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1、LOGO体外循环培训课程体外循环心脏手术的体外循环心脏手术的心肌保护心肌保护1课程内容课程内容第第9章章 体外循环心脏停搏液灌注装置体外循环心脏停搏液灌注装置第第33章章 心脏手术中的心肌保护心脏手术中的心肌保护第第23章章 体外循环与心肌保护体外循环与心肌保护CPB心肌保护发展心肌保护发展首例直视手术首例直视手术低温心脏保护低温心脏保护低温心脏保护低温心脏保护心脏停搏概念心脏停搏概念心肌停搏液心肌停搏液1950195319551970s Gibbon成功完成成功完成首例首例CPB心脏直视手术心脏直视手术 Melrose化学心脏化学心脏停搏液停搏液高钾枸橼酸盐高钾枸橼酸盐1958 Lam确立了
2、心确立了心脏停搏灌注的概念脏停搏灌注的概念 欧洲欧洲 细胞内液型细胞内液型Kirsch & Bretschneider St. Thomas医院医院细胞外液型细胞外液型v 心肌保护心肌保护 CPB心脏直视手术的重要组成部分心脏直视手术的重要组成部分 v指对心脏缺血和再灌注早期有关的心肌保护措施，特别是指心脏停搏液灌注指对心脏缺血和再灌注早期有关的心肌保护措施，特别是指心脏停搏液灌注心肌能量代谢心肌能量代谢冠状动脉血供冠状动脉血供2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程4血流量：血流量：80ml/min100g(心肌心肌) 75%的血氧被利用的血氧被利用心肌能量代谢心肌能量代谢2024
3、/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程5线粒体线粒体心肌细胞的主要功能离子心肌细胞的主要功能离子Ca2+v心肌细胞：收缩性、兴奋性、自律性心肌细胞：收缩性、兴奋性、自律性v心肌的超微结构心肌的超微结构2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程6心室肌收缩心室肌收缩舒张周期舒张周期2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程7心肌收缩心肌收缩舒张功能障碍舒张功能障碍收缩物质收缩物质结构改变结构改变能量代谢能量代谢障碍障碍兴奋兴奋-收缩收缩耦联耦联能量障碍能量障碍Ca2+转运转运心肌纤维化心肌纤维化心壁增厚心壁增厚充盈不足充盈不足冠脉血流冠脉血流舒张功能舒张功能障碍障碍收缩功能收
4、缩功能障碍障碍心肌缺血心肌缺血再灌注损伤再灌注损伤术前心功能受损术前心功能受损心脏血流阻断心脏血流阻断心肌再灌注损伤心肌再灌注损伤冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞体外循环引起的心脏缺氧体外循环引起的心脏缺氧v 所有可引起心肌组织供血相对不足的各种因素均可导致心肌缺血，所有可引起心肌组织供血相对不足的各种因素均可导致心肌缺血，并产生组织缺氧和代谢产物积聚及相应心肌组织损伤并产生组织缺氧和代谢产物积聚及相应心肌组织损伤心肌缺血心肌缺血再灌注的病理生理再灌注的病理生理超氧阴离子超氧阴离子羟自由基羟自由基Fas/FasLP53细胞内钙细胞内钙聚集聚集线粒体线粒体N：40min生物学改变生物学改变中性粒细胞与中
5、性粒细胞与再灌注损伤再灌注损伤钙反常钙反常钙超负荷钙超负荷氧自由基及再灌注损伤氧自由基及再灌注损伤形态学改变形态学改变ATP耗竭耗竭Na+-K+泵泵氧自由基氧自由基血栓素血栓素细胞凋亡细胞凋亡心肌保护的基本原则心肌保护的基本原则停搏停搏时间时间储备储备低温、快速、灌注方式低温、快速、灌注方式改善功能、提高心肌耐受性改善功能、提高心肌耐受性ATP能量的储备能量的储备CPB前前停搏前停搏前复跳后复跳后CPB术后术后停搏中停搏中心脏直视手术中心脏直视手术中尽早恢复冠脉循环血流尽早恢复冠脉循环血流停搏液的基本原则停搏液的基本原则v迅速完全停跳、维持静止迅速完全停跳、维持静止v降温、降低基础代谢率降温、
6、降低基础代谢率v提供心肌代谢底物提供心肌代谢底物v维持心肌细胞外液酸碱平衡维持心肌细胞外液酸碱平衡v细胞膜稳定作用细胞膜稳定作用v减轻水肿减轻水肿2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程12心脏停搏液的种类心脏停搏液的种类-以以St. Thomas液为代表，高浓度的液为代表，高浓度的K+(1540mmol/L)使心肌细胞去极化，诱导心脏快速舒张期停跳使心肌细胞去极化，诱导心脏快速舒张期停跳-以以Bretschneider为代表，为代表，HTK液，低钠无钙轻度高钾液，低钠无钙轻度高钾复极复极2期钙离子内流减少，钠离子浓度梯度消失，舒张期停搏期钙离子内流减少，钠离子浓度梯度消失，舒张期停
7、搏低钾低钾 迅速停止电机械活动迅速停止电机械活动以血液为载体的细胞外液型停搏液以血液为载体的细胞外液型停搏液细胞外液型停搏液与循环动脉血按一定比例混合细胞外液型停搏液与循环动脉血按一定比例混合细胞外液型心脏停搏液细胞外液型心脏停搏液细胞内液型心脏停跳液细胞内液型心脏停跳液含血心脏停搏液含血心脏停搏液停搏液成分比较停搏液成分比较St. Thomas停搏液停搏液Bretschneider成分（mmol/L）No. 1No. 2成分（mmol/L）氯化钠14411015氯化钠氯化钾20169氯化钾氯化镁16164氯化镁氯化钙2.41.218盐酸组氨酸碳酸氢钠1030甘露醇盐酸普鲁卡因11.0-酮戊二
8、酸pH7.07.82.0色氨酸渗透压（mOsm/L）3003202853007.1pH327渗透压（mOsm/L）2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程14含血停搏液含血停搏液v成人：成人：4份氧合血：份氧合血：1份晶体液份晶体液vK+ 2230mmol/L HCT:20% pH7.8v儿童：儿童：1份氧合血：份氧合血：4份晶体液份晶体液vK+ 26.8mmol/L HCT ：10%v20ml/Kg 每每3045min灌注灌注10ml/Kgv特点：红细胞特点：红细胞 氧的运载、缓冲作用氧的运载、缓冲作用 胶体渗透压合理胶体渗透压合理 操作简单、对转流中血容量影响较小操作简单、对转流
9、中血容量影响较小2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程15CPGBoston (dN)SickkidsCarrierPlasma-Lyte A, 1000mlPlasma-lyte 148,Injection,1000mlBlood:Clear1:42:1KCL(mmol)26 45NaHCO3(mmol)1310Mannitol (g)3.26/Lidocaine (mg)130(14.2mmol)/Magnesium(mmol)16.6(2g)41.5Glucose(mmol)/52.8RI(U)/30Ph/5.8-6.3Erystal Osmotic Pressure(mmo
10、l/Kg)/405Delivery20ml/Kg for an arrest dose10ml every 90-120min30ml/Kg for an arrest dose15-20ml/Kg every 20mins5KG为例为例CPGBoston (dN)SickkidsCarrierPlasma-Lyte A, 1000mlPlasma-lyte 148,Injection,1000mlBlood:Clear1:42:1CPG20:80=100100:50=150KCL(mmol)2.15(21.5mmol/L)2.6(17.3mmol/L)NaHCO3(mmol)1.040.5M
11、annitol (g)0.26/Lidocaine (mg)130(14.2mmol)/Magnesium(mmol)1.33(0.16g)2.1Glucose(mmol)/2.64RI(U)/1.5Ph/5.8-6.3Erystal Osmotic Pressure(mmol/Kg)/405Delivery20ml/Kg for an arrest dose10ml every 90-120min30ml/Kg for an arrest dose15-20ml/Kg every 20minsHTK液在儿童液在儿童CPB术中的应用术中的应用v适用于婴幼儿复杂先心手术适用于婴幼儿复杂先心手术v
12、主动脉阻断时间主动脉阻断时间120minv“平衡作用平衡作用”v30-50ml/Kg 57minv避免冠状动脉内灌注避免冠状动脉内灌注v术中复跳的处理术中复跳的处理2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程18停搏液灌注方法停搏液灌注方法v重力驱动法重力驱动法v加压驱动法加压驱动法v滚压泵驱动法滚压泵驱动法2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程19停搏液灌注方式停搏液灌注方式根据灌注时间不同：间断性灌注根据灌注时间不同：间断性灌注 / 连续性灌注连续性灌注主动脉根部主动脉根部顺行灌注顺行灌注ACP冠状静脉窦冠状静脉窦逆行灌注逆行灌注RCSP血管桥灌注血管桥灌注桥管桥管冠状动
13、脉冠状动脉直视灌注直视灌注M1M1M2M2M4M4M3M3冠状动脉顺行灌注冠状动脉顺行灌注v经冠脉顺行灌注的血液经冠脉顺行灌注的血液 70%经心大、心中静脉回流至冠状静脉窦经心大、心中静脉回流至冠状静脉窦 30%经心小静脉和动脉窦状隙进入经心小静脉和动脉窦状隙进入LV和和RV2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程21冠状动脉顺行灌注冠状动脉顺行灌注v符合冠状循环生理符合冠状循环生理v操作简单、效果确切操作简单、效果确切v左心减压左心减压v常温含血连续灌注常温含血连续灌注v灌注压力灌注压力30110mmHg 流量流量1251500ml/min2024/8/11体外循环培训课程体外循环
14、培训课程22冠状动脉顺行灌注冠状动脉顺行灌注2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程23冠状静脉窦逆行灌注冠状静脉窦逆行灌注2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程24经冠状窦逆灌的液体：经冠状窦逆灌的液体：70%经心小静脉系统直经心小静脉系统直接进入心室，接进入心室，RV为主为主30%通过毛细血管床至通过毛细血管床至小动脉，经冠脉开口，小动脉，经冠脉开口，主要是主要是LCA开口，至主开口，至主动脉根部动脉根部冠状静脉窦逆行灌注冠状静脉窦逆行灌注2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程25主动脉阻断后，RA前壁距房室沟1cm处做23cm的平行切口，直视下插管。闭式
15、插管插管勿过深，以免气囊堵塞心小静脉开口，影响灌注效果。逆灌逆灌2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程26冠状静脉窦逆行灌注冠状静脉窦逆行灌注v适用于严重冠状动脉严重适用于严重冠状动脉严重/完全阻塞的病例完全阻塞的病例 Adv. v冠状静脉系统不存在狭窄冠状静脉系统不存在狭窄v灌注压力灌注压力40mmHgv停搏较慢停搏较慢v对对LV保护较好，保护较好，RV保护较差保护较差v可将气栓或其他帅子冲出可将气栓或其他帅子冲出v灌注总量灌注总量250800ml 每隔每隔2030min灌注一次灌注一次2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程27其他灌注方式其他灌注方式v适用于主动脉瓣
16、关闭不全、主动脉瘤破裂、适用于主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤破裂、 大血管错位大血管错位v LCA 2/3 RCA 1/3 v右室优势型疾病，右室优势型疾病，RCA加量加量v以完成血管桥的心脏端吻合以完成血管桥的心脏端吻合v流量小，流量小，15ml/min/根，压力根，压力20 鼻温鼻温30停跳液稀释：停跳液稀释：左心室回血增多左心室回血增多 紫绀先心紫绀先心 灌注间歇长：灌注间歇长： 复灌复灌K+ 生化检查生化检查灌注量不足灌注量不足电机械干扰电机械干扰静脉回流不佳静脉回流不佳（RA）顺行灌注困难：顺行灌注困难：顺行、逆行灌注顺行、逆行灌注相结合相结合ThemeGallery is a Desi
17、gn Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.CA严重阻塞严重阻塞心脏复跳后的心肌保护心脏复跳后的心肌保护v开放升主动脉后的管理开放升主动脉后的管理v灌注压灌注压 60mmHgv心脏跳动接近正常后渐提高灌注压力心脏跳动接近正常后渐提高灌注压力v开放开放5min后补钙，避免心肌细胞的钙反流后补钙，避免心肌细胞的钙反流2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程32冠状动脉血流恢复后的管理冠状动脉血流恢复后的管理原因原因诊断诊断处理处理高钾高钾K+5.5mmol/L利尿、补钙、利尿、补钙、NaHCO3、 超滤
18、、超滤、RI 510U冠状动脉病变冠状动脉病变CA结节感、病史、结节感、病史、EKGCA搭桥、修复搭桥、修复CA温度温度3032复温复温动脉压低动脉压低流量小，血管张力低流量小，血管张力低增加流量、血管收缩药增加流量、血管收缩药AVBEKG：心房有搏动，心室停搏：心房有搏动，心室停搏安装起搏器安装起搏器氧合不佳氧合不佳ABG：PaO2 低低改善氧合状态改善氧合状态冠状动脉进气冠状动脉进气CA有明显气栓有明显气栓重新阻断，停搏液灌注冲洗重新阻断，停搏液灌注冲洗药物作用药物作用大量普萘洛尔、维拉帕米大量普萘洛尔、维拉帕米辅助循环辅助循环2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程33婴幼儿未
19、成熟心肌保护婴幼儿未成熟心肌保护未成熟未成熟心肌心肌代谢代谢结构结构功能功能 依赖糖酵解供给能量依赖糖酵解供给能量心肌细胞含有较多糖原颗粒心肌细胞含有较多糖原颗粒对缺氧有一定耐受能力对缺氧有一定耐受能力细胞形态小、不成熟细胞形态小、不成熟胶原纤维少、排列无序、胶原纤维少、排列无序、肌节不完整肌节不完整收缩功能物质少收缩功能物质少肌浆网系数、线粒体少、肌浆网系数、线粒体少、线粒体嵴不完整线粒体嵴不完整 收缩力弱、顺应性差收缩力弱、顺应性差心肌储备能力差心肌储备能力差易发生心功能不全易发生心功能不全先心术前的心肌状态先心术前的心肌状态消耗心肌细胞的糖原储备消耗心肌细胞的糖原储备使心肌对缺血缺氧耐受
20、力更差使心肌对缺血缺氧耐受力更差低舒张压低舒张压冠脉起源异常冠脉起源异常Ex：PDA 侧枝侧枝 ALCAPA心室流出道梗阻心室流出道梗阻心肌细胞心肌细胞肥大代偿肥大代偿Ex：CoA TOF舒张储备有限舒张储备有限心室壁张力增加心室壁张力增加舒张末压升高舒张末压升高Ex：L to R 分流分流 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全1. 缺氧缺氧2. CA血流减少血流减少3. 后负荷增加后负荷增加4. 前负荷增加前负荷增加* Description of the contents于高位先心病患儿术前于高位先心病患儿术前急诊手术急诊手术 肺血流减少肺血流减少动静脉血混合程度动静脉血混合程度Ex：TOF PA T
21、GA婴幼儿未成熟心肌保护婴幼儿未成熟心肌保护v纠正缺氧、代谢性酸中毒和心功能不全纠正缺氧、代谢性酸中毒和心功能不全v急诊手术急诊手术v降低肺血管的阻力降低肺血管的阻力v避免麻醉剂引起的心肌抑制避免麻醉剂引起的心肌抑制v防止左心后负荷的增加防止左心后负荷的增加v迅速建立体外循环迅速建立体外循环v防止容量过多或过少防止容量过多或过少v避免前平行阶段室颤避免前平行阶段室颤v血温不宜下降过快血温不宜下降过快2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程36未成熟心肌保护液的特点未成熟心肌保护液的特点v含血心肌保护液含血心肌保护液v能量物质：氨基酸能量物质：氨基酸谷氨酸、门冬氨酸谷氨酸、门冬氨酸 糖
22、原糖原 ATP、磷酸肌酸、磷酸肌酸v再灌注损伤：温血再灌注再灌注损伤：温血再灌注vHTK保护液的使用保护液的使用2024/8/11体外循环培训课程体外循环培训课程37学习要求学习要求CPB术中停搏时的心肌保护术中停搏时的心肌保护CPB术中复跳后的心肌保护术中复跳后的心肌保护缺血缺血再灌注损伤的病理生理再灌注损伤的病理生理CPB手术前的心肌保护手术前的心肌保护特殊患者的心肌保护特殊患者的心肌保护心肌功能基础知识心肌功能基础知识心肌保护的发展历史心肌保护的发展历史大纲要求大纲要求掌握掌握 熟悉熟悉 了解了解LOGO谢谢！谢谢！2024/8/11体外循环培训课程39人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。LOGO
