脾胃病,痞胀呕哕不能食,吞酸恶心并噫气,平胃苍术草陈皮。快膈枳术痰苓半,伤谷二芽缩神曲,肉滞山查面莱菔,滞热芩连柏大宜。我的导师刘渡舟先生治疗脾胃病,使用平胃散的几率也非常高,只要见舌
13、苔白厚腻,几乎都用,其加减也基本上是按照医宗金鉴加减法。五、呃逆五、呃逆呃逆,古称“哕”,以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,不能自制为主证。黄帝内经认为,呃逆多有食裹寒而发,灵枢口问篇:“谷入于胃,胃气上注于肺,今有故寒气与新谷气,俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕。”并且还介绍有治疗呃逆的简便方法,如灵枢杂病说:“哕,以草刺鼻,嚏,嚏而已。”伤寒论在厥阴病篇中论述许多治哕之法及方剂,如第381条:“伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。”金匮要略专设“呕吐哕下利病篇”,并创制橘皮汤、橘皮竹茹汤来分别治疗虚寒、虚热性呃逆。(一)胃寒(一)胃寒呃逆声沉缓有力,胸
14、膈胃脘不舒,得热则减,纳呆,口中和,舌薄白。用木香调气饮合丁香柿蒂汤。用于胃寒呃逆。伴胸脘胀满者,合越鞠丸;兼嘈杂吞酸,合左金丸;兼呕,加竹茹;胃脘不适,合二陈汤。(二)胃热(二)胃热呃逆声音洪亮,冲逆而出,口中有臭味,或口干口渴,舌苔薄黄或腻。用小陷胸汤合旋覆代赭汤加减。(二)胃热(二)胃热原文138:小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。v小陷胸湯方v黃連一兩半夏半升(洗)栝樓實大者一枚v上三味,以水六升,先煮栝摟,取三升,去滓,內諸藥,煮取二升,去滓。分溫三服。(三)胃肾虚(三)胃肾虚呃逆久不止,自觉有气上冲,气不得续,食少困倦,乏力,舌淡脉细。用张锡纯“参赭降气汤”。本
15、方主治肾不纳气之喘息,但张氏亦言可用于呃逆之证,因肺胃同主肃降,其理一也。余试用治肾不纳气之呃逆,效佳。六、积泄六、积泄 (一)寒性多见于虚寒性结肠炎,中医属于“冷积”范畴,临床以利、痛、坠为特点。常用理中汤加味治之。(二)热性积泄(二)热性积泄多为“食火”而发,表现为消化不良,大便臭如败卵。用黄连解毒汤加焦三仙、炒莱菔子。舌苔厚腻者,合平胃散。七、便秘七、便秘 (一)实秘(一)实秘大便秘结难下,或有如球状,2-7天一次不等,一般无腹胀、腹痛,不影响食欲。各年龄段均可见到,以老人稍多。用自拟舟行煎(麻子仁丸合济川煎加减)(二)虚秘(二)虚秘大便并不干燥,或多不成形,但粘滞不爽,下坠,蹲大便时间
16、长,大便挂池。舌有齿痕,或胖大。用自拟加味枳术煎。八、脾胃病并发证八、脾胃病并发证脾胃同居中焦,为后天之本,气血生化之源。脾胃病不仅表现在脾胃本身,还可表现在全身各个系统,如乏力、口腔溃疡、发热、失眠等等,临床从脾胃论治,当获良效。乏力乏力乏力,伴不食、口苦、大便不调、舌淡、脉弱。用医宗金鉴“升阳益胃汤”:党参15克,茯苓15-30克,炒白术10-15克,炙甘草6-10克,陈皮10克,法半夏10克,白芍10克,黄连6-10克,泽泻15克,羌活6-10克,独活6-10克,生黄芪15克,柴胡6克,防风6-10克,生姜3克,大枣5克。歌诀:内伤升阳益胃汤,湿多热少拟清阳,倦怠懒食身重痛,口苦舌干便不常,洒洒恶寒属肺病,惨惨不乐乃阳伤,六君白芍连泽泻,羌独黄芪柴与防。此课件下载可自行编辑修改,仅供参考!此课件下载可自行编辑修改,仅供参考!感谢您的支持,我们努力做得更好!谢谢感谢您的支持,我们努力做得更好!谢谢