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1、Dr. Nai Shun TsoiDr. Nai Shun TsoiDepartment of Paediatric and Adolescent MedicineDepartment of Paediatric and Adolescent MedicineQueen Mary HospitalQueen Mary HospitalHong Kong SARHong Kong SAR1生儿机械通气最小化治疗呼吸机相关肺炎自主呼吸同步化肺损伤的病理生理肺复张策略2生儿机械通气最小化治疗有益但有风险有益但有风险无论哪种通气模式，均有肺损伤的证据无论哪种通气模式，均有肺损伤的证据轻或重，短期或长期
2、的并发症轻或重，短期或长期的并发症需要气管插管或气管切开需要气管插管或气管切开越过上气道的正常保护越过上气道的正常保护细菌侵犯下气道的途径细菌侵犯下气道的途径失去保护性的咳嗽反射失去保护性的咳嗽反射- - 容易误吸容易误吸3生儿机械通气最小化治疗粘膜的纤毛运动减弱粘膜的纤毛运动减弱- - 痰液潴留痰液潴留& & 肺不张肺不张压力和容量损伤压力和容量损伤-气漏和肺损伤气漏和肺损伤长期并发症长期并发症新生儿新生儿 支气管肺发育不良支气管肺发育不良 (BPD), (BPD), 机械通机械通气气1 1年后肺功能检测仍有异常年后肺功能检测仍有异常婴儿期曾有机械通气病史的儿童气道阻力婴儿期曾有机械通气病史
3、的儿童气道阻力增加增加患患ARDSARDS成年人，成年人，1 1年后的肺功能年后的肺功能69% 69% 肺功能受限肺功能受限82% 82% 肺弥散量减少肺弥散量减少4生儿机械通气最小化治疗10 to 65%10 to 65%的发生率的发生率某些中心早产儿该病的死亡率高达某些中心早产儿该病的死亡率高达70%70%成人死亡率成人死亡率10-46%10-46%上机时间及住院时间延长上机时间及住院时间延长增加经济负担增加经济负担不能完全预防但发生率可显著下降不能完全预防但发生率可显著下降多因素，团队协作多因素，团队协作气道护理的每一步都需要小心谨慎，遵守规范气道护理的每一步都需要小心谨慎，遵守规范NN
4、IS NNIS 数据回顾数据回顾使用呼吸道护理包后该病发生率从使用呼吸道护理包后该病发生率从19921992年到年到20042004年间减年间减少少50%50%5生儿机械通气最小化治疗脓毒血症脓毒血症 上机时间上机时间成人成人使用抗生素使用抗生素在在ICUICU中滞留时间中滞留时间有植入体内的各种管道有植入体内的各种管道H2 H2 阻滞剂阻滞剂年长年长再插管再插管从从ICUICU中带气管插管转运中带气管插管转运6生儿机械通气最小化治疗儿童儿童机械通气机械通气免疫缺陷免疫缺陷免疫抑制免疫抑制肌松剂肌松剂其他其他遗传因素遗传因素烧伤烧伤再插管再插管带气管插管转运带气管插管转运7生儿机械通气最小化治
5、疗1/3 VAP 1/3 VAP 通过制定和执行更好的感染控制指引是可以预防通过制定和执行更好的感染控制指引是可以预防的的最基本和最重要的最基本和最重要的, , 洗手洗手, , 洗手洗手, ,一个最重要的一个最重要的 因素因素成人成人, ,由由Institute of Health Care Improvement IHIIHI推荐使用推荐使用的的 健康护理包健康护理包抬高病人床头抬高病人床头30 4530 45o o每天评估拔管可能，每天固定时间停止镇静药和肌松药每天评估拔管可能，每天固定时间停止镇静药和肌松药的使用的使用预防消化道溃疡预防消化道溃疡预防深静脉栓塞预防深静脉栓塞8生儿机械通气
6、最小化治疗医护人员的教育和参与医护人员的教育和参与(Cat 1A)(Cat 1A)干净干净 / / 无菌的无菌的 设备设备呼吸机管道呼吸机管道不需要每天更换不需要每天更换 (Cat 1A), (Cat 1A), 每周的更换没有被证实需要每周的更换没有被证实需要当有肉眼可见的污染时更换当有肉眼可见的污染时更换避免冷凝水避免冷凝水不需要每不需要每4848小时更换热湿交换器（小时更换热湿交换器（HMEHME），除非出现了问），除非出现了问题题吸痰吸痰没有在封闭管道中多次吸痰或在开放管道中使用一次性没有在封闭管道中多次吸痰或在开放管道中使用一次性吸痰管吸痰的建议吸痰管吸痰的建议无菌或干净的手套没有区别
7、无菌或干净的手套没有区别对于吸痰的频率没有建议对于吸痰的频率没有建议9生儿机械通气最小化治疗避免误吸避免误吸使用无创通气，减少有创通气使用无创通气，减少有创通气使用无创通气，减少有创通气使用无创通气，减少有创通气早期拔管，改为无创通气早期拔管，改为无创通气早期拔管，改为无创通气早期拔管，改为无创通气经口插管优于经鼻插管经口插管优于经鼻插管 (Cat 1B)(Cat 1B)抬高床头抬高床头30-4530-45o o口咽的清洁护理口咽的清洁护理10生儿机械通气最小化治疗高温，低湿，容易引起痰液的潴留过高的湿度，过多冷凝水，容易导致管道的污染对于气管插管的小孩，理想的送气温度是37,含水量是 44m
8、g/L 。有发热线的呼吸机管道加湿器能很好的做到这一点减少冷凝水足够的湿度11生儿机械通气最小化治疗12生儿机械通气最小化治疗用较低的压力使气囊膨胀，使漏气用较低的压力使气囊膨胀，使漏气减少减少在新生儿和婴儿的容量控制通气模在新生儿和婴儿的容量控制通气模式中更加成功式中更加成功在吸气相和呼气相中更精确的测量在吸气相和呼气相中更精确的测量气流，更好地同步化气流，更好地同步化减少误吸和呼吸机相关肺炎的发生减少误吸和呼吸机相关肺炎的发生率率13生儿机械通气最小化治疗由Kress和同事做的一个关于成人的研究128 例研究组：4.9 天上机时间；对照组：7.3天上机时间ICU滞留时间从9.9天下降至6.
9、4天由于不合作和意外脱管的风险增加，较难在儿童中实践新型镇静剂如异丙酚,右旋美托咪啶更容易控制镇静深度，清醒快避免大剂量镇静，尤其注意肌松剂的使用14生儿机械通气最小化治疗任何时候都要考虑越多自主呼吸减少呼吸机通气的不协调减少肺泡塌陷减少呼吸肌肉的功能失调可提前拔管时间在儿童中经常有挑战病人不配合小潮气量气管插管周的漏气除了与呼吸机硬件，药物有关，更需要医疗和护理的技巧才能做到比较理想的呼吸机同步没有最好的呼吸机设备和模式，需要根据个人的情况调节15生儿机械通气最小化治疗每次自主呼吸都有同步的呼吸支持触发的敏感度好，误触发少，延迟性短根据病人的呼吸周期变化调整送气时间足够的呼气时间根据病人的需
10、要给予呼吸支持更多的需求- 更高的支持，根据病人的呼吸情况调节避免呼吸肌疲劳，避免肌肉萎缩16生儿机械通气最小化治疗气管插管旁的漏气气管插管旁的漏气触发的可靠性触发的可靠性吸气相的结束吸气相的结束触发触发感受器感受器 ( (压力或流量的触发压力或流量的触发) )其他感受器设计其他感受器设计腹部感受器腹部感受器神经调节通气辅助模式17生儿机械通气最小化治疗比压力触发更敏感更短的反应时间，但是误触发或漏气时自动触发增加偏流在呼气相时 保持持续的气流持续监测气流变化和气管插管周的漏气量根据气体进入和呼出时流量的变化以及漏气的基线水平计算- 自主呼吸在绝大多数情况下可成功18生儿机械通气最小化治疗在气
11、管插管周围的漏气增加治疗的难度在气管插管周围的漏气增加治疗的难度不可靠的吸气呼气潮气量不可靠的吸气呼气潮气量不可靠的触发不可靠的触发自动触发自动触发延迟反应延迟反应如何解决如何解决考虑使用带气囊气管插管考虑使用带气囊气管插管其他非流量触发模式其他非流量触发模式19生儿机械通气最小化治疗膈肌电活动 (EDI)更好地反应时间更准确，减少自动触发EDI 活动反应病人的呼吸需求触发更灵敏，更可信监测整个呼吸周期可在有创和无创通气中使用20生儿机械通气最小化治疗Catheter Positioning Window21生儿机械通气最小化治疗NAVA NAVA 呼吸参数的调节呼吸参数的调节22生儿机械通气
12、最小化治疗23生儿机械通气最小化治疗Jennifer et al, Jennifer et al, Pediatr Res Pediatr Res 65: 663668, June 200965: 663668, June 2009 研究研究7 7个有气管插管的婴儿拔管前后的情况（出生体重个有气管插管的婴儿拔管前后的情况（出生体重676 1266g676 1266g） 使用使用NAVANAVA，即使在严重漏气的情况下，拔管前后呼吸的同步性可保，即使在严重漏气的情况下，拔管前后呼吸的同步性可保持持 更长的呼气时间和更慢的呼吸频率更长的呼气时间和更慢的呼吸频率Breatnach et al. Pe
13、diatr Crit Med, 2010 Breatnach et al. Pediatr Crit Med, 2010 前瞻性交叉对照研究，比较前瞻性交叉对照研究，比较PICUPICU中中NAVANAVA和压力支持和压力支持16 16 个年龄个年龄2 2 天到天到4 4岁机械通气的患儿，体重岁机械通气的患儿，体重 2.4 13.7kg 2.4 13.7kg 增加呼吸机的同步性增加呼吸机的同步性 NAVA 65%, NAVA 65%, 压力支持压力支持35%35% NAVANAVA的峰压更低的峰压更低 没有严重的并发症没有严重的并发症24生儿机械通气最小化治疗高峰压高峰压 ( (气压伤气压伤)
14、 )当通气压力超过当通气压力超过40cmH2O40cmH2O时增加肺损伤的风险时增加肺损伤的风险高潮气量高潮气量( (容量伤容量伤) )更重要的损伤因素更重要的损伤因素在动物实验中使用负压通气，使肺泡产生相似程度的扩张，在动物实验中使用负压通气，使肺泡产生相似程度的扩张，仍然产生类似的肺损伤仍然产生类似的肺损伤Hernandez LA (J Appl Physio May 1989)Hernandez LA (J Appl Physio May 1989)实验模型使用裹胸带限制胸廓的扩张实验模型使用裹胸带限制胸廓的扩张高的通气压力并不导致明显的肺损伤高的通气压力并不导致明显的肺损伤Musced
15、ere etal (Am J Respir Crit Care Med, May 1994)Muscedere etal (Am J Respir Crit Care Med, May 1994)不仅强调肺泡的过度膨胀不仅强调肺泡的过度膨胀肺单位的周期性开放和塌陷使肺功能变差。肺单位的周期性开放和塌陷使肺功能变差。25生儿机械通气最小化治疗呼气末正压呼气末正压 (PEEP) (PEEP)一个适中的水平一个适中的水平避免呼吸机相关肺损伤避免呼吸机相关肺损伤避免肺泡塌陷和重新开放时的高剪切力避免肺泡塌陷和重新开放时的高剪切力肺的异质性肺的异质性eg. ARDSeg. ARDS可能有仍有可能有仍有
16、20-30% 20-30%正常肺组织正常肺组织若使通气时各项主要指标正常，可能需要更高的参数，若使通气时各项主要指标正常，可能需要更高的参数，从而导致剩余的正常肺组织受损，造成更严重的气压伤从而导致剩余的正常肺组织受损，造成更严重的气压伤允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症肺复张策略肺复张策略26生儿机械通气最小化治疗研究研究861861例机械通气，对比例机械通气，对比12ml/kg12ml/kg和和6ml/kg6ml/kg的潮气量的潮气量由于大潮气量组明显增加的死亡率，由于大潮气量组明显增加的死亡率，实验终止实验终止死亡率死亡率31% vs 39.8%31% vs 39.8%非机械通气时间非机械
17、通气时间12 vs 1012 vs 10天天低潮气量组在头两天低潮气量组在头两天PaO2/FiO2PaO2/FiO2较低较低但预后更好，表现在更少器官衰竭但预后更好，表现在更少器官衰竭和更低的炎症因子水平和更低的炎症因子水平减少肺损伤和减少减少肺损伤和减少SIRSSIRS的发生的发生进一步研究表明非进一步研究表明非ARDSARDS病例小潮气病例小潮气量通气亦有好处量通气亦有好处27生儿机械通气最小化治疗ARDSnet ALVEOLI trial (NEJM, 2004)ARDSnet ALVEOLI trial (NEJM, 2004)549 549 例病人，例病人，PEEPPEEP分别为分别
18、为8.3cmH2O 8.3cmH2O 和和 13.2cmH2O 13.2cmH2O死亡率无差异死亡率无差异肺泡过度膨胀不改善预后肺泡过度膨胀不改善预后Canadian LOVS (JAMA, 2008)Canadian LOVS (JAMA, 2008)983 983 例病人，例病人，PEEPPEEP分别为分别为16cmH2O16cmH2O和和10cmH2O10cmH2O结果无差异结果无差异European Express trial (JAMA 2008)European Express trial (JAMA 2008)850 850 例病人，例病人，PEEPPEEP分别为分别为14.6c
19、mH2O 14.6cmH2O 和和 7cmH2O 7cmH2O死亡率无差异死亡率无差异高高PEEPPEEP组的机械通气时间更短组的机械通气时间更短28生儿机械通气最小化治疗参数设置参数设置参数设置参数设置容量伤容量伤容量伤容量伤气压伤气压伤气压伤气压伤 通气模式通气模式通气模式通气模式 吸入氧浓度吸入氧浓度吸入氧浓度吸入氧浓度自身因素自身因素自身因素自身因素 基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病肺成熟度肺成熟度肺成熟度肺成熟度肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏感染感染感染感染 ( (宫内宫内宫内宫内, , 生后生后生后生后, VAP), VAP) 肺泡过度膨胀
20、肺泡过度膨胀肺泡过度膨胀肺泡过度膨胀, , 塌陷塌陷塌陷塌陷, , 炎症炎症炎症炎症 增加剪切力增加剪切力增加剪切力增加剪切力 增加肺泡通透性增加肺泡通透性增加肺泡通透性增加肺泡通透性 气漏气漏气漏气漏 气胸气胸气胸气胸 纵隔积气纵隔积气纵隔积气纵隔积气间质性肺气肿间质性肺气肿间质性肺气肿间质性肺气肿 损伤肺泡内膜损伤肺泡内膜损伤肺泡内膜损伤肺泡内膜 白细胞浸润白细胞浸润白细胞浸润白细胞浸润, , 细胞因子的释放细胞因子的释放细胞因子的释放细胞因子的释放 纤维化纤维化纤维化纤维化 急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤ARDSARDSSIRSSIRS 慢性肺疾病慢性肺疾病慢性肺疾病慢性肺疾病
21、如如如如 BPD BPD遗传遗传遗传遗传新生儿中呼吸机导致的肺损伤机制新生儿中呼吸机导致的肺损伤机制29生儿机械通气最小化治疗既往认为系弥漫性肺损伤既往认为系弥漫性肺损伤CT CT 扫描发现肺损伤的非同扫描发现肺损伤的非同质性质性肺大部分区域显示斑片影，肺大部分区域显示斑片影，肺不张，实变和水肿肺不张，实变和水肿肺内分流的增加导致低氧肺内分流的增加导致低氧血症血症保存正常的肺组织保存正常的肺组织- - 更大潮气量更大潮气量- - 更多的剪切伤更多的剪切伤30生儿机械通气最小化治疗小潮气量, 6-8 ml/kg允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症维持维持 pH pH 在在 7.3 7.3左右左右,
22、, 若若pHpH下降至下降至7.167.16而血流动力学而血流动力学稳定，是可以接受的稳定，是可以接受的PaCO2允许每小时缓慢增加不超过5mmHg，PaCO2最大不超过65-85mmHg(8.5 11kpa) 对于塌陷肺泡的复张效果不显著随着时间的推移容易产生肺泡的塌陷31生儿机械通气最小化治疗肺复张概念肺复张概念使塌陷的肺泡复张使塌陷的肺泡复张严格的肺复张压力和严格的肺复张压力和时间时间足够的呼吸末正压预足够的呼吸末正压预防肺泡塌陷防肺泡塌陷32生儿机械通气最小化治疗简单的简单的叹息样呼吸叹息样呼吸封闭管道吸痰封闭管道吸痰短期的高短期的高PEEP (40PEEP (40cmH2OcmH2O
23、/40 /40 s s) )逐渐升高峰压至逐渐升高峰压至60cmH2O60cmH2O先进的先进的根据潮气量、肺顺应性、根据潮气量、肺顺应性、二氧化碳容量镇静状态的病人（要求没有自主呼吸），压力控制模式镇静状态的病人（要求没有自主呼吸），压力控制模式通过逐步提高通过逐步提高PEEPPEEP和峰压达到肺复张和峰压达到肺复张33生儿机械通气最小化治疗生儿机械通气最小化治疗研究研究5353例成人的例成人的ARDSARDS潮气量潮气量 6ml/kg, 6ml/kg, 稳定稳定状态的压力状态的压力 20cmH2O, 20cmH2O, 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症肺复张肺复张, PEEP 40cmH2O
24、 , PEEP 40cmH2O /40 s/40 s本研究的死亡率本研究的死亡率 39%, 39%, 传统的死亡率传统的死亡率71%71%本研究撤机率本研究撤机率66%, 66%, 传统传统的撤机率的撤机率29% 29% 35生儿机械通气最小化治疗21 21 例患者例患者根据肺顺应性的变化设定根据肺顺应性的变化设定严格的肺复张压力严格的肺复张压力逐渐下调逐渐下调PEEP,PEEP,寻找肺泡关寻找肺泡关闭时的压力闭时的压力PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 在肺复张后增在肺复张后增加加53%53%肺功能在肺复张肺功能在肺复张1212小时后小时后仍有显著的改善仍有显著的改善没有严重并发症没有严重并发症36生儿机械通气最小化治疗更好的理解肺病理生理使需要呼吸支持的病人取得更好的预后预防呼吸机相关肺炎是减少发病率和死亡率的最好途径使用最小量的镇静药，更好的同步性，有利于提前拔管时间37生儿机械通气最小化治疗38生儿机械通气最小化治疗
