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1、病案工作流程设计与管理病案工作流程设计与管理北京协和医院病案科北京协和医院病案科刘爱民刘爱民 20080506一、病案科的组织一、病案科的组织病案科工作手册1、组织流程图2、工作描述3、工作流程图4、规章制度二、门诊病案工作流程设计1、门诊病人信息采集n建卡n挂号n建病案2、门诊病案供应n挂号信息接收n病案示踪n病案传送与回收n病案整理n化验报告管理n病案复印(一) 病案编号与编号管理病案编号与编号管理1、病案的编号方法病案号是病案的唯一标识。收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位门诊或住院病人所要做的一项重要工作。1.1 系列编号系列编号 n病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号，
2、即每次都将病人作为新病人对待，发给一个新号，建立新的病人姓名索引和新的病案，并与该病人以前的病案分别存放。这种方法使病人在医院内可有多份病案，住院次数越多其资料就越分散。 1.2 单一编号单一编号方法：在每位病人第一次来院就诊时，不管是住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一的识别号，即病案号。1.3 系列单一编号系列单一编号方法：病人每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最终病人只有一个号码。n此种方法在归档或查找时，需在消除的原病案号的位置上设一指引卡，以表示病案最终所处的位置，因此病人越是反复就医，病案架上的指引卡也越多，而且病人姓名索引的资料也要不断地修正。2、号
3、码的类型、号码的类型2.1 直接数字顺序编号直接数字顺序编号方法：按阿拉伯数字的顺序从1按时间发展分派号码。2.2 字母数字编号方法：将数字与字母结合起来使用。优点：字母可以表示一定的含义。缺点：增加了一位记忆字符，容易书写错误。北京协和医院曾采用过此种编号方法。当编号发展到十万时，就更换字母，有人将此称为“十万号制法”。其目的是想将号码控制在五位数，但实际上加上字母后的号码仍为六位数。由于病案数量发展快，字母就更换得频繁，使用上造成诸多不便。其缺点：（1）各类医务人员在使用病案号时难免写错或漏写字母。如医师的处方、病案记录、各实验室检查申请单和报告单、各种申请书、护理记录等需要书写病案号者。
4、（2）病人不注意病案号中的字母，往往只记得数字编号，因而其提供的查找病案的号码常是错误的。（3）增加一位记忆字符。3.3 关系编号关系编号是指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。如采用出生日期8个数字中的后6个数字，再加上表示性别的数字（奇数表示男性，偶数表示女性）、表示地区编码的数字及2-3个或更多的数字作为顺序号以区别生日相同者。例如：70 08 30 1 09 2 年 月 日 性别 顺序号 地区码在计算机系统中，除此以外还应有1-2个校验值。 关系编号的优点 n病案号上内含一些与病人有关的信息（性别、年龄、出生日期），使病人容易记忆，如果在检索病人姓名索引发生困难时（拼错姓名、同名同
5、性别），根据出生日期或其他相关信息就可以找到病案。n可以较好地鉴别病人。关系编号的缺点n由于号码较长增加了记录错误的机会，特别是在非自动化系统中。n数字的容量有限，因为使用的出生日期的最大数字是31，月份的最大数字是12，只有年的数字是从00-99。n如果在建立病案时不知道出生日期，就需要临时用假号代替，一旦知道了生日就要变更号码，给管理带来不便。2.4 身份证编号n身份证编号的唯一性好，我国少数人没有办理身份证。n医院不能控制和核实身份证的发放情况，只能使用它，造成号码的不连贯。n一些发达国家使用类似身份证号的社会安全编号。2.5 家庭编号方法：以家庭为单位，一个家庭发给一个号，再加上一些附
6、加数字表示家庭中的每一成员。例如：家庭号码为7654 附加号码为01=家长（户主） 02=配偶 03以后的数字=孩子或家庭其他成员n 林一枫 01 7654n 张士容 02 7654n 林 杰 03 7654n 林 迎 04 7654n家庭中每一位成员的病案（或称之为健康档案）分别用一个夹子（或袋子）保存，然后将所有的病案以家庭为单位按数字顺序分组排列。n在一些地区的社区医疗单位分片划区管理，以街道或里弄门牌号码建档，强调以家庭为单位。家庭编号适用于那些门诊治疗中心、社区医疗单位及街道保健部门的健康咨询、预防保健等。n此方法的主要缺点是当家庭成员发生变化时，如结婚、离婚、病故等造成家庭人数和其
7、他数字的变化，特别是要改变病人姓名索引资料。n主要用于社区医疗机构。2.6 冠年编号即在数字号码前冠以年号。年与年之间的号码不连贯。例如：1992年的病案号自 92-00001开始 1999年的病案号自 99-00001开始此种方法的优点是可以直接从病案编号上获得每年病案发展的情况，但其缺点也是显而易见的。(二)病案号的分派与控制一个好的病案管理系统应能有效地控制病案，从病人建立病案时就应对其实行有效的管理，要建立有关的登记、索引和号码的分派等。有的医院在病人出院后再做病案的编号工作，病人无法了解自己的病案号码，医院的资料无法逐一编号，容易丢失资料。 1、病案号的分派1.1 集中分派如果病人到
8、了登记处（不论是住院还是门诊病人），登记处（或住院处）工作人员将病人的病案号、姓名、性别、出生日期及其他资料登记好后（一式两份），为病人建立姓名索引，同时发给病人一个病案号。1.2 分散分派如有若干个登记处，病案科应将事先确定好的大量供新病人使用的几组号码同时发放到各登记处。每组号码的数量应由每个登记处的工作量而定，这些号码应加以限制并应小心控制，一般不采用计算机自动分派号，主要是不能预先准备已印制好病案号的口袋及其他资料。2、号码分派的控制、号码分派的控制n不论是集中分派还是分散分派，重要的是要有号码分派的控制方法。n可用登记簿控制号码的分派。登记簿上有所有已分派及待分派的号码，号码分派后就
9、在该号码的后边立即填上病人的姓名，同时记录分派号码的日期。n例如： 号 码 姓 名 日 期 发号部门n 207860 刘国良 1994年7月12日 门诊登记处 无论是集中分派或是分散分派，每发一个病案号之前，都应严格地执行姓名索引的检索，确认病案号的唯一性。改号的信息也要认真填写，并建立相应的关联索引。（三）姓名索引病人姓名索引是永久性的资料，它包括所有住院病人或者在门诊建立了病案的病人的身份证明资料（所以又称PMI,即病人主要索引）。1、病人姓名索引的内容病人姓名索引的内容病人姓名索引的主要内容如下：n病人的姓名（包括曾用名）n病人的联系地址（包括工作及家庭住址）n病案号n病人的出生日期（年
10、、月、日）及年龄。n民 族、籍贯、职业n联系人的信息，如：父母亲的姓名、工作单位，电话等n其他附加的资料，如：住院和初诊科别。2、姓名索引的应用姓名索引的应用n识别病人、识别病人资料，确定病人与病案的关系。n用于病案资料的检索。n用于为医疗及科研，如：人口统计、流行病学的统计及病人随访。3、姓名索引排列方法姓名索引排列方法 n汉语拼音排列法汉语拼音排列法n四角号码排列法四角号码排列法n汉语拼音汉语拼音+四角号码法组合排列法四角号码法组合排列法（三）挂号（三）挂号1、做号做号/医师排班医师排班n每周五之前收集齐全各科门诊医师排班表，包括：普通门诊、特需门诊，及时通知未排班科室尽快上交排班表；n分
11、别录入挂号系统医师排班表初始表中，全部可被录入完毕，核对无误后生成新一周的医师排班表；n在计算机上机处理医师排班表时，应仔细核对工号、姓名、排班单元及出诊个数，防止漏排、及排班与报班不符的情况；n需使用医师资料库时，应认真查对医师身份、工号、职称、性别方可录入，以免造成差错；需更改某医师资料时，应参阅正式文件通知方可更改；n如遇排班不清，及时与各科门诊联系，确认排班信息方可排班；n每周排班，保证医师出诊信息准确无误，保证统计资料的准确；n生成排班表时应确保排班表录入准确无误并仔细核对排班日期；n仔细核对出诊更改记录本，进行加、减、停号处理，医师加、减号应严格按照门诊部规定执行，不得擅自为医师加
12、、减、停号；n每日打印次日医师排班表，并核对出诊更改记录，确保次日出诊安排准确无误；n根据次日医师出诊表，悬挂医师出诊排；2、挂号挂号n每日提前十五分钟到岗，做好挂号前准备工作：如加盖诊疗费专用章及各类挂号所需物品摆放等；n严格遵守工作时间，做好各岗交接班工作;n每日需熟悉次日出诊医师排班表，做到当日医师出诊心中有数；n挂号时需认真进行分诊、保证分诊准确，收取挂号费应做到唱收唱付；n对于初次就诊的患者需录入其详尽个人信息，对持有挂号证及门诊手册的患者需扫描病案号，核对其姓名确保病案准确发送；n没有病案的患者，挂号时需要求购买病历小本；n对于挂号和病案有疑问的患者应耐心解释，并作妥善处理；n上缴
13、挂号费需认真清点现金，并仔细核对所兑换收据,如有差错及时结账;n每日结算挂号费，做到帐目无差错；3、挂号质量标准n服务态度热情，耐心回答患者询问，做到零投诉率；n号数量相对有限的专科以不损害患者利益为前提，不得利用职务之便随意留取专家号；n挂号速度应在100 人次 / 每小时；n每日被退号率2%；4、挂号费结算挂号费结算n每日数次接收挂号员上交挂号费，当面点清所交现金兑换收据；n清点、结算挂号费，并每日上缴财务处；n应仔细核对收据兑换准确与否，如遇差错尽快查对；n各类交费收据（挂号、手册、建病案）应分类保存，以便进行帐目统计及对帐使用；n每日结算零钱备用金，保证帐目无差错;住院病案工作流程（四
14、）住院登记（四）住院登记住院登记是住院病人信息采集的第一个步骤,它关系到病案科住院病人信息的加工、统计及今后的检索与利用。1、住院信息采集(1)姓名索引所需要的信息；(2)病案首页相关医疗信息,如:住院诊断,住院日期,住院科别等2、出院信息由于病人办理入、出院手续都在住院登记处，因此入出院日期，住院科别，转科情况都将作为医疗工作报表的原始依据，可以统计病房的工作量，医师工作量，病床使用率，病床周转率。同时这些信息也对疾病分类有一定的帮助。（五）病案库房管理1、病案归档病案归档1.1 病案的归档系统病案的归档系统n归档是根据病案标识号码进行的排列系统。病案管理的归档就是将病案按一定的顺序进行系统
15、性的排列，以便能快速、容易地查阅和检索病案。n好的归档系统有利于对病案的有效控制，不同规模的医疗机构采用的归档方法亦可不同，我国过去及现今使用的归档方法如下：（1）按姓名归档按姓名归档如果不使用病案编号管理，病人的姓名则是唯一检索病案的依据。可将其按汉语拼音或字母的顺序排列，此种归档方法只适于病案数量很少或病人流动量非常小的诊所。（2）按户口集中存放归档）按户口集中存放归档用于社区医疗机构。其以户口为依据，类似家庭编号，将家庭中的所有成员都分别建立病案，但都集中装在户主的封袋内。归档是按街道、里弄（胡同）、居民住宅楼编成次序，再按门牌号码编序，病案架亦按街道、里弄（胡同）、居民住宅楼做出标记，
16、病案依户主居住的门牌号码存放在病案架上。这样可以掌握每个家庭成员的健康状况，对开展社区医疗很适用。（3）按号码归档A、顺序号归档系统这一方法是直接将病案按数字顺序排列归档。采用此方法归档可反映病案建立的时间顺序。顺序归档法的优缺点优点：易于为研究目的或将非活动病案从储存架上检索连续号码的病案。顺序归档法的缺点：n容易出现归档错误。n使用频繁的病案集中在病案库房某一区段归档。B、尾号归档方法：（1）将六位或七位数的号马分成三部分：第一部分是位于右边的最后两个号码，称为一级号（又称尾号）；第二部分是位于中间的两个号码，称为二级号（又称中间号）；第三部分是位于左边的最前面的两个或三个数字，称为三级号
17、（又称查找号）。例如：142094这个号码被分成：14 20 94三级号 二级号 一级号 （2）在尾号归档中，有100个一级号，范围从00-99，在每一个一级号的组内都有100个二级号，其范围也是从00-99。归档时，工作人员应首先考虑一级号。（3）负责归档病案的工作人员要从右到左分步考虑排列归档的病案号。（4）归档之前可使用过渡病案架，现将一级号分入过渡架，然后尽快归档。 尾号归档的优点n病案可均匀地分布在100个尾号内。n每100个新病案只有一个病案排列归档在同一个一级号（尾号）中。n免除归档区域内工作人员拥挤的状况。n负责病案归档的工作人员分工明确责任性强。n工作人员的工作量分配较均匀。
18、n当加入新病案时，非活动性的病案可以从每一尾号组内取出。n使用尾号归档法减少了错放病案的机会。n使用尾号归档法提高了归档速度。在较大的综合性医院，尾号归档法可与在较大的综合性医院，尾号归档法可与顺序号归档法并用。即尾号归档法用于顺序号归档法并用。即尾号归档法用于活动性病案，被筛选出的不活动病（置活动性病案，被筛选出的不活动病（置于第二病案库房）采用序列或归档法。于第二病案库房）采用序列或归档法。2、 病案归档管理的方式病案归档管理的方式2.1 一号集中制目的：在医院内最大限度地来保证病案资料的整体性、连续性、全面地收集医疗信息资料。方法：将住院记录、门诊记录和急诊记录集中在一份病案内，一个编号
19、，在一处归档。2.2 一号分开制n住院病案与门诊病案分开归档，但却是同一个编号。2.3 两号集中制方法：（1）门诊病案、住院病按各自建立编号系统，两号并存，各自发展。（2）门诊病人如果不住院，则永远使用门诊病案号。（3）病人一旦住院则发给住院病案号，并将门诊病案（含急诊记录）并入住院病案内，取消门诊病案号，永远使用住院病案号。（4）空下来的门诊病案号不再使用，如要重复使用应注意避免出现重号差错。（5）两种编号均由病案科掌握，分发给登记处或门诊挂号处和住院处使用。（6）病人住院时，登记处或住院处须将病人挂号证上的门诊病案号改为住院病案号。（7）建立改号目录卡，作为门诊病案并入住院病案的依据，并可
20、查找住院病案号。2.4 两号分开制n即门诊与住院病案分别编号，单独存在，互不关联，分别管理各自存放，但仍存放在病案科内。门诊病人只用门诊病案，住院病案则作为病人住院期间的医疗和今后的教学研究使用。3、特殊病案的归档特殊病案的归档在医院中一些部门有必要将病案在本部门保留较长一段时间，如肾透析、肾移植、进行放射疗法或化学疗法的癌症患者的病案。如果将这些特殊的适当数量的病案暂时放在某一特殊部门，那么，就出现了微量或“卫星”病案中心。病案就象存放在病案科一样。作为病案科的工作人员必须知道那些病案放在“卫星”病案中心。当病人死亡或在某一特殊部门治疗出院后，这些病案就应送回病案科进行归档，而不可无限期地保
21、留下去。4、归档系统的转换归档系统的转换n当你要改变现在的归档系统时，不要低估了从一种归档系统转换为另一种归档系统的工作的复杂性及所需要的转换时间以及准备工作，不论做那些系统的转换，大量的病案位置的移动和病案的其他方面问题都是必须加以考虑和控制的。下面仅就顺序号向尾号系统转换作以叙述。4.1 转换工作的要求(1)由病案科主任设计转换方案，并将转换的报告提交上级部门审批。(2)对参加归档转换的工作人员进行培训。(3)进行必要的物质准备，决定转换的时间。4.2 转换的步骤（1）培训工作人员熟练掌握尾号归档法。（2）调查、计算年病案发展数量并计算几年内所需病案架之数量，准备足够的病案架；把所有病案架
22、按尾号排列规划。（3）计算并准备好所需指引卡的规格及数量。（4）在转换排列过程中，注意将以往错误归档的病案找出。（5）未在架上的病案应填写好示踪卡指明去向（包括已丢失的病案）。（6）筛选非活动病案，并按顺序号将不活动病案存入第二病案库。不活动病案在病人就诊时再行转换。（7）转换过程中还应注意更换以破损的病案封皮（袋）。5、活动与不活动病案的管理 5.1 活动性病案的确定确定活动性病案应做好调查研究：A、要调查有多少人使用病案。B、为什么需要。n活动性病案的指标：病人最后一次来院的日期（年度）病案使用的频率，科研用病案所需的年限，如5年、10年、15年，所有的疾病诊断是作为另一个确定活动性病案的
23、参考指标。5.2 不活动病案的确定n在活动性病案的保存期间内未曾使用的病案，如5年或10年以上未曾使用的病案。n1、根据病案号的分派登记，因为所有的病案编号是按时间发放的。n2、可在病案封面上以年度做标记并以不同颜色表示，以便在选择时清晰醒目。n将不活动病案放在第二病案库房，做选择性的销毁。5.3 病案保留的选择方法病案保留的选择方法（1）无限期地保存所有病案这种保留方法必须有足够的空间，在前面我们曾提到国外的一些医院将病案库建在医院以外的其他地方。但无论怎样，由于病案的无止境发展，储存的空间终是个难题。（2）保存部分病案如只保存病人的身份证明资料和摘要，此种方法仍需要少量的存放空间，但可减少
24、病案封皮，将10-20分省略后的病案集中放在一个病案封皮内，并做好标记。5.4 保留的方法（1）缩微胶片储存病案（2）光盘存储病案6、病案归档设备病案归档设备n开放式固定病案架开放式固定病案架n密集式移动病案架n自动检索病案设备n公文柜存放病案设备理想的病案库房管理方式尾号+色标+条型码+集中（五）病案供应（五）病案供应 1、病案供应工作的任务病案供应工作的任务n负责门诊、急诊、住院和健康保健病案的供应。n负责除住院病案外的其他病案的回收、整理、顺号。n回收病案的归档，包括科研用毕的病案。n负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作。n负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页。 2、病案供应工作的原
25、则病案供应工作的原则n病案除了为提供病人医疗或教学使用外不得那出病案科。n所有送到门诊或病房及其他部门的病案，都要有追踪措施，已表明病案的去向。如采用示踪卡、登记本、登记表、条形码计算机示踪系统等方法。n所有借出的病案都要按时收回，并有严格的借阅制度。n范围了科研使用病案，一律在病案科内使用，若条件有限（如病案科无阅览室），要建立有效的控制病案的方法，最大限度地做好病案的保管和使用工作。3、病案供应工作的种类病案供应工作的种类n门诊病案供应n急诊病案供应n预约病案供应n住院病案供应n科研、教学病案的供应（六）病案控制和示踪系统病案控制和示踪系统 1、病案控制系统、病案控制系统（1）原则病案工作
26、人员对所有的病案归档操作及使用必须加以控制，不论什么原因，凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪。病案取走后，应在原处放一示踪卡（或将示踪卡集中放在固定处），或及时登录计算机的示踪系统。（2）借阅n病案只限于本院医务人员及研究生使用；n借阅科研病案者须持本人工作牌或有效身份证明办理借阅手续； n其他人员使用须经医务处或持有关部门介绍信方可借阅；n为他人代办借阅须持借阅人有关证件；n进修生、研究生、实习生受上级派遣借阅科研病案者，需经科主任或上级n主管医师签字同意或持借阅卡方可借阅；n借阅科研病案只限在病案科指定房间内使用，不得带出病案室；n每次借阅量只限当天能阅读量，不予保留，病案量大者需
27、预约后分批供应；n外借病案需持借阅卡办理借阅手续，限期三日内归还，如有特殊情况办理续借手续;n下列情况可借出病案室使用：n复入院病人须使用旧病案；n教学使用的示教病案；n全科讨论病案；n借阅不良记录者，借阅须经病案科主任批准；n使用规定：n爱护病案，保持病案的整齐、清洁、不得随意拆散、撕毁、涂改病案，未经病案科同意，不得复制病案。2、病案示踪病案示踪是病案管理工作中的重要方法，无论卡片示踪或是计算机示踪，都要严格如下操作：（1）登记使用人员的信息（2）登记使用目的（3）限定使用期限（4）及时崔还（5）建立处罚条例住院病案工作流程（七）住院登记（七）住院登记住院登记是住院病人信息采集的第一个步骤,它关系到病案科住院病人信息的加工、统计及今后的检索与利用。1、住院信息采集(1)姓名索引所需要的信息；(2)病案首页相关医疗信息,如:住院诊断,住院日期,住院科别等2、出院信息由于病人办理入、出院手续都在住院登记处，因此入出院日期，住院科别，转科情况都将作为医疗工作报表的原始依据，可以统计病房的工作量，医师工作量，病床使用率，病床周转率。同时这些信息也对疾病分类有一定的帮助。n门诊病案的收集与整理n住院病案的收集与整理n病案形成n病案排列n病案登记病案的收集与整理疾病分类n1、病案首页计算机化管理n2、疾病分类方法病案表格管理
