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1、处方点评实践系列讲座2010年6月22日合肥感慨bb卫生部出台卫生部出台处方点评管理规范（试行）处方点评管理规范（试行），是利国，是利国利民的大好事，从上而下，从下而上的创造性、与时利民的大好事，从上而下，从下而上的创造性、与时俱进的举措。俱进的举措。对医院的要求：第三条：处方点评是对医院的要求：第三条：处方点评是医院持续医疗质医院持续医疗质医院持续医疗质医院持续医疗质量改进量改进量改进量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照各级医院应当按照各级医院应当按照各级医院应当按照
2、本规范本规范本规范本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。第二十二条完善。第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。审评价和医师定期考核指标体系。对医务人员的要求：第二十三条对医务人员的要求：第二十三条 医院应当将处方点评医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核结果纳入相关科室及
3、其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。指标，建立健全相关的奖惩制度。bb我院自2007年处方管理办法出台后，进一步加强了处方点评加强了处方点评，并着重研究点评的规范性、标准化、效率性和人性化。处方点评工作系列相关成果周权，李天元，颜小锋等周权，李天元，颜小锋等. . 建立处方点评质量建立处方点评质量管理制度的实践管理制度的实践. .中华医院管理杂志，中华医院管理杂志，20082008，24(8):550-55424(8):550-554作为作为处方管理办法处方管理办法实施一周年标志性成实施一周年标志性成果在药事管理专栏首篇刊出。果在药事管理专栏首篇刊出。周权负责（已结题）周
4、权负责（已结题）“ “高质量处方点评的标准高质量处方点评的标准化研究及在药事管理中的临床价值化研究及在药事管理中的临床价值” ”（20072007年年浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目，编号浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目，编号2007AZHA-KEB3122007AZHA-KEB312）。）。一、某种药物的处方点评一、某种药物的处方点评 我院现有的克拉霉素口服制剂有进口普通我院现有的克拉霉素口服制剂有进口普通片（片（250 mg/250 mg/片片88片片/ /盒）和国产缓释片盒）和国产缓释片（500 mg/500 mg/片片77片片/ /盒）。它们的剂型不同，盒）。它们的剂型不同，用法用
5、量也有明显区别。用法用量也有明显区别。为了促进克拉霉素临床应用的合理性，我为了促进克拉霉素临床应用的合理性，我们对们对20062006年年11121112月门诊患者的克拉霉素处月门诊患者的克拉霉素处方进行了回顾性点评。该处方点评为制定方进行了回顾性点评。该处方点评为制定克拉霉素合理用药制度提供了重要参考。克拉霉素合理用药制度提供了重要参考。 bb相关成果相关成果bb论文论文1 1：周权，郑水根，颜小锋等：周权，郑水根，颜小锋等. . 综合性医院综合性医院门诊患者克拉霉素的处方点评门诊患者克拉霉素的处方点评. . 中国医院药学中国医院药学杂志，杂志，20082008，28(1):70-72. 2
6、8(1):70-72. bb论文论文2 2：Zhou Q, Zhu LL, Yan XF, et al. Drug Zhou Q, Zhu LL, Yan XF, et al. Drug utilization of clarithromycin for utilization of clarithromycin for gastrointestinal disease treatment. World J gastrointestinal disease treatment. World J Gastroenterol,2008, 14(39):6065-6071.Gastroenterol
7、,2008, 14(39):6065-6071.（SCISCI收录）收录）bb专题报告2009年中国药学会巡回演讲，西安讲稿“克拉霉素的临床药理学与治疗学进展”。克拉霉素的临床药理学与治疗学进展浙江大学医学院附属二院讲者：周权指导：颜小锋主任联系方式：5E-mail: 提纲1.一般介绍2.克拉霉素的耐药性及对策3.克拉霉素的相互作用4.克拉霉素不同剂型产品与临床治疗5. 克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨6. 克拉霉素为基础的Hp根除方案与遗传药理学大环内酯类抗生素分类按化学结构分按化学结构分按化学结构分按化学结构分：1414环：红霉素、环：红霉素、克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素、罗
8、红霉素、地红霉素、罗红霉素、地红霉素；1515环：环：阿奇霉素阿奇霉素1616环：麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白环：麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。霉素。下划线的品种属于下划线的品种属于第二代第二代第二代第二代大环内酯类，其特点包括大环内酯类，其特点包括大环内酯类，其特点包括大环内酯类，其特点包括：对胃酸的稳定性增加（无需做成肠溶制剂），生物利用对胃酸的稳定性增加（无需做成肠溶制剂），生物利用度高度高 组织中浓度高组织中浓度高 有良好的有良好的抗生素后效应（抗生素后效应（PAEPAE）半衰期延长，给药次数减少半衰期延长，给药次数减少 胃肠道副作用减少胃肠道副作用减少 临
9、床适应证有所扩大临床适应证有所扩大 大环内酯类的抗菌机制及特点1.1. 属于属于快速抑菌剂快速抑菌剂快速抑菌剂快速抑菌剂，与细菌核糖体，与细菌核糖体5OS5OS亚基结合，抑制其亚基结合，抑制其蛋白合成而产生抗菌作用。蛋白合成而产生抗菌作用。2. 2. 抗菌特点：抗菌特点：从从PK/PDPK/PD分类属于分类属于时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素。 克拉霉素、罗红霉素：细菌暴露于克拉霉素、罗红霉素：细菌暴露于MICMIC以上药物浓度的以上药物浓度的时间时间（TMICTMIC）占给药间隔的百分比占给药间隔的百分比对临床治疗效果有对临床治疗效果有相关性，一般相关性，一般TMICTMIC应应50%50%
10、。 阿奇霉素：阿奇霉素：PK/PDPK/PD参数为参数为AUC/MICAUC/MIC，阿奇霉素的给药总阿奇霉素的给药总量决定其临床疗效，因此量决定其临床疗效，因此3d3d方案与方案与5d5d方案在疗效上并方案在疗效上并无差异。无差异。对于革兰氏阳性球菌，大环内酯类显示较明显的对于革兰氏阳性球菌，大环内酯类显示较明显的PAE PAE 。克拉霉素对金葡菌的克拉霉素对金葡菌的克拉霉素对金葡菌的克拉霉素对金葡菌的PAEPAE可达可达可达可达2.362.363.48h3.48h; ;对链球对链球菌的菌的PAEPAE为为1.01.05.8h5.8h。克拉霉素的抗菌谱 1. 1.革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌
11、，肺炎链革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，化脓链球菌和单核细胞增多性李斯特菌。球菌，化脓链球菌和单核细胞增多性李斯特菌。 2. 2.革兰氏阴性菌：流感嗜血杆菌，副流感嗜血革兰氏阴性菌：流感嗜血杆菌，副流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，淋球菌，嗜肺性军团菌。杆菌，卡他莫拉菌，淋球菌，嗜肺性军团菌。3. 3. 3. 3.不典型病原体（肺炎支原体，肺炎衣原体）不典型病原体（肺炎支原体，肺炎衣原体）不典型病原体（肺炎支原体，肺炎衣原体）不典型病原体（肺炎支原体，肺炎衣原体）。4. 4.分支杆菌分支杆菌克拉霉素在体内主要代谢为克拉霉素在体内主要代谢为14-OH14-OH克拉霉素，该克拉霉素，该代谢物对多
12、数微生物的活性与克拉霉素一样或仅代谢物对多数微生物的活性与克拉霉素一样或仅为其为其1/21/2或或1/41/4，但对副流感嗜血杆菌的活性是克，但对副流感嗜血杆菌的活性是克拉霉素的两倍。拉霉素的两倍。克拉霉素的药动学bb口服吸收快，绝对生物利用度为口服吸收快，绝对生物利用度为50%50%。多剂量。多剂量无蓄积。食物对克拉霉素的药动学无影响。无蓄积。食物对克拉霉素的药动学无影响。 bb对组织和细胞内穿透力强对组织和细胞内穿透力强，在扁桃体、鼻粘膜，在扁桃体、鼻粘膜和皮肤中的浓度可达同期血药浓度的和皮肤中的浓度可达同期血药浓度的2-62-6倍。消倍。消除半衰期为除半衰期为2.6-42.6-4小时。药
13、物在细胞内与细胞外小时。药物在细胞内与细胞外的比例为的比例为16:416:4。bb克拉霉素的体内行为与肾功能有关，与年龄无克拉霉素的体内行为与肾功能有关，与年龄无关关。轻度肾功能不全者、轻度至中度肝功能不。轻度肾功能不全者、轻度至中度肝功能不全者、老年人无需调整用药剂量。全者、老年人无需调整用药剂量。克拉仙（中国）克拉仙（中国） 1 1下呼吸道感染（如支气管炎、肺炎）；下呼吸道感染（如支气管炎、肺炎）； 2 2上呼吸道感染（如咽炎、窦炎）；上呼吸道感染（如咽炎、窦炎）； 3 3皮肤及软组织感染（如毛囊炎、蜂窝组织炎、丹毒）；皮肤及软组织感染（如毛囊炎、蜂窝组织炎、丹毒）； 4 4由鸟型分支杆菌
14、或细胞内分支杆菌引起的局部或弥散性感染。由海龟分支杆由鸟型分支杆菌或细胞内分支杆菌引起的局部或弥散性感染。由海龟分支杆菌、意外分支杆菌或堪萨斯分支杆菌引起的局部感染。菌、意外分支杆菌或堪萨斯分支杆菌引起的局部感染。 5 5克拉霉素适用于克拉霉素适用于CD4CD4淋巴细胞数小于或等于淋巴细胞数小于或等于100/mm3100/mm3的的HIVHIV感染的病人预防感染的病人预防由弥散性鸟型分支杆菌引起的混合感染。由弥散性鸟型分支杆菌引起的混合感染。 6 6存在胃酸抑制剂时，克拉霉素也适用于根除幽门螺杆菌，从而减少十二指肠存在胃酸抑制剂时，克拉霉素也适用于根除幽门螺杆菌，从而减少十二指肠溃疡的复发。溃
15、疡的复发。 7 7牙源性感染牙源性感染牙源性感染牙源性感染 BIAXIN (BIAXIN (美国美国) ) 1. 1.化脓性链球菌引起的咽炎和扁桃体炎；化脓性链球菌引起的咽炎和扁桃体炎；2. 2.急性上颌窦炎急性上颌窦炎( (流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌引起流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌引起) ) ；3. 3.慢性支气管炎急性发作（流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺慢性支气管炎急性发作（流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌引起）；炎链球菌引起）；4. 4.社区获得性肺炎（流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球社区获得性肺炎（流感嗜血杆菌、副流
16、感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、沙眼衣原体、肺炎支原体引起）菌、沙眼衣原体、肺炎支原体引起）5. 5.不复杂的皮肤及软组织感染（金葡菌、化脓性链球菌引起）不复杂的皮肤及软组织感染（金葡菌、化脓性链球菌引起）6. 6. 由鸟型分支杆菌或细胞内分支杆菌引起的弥散性感染。由鸟型分支杆菌或细胞内分支杆菌引起的弥散性感染。7. 7. 克拉霉素为基础的克拉霉素为基础的HpHp根除治疗。根除治疗。克拉霉素缓释片的适应证克拉霉素缓释片的适应证克拉霉素缓释片的适应证克拉霉素缓释片的适应证适用于对其敏感的致病菌适用于对其敏感的致病菌适用于对其敏感的致病菌适用于对其敏感的致病菌引起的感染引起的感染引起的感染引起
17、的感染克拉霉素缓释片（克拉霉素缓释片（BIAXIN XL film tablets）2008年说明书更新：年说明书更新：1.急性上颌窦炎(流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌引起) ；2.慢性支气管炎急性发作（流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌引起）；3.社区获得性肺炎（流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、沙眼衣原体、肺炎支原体引起）4.明确提及：用于其他适应证（明确提及：用于其他适应证（ BIAXIN速释制剂能用的感染）速释制剂能用的感染）的疗效和安全性尚无建立。的疗效和安全性尚无建立。克拉霉素缓释片（国产）说明书克拉霉素缓释片（国产）说明书：1.下呼吸道
18、感染：如支气管炎、肺炎；2.上呼吸道感染：如咽炎、窦炎等；3.皮肤及软组织的轻中度感染：如毛囊炎、蜂窝组织炎、丹毒等。克拉霉素的用法用量以Klacid（克拉仙）为例n n成人推荐剂量：成人推荐剂量：250mg bid250mg bid。严重感染时，剂量。严重感染时，剂量增加为增加为500mg bid500mg bid。疗程为。疗程为514514天。天。 肾损害病人肌酐清除率小于肾损害病人肌酐清除率小于30ml/min30ml/min时，克拉时，克拉霉素剂量减半，即霉素剂量减半，即250mg 250mg qdqd或严重感染或严重感染250mg 250mg bidbid。且连续治疗不得超过。且连续
19、治疗不得超过1414天。天。 n n预防预防弥漫性分枝杆菌感染弥漫性分枝杆菌感染（MACMAC）的推荐剂量：）的推荐剂量：成人成人500mg bid500mg bid。n n治疗牙源性感染：治疗牙源性感染：250mg bid250mg bid，服用，服用5 5天。天。 n n清除幽门螺杆菌感染的推荐剂量为：清除幽门螺杆菌感染的推荐剂量为：bb三联用药三联用药三联用药三联用药：克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素500mgbid500mgbid，兰索拉唑，兰索拉唑30mg bid30mg bid（奥美拉唑（奥美拉唑20mg20mg bidbid）和阿莫西林）和阿莫西林1000mg1000mg bid
20、bid治疗治疗710710天。天。bb二联用药二联用药二联用药二联用药：克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素500mg500mg tidtid和奥美拉唑和奥美拉唑40mg 40mg qdqd治疗治疗1414天后，再奥美拉唑每日天后，再奥美拉唑每日20mg20mg或或40mg40mg治治疗疗1414天；克拉霉素天；克拉霉素500mg500mg tidtid合用兰索拉唑每天合用兰索拉唑每天60mg60mg治疗治疗1414天，为使溃疡完全治愈，需再服胃天，为使溃疡完全治愈，需再服胃酸抑制剂。酸抑制剂。 克拉霉素的用法用量以Klacid（克拉仙说明书）为例克拉霉素的ADR克拉霉素耐受性较好。克拉霉素耐受性
21、较好。成人最常见的不良反应：胃肠不适，如消化不良（2）、腹痛（2%）、恶心（3%）和腹泻（3%），其它不良反应包括头痛（2%） 、味觉异常（3%）和肝酶短暂升高（1%）。 克拉霉素的禁忌证n n有大环内酯类抗生素过敏史者禁用克拉霉素。有大环内酯类抗生素过敏史者禁用克拉霉素。n n 克拉霉素禁止与下列克拉霉素禁止与下列药物合用：阿司咪唑、西沙必利、药物合用：阿司咪唑、西沙必利、特非那丁特非那丁( (KlacidKlacid说明书中的禁忌证）、说明书中的禁忌证）、麦角胺和二麦角胺和二麦角胺和二麦角胺和二氢麦角胺（氢麦角胺（氢麦角胺（氢麦角胺（BIAXIN BIAXIN 产品的禁忌证中包括产品的禁忌
22、证中包括产品的禁忌证中包括产品的禁忌证中包括) )n n对于缓释制剂（对于缓释制剂（0.5g0.5g规格），因为不能瓣开使用，因此，规格），因为不能瓣开使用，因此，禁用于肌酐清除率小于禁用于肌酐清除率小于30ml/min30ml/min的患者。的患者。阿司咪唑、西沙必利和特非那丁具有潜在的心脏毒性，血药浓度阿司咪唑、西沙必利和特非那丁具有潜在的心脏毒性，血药浓度显著增高时可引起显著增高时可引起Q-TQ-T间期延长，甚至发生尖端扭转样室性心律间期延长，甚至发生尖端扭转样室性心律失常。麦角胺类血药浓度过高，可发生急性麦角毒性，症状是严失常。麦角胺类血药浓度过高，可发生急性麦角毒性，症状是严重的末梢
23、血管痉挛和感觉迟钝。重的末梢血管痉挛和感觉迟钝。克拉霉素可严重抑制这些药物经克拉霉素可严重抑制这些药物经CYP3A4CYP3A4的代谢。的代谢。克拉霉素 vs 阿奇霉素1.1.FDAFDA批准日期：克拉霉素批准日期：克拉霉素19911991年年1010月月3131日雅培上市；阿奇霉日雅培上市；阿奇霉素素19911991年年1111月月1 1日辉瑞上市。日辉瑞上市。2.2.药效学差异：药效学差异：克拉霉素治疗克拉霉素治疗HpHp相关性胃炎的疗效优于阿奇相关性胃炎的疗效优于阿奇霉素。霉素。克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素是抗是抗是抗是抗HPHP作用最强的抗生素作用最强的抗生素作用最强的抗生素作用最
24、强的抗生素。阿奇霉素对肺阿奇霉素对肺炎支原体作用在大环内酯类中最强。炎支原体作用在大环内酯类中最强。3.3.药动学差异：药动学差异： 阿奇霉素生物利用度受阿奇霉素生物利用度受食物食物食物食物显著影响。应餐前显著影响。应餐前1h1h或餐后或餐后2h2h服用。克拉霉素速释片不受食物影响（缓释片受影响）。服用。克拉霉素速释片不受食物影响（缓释片受影响）。 组织中浓度与血液中浓度之比组织中浓度与血液中浓度之比：阿奇霉素可达：阿奇霉素可达15-5015-50倍；倍；克拉霉素：克拉霉素：2-62-6倍。倍。 克拉霉素主要经肾排泄，阿奇霉素主要经胆汁排泄克拉霉素主要经肾排泄，阿奇霉素主要经胆汁排泄。肝功。肝
25、功能不全、肝病患者不应选用阿奇霉素，而能不全、肝病患者不应选用阿奇霉素，而轻度至中度肝功能轻度至中度肝功能不全者可以选用克拉霉素，且无需调整用药剂量。中度肾功不全者可以选用克拉霉素，且无需调整用药剂量。中度肾功能不全患者，阿奇霉素无需调整剂量，克拉霉素需要调整。能不全患者，阿奇霉素无需调整剂量，克拉霉素需要调整。 药动学相互作用风险药动学相互作用风险：阿奇霉素克拉霉素。：阿奇霉素克拉霉素。 半衰期半衰期：克拉霉素为：克拉霉素为3-7h3-7h，而阿奇霉素为，而阿奇霉素为40-60h40-60h。4. 4. 孕妇妊娠安全等级：克拉霉素孕妇妊娠安全等级：克拉霉素C C类，阿奇霉素类，阿奇霉素B B
26、类。类。克拉霉素 vs -内酰胺类药物1. 1.青霉素类药物用药前必须要有皮肤过敏试验，克拉霉素无青霉素类药物用药前必须要有皮肤过敏试验，克拉霉素无需。需。2. 2. 2. 2. 内酰胺类药物对不典型病原体无效，而克拉霉素有效。内酰胺类药物对不典型病原体无效，而克拉霉素有效。内酰胺类药物对不典型病原体无效，而克拉霉素有效。内酰胺类药物对不典型病原体无效，而克拉霉素有效。3. 3. 3. 3.-内酰胺酶的产生不影响克拉霉素的活性。内酰胺酶的产生不影响克拉霉素的活性。内酰胺酶的产生不影响克拉霉素的活性。内酰胺酶的产生不影响克拉霉素的活性。4. 4.一代头孢对厌氧菌、组织穿透力差、对肾脏有一定的毒性
27、。一代头孢对厌氧菌、组织穿透力差、对肾脏有一定的毒性。而克拉霉素对部分厌氧菌如脆弱拟杆菌、消化链球菌、痤而克拉霉素对部分厌氧菌如脆弱拟杆菌、消化链球菌、痤疮丙酸杆菌等也有抑制作用，组织穿透力强，对肾脏毒性疮丙酸杆菌等也有抑制作用，组织穿透力强，对肾脏毒性小。小。5. 5.三代头孢主要侧重于三代头孢主要侧重于G-G-菌，与克拉霉素抗菌谱相差较大。菌，与克拉霉素抗菌谱相差较大。克拉霉素口服三代头孢对于某些感染是适宜的。例如克克拉霉素口服三代头孢对于某些感染是适宜的。例如克拉霉素联合头孢克肟治疗儿童肺炎（医学理论与实践，拉霉素联合头孢克肟治疗儿童肺炎（医学理论与实践，20072007）。）。6. 6
28、.克拉霉素阿莫西林是克拉霉素阿莫西林是HpHp根除一线治疗方案的组成。根除一线治疗方案的组成。克拉霉素的耐药性n n23S 23S rRNArRNA基因第基因第21422142和第和第21432143位位A AG G点突变可点突变可导致药物与核糖体结合的亲和力下降。中国人导致药物与核糖体结合的亲和力下降。中国人群中以群中以A2143GA2143G占主导地位。占主导地位。 n n胃镜活检组织快速检测克拉霉素耐药。胃镜活检组织快速检测克拉霉素耐药。n n应注意克拉霉素和其它大环内酯类药物的交叉应注意克拉霉素和其它大环内酯类药物的交叉耐药性耐药性n nHpHp对克拉霉素的耐药与患者先前的大环内酯类对
29、克拉霉素的耐药与患者先前的大环内酯类对克拉霉素的耐药与患者先前的大环内酯类对克拉霉素的耐药与患者先前的大环内酯类用药史有关。建议：制定含克拉霉素的用药史有关。建议：制定含克拉霉素的用药史有关。建议：制定含克拉霉素的用药史有关。建议：制定含克拉霉素的HpHp根除根除根除根除方案前，应先询问大环内酯类用药史方案前，应先询问大环内酯类用药史方案前，应先询问大环内酯类用药史方案前，应先询问大环内酯类用药史（SaadSaad RJ, et al. RJ, et al. ClinClin GastroenterolGastroenterol Hepatol,2008 Hepatol,2008）克拉霉素的耐
30、药性n n若若若若HpHp对克拉霉素耐药，怎么办？对克拉霉素耐药，怎么办？对克拉霉素耐药，怎么办？对克拉霉素耐药，怎么办？增加克拉霉素的剂量并不能克服增加克拉霉素的剂量并不能克服增加克拉霉素的剂量并不能克服增加克拉霉素的剂量并不能克服HpHp产生的耐药性产生的耐药性产生的耐药性产生的耐药性（IshiokaIshioka H, Digestion 2007 H, Digestion 2007）；雷尼替丁枸橼酸铋有助于克服雷尼替丁枸橼酸铋有助于克服雷尼替丁枸橼酸铋有助于克服雷尼替丁枸橼酸铋有助于克服HpHp对克拉霉素的耐药对克拉霉素的耐药对克拉霉素的耐药对克拉霉素的耐药性性性性。多中心、随机临床研
31、究证实：在十二指肠溃疡患。多中心、随机临床研究证实：在十二指肠溃疡患者中，雷尼替丁枸橼酸铋者中，雷尼替丁枸橼酸铋/ /克拉霉素联用比奥美拉唑克拉霉素联用比奥美拉唑/ /克拉霉素联用有益。克拉霉素联用有益。克拉霉素敏感菌株和耐药菌株感克拉霉素敏感菌株和耐药菌株感染患者的染患者的HpHp根除率：奥美拉唑联用组有显著差异；雷根除率：奥美拉唑联用组有显著差异；雷尼替丁枸橼酸铋联用组无差异尼替丁枸橼酸铋联用组无差异（MgraudMgraud F, F, Helicobacter,Helicobacter, 2000 2000）。）。克拉霉素的耐药性n n若若若若HpHp对克拉霉素耐药，怎么办？对克拉霉素
32、耐药，怎么办？对克拉霉素耐药，怎么办？对克拉霉素耐药，怎么办？新概念新概念新概念新概念“ “序贯治疗（序贯治疗（序贯治疗（序贯治疗（sequential sequential therapytherapy）” ” ：意大利意大利VairaVaira D D等的随机双盲安慰剂对照等的随机双盲安慰剂对照研究表明：研究表明：10d10d序贯治疗方案的根除率序贯治疗方案的根除率为为91%91%，PPIPPI、克拉霉素和阿莫西林三联、克拉霉素和阿莫西林三联10d10d标准治疗的根除率为标准治疗的根除率为78%78%（p p0.0020.002）。两种方法的安全性并无差异。）。两种方法的安全性并无差异。令
33、人鼓舞的是，对克拉霉素耐药的令人鼓舞的是，对克拉霉素耐药的令人鼓舞的是，对克拉霉素耐药的令人鼓舞的是，对克拉霉素耐药的HPHP菌菌菌菌株感染患者，序贯治疗的根除率为株感染患者，序贯治疗的根除率为株感染患者，序贯治疗的根除率为株感染患者，序贯治疗的根除率为88.9%88.9%，标准治疗的根除率为，标准治疗的根除率为，标准治疗的根除率为，标准治疗的根除率为28.6%28.6%（p=0.0034p=0.0034） SaadSaad RJ, et al. RJ, et al. ClinClin GastroenterolGastroenterol Hepatol,2008 Hepatol,2008；J
34、afriJafri NS NS等荟萃分析，等荟萃分析，Ann Intern Med, 2008Ann Intern Med, 2008；VairaVaira D et al. Ann Intern Med, 2007 D et al. Ann Intern Med, 2007PPI（泮托拉唑40mg）、阿莫西林1g，Bid5d，接下去泮托拉唑40mg、克拉霉素500mg、替硝唑500mg，Bid5d。克拉霉素的耐药性n n若若HpHp对克拉霉素耐药，怎么办？对克拉霉素耐药，怎么办？除补救疗法外，疗程延长除补救疗法外，疗程延长n n一线治疗：奥美拉唑一线治疗：奥美拉唑20mg20mg、阿莫西林、
35、阿莫西林1g1g和和克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素500mg bid500mg bid 7d7d。疗程后。疗程后4 4周检测周检测HpHp根除情况。根除情况。n n一线治疗失败的患者：一线治疗失败的患者：四联疗法四联疗法7d7d（奥美拉唑（奥美拉唑20mg bid20mg bid、铋制剂、铋制剂120mg 120mg qdqd、四环素四环素500mg 500mg qdqd、甲硝唑、甲硝唑400mg 400mg tidtid）：根除率）：根除率75%75%。上述一线方案再治疗上述一线方案再治疗上述一线方案再治疗上述一线方案再治疗2 2周：根除率周：根除率周：根除率周：根除率80%80%。上述一
36、线方案再治疗上述一线方案再治疗上述一线方案再治疗上述一线方案再治疗1 1周：根除率周：根除率周：根除率周：根除率33%33%。BRESLIN L, et al. Aliment BRESLIN L, et al. Aliment PharmacolPharmacol TherTher, 2001., 2001.克拉霉素有关的相互作用n n克拉霉素只有在pH4时，才发挥对Hp的杀灭作用。因此，用用于于HpHp感染必须要合用抑酸剂。感染必须要合用抑酸剂。克拉霉素与PPI双盲、安慰剂对照、三周期随机交叉研究表明：双盲、安慰剂对照、三周期随机交叉研究表明：克克克克拉霉素拉霉素拉霉素拉霉素/ /奥美拉唑
37、联用有协同作用。奥美拉唑联用有协同作用。奥美拉唑联用有协同作用。奥美拉唑联用有协同作用。1.1.克拉霉素使得奥美拉唑的克拉霉素使得奥美拉唑的C Cmaxmax, , AUCAUC0-240-24和和 T T1/21/2 增增加加 30%, 89%30%, 89%和和3434。 2.2.奥美拉唑使得克拉霉素的血药浓度增加奥美拉唑使得克拉霉素的血药浓度增加（C Cmaxmax 10%10%，C Cminmin 27%27%，AUCAUC0-80-8 15%15%；14-OH-14-OH-克克拉霉素的拉霉素的C Cmaxmax、C Cminmin和和AUCAUC0-80-8分别增加分别增加45%45
38、%、57%57%和和45%45%）；）；3.3.奥美拉唑使克拉霉素在胃组织和粘膜中的浓度增奥美拉唑使克拉霉素在胃组织和粘膜中的浓度增奥美拉唑使克拉霉素在胃组织和粘膜中的浓度增奥美拉唑使克拉霉素在胃组织和粘膜中的浓度增加加加加 (e.g., (e.g., 口服后口服后口服后口服后 2 h2 h粘膜中的克拉霉素增加粘膜中的克拉霉素增加粘膜中的克拉霉素增加粘膜中的克拉霉素增加9 9倍倍倍倍) ) GustavsonGustavson LE LE, et al. , et al. AntimicrobAntimicrob Agents Chemother,1995,39(9):2078-83. Age
39、nts Chemother,1995,39(9):2078-83.Pedrazzoli JrPedrazzoli Jr等认为，克拉霉素从血浆到胃粘膜组织等认为，克拉霉素从血浆到胃粘膜组织等认为，克拉霉素从血浆到胃粘膜组织等认为，克拉霉素从血浆到胃粘膜组织存在一种主动转运（存在一种主动转运（存在一种主动转运（存在一种主动转运（“ “浓集浓集浓集浓集” ”）机制。奥美拉唑预处）机制。奥美拉唑预处）机制。奥美拉唑预处）机制。奥美拉唑预处理显著地促进了这种转运。理显著地促进了这种转运。理显著地促进了这种转运。理显著地促进了这种转运。A A组：奥美拉唑组：奥美拉唑20mg qd 7d20mg qd 7d
40、后，第后，第8d8d静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药克拉霉克拉霉素素500mg500mg；B B组：组：静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药克拉霉素克拉霉素500mg500mg。药动学参数药动学参数 胃液中克拉霉素胃液中克拉霉素 血浆中克拉霉素血浆中克拉霉素 OMEOME（）（） OMEOME（）（） OMEOME（）（） OMEOME（）（）AUC0-2 6.8 15.6 0.11 0.25AUC0-2 6.8 15.6 0.11 0.25(ng.h/ml)*10(ng.h/ml)*105 5Cmax Cmax 9.03 19.51 5.09 4.419.03 19.51 5.09 4.41(n
41、g/ml)*10(ng/ml)*103 3Pedrazzoli JrPedrazzoli Jr J J et al. Scand J Gastroenterol; 2001.启示：克拉霉素对启示：克拉霉素对Hp的作用不是的作用不是仅仅通过口服后胃中释放的仅仅通过口服后胃中释放的克拉霉素对克拉霉素对Hp的局部作用！的局部作用！克拉霉素与PPIbb兰索拉唑克拉霉素兰索拉唑克拉霉素兰索拉唑克拉霉素兰索拉唑克拉霉素：并用兰索拉唑、阿莫西：并用兰索拉唑、阿莫西林和克拉霉素后，兰索拉唑的血清林和克拉霉素后，兰索拉唑的血清CmaxCmax增加，增加，14-OH-14-OH-克拉霉素的克拉霉素的CmaxCma
42、x也显著增加。也显著增加。 bb埃索美拉唑克拉霉素埃索美拉唑克拉霉素埃索美拉唑克拉霉素埃索美拉唑克拉霉素： 埃索美拉唑镁埃索美拉唑镁40mg40mg、克拉霉素克拉霉素500mg bid500mg bid、阿莫西林、阿莫西林1000mg bid1000mg bid联用联用7d7d后，埃索美拉唑的平均稳态后，埃索美拉唑的平均稳态 AUCAUC 和和C Cmax max 增增加加 70%70%和和1818。 bb雷贝拉唑克拉霉素雷贝拉唑克拉霉素雷贝拉唑克拉霉素雷贝拉唑克拉霉素：雷贝拉唑、阿莫西林和：雷贝拉唑、阿莫西林和克拉霉素三联治疗，雷贝拉唑、克拉霉素三联治疗，雷贝拉唑、 14-OH-14-OH-
43、克拉霉克拉霉素的素的AUCAUC和和C Cmax max 增加，尽管克拉霉素未显著受增加，尽管克拉霉素未显著受影响。影响。 bb克拉霉素对泮托拉唑的药动学并无显著影响。克拉霉素对泮托拉唑的药动学并无显著影响。克拉霉素对泮托拉唑的药动学并无显著影响。克拉霉素对泮托拉唑的药动学并无显著影响。用于Hp感染治疗时克拉霉素的联用合并用合并用药药克拉霉素克拉霉素PPIPPI奥美拉奥美拉唑唑2323兰兰索拉索拉唑唑7474泮托拉泮托拉唑唑9696埃索美拉埃索美拉唑镁唑镁2626雷雷贝贝拉拉唑唑4444抗菌药抗菌药阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林101 101 呋呋喃喃喃喃唑酮唑酮7171左氧氟沙星左氧氟沙星
44、左氧氟沙星左氧氟沙星6969替硝替硝唑唑1313阿莫西林克拉阿莫西林克拉维维酸酸钾钾5 5甲硝甲硝唑唑2 2274 名胃肠疾病患者 Zhou Q，et al. WJG, 2008. HP对抗菌药的耐药性bb我国我国HpHp对不同抗生素的耐药率分别为对不同抗生素的耐药率分别为: :甲硝唑甲硝唑50%100%(50%100%(平均平均75.6%)75.6%)，克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素040%(040%(平均平均平均平均27.6%)27.6%)，阿莫西林阿莫西林02.7%02.7%（20082008年胡伏莲，中年胡伏莲，中国医学论坛报）国医学论坛报）bb浙江省：甲硝唑、阿莫西林、庆大霉素、左
45、氧氟浙江省：甲硝唑、阿莫西林、庆大霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、克拉霉素沙星、呋喃唑酮、克拉霉素6 6种抗菌药中，种抗菌药中，甲硝甲硝甲硝甲硝唑的耐药率最高，达唑的耐药率最高，达唑的耐药率最高，达唑的耐药率最高，达 99.32 99.32，左氧氟沙星最低，左氧氟沙星最低，左氧氟沙星最低，左氧氟沙星最低（达（达（达（达0.510.51 ）。）。）。）。克拉霉素为克拉霉素为克拉霉素为克拉霉素为18.1%18.1%39.439.4，呋喃唑酮呋喃唑酮呋喃唑酮呋喃唑酮21.35%21.35%（医学研究杂志，（医学研究杂志，（医学研究杂志，（医学研究杂志， 20072007 ；浙浙江预防医学，江预防医学，2
46、0082008）。）。第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（20072007年庐山共识）：一线治疗方案年庐山共识）：一线治疗方案1.均bid，疗程7d或10d(对于耐药严重的地区，可考虑适当延长至14 d。但不要超过14 d)。2.2.克拉霉素耐药率克拉霉素耐药率15%20%时，首选考虑时，首选考虑PPI+C+A/M；甲硝唑耐药40%时，首选考虑PPI+M+C/A。3.3. 为提高为提高Hp根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案。根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案。4. Hp对甲硝唑和克拉霉素耐药，可选择呋喃唑酮、四环
47、素和喹诺酮类(如左氧氟沙星和莫西沙星)。可作为初次治疗方案的选择。PPI：埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、兰索拉唑30 mg、奥美拉唑20 mg和泮托拉唑40 mg。RBC：雷尼替丁枸橼酸铋350mg。三联四联克拉霉素三克拉霉素三联方案：方案：PPI（标准剂量，Bid）+克拉霉素（500mg Bid）+阿莫西林（1g Bid）组成的方案Maastricht III 2007共识（GuT,2007）指出：三联方案14天疗程比7天更有效，多项研究荟萃分析显示Hp根除率高出12%（95%CI， 7-17%） 新进展新进展大环内酯类-内酰胺类（或氟喹诺酮类）是否合适？n n近年来大环内酯类快
48、速抑菌剂与近年来大环内酯类快速抑菌剂与-内酰胺类繁殖期杀菌剂内酰胺类繁殖期杀菌剂联合用疗效降低的观点受到质疑。许多证据表明，联合用疗效降低的观点受到质疑。许多证据表明，二者联二者联二者联二者联用在治疗严重的或难治性感染时效果良好，而且可作为社用在治疗严重的或难治性感染时效果良好，而且可作为社用在治疗严重的或难治性感染时效果良好，而且可作为社用在治疗严重的或难治性感染时效果良好，而且可作为社区获得性肺炎的初步经验性治疗。区获得性肺炎的初步经验性治疗。区获得性肺炎的初步经验性治疗。区获得性肺炎的初步经验性治疗。n n加替沙星克拉霉素治疗铜绿假单胞菌感染、非淋菌性加替沙星克拉霉素治疗铜绿假单胞菌感染
49、、非淋菌性尿道炎及混合感染效果明确。克拉霉素联合左氧氟沙星治尿道炎及混合感染效果明确。克拉霉素联合左氧氟沙星治疗女性生殖道支原体衣原体感染效果明确疗女性生殖道支原体衣原体感染效果明确 。n n合用能合用能扩展抗菌谱扩展抗菌谱扩展抗菌谱扩展抗菌谱；大环内酯类（大环内酯类（大环内酯类（大环内酯类（14141414环和环和环和环和15151515环有，环有，环有，环有，16161616环无）对一些细菌的生物被膜有破坏作用环无）对一些细菌的生物被膜有破坏作用环无）对一些细菌的生物被膜有破坏作用环无）对一些细菌的生物被膜有破坏作用，能促进，能促进-内内酰胺类或沙星透过生物被膜而有利于发挥抗菌作用。酰胺类
50、或沙星透过生物被膜而有利于发挥抗菌作用。程书权等世界临床药物程书权等世界临床药物,2005.,2005.魏广魏广. .实用医学杂志实用医学杂志,2005.,2005.吕晓萍等吕晓萍等. . 中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志. 2006. 2006.祝敏芳等祝敏芳等. . 中国临床医学，中国临床医学，20032003一些临床和动物实验发现联合应用克拉霉素和其一些临床和动物实验发现联合应用克拉霉素和其他杀菌剂他杀菌剂( (如环丙沙星，头孢他啶，美洛培南等如环丙沙星，头孢他啶，美洛培南等) )可有效治疗由可有效治疗由铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌生物被膜感染的疾病。生物被膜感染
51、的疾病。而且，所用的剂量远低于而且，所用的剂量远低于MICMIC，所以可能是克拉，所以可能是克拉霉素抑制了细菌生物被膜的形成，增加了杀菌剂霉素抑制了细菌生物被膜的形成，增加了杀菌剂的渗透。的渗透。对于多药耐药的铜绿假单胞菌感染，也可考虑用对于多药耐药的铜绿假单胞菌感染，也可考虑用克拉霉素（或阿奇霉素）妥布霉素治疗。克拉霉素（或阿奇霉素）妥布霉素治疗。克拉霉素相关的药动学相互作用克拉霉素是强克拉霉素是强CYP3A4抑制剂。抑制剂。机制：不可逆性抑制作用，也称机制依赖性抑制作用，是由CYP介导生成的具反应活性的代谢物引起。与P450-MI络合物（Metabolite-intermediate co
52、mplex）形成有关。红霉素也是红霉素也是CYP3A4CYP3A4的不可逆抑制剂。的不可逆抑制剂。罗红霉素和阿奇霉素对罗红霉素和阿奇霉素对CYP3A4CYP3A4几乎无抑制作用。几乎无抑制作用。常见CYP3A4底物利多卡因，普罗帕酮，奎尼丁，氯吡格雷，西地那非，利多卡因，普罗帕酮，奎尼丁，氯吡格雷，西地那非，洛伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀，二氢吡啶类钙拮抗洛伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀，二氢吡啶类钙拮抗剂，剂，阿司咪唑，特非那定，氯雷他定阿司咪唑，特非那定，氯雷他定西沙必利，莫沙必利，多潘立酮西沙必利，莫沙必利，多潘立酮环孢素，他克莫司环孢素，他克莫司咪达唑仑，阿普唑仑，三唑仑，卡马西平，丁螺
53、环酮，咪达唑仑，阿普唑仑，三唑仑，卡马西平，丁螺环酮，麦角类药物、美沙酮，喹硫平麦角类药物、美沙酮，喹硫平蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂多柔比星，紫杉醇，长春新碱，他莫昔芬多柔比星，紫杉醇，长春新碱，他莫昔芬雌二醇，西布曲明，可的松，甲泼尼龙，瑞格列奈，睾雌二醇，西布曲明，可的松，甲泼尼龙，瑞格列奈，睾酮，非那甾胺，地塞米松酮，非那甾胺，地塞米松 克拉霉素对CYP3A4的抑制作用具有剂量依赖性bb例如，克拉霉素（200 mg或400 mg bid）、阿莫西林（750 mg bid）和兰索拉唑（30 mg bid）三联一周疗法治疗Hp相关的消化性溃疡时，200 mg和400 mg剂量下CYP3A4活性
54、分别下降39%和68%。bb克拉霉素剂量增加，对CYP3A4抑制作用增加，相互作用的程度也增加。 克拉霉素是克拉霉素是P-糖蛋白（糖蛋白（P-gp）的强抑制剂）的强抑制剂 常见的P-gp底物 受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药布尼洛尔，塞利洛尔，他林洛尔布尼洛尔，塞利洛尔，他林洛尔抗病毒抗病毒药药茚茚地那地那韦韦，利托那，利托那韦韦，沙奎那，沙奎那韦韦，奈非那，奈非那韦韦强强心苷心苷地高辛地高辛免疫抑制免疫抑制药药环孢环孢素，他克莫司，雷帕霉素素，他克莫司，雷帕霉素HMG-CoAHMG-CoA还还原原酶酶抑制抑制剂剂洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，阿托伐他汀，
55、瑞舒伐他汀阿托伐他汀，瑞舒伐他汀抗菌抗菌药药物物红红霉素，左氧氟沙星，利福平，司帕沙星霉素，左氧氟沙星，利福平，司帕沙星抗癌抗癌药药 长长春新碱，多柔比星，米托蒽春新碱，多柔比星，米托蒽醌醌，长长春碱，放春碱，放线线菌素菌素D D，柔，柔红红霉素，霉素，依托泊苷，依托泊苷，丝丝裂霉素裂霉素C C，紫杉醇，紫杉醇，表柔比星表柔比星其他其他药药物物吗吗啡，苯妥英，多潘立啡，苯妥英，多潘立酮酮，地塞米松，西咪，地塞米松，西咪替丁，奎尼丁，替丁，奎尼丁，维维拉帕米，非索非那定，拉帕米，非索非那定，银银杏黄杏黄酮酮，芦丁硫酸，芦丁硫酸酯酯基于基于P-gpP-gp抑制机制的相互作用往往会使其底物的疗效增加
56、，生物抑制机制的相互作用往往会使其底物的疗效增加，生物利用度提高，但要注意毒性可能增加。利用度提高，但要注意毒性可能增加。n n【相互作用举例相互作用举例】地高辛是地高辛是P-P-gpgp底物，底物，当地高辛与克当地高辛与克当地高辛与克当地高辛与克拉霉素、罗红霉素等拉霉素、罗红霉素等拉霉素、罗红霉素等拉霉素、罗红霉素等P-P-gpgp抑制剂合用时，地高辛吸收抑制剂合用时，地高辛吸收抑制剂合用时，地高辛吸收抑制剂合用时，地高辛吸收增加，血药浓度增加增加，血药浓度增加增加，血药浓度增加增加，血药浓度增加50%300%50%300%。n n地高辛口服后，部分经肠道迟缓真杆菌还原代谢为无地高辛口服后，
57、部分经肠道迟缓真杆菌还原代谢为无强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛苷元，克拉霉素强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛苷元，克拉霉素通过抑制肠道细菌的转化作用增加地高辛的吸收，合通过抑制肠道细菌的转化作用增加地高辛的吸收，合用可引起地高辛血清浓度增高。用可引起地高辛血清浓度增高。n n地高辛治疗有效浓度范围为地高辛治疗有效浓度范围为0.92.2 0.92.2 g/Lg/L。稳态血药浓。稳态血药浓度若大于度若大于2.2 2.2 g/Lg/L，则可能会出现中毒症状。，则可能会出现中毒症状。bb克拉霉素与地高辛发生相互作用有双重机制：克拉霉素与地高辛发生相互作用有双重机制：除了对除了对小肠壁小肠壁P-P-g
58、pgp的抑制外，还包含了抑制肠道菌群引起地的抑制外，还包含了抑制肠道菌群引起地高辛吸收量增加的机制。高辛吸收量增加的机制。Gooderham 等报道了房颤患者应用地高辛、华法林等报道了房颤患者应用地高辛、华法林 ，因，因Hp感染感染接受克拉霉素等药物治疗，发生中毒反应（接受克拉霉素等药物治疗，发生中毒反应（Ann Pharmacother 1999）bb肠壁细胞的肠壁细胞的CYP3A4CYP3A4与与P-gpP-gp底物存在显著的重叠性。底物存在显著的重叠性。bb当药物分子横跨肠上皮细胞的腔膜面以后大部分药物可被当药物分子横跨肠上皮细胞的腔膜面以后大部分药物可被P-P-gpgp从上皮细胞泵回到
59、肠腔，其中一部分会被重吸收。在反复从上皮细胞泵回到肠腔，其中一部分会被重吸收。在反复的泵出和吸收过程中，的泵出和吸收过程中，P-gpP-gp延长了药物在细胞内的停留时间，延长了药物在细胞内的停留时间，增加与肠壁增加与肠壁CYP3A4CYP3A4的接触时间，提高药物在肠内代谢。的接触时间，提高药物在肠内代谢。克拉霉素是克拉霉素是克拉霉素是克拉霉素是CYP3A4 CYP3A4 和和和和P-gpP-gp的的的的双重抑制剂双重抑制剂双重抑制剂双重抑制剂 对于对于对于对于CYP3A4CYP3A4和和和和P-P-gpgp的共同底物，生的共同底物，生的共同底物，生的共同底物，生物利用度会极大地物利用度会极大
60、地物利用度会极大地物利用度会极大地增加，相互作用临增加，相互作用临增加，相互作用临增加，相互作用临床意义可能突出。床意义可能突出。床意义可能突出。床意义可能突出。门诊处方克拉霉素相关药动学相互作用Concurrent medications primarily Concurrent medications primarily metabolized by CYP3Ametabolized by CYP3AClarithromycinClarithromycinAlprazolam and zolpidem Alprazolam and zolpidem 1 1Midazolam Midazol
61、am 1 1（文献：克拉霉素（文献：克拉霉素500mg 500mg bidbid治治疗疗7d7d后后AUCAUC增加增加8 8倍）倍）Amlodipine Amlodipine 3 3Levoamlodipine Levoamlodipine 1 1Nifedipine Nifedipine 1 1（血管（血管扩张扩张性休克）性休克）Carbamazepine Carbamazepine 1 1（中毒症状）（中毒症状）Nifedipine, clopidogrel and atorvastatin Nifedipine, clopidogrel and atorvastatin 1 1Amlo
62、dipine and Amlodipine and ergoloid mesylate sustained ergoloid mesylate sustained release release 1 1（国外（国外说说明明书书禁用）禁用）PrednisonePrednisone 1 1（躁狂）（躁狂）274 outpatients with gastrointestinal diseases ；Zhou Q. WJG, 2008克拉霉素卡马西平的相互作用案例n n7 7名癫痫患者服用卡马西平名癫痫患者服用卡马西平(600 mg/(600 mg/日日) )，卡马，卡马西平血药浓度控制在治疗窗之内
63、。合用克拉霉素西平血药浓度控制在治疗窗之内。合用克拉霉素(400 mg/d)5d(400 mg/d)5d后，卡马西平血药浓度增加后，卡马西平血药浓度增加2 2倍，倍，患者中有患者中有4 4名出现毒性症状名出现毒性症状( (嗜睡、头昏、共济失嗜睡、头昏、共济失调等调等) )。n n2 2名接受卡马西平维持治疗的癫痫患者被诊断为名接受卡马西平维持治疗的癫痫患者被诊断为名接受卡马西平维持治疗的癫痫患者被诊断为名接受卡马西平维持治疗的癫痫患者被诊断为胃溃疡（胃溃疡（胃溃疡（胃溃疡（HpHp阳性）后，接受克拉霉素、阿莫西林阳性）后，接受克拉霉素、阿莫西林阳性）后，接受克拉霉素、阿莫西林阳性）后，接受克拉
64、霉素、阿莫西林和奥美拉唑三联方案治疗，结果引起卡马西平血和奥美拉唑三联方案治疗，结果引起卡马西平血和奥美拉唑三联方案治疗，结果引起卡马西平血和奥美拉唑三联方案治疗，结果引起卡马西平血药浓度增加并超出治疗浓度范围。药浓度增加并超出治疗浓度范围。药浓度增加并超出治疗浓度范围。药浓度增加并超出治疗浓度范围。停用克拉霉素停用克拉霉素后，卡马西平血药浓度恢复至正常范围。后，卡马西平血药浓度恢复至正常范围。克拉霉素-卡马西平1. 1.相互作用分析：卡马西平为相互作用分析：卡马西平为CYP3A4CYP3A4底物，克拉霉底物，克拉霉素是一种作用强的不可逆性素是一种作用强的不可逆性CYP3A4CYP3A4抑制剂
65、，能显抑制剂，能显著降低卡马西平清除，引发药物过量症状。著降低卡马西平清除，引发药物过量症状。2. 2.类似问题处理原则：当治疗窗窄的类似问题处理原则：当治疗窗窄的CYP3A4CYP3A4底物与底物与大环内酯类抗生素合用时，应尽量不选用克拉霉大环内酯类抗生素合用时，应尽量不选用克拉霉素和红霉素，因为两者均为不可逆性素和红霉素，因为两者均为不可逆性CYP3A4CYP3A4抑制抑制剂。可以选择阿奇霉素作为替代药品，因为阿奇剂。可以选择阿奇霉素作为替代药品，因为阿奇霉素对霉素对CYP3A4CYP3A4无抑制作用。无抑制作用。3. 3.若临床上必须使用克拉霉素，则若临床上必须使用克拉霉素，则CYP3A
66、4CYP3A4底物的剂底物的剂量应适当调整。量应适当调整。对卡马西平与克拉霉素合并用药对卡马西平与克拉霉素合并用药而言，卡马西平剂量应下调而言，卡马西平剂量应下调40%-50%40%-50%，而且应特，而且应特别注意其不良反应的监测。别注意其不良反应的监测。克拉霉素阿托伐他汀相互作用案例1.1.阿奇霉素对阿托伐他汀的药动学无显著影响，而合用克阿奇霉素对阿托伐他汀的药动学无显著影响，而合用克拉霉素可使阿托伐他汀的拉霉素可使阿托伐他汀的C Cmaxmax增加增加56%56%，AUCAUC0-24h0-24h增增加加82%82%。2.2.克拉霉素是克拉霉素是CYP3A4CYP3A4抑制剂，能显著抑制
67、阿托伐他汀的抑制剂，能显著抑制阿托伐他汀的代谢，由于阿托伐他汀血药浓度的升高与肌病风险增加代谢，由于阿托伐他汀血药浓度的升高与肌病风险增加相关，因此它与大环内酯类抗生素合用时不宜选用克拉相关，因此它与大环内酯类抗生素合用时不宜选用克拉霉素，但可选用阿奇霉素。霉素，但可选用阿奇霉素。3.3.若必须短期应用克拉霉素，可暂时停用阿托伐他汀，因若必须短期应用克拉霉素，可暂时停用阿托伐他汀，因为短期停用阿托伐他汀并不影响其远期降脂疗效。为短期停用阿托伐他汀并不影响其远期降脂疗效。4.4.也可选择氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀也可选择氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀作为阿托伐他汀的替代品
68、。因为氟伐他汀的主要消除途作为阿托伐他汀的替代品。因为氟伐他汀的主要消除途径是经径是经CYP2C9CYP2C9代谢，而普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐代谢，而普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀水溶性大，基本不经他汀水溶性大，基本不经CYPCYP系统代谢。系统代谢。严重相互作用bb克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素/ / / /秋水仙碱秋水仙碱秋水仙碱秋水仙碱严重的粒细胞缺乏症严重的粒细胞缺乏症严重的粒细胞缺乏症严重的粒细胞缺乏症家族性地中海热患者，家族性地中海热患者，76y76y，服用秋水仙碱，服用秋水仙碱1.5mg/1.5mg/日达日达6y6y。老人接受了老人接受了7d7d的的HpHp根除治疗（奥美拉唑
69、、阿莫西林和根除治疗（奥美拉唑、阿莫西林和克拉霉素），开始治疗克拉霉素），开始治疗3d3d后出现高热、腹痛、腹泻。后出现高热、腹痛、腹泻。第第8d8d出现脱水、全血细胞减少症、代谢性酸中毒、脂出现脱水、全血细胞减少症、代谢性酸中毒、脂肪酶水平增加，住院治疗。肪酶水平增加，住院治疗。bb克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素/ / / /硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平血管扩张性休克血管扩张性休克血管扩张性休克血管扩张性休克bb克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素/ / / /泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松躁狂躁狂躁狂躁狂bb克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素/ / / /洛伐他汀（辛伐他汀、阿托伐他汀）洛伐他汀
70、（辛伐他汀、阿托伐他汀）洛伐他汀（辛伐他汀、阿托伐他汀）洛伐他汀（辛伐他汀、阿托伐他汀）横纹横纹横纹横纹肌溶解肌溶解肌溶解肌溶解bb克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素/ / / /瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈严重的低血糖严重的低血糖严重的低血糖严重的低血糖（男性，（男性，80y80y，终，终末期肾病、二型糖尿病患者，服用瑞格列奈末期肾病、二型糖尿病患者，服用瑞格列奈0.5mg tid0.5mg tid两年，血糖控制良好。接受两年，血糖控制良好。接受HpHp根除治疗，其中含克拉根除治疗，其中含克拉霉素霉素500mg bid500mg bid，4848小时后出现严重低血糖。小时后出现严重低血糖。
71、特别强调克拉霉素与CYP3A4底物、P-gp底物的相互作用，都是可以预测的，是可控可防的。 克拉霉素为基础的三联疗法关注遗传药理学检测：宿主（Hp感染患者）的CYP2C19基因型 (*2 、*3突变基因) ；宿主（Hp感染患者） 的C3435T MDR1；来源于活组织的Hp 23S rRNA突变基因“量体裁衣式”地设计方案。克拉霉素为基础的三联疗法关注遗传药理学GroupsGroups基因型基因型n n根除率根除率 (%)(%)奥美拉奥美拉唑唑 40 mg/d40 mg/d、 阿莫西林阿莫西林 2000 mg/d 12000 mg/d 1周周EMsEMs22225050PMsPMs4 4100
72、100奥美拉唑奥美拉唑 40 mg/d40 mg/d、 阿莫阿莫西林西林 2000 mg/d 2000 mg/d 、克拉霉、克拉霉素素800 mg/d 1800 mg/d 1周周EMsEMs46468686PMsPMs1111100100Tanigawara Y et al. Clin Pharmacol Ther,1999, 66:528534 临床意义：对于CYP2C19慢代谢患者，二联疗法已高度有效，故不必加用克拉霉素，以降低病人用药经济负担。对于快代谢患者，克拉霉素的联用是有利的。对于快代谢患者，克拉霉素的联用是有利的。bb克拉霉素的剂型与临床治疗学（疗效、安全性、依从性、经济性）bb
73、GRUBEL等发现，与克拉霉素颗粒剂相比，克拉霉素原料粉和克拉霉素微粉化片对胃粘膜的穿透更多。 结论：克拉霉素的剂型 显著影响其在胃粘膜中的分布（GRUBEL P et GRUBEL P et al. Aliment Pharmacol Ther,1998, 12(6):569-576al. Aliment Pharmacol Ther,1998, 12(6):569-576）. .bb科学命题的产生科学命题的产生bb克拉霉素缓释制剂与速释制剂用于克拉霉素缓释制剂与速释制剂用于HpHp根除治疗时，胃粘根除治疗时，胃粘膜、胃组织中药物分布比较？膜、胃组织中药物分布比较？克拉霉素缓释制剂与速释制剂
74、的比较（1 1）克拉霉素属于时间依赖性抗生素，制成缓释制剂有克拉霉素属于时间依赖性抗生素，制成缓释制剂有克拉霉素属于时间依赖性抗生素，制成缓释制剂有克拉霉素属于时间依赖性抗生素，制成缓释制剂有利于提高杀菌效能利于提高杀菌效能利于提高杀菌效能利于提高杀菌效能。例如对于慢性支气管炎急性发作的治。例如对于慢性支气管炎急性发作的治疗，克拉霉素缓释片疗，克拉霉素缓释片1000 mg qd1000 mg qd服用服用5 d5 d与克拉霉素速释与克拉霉素速释片片500 mg bid500 mg bid服用服用7 d7 d疗效等同（疗效等同（Gotfried M, Gotfried M, et alet al
75、. . Curr Curr Med Res OpinMed Res Opin, 2005, 2005） 。对于肺炎链球菌。对于肺炎链球菌MIC2g/mlMIC2g/ml的的菌株，菌株，1000mg1000mg单剂量缓释制剂在单剂量缓释制剂在24h24h内保持了内保持了SBASBA（Serum Bactericidal ActivitySerum Bactericidal Activity），而单剂量），而单剂量500mg500mg速速释制剂仅能维持释制剂仅能维持6h6h（Stein GE, Pharmacotherapy,2002Stein GE, Pharmacotherapy,2002）。
76、）。（2 2）相同日剂量的缓释片与速释片（相同日剂量的缓释片与速释片（相同日剂量的缓释片与速释片（相同日剂量的缓释片与速释片（1000 mg qd1000 mg qd vs 500 vs 500 mg bidmg bid或或或或500mg qd vs 250mg bid500mg qd vs 250mg bid）连续服用连续服用5 d5 d后，后，机机机机体对克拉霉素的吸收程度相同。体对克拉霉素的吸收程度相同。体对克拉霉素的吸收程度相同。体对克拉霉素的吸收程度相同。14-OH-14-OH-克拉霉素的克拉霉素的克拉霉素的克拉霉素的AUCAUC0-0-24h24h和和和和CmaxCmax：缓释片与
77、速释片无差异：缓释片与速释片无差异：缓释片与速释片无差异：缓释片与速释片无差异（Guay DR, et al. Guay DR, et al. Clin Ther, 2001).Clin Ther, 2001).相同日剂量的缓释片（相同日剂量的缓释片（相同日剂量的缓释片（相同日剂量的缓释片（1000 mg qd1000 mg qd）与速释片（）与速释片（）与速释片（）与速释片（500 mg bid500 mg bid）连续服连续服用用5 d5 d后，后，机体对克拉霉素的吸收程度相同。机体对克拉霉素的吸收程度相同。机体对克拉霉素的吸收程度相同。机体对克拉霉素的吸收程度相同。克拉霉素缓释制剂与速释
78、制剂的比较相同日剂量的缓释片（相同日剂量的缓释片（相同日剂量的缓释片（相同日剂量的缓释片（500 mg qd500 mg qd）与速释片（）与速释片（）与速释片（）与速释片（250 mg bid250 mg bid）连续服用连续服用5 d5 d后，后，机体对克拉霉素的吸收程度相同。机体对克拉霉素的吸收程度相同。机体对克拉霉素的吸收程度相同。机体对克拉霉素的吸收程度相同。克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较（3 3）制成缓释制剂进一步提高了患者对克拉霉素制成缓释制剂进一步提高了患者对克拉霉素制成缓释制剂进一步提高了患者对克拉霉素制成缓释制剂进一步提高了患者对克拉霉素的耐受性。的耐受性。的耐受性。的耐
79、受性。临床试验表明，两种制剂总体而言临床试验表明，两种制剂总体而言不良反应发生率无差异。不良反应发生率无差异。n n但但胃肠道反应的严重程度两组的差异具有统计胃肠道反应的严重程度两组的差异具有统计学意义学意义（按（按1-31-3分评分，分评分，1 = mild, 2 =moderate, 1 = mild, 2 =moderate, 3 = severe),3 = severe),。缓释缓释, 1.320.51; , 1.320.51; 速释速释, 1.58 , 1.58 0.71; 0.71; P = P = 0.0180.018即缓释优于速释）；即缓释优于速释）；n n由于胃肠反应或味觉异
80、常而终止治疗的发生率由于胃肠反应或味觉异常而终止治疗的发生率两组的差异也具有统计学意义两组的差异也具有统计学意义（缓释：（缓释：0.7% 0.7% 3/459; 3/459; 速释速释, 3.4% 15/444; , 3.4% 15/444; P =P =0.0040.004；即缓；即缓释优于速释）。释优于速释）。（Guay DR, et al. Clin Ther, 2001).Guay DR, et al. Clin Ther, 2001).克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较（4）目前的适应证表述有差异目前的适应证表述有差异：速释制剂的适应证更广。 克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较克拉霉素缓
81、释制剂与速释制剂的比较（5 5）药物经济学比较）药物经济学比较n n当用于治疗敏感菌引起的上呼吸道感染、当用于治疗敏感菌引起的上呼吸道感染、下呼吸道感染、皮肤和软组织感染时，下呼吸道感染、皮肤和软组织感染时，克拉霉素缓释制剂qd使用，与速释制剂（片、颗粒剂、胶囊）相比，可能有一定的治疗学和经济优势。n n但克拉霉素缓释制剂若bid应用，则属于不合理用药，失去了开发缓释剂型的意义，也显著降低了价格优势。克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较n n来自美国的研究克拉霉素缓释制剂（来自美国的研究克拉霉素缓释制剂（来自美国的研究克拉霉素缓释制剂（来自美国的研究克拉霉素缓释制剂（Biaxin Biaxin X
82、LXL）与速释制剂（）与速释制剂（）与速释制剂（）与速释制剂（BiaxinBiaxin）治疗下呼吸道感染的）治疗下呼吸道感染的）治疗下呼吸道感染的）治疗下呼吸道感染的治疗成本和效果比较治疗成本和效果比较治疗成本和效果比较治疗成本和效果比较 HalpernHalpern MT, et al. Costs and MT, et al. Costs and outcomes of extended-release vs. immediate-release outcomes of extended-release vs. immediate-release clarithromycinclarith
83、romycin for lower respiratory tract infections. for lower respiratory tract infections. COPD.COPD. 2005,2(2):217-23. 2005,2(2):217-23. n n结果：缓释制剂更有优势。有更多的患者被治愈结果：缓释制剂更有优势。有更多的患者被治愈（治愈率缓释（治愈率缓释 vsvs 速释：速释：86% 86% vsvs 74.6% 74.6%）。因不）。因不良反应终止治疗的患者比例（缓释良反应终止治疗的患者比例（缓释vsvs 速释：速释：2.4%2.4%和和4.9%4.9%）；治疗成
84、本有显著差异（缓释）；治疗成本有显著差异（缓释vsvs速释：速释：$172.05 $172.05 vsvs $204.15 $204.15）。）。（6 6 6 6）食）食）食）食物的影响物的影响物的影响物的影响不同不同不同不同：缓：缓释制剂应释制剂应餐后即服餐后即服或餐中服或餐中服用，不能用，不能空腹服用；空腹服用；速释制剂速释制剂没有要求。没有要求。克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较关于克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨循证医学循证医学5 5级证据（级证据（可靠性排序：一级二可靠性排序：一级二可靠性排序：一级二可靠性排序：一级二级三级四级五级级三级四级五级级三级四级五级级三级四级五级）
85、；）；一级证据，按照特定病种的特定方法，收集所一级证据，按照特定病种的特定方法，收集所有质量可靠的、随机对照试验后所做出的系统有质量可靠的、随机对照试验后所做出的系统评价结果。评价结果。二级证据，根据单个足够样本量、随机对照试二级证据，根据单个足够样本量、随机对照试验给出的结果；验给出的结果；三级证据，设置对照组，但未用随机方法分组三级证据，设置对照组，但未用随机方法分组的研究结果。的研究结果。四级，没有对照组的系列病例观察结果。四级，没有对照组的系列病例观察结果。五级，指专家的意见。五级，指专家的意见。 关于克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨n n国外缓释制剂（国外缓释制剂（国外缓释
86、制剂（国外缓释制剂（BiaxinBiaxin Xl Xl FilmtabFilmtab ）和国内缓释制剂）和国内缓释制剂）和国内缓释制剂）和国内缓释制剂的适应证中没有提到可用于的适应证中没有提到可用于的适应证中没有提到可用于的适应证中没有提到可用于HpHp根除疗法根除疗法根除疗法根除疗法；国外缓释制；国外缓释制剂说明书中特别强调：其安全性和疗效尚无建立。剂说明书中特别强调：其安全性和疗效尚无建立。n n但国外、中国香港和台湾地区已有但国外、中国香港和台湾地区已有但国外、中国香港和台湾地区已有但国外、中国香港和台湾地区已有不同证据级别不同证据级别不同证据级别不同证据级别的证的证的证的证据表明据表
87、明据表明据表明，克拉霉素缓释制剂可用于，克拉霉素缓释制剂可用于HpHp根除治疗；根除治疗；n n中国大陆目前尚无相应的权威文献报道，但已有相应中国大陆目前尚无相应的权威文献报道，但已有相应的头碰头研究在进行。的头碰头研究在进行。n n如何对待药品说明书以外用法？世界性话题如何对待药品说明书以外用法？世界性话题如何对待药品说明书以外用法？世界性话题如何对待药品说明书以外用法？世界性话题。“ “药品药品说明书以外用法（说明书以外用法（Off-label useOff-label use）具有普遍性、合理）具有普遍性、合理性和风险性性和风险性” ”马珂等马珂等. .关注关注“ “药品说明书之外的用药
88、品说明书之外的用法法” ”. . 中国执业药师，中国执业药师，20072007） 超适应证用法必须要与患方进行充分的交流，让患方知情。按处超适应证用法必须要与患方进行充分的交流，让患方知情。按处方管理办法要求，应说明原因并再次签名。方管理办法要求，应说明原因并再次签名。 “支持这种用法”的证据（来自香港的研究）n nChu 等临床研究证实，32名Hp感染患者接受兰索拉唑30mg、克拉霉素缓释片500mg和甲硝唑800mg，均为qd7d， 该方案安全，耐受性好，依从性高、高效的抗Hp感染的替代方案。n n循证医学证据级别：四级四级，没有对照组的系列病例观察结果n nChu KMChu KM, e
89、t al. , et al. HepatogastroenterolHepatogastroenterol 2000; 2000; 4747:1624-1626 PMID: :1624-1626 PMID: 1114901811149018关于克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨关于克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨“ “支持这种用法支持这种用法” ”的证据（来自台湾的研究）的证据（来自台湾的研究）n nHpHp根除疗法中克拉霉素缓释制剂与速释制剂的根除疗法中克拉霉素缓释制剂与速释制剂的头碰头的随头碰头的随头碰头的随头碰头的随机对照研究：机对照研究：机对照研究：机对照研究：方法：
90、方法：方法：方法：161 161 名名HpHp相关的消化性溃疡患者分为两组。克拉霉素相关的消化性溃疡患者分为两组。克拉霉素（速释片速释片速释片速释片500mg bid500mg bid 或缓释片或缓释片或缓释片或缓释片1000mg 1000mg qdqd）、阿莫西林）、阿莫西林1000 mg bid1000 mg bid、埃索美拉唑镁、埃索美拉唑镁 40mg 40mg qdqd. .疗程疗程7d7d。 结论：克拉霉素缓释片可作为克拉霉素速释片的替代方案。结论：克拉霉素缓释片可作为克拉霉素速释片的替代方案。结论：克拉霉素缓释片可作为克拉霉素速释片的替代方案。结论：克拉霉素缓释片可作为克拉霉素速释
91、片的替代方案。LiouLiou JM, et al. JM, et al. HepatogastroenterolHepatogastroenterol 2006; 53: 792-796 2006; 53: 792-796 PMID: 17086891PMID: 17086891循证医学证据级别：循证医学证据级别：二级证据二级证据二级证据二级证据（根据单个足够样本量、随机（根据单个足够样本量、随机对照试验给出的结果）。对照试验给出的结果）。关于克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨“ “支持这种用法支持这种用法” ”的证据（来自菲律宾的研究）的证据（来自菲律宾的研究）n n方法：方法：采
92、用平行分组设计的采用平行分组设计的采用平行分组设计的采用平行分组设计的前瞻性、前瞻性、前瞻性、前瞻性、随机随机随机随机、开放标签的盲法、开放标签的盲法、开放标签的盲法、开放标签的盲法终点研究终点研究终点研究终点研究。组：埃索美拉唑组：埃索美拉唑40mg/40mg/阿莫西林阿莫西林1000mg bid/1000mg bid/克克拉霉素速释片拉霉素速释片500mg bid500mg bid；组：埃索美拉唑组：埃索美拉唑40mg/40mg/阿莫西林阿莫西林1000mg bid/1000mg bid/克拉霉素缓释片克拉霉素缓释片500mg 500mg qdqd。疗程。疗程7d7d。5151人参与人参与
93、研究，研究，4545例完成研究。例完成研究。n n结果：结果：HpHp根除率按意愿治疗根除率按意愿治疗(intention-to-treat , ITT)(intention-to-treat , ITT)分析分析, ,组和组和组分别为组分别为85% 85% （n=27n=27）vsvs 75% 75%（n=24n=24）（）（p=0.250p=0.250）；）；按方案按方案( (per protocolper protocol ,PP) ,PP)分析分析，组和组和组分别为组分别为92%92%（n n2525）和）和90%90%（n n2020）（）（p=0.795p=0.795）。）。n n
94、结论：克拉霉素缓释片（结论：克拉霉素缓释片（结论：克拉霉素缓释片（结论：克拉霉素缓释片（500mg 500mg qdqd）三联疗法与克拉霉素速）三联疗法与克拉霉素速）三联疗法与克拉霉素速）三联疗法与克拉霉素速释片释片释片释片500mg bid500mg bid三联疗法相比，疗效与安全性等同（三联疗法相比，疗效与安全性等同（三联疗法相比，疗效与安全性等同（三联疗法相比，疗效与安全性等同（ ColladoCollado MP, et al. Phil J MP, et al. Phil J GastroenterolGastroenterol 2006 2006）n n循证医学证据级别：循证医学证
95、据级别：二级证据二级证据二级证据二级证据（根据单个足够样本量、随机对照试验给出（根据单个足够样本量、随机对照试验给出的结果）。的结果）。结语1. 1. 1. 1.克拉霉素有其应有的临床价值克拉霉素有其应有的临床价值克拉霉素有其应有的临床价值克拉霉素有其应有的临床价值。2. 2.克拉霉素是克拉霉素是HpHp根除一线治疗的组成。根除一线治疗的组成。14d14d方案优于方案优于7d7d方方案。案。HpHp对其的耐药性也是可以被克服的。对其的耐药性也是可以被克服的。3. 3.不同剂型的克拉霉素在临床治疗学、药物经济学方面不同剂型的克拉霉素在临床治疗学、药物经济学方面有一定的差异。有一定的差异。4. 4
96、.敬请关注遗传药理学与克拉霉素为基础的三联疗法。敬请关注遗传药理学与克拉霉素为基础的三联疗法。5. 5.注意克拉霉素与一些药物的相互作用，这些相互作用注意克拉霉素与一些药物的相互作用，这些相互作用是可以预计的，可控可防的。是可以预计的，可控可防的。6. 6.药师要勇于总结药品的临床药理学和治疗学进展。这药师要勇于总结药品的临床药理学和治疗学进展。这些定期的些定期的“ “作作” ”可以极大地刺激自己对于药品、药物可以极大地刺激自己对于药品、药物治疗和疾病的了解。治疗和疾病的了解。头孢哌酮/舒巴坦的临床药理学与治疗学进展浙江大学医学院附属二院讲者：周权 科副主任指导：颜小锋科主任头孢曲松合理用药调
97、查头孢曲松合理用药调查 bb为了了解我院临床使用头孢曲松的合理性，我为了了解我院临床使用头孢曲松的合理性，我们通过们通过HISHIS获取了获取了20102010年年3 3月月3030日使用头孢曲松日使用头孢曲松的住院病人的信息，并查阅了所有使用头孢曲的住院病人的信息，并查阅了所有使用头孢曲松的住院病人（松的住院病人（n=55n=55）的病历）的病历 。bb调查用药科室、病人基本信息和用法用量调查用药科室、病人基本信息和用法用量 ；头；头孢曲松用药持续时间、合并用药情况孢曲松用药持续时间、合并用药情况 ；合并使；合并使用含钙制剂情况用含钙制剂情况 。bb成果发表：浙医二院内部刊物成果发表：浙医二
98、院内部刊物药学信息与服药学信息与服务务20102010年第二期年第二期二、某类药物的处方点评某类药物的处方点评bb例如，口服例如，口服例如，口服例如，口服PPIPPIPPIPPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑镁。不同的拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑镁。不同的拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑镁。不同的拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑镁。不同的PPIPPIPPIPPI在药理作用、适应证和用法用量上一定的差异。在药理作用、适应证和用法用量上一定的差异。在药理作用、适应证和用法用量上一定的差异。在药理作用、适应证和用法
99、用量上一定的差异。bb及时了解及时了解及时了解及时了解PPIPPIPPIPPI的药物利用模式，有利于及时发的药物利用模式，有利于及时发的药物利用模式，有利于及时发的药物利用模式，有利于及时发现不合理的用药情况，并制定相应的干预措施，现不合理的用药情况，并制定相应的干预措施，现不合理的用药情况，并制定相应的干预措施，现不合理的用药情况，并制定相应的干预措施，以节约卫生资源，提高药物治疗的有效性与安以节约卫生资源，提高药物治疗的有效性与安以节约卫生资源，提高药物治疗的有效性与安以节约卫生资源，提高药物治疗的有效性与安全性。因此，我们对门诊患者口服全性。因此，我们对门诊患者口服全性。因此，我们对门诊
100、患者口服全性。因此，我们对门诊患者口服PPIPPIPPIPPI处方进处方进处方进处方进行了回顾性点评。行了回顾性点评。行了回顾性点评。行了回顾性点评。 相关成果bb蒋鸿雁，周权，颜小锋等.综合性医院门诊患者口服PPI的回顾性处方点评，中国现代应用药学杂志，2008，25(4): 353-357. bb林俊. 综合性医院注射和口服PPI制剂的处方点评. 浙江大学城市学院本科毕业论文（指导教师：周权）资料与方法资料与方法bb利用浙江省医院信息系统药房管理子系统利用浙江省医院信息系统药房管理子系统（Version 1.0Version 1.0，浙江联众卫生信息科技有限公司），浙江联众卫生信息科技有限
101、公司），进入处方查询模块，调出进入处方查询模块，调出20072007年年1 1月月1010日日1 1月月2121日日期间浙江省某三甲医院门诊患者所有含口服期间浙江省某三甲医院门诊患者所有含口服PPIPPI的的电子处方，以打印功能生成电子处方，以打印功能生成PDFPDF文档，记录患者年文档，记录患者年龄、性别、就诊科室、临床诊断、处方正文（包龄、性别、就诊科室、临床诊断、处方正文（包括药物种类、剂量、疗程、服药间隔、服药时间）。括药物种类、剂量、疗程、服药间隔、服药时间）。bb处方正文中所有其他药品按药物通用名处理。处方正文中所有其他药品按药物通用名处理。统计处方总数、单用和合并用药处方数、各种
102、统计处方总数、单用和合并用药处方数、各种PPIPPI处方总数。处方总数。bb并查阅相应并查阅相应PPIPPI说明书、英国说明书、英国National National Institute for Clinical ExcellenceInstitute for Clinical Excellence（NICENICE）关于关于PPIPPI临床应用的指导原则、检索维普中文数临床应用的指导原则、检索维普中文数据库（据库（1989-20061989-2006）以及）以及PubmedPubmed的相应文献。的相应文献。bb从胃镜室微机中查询患者近半年有无胃镜检查记从胃镜室微机中查询患者近半年有无胃镜检
103、查记录，若有则记录胃镜检查结果。录，若有则记录胃镜检查结果。bb对于一些基于预防胃粘膜损害而使用的处方或临对于一些基于预防胃粘膜损害而使用的处方或临床诊断未能反映用药理由的处方床诊断未能反映用药理由的处方，则利用微机检则利用微机检索该患者近半年在该院的就诊用药情况，特别是索该患者近半年在该院的就诊用药情况，特别是查看患者有无长期接受糖皮质激素、非甾体类抗查看患者有无长期接受糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗血小板聚集药、抗凝药以及甲氨蝶呤等炎药、抗血小板聚集药、抗凝药以及甲氨蝶呤等药物维持治疗。药物维持治疗。适应症与诊断吻合性适应症与诊断吻合性 bbbb2006年中国GERD诊断和治疗指南专家会议
104、指出，对于不典型症状（非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎等）的GERD患者，可以将PPI列为经验性诊治药物。 bb只有在合用糖皮质激素和NSAIDs、糖皮质激素治疗超过30d、总疗程中泼尼松剂量大于1000mg（等效剂量）、应用糖皮质激素的患者有消化性溃疡病史的情况下，可以应用PPI。本次调查中发现大部分处方合用NSAIDs和糖皮质激素或长期接受糖皮质激素的维持治疗，因此这些患者中应用PPI仍是合理的。 用法用量用法用量 bb在临床诊断与适应症完全符合的在临床诊断与适应症完全符合的131131份处方中，份处方中，有有1414份处方的用药剂量及份处方的用药剂量及4646份处方的用药时间份处方的
105、用药时间不符合说明书规定。在所有口服不符合说明书规定。在所有口服PPIPPI处方中，处方中，用法用量值得商榷的典型情况包括：用法用量值得商榷的典型情况包括：bb20052005年美国年美国GERDGERD诊治指南指出，诊治指南指出，“归根结底，归根结底，无论使用哪种药物多少剂量，能够控制症状的无论使用哪种药物多少剂量，能够控制症状的剂量即应该使用的剂量，包括足量甚至在许多剂量即应该使用的剂量，包括足量甚至在许多病人病人PPIPPI加量加量”。由此可以看出，药师对于口。由此可以看出，药师对于口服服PPIPPI的用量审查要注意灵活性，不能以的用量审查要注意灵活性，不能以“一一刀切刀切”的方式进行处
106、方审查。与医生和患者进的方式进行处方审查。与医生和患者进行良好的沟通是必要的。行良好的沟通是必要的。 合并用药合并用药 bb一些合并用药的合理性值得商榷，包括：一些合并用药的合理性值得商榷，包括：bb同时应用同时应用2 2种种PPIPPI，例如奥美拉唑泮托拉唑、，例如奥美拉唑泮托拉唑、雷贝拉唑兰索拉唑等共雷贝拉唑兰索拉唑等共7 7张处方（张处方（1%1%）。）。 bb同时应用同时应用PPIPPI和和H2H2受体拮抗剂，例如奥美拉受体拮抗剂，例如奥美拉唑钠枸橼酸铋雷尼替丁、奥美拉唑钠雷尼唑钠枸橼酸铋雷尼替丁、奥美拉唑钠雷尼替丁。尽管有少量文献指出在治疗复杂及难治替丁。尽管有少量文献指出在治疗复杂
107、及难治性性GERDGERD时时PPIPPI与与H2H2受体拮抗剂可以联用。但国受体拮抗剂可以联用。但国内潘涛等的循证医学研究显示，目前证据尚不内潘涛等的循证医学研究显示，目前证据尚不能确定应用能确定应用PPIPPI一日两次的基础上睡前加服一日两次的基础上睡前加服H2-H2-受体拮抗剂能有效抑制夜间酸突破的发生，还受体拮抗剂能有效抑制夜间酸突破的发生，还需要大样本、高质量，且随访时间足够的随机需要大样本、高质量，且随访时间足够的随机对照试验来提供证据。对照试验来提供证据。用药时间bb奥美拉唑钠、雷贝拉唑、埃索美拉唑晚间给药。现有说奥美拉唑钠、雷贝拉唑、埃索美拉唑晚间给药。现有说明书中均没有提及明
108、书中均没有提及PPI qdPPI qd给药时间为晚间。但有文献报给药时间为晚间。但有文献报道奥美拉唑晚间给药时消化性溃疡患者的溃疡愈合率高道奥美拉唑晚间给药时消化性溃疡患者的溃疡愈合率高于早晨给药，且副作用更低于早晨给药，且副作用更低 。bb研究表明，若研究表明，若GERDGERD患者的酸返流由体力活动诱发，则患者的酸返流由体力活动诱发，则主张奥美拉唑早餐前给药，若夜间酸突破引起的返流，主张奥美拉唑早餐前给药，若夜间酸突破引起的返流，则主张晚餐前给药。则主张晚餐前给药。PehlivanovPehlivanov等研究表明，对于等研究表明，对于GERDGERD患者，特别是夜间症状明显的患者，雷贝拉
109、唑患者，特别是夜间症状明显的患者，雷贝拉唑20mg20mg晚餐晚餐前给药的效果优于早餐前给药。相反的报道是，泮托拉前给药的效果优于早餐前给药。相反的报道是，泮托拉唑唑40mg40mg用于治疗胃酸相关性疾病时以早餐前给药比晚餐用于治疗胃酸相关性疾病时以早餐前给药比晚餐前给药更佳。因此，对于前给药更佳。因此，对于qdqd给药的给药的PPIPPI何时给药，应结何时给药，应结合合PPIPPI的种类以及患者的临床症状综合考虑。同时患者的种类以及患者的临床症状综合考虑。同时患者的用药反馈对于确定最佳给药时间也是非常有益的。的用药反馈对于确定最佳给药时间也是非常有益的。该院的口服PPI应用总体较为合理。在调
110、查期限内，临床诊断与适应证的吻合程度存在一定欠缺。部分处方的临床诊断不能反映就诊科室的专科特点。少量处方在用法用量和合并用药方面的合理性值得商榷。临床医生应对药品说明书有更多的了解，适应证以外用法时应告知患者。药师在加强处方审核力度的同时，也应学习治疗学的最新进展，对适应证以外的用法应有较好的了解。患者的临床症状特点及其用药反馈与口服PPI用法用量密切相关。药师对于用法用量审查要注意灵活性，不能以“一刀切”的方式进行处方审查。与医生和患者进行良好的沟通是必要的。定期的处方点评能发现一些不合理问题，以便进行进一步的合理用药干预。 结语结语CCB的临床药理学与治疗学浙江大学医学院附属二院讲者：周权
111、指导：颜小锋 科主任联系电话：联系电话：5 5E-mail: E-mail: 氟喹诺酮类抗菌药的临床药理学与治疗学讲者：浙江大学医学院附属二院 周权联系方式：5；E-mail: 三、某种疾病药物使用情况的处方点评bb要点：熟悉标准治疗指南（STG）。掌握药物治疗管理策略，实现药物治疗达标。bb例如，抗高血药的处方点评bb及时了解当前综合性医院门诊患者的抗高血压药物的应用模式，对于促进高血压药物治疗管理和提高合理用药水平，具有重要的临床价值。资料与方法资料与方法bb选择某三级甲等综合性医院作为调查医院，该院床位数选择某三级甲等综合性医院作为调查医院，该院床位数22002200张，年门诊量为张，年
112、门诊量为190190万余人次。利用浙江省医院信息万余人次。利用浙江省医院信息系统药房管理子系统，进入处方查询模块，调出系统药房管理子系统，进入处方查询模块，调出20082008年年1111月月1414日日1111月月1818日期间该院门诊患者所有含抗高血压药的日期间该院门诊患者所有含抗高血压药的处方，记录患者年龄、性别、就诊科室、临床诊断、药处方，记录患者年龄、性别、就诊科室、临床诊断、药物种类和用法用量，由临床药师评估处方的适宜性。物种类和用法用量，由临床药师评估处方的适宜性。bb处方正文中所有药品按通用名处理。统计处方总数、单处方正文中所有药品按通用名处理。统计处方总数、单用抗高血药的处方
113、总数和联合应用抗高血压药的处方数。用抗高血药的处方总数和联合应用抗高血压药的处方数。并记录抗高血压药联合治疗的模式，分二联、三联、四并记录抗高血压药联合治疗的模式，分二联、三联、四联或四联以上。参照联或四联以上。参照20072007年欧洲高血压协会和心脏病协年欧洲高血压协会和心脏病协会发布的欧洲高血压治疗指南中的会发布的欧洲高血压治疗指南中的ABCDABCD（药物类别的英（药物类别的英文首字母）法则。按照业内公认的药物代谢学原理文首字母）法则。按照业内公认的药物代谢学原理1-31-3，判断是否存在潜在的代谢性相互作用。判断是否存在潜在的代谢性相互作用。具有潜在药物相互作用的处方 潜在相互作用的
114、潜在相互作用的处处方方 处处方方数数药动药动学分析及建学分析及建议议美托洛美托洛尔尔辛伐辛伐他汀地他汀地尔尔硫卓硫卓 1 1辛伐他汀和阿托伐他汀均主辛伐他汀和阿托伐他汀均主要要经经CYP3A4CYP3A4代代谢谢。地。地尔尔硫卓硫卓为为强强CYP3A4CYP3A4抑制抑制剂剂，可，可强强烈烈抑制辛伐他汀和阿托伐他汀抑制辛伐他汀和阿托伐他汀的代的代谢谢。将辛伐他汀和阿托。将辛伐他汀和阿托伐他汀伐他汀换为换为等效等效剂剂量的普伐量的普伐他汀或瑞舒伐他汀他汀或瑞舒伐他汀钙钙，或加，或加强强疗疗程中的程中的ALTALT和和CPKCPK监测监测。 地地尔尔硫卓硫卓缬缬沙沙坦阿托伐他汀坦阿托伐他汀钙钙氨氨
115、氯氯地平地平1 1地地尔尔硫卓厄硫卓厄贝贝沙坦阿托伐他沙坦阿托伐他汀汀钙钙氨氨氯氯地平地平1 1潜在相互作潜在相互作用的用的处处方方 处处方方数数药动药动学分析及建学分析及建议议地地尔尔硫卓硫卓氯氯吡格雷吡格雷替米沙坦替米沙坦美托洛美托洛尔尔1 1氯氯吡格雷主要吡格雷主要经经CYP3A4CYP3A4代代谢谢。地。地尔尔硫卓硫卓为为强强CYP3A4CYP3A4抑制抑制剂剂，可，可强强烈抑制烈抑制氯氯吡格雷的吡格雷的代代谢谢激活，影响激活，影响氯氯吡格雷的吡格雷的疗疗效效发挥发挥。建。建议议：需要使用地：需要使用地尔尔硫卓硫卓时时，可以，可以选选用阿司用阿司匹林作匹林作为为抗血小板聚集抗血小板聚集
116、药药。本次。本次调查调查中，中，地地尔尔硫卓与抗血小板聚集硫卓与抗血小板聚集药联药联用的用的处处方共方共3 3张张，其中，其中2 2张张是地是地尔尔硫卓硫卓联联用阿司匹林。用阿司匹林。氟西汀美氟西汀美托洛托洛尔尔 1 1美托洛美托洛尔尔主要主要经经CYP2D6CYP2D6代代谢谢。氟西汀。氟西汀为为强强CYP2D6CYP2D6抑制抑制剂剂，可抑制美托洛，可抑制美托洛尔尔的代的代谢谢，导导致致 受体阻滞作用明受体阻滞作用明显显增增强强。建。建议议：将氟：将氟西汀西汀换为换为舍曲林或西舍曲林或西酞酞普普兰兰，后两者，后两者对对CYP2D6CYP2D6无抑制作用。或将美托洛无抑制作用。或将美托洛尔尔
117、换为换为水水溶性的阿替洛溶性的阿替洛尔尔，该药该药无需无需经经CYP2D6CYP2D6代代谢谢。潜在相互作用潜在相互作用的的处处方方 处处方方数数药动药动学分析及建学分析及建议议厄厄贝贝沙坦培沙坦培哚哚普利格列普利格列美美脲脲1 1厄厄贝贝沙坦、格列美沙坦、格列美脲脲、格列吡、格列吡嗪嗪和格列和格列齐齐特均主要特均主要经经CYP2C9CYP2C9代代谢谢，厄，厄贝贝沙坦与沙坦与这这几个格列几个格列类类降糖降糖药药合用合用发发生生竞竞争性抑制作用，降糖作用和降争性抑制作用，降糖作用和降压压作用可能增作用可能增强强。建建议议：疗疗程中注意血糖和血程中注意血糖和血压监测压监测；或将厄；或将厄贝贝沙坦
118、沙坦换换为为不不经经CYP2C9CYP2C9代代谢谢的沙坦的沙坦类药类药物。本次物。本次调查调查中厄中厄贝贝沙沙坦与格列坦与格列类类降糖降糖药药合用的有合用的有5 5张处张处方，其中有方，其中有1 1张处张处方方中替米沙坦与格列美中替米沙坦与格列美脲联脲联用。替米沙坦主要以原形从用。替米沙坦主要以原形从胆道排泄，因此两胆道排泄，因此两药药合用不会合用不会发发生生药动药动学相互作用。学相互作用。处处方配伍合理。方配伍合理。格列吡格列吡嗪嗪厄厄贝贝沙坦左氨沙坦左氨氯氯地平地平2 2氨氨氯氯地平厄地平厄贝贝沙坦格列沙坦格列齐齐特特1 1厄厄贝贝沙坦沙坦华华法林阿替洛法林阿替洛尔尔1 1厄厄贝贝沙坦和
119、沙坦和华华法林均主要法林均主要经经CYP2C9CYP2C9代代谢谢，两，两药药合用可合用可抑制抑制华华法林代法林代谢谢清除，引起清除，引起华华法林血法林血药浓药浓度升高，抗度升高，抗凝作用增凝作用增强强，出血，出血风险风险增加。建增加。建议议：将厄：将厄贝贝沙坦沙坦换为换为不不经经CYP2C9CYP2C9代代谢谢的沙坦的沙坦类药类药物。本次物。本次调查调查中中华华法林与法林与抗高血抗高血压药压药合用的有合用的有4 4张处张处方，其中有方，其中有1 1张处张处方中方中华华法法林与林与缬缬沙坦沙坦联联用，用，1 1张张与替米沙坦与替米沙坦联联用，用，1 1张张与两种利与两种利尿尿剂联剂联用，用，说
120、说明明该该院院对对于于华华法林合并用法林合并用药药的合理用的合理用药药意意识识比比较较强强。四、抗菌药物抗菌药物 专项处方点评归根结底两句话1.加强使用管理：按照相关管理规定（卫生部抗菌药物临床应用指导原则、卫生部38号令等）2.在药理学与治疗学方面，要求合理选药、正确使用。 简言之，“管理药理合理”“I“I类切口围手术抗生素使用合理性调查类切口围手术抗生素使用合理性调查类切口围手术抗生素使用合理性调查类切口围手术抗生素使用合理性调查” ”bb调查时间：调查时间：调查时间：调查时间：20062006年年年年1111月月月月2727日日日日bb调查对象：抽查了骨科、心胸外科、神经外科调查对象：抽
121、查了骨科、心胸外科、神经外科调查对象：抽查了骨科、心胸外科、神经外科调查对象：抽查了骨科、心胸外科、神经外科20062006年年年年1111月出院的月出院的月出院的月出院的I I类切口不同手术患者共类切口不同手术患者共类切口不同手术患者共类切口不同手术患者共203203例例例例bb调查目的：调查目的：调查目的：调查目的：I I类切口围手术抗生素预防使用合理性调查类切口围手术抗生素预防使用合理性调查类切口围手术抗生素预防使用合理性调查类切口围手术抗生素预防使用合理性调查 感染科、药剂科感染科、药剂科感染科、药剂科感染科、药剂科 20062006年年年年1111月月月月2929日日日日“ “ “
122、“外科现住院病历抗菌药物使用抽查反馈外科现住院病历抗菌药物使用抽查反馈外科现住院病历抗菌药物使用抽查反馈外科现住院病历抗菌药物使用抽查反馈” ” ” ”bb检查时间检查时间检查时间检查时间：20072007年年8 8月月18-2118-21日日bb检查内容检查内容检查内容检查内容：对：对4 4月份出院病历检查中发现围手术期预防使用抗菌药月份出院病历检查中发现围手术期预防使用抗菌药物执行情况较差的有关外科病区，复查近期抗菌药物使用改进情物执行情况较差的有关外科病区，复查近期抗菌药物使用改进情况况bb检查人员检查人员检查人员检查人员：王选锭、董丽（院感科），张仲苗、许东航（药剂科）：王选锭、董丽（
123、院感科），张仲苗、许东航（药剂科）bb检查病区检查病区检查病区检查病区：整形外科、口腔外科、耳鼻咽喉科、外三科、胸外科、：整形外科、口腔外科、耳鼻咽喉科、外三科、胸外科、泌尿外科、神外二科泌尿外科、神外二科bb检查方式检查方式检查方式检查方式：以上病区随机抽查已手术：以上病区随机抽查已手术3 3天以上的现住院病历天以上的现住院病历3 31010份，重点检查围手术期预防使用抗菌药物执行情况以及病历分析份，重点检查围手术期预防使用抗菌药物执行情况以及病历分析记录。记录。bb结果：与今年结果：与今年4 4月份检查结果比较，整形外科和口腔外科有非常明月份检查结果比较，整形外科和口腔外科有非常明显改进，
124、但其它被抽查病区改进不大，存在问题还较多，主要表显改进，但其它被抽查病区改进不大，存在问题还较多，主要表现在以下几点：现在以下几点：“ “ “ “各科抗菌药物应用存在问题各科抗菌药物应用存在问题各科抗菌药物应用存在问题各科抗菌药物应用存在问题 抽查结果抽查结果抽查结果抽查结果” ” ” ”bb检查时间检查时间检查时间检查时间：20072007年年8 8月月29-3129-31日日bb检查人员检查人员检查人员检查人员：王选锭（院感科），张仲苗、周权（药剂科）：王选锭（院感科），张仲苗、周权（药剂科）bb检查病区检查病区检查病区检查病区：内科系统（心内、消化、呼吸、内分泌、肾：内科系统（心内、消化
125、、呼吸、内分泌、肾内、风湿、血液、中医、皮肤、神内）；外科系统（外内、风湿、血液、中医、皮肤、神内）；外科系统（外一、外二科、骨科、脑外科、肿瘤外科）一、外二科、骨科、脑外科、肿瘤外科）bb检查方式检查方式检查方式检查方式：以上病区随机抽查使用抗菌药物超过：以上病区随机抽查使用抗菌药物超过3 3天的天的内科现住院病历，已手术内科现住院病历，已手术3 3天以上的外科现住院病历天以上的外科现住院病历2 27 7份，检查抗菌药物合理使用情况以及病历分析记录。份，检查抗菌药物合理使用情况以及病历分析记录。bb结结结结 果果果果各科抗菌药物应用存在问题抽查结果bb近日院感科和药剂科联合对内科病区和部分外
126、科病区近日院感科和药剂科联合对内科病区和部分外科病区抗菌药物使用情况进行了抽查，共抽查了抗菌药物使用情况进行了抽查，共抽查了4545份现住院份现住院病历病历, ,发现还存在问题一些问题，主要表现在以下几点：发现还存在问题一些问题，主要表现在以下几点：bb内科系统总体上较好，个别存在无指征预防使用抗生内科系统总体上较好，个别存在无指征预防使用抗生素及缺首次用药分析记录，个别使用二、三线抗生素素及缺首次用药分析记录，个别使用二、三线抗生素不符合分线管理规定情况；不符合分线管理规定情况；bb外科系统存在围术期预防用药选药不合理，外科系统存在围术期预防用药选药不合理，类切口类切口手术选用三代头孢菌素较
127、普遍；病程分析记录太简单，手术选用三代头孢菌素较普遍；病程分析记录太简单，特别是术前围术期用药常常无任何记录；术后预防用特别是术前围术期用药常常无任何记录；术后预防用药时间过长；个别使用二、三线抗生素不符合分线管药时间过长；个别使用二、三线抗生素不符合分线管理规定情况等。理规定情况等。bb请各科室查阅各自科室存在问题（见下附），希望尽请各科室查阅各自科室存在问题（见下附），希望尽快予以改进。快予以改进。医院感染管理科、药剂科医院感染管理科、药剂科 2007.9.32007.9.32007年12月浙医二院抗菌药物临床应用抽查结果bb近日院感科和药剂科联合对内科病区和部分近日院感科和药剂科联合对内
128、科病区和部分外科病区抗菌药物使用情况进行了抽查，共外科病区抗菌药物使用情况进行了抽查，共抽查了抽查了9999份现住院病历份现住院病历, ,虽然发现还存在问题虽然发现还存在问题一些问题，但较一些问题，但较2 2月前以往的数次抽查有明月前以往的数次抽查有明显进步。显进步。bb现把各病区所抽查主要结果列在下表，请各现把各病区所抽查主要结果列在下表，请各科主任及各级医生针对存在问题，在今后工科主任及各级医生针对存在问题，在今后工作中进一步予以改进。作中进一步予以改进。医院感染管理科、药剂科医院感染管理科、药剂科 2007.12.102007.12.1020072007年年1212月内科病区抗菌药物临床
129、使用抽月内科病区抗菌药物临床使用抽查结果（查结果（3838份）份）内科内科内科内科例数例数例数例数检查结果和存在问题检查结果和存在问题检查结果和存在问题检查结果和存在问题心内心内3 3心脏介入治疗心脏介入治疗2 2例围术期预防用药欠合理（术后使用例围术期预防用药欠合理（术后使用3 3天，天，1 1例选药不当：无青霉素过敏史者喹诺酮不适例选药不当：无青霉素过敏史者喹诺酮不适合选作围术期预防用药），合选作围术期预防用药），2 2例首次用药、术后用药例首次用药、术后用药及更改抗生素病程分析记录缺或太简单及更改抗生素病程分析记录缺或太简单消化消化4 41 1例首次治疗使用头孢哌酮例首次治疗使用头孢哌酮
130、/ /舒巴坦无三线用药管理要舒巴坦无三线用药管理要求的相应级别上级医生查房签名（住院号求的相应级别上级医生查房签名（住院号526107526107）呼吸呼吸4 41 1例使用二线抗生素无高级职称上级医生查房签名、例使用二线抗生素无高级职称上级医生查房签名、首次使用无病程分析记录（住院号首次使用无病程分析记录（住院号518366518366）内分泌内分泌2 2较规范较规范20072007年年1212月外科病区抗菌药物临床月外科病区抗菌药物临床使用抽查结果使用抽查结果 （61份）外外外外 科科科科例数例数例数例数检查结检查结果和存在果和存在果和存在果和存在问题问题外一外一4 41.1.除除1 1例
131、急例急诊诊手手术术，3 3例均例均执执行行术术前前0.50.5小小时时手手术术室室预预防用防用药药；2.2.1 1例慢性胆囊炎、胆管例慢性胆囊炎、胆管结结石行胆囊切除石行胆囊切除+ +胆胆总总管探管探查查，术术前前使用抗生素使用抗生素5 5天，依据不足；天，依据不足；3.3.用用药药病程分析病程分析记录记录：3 3例例择择期手期手术术均缺均缺术术前抗生素使用前抗生素使用记录记录，1 1例缺例缺术术后使用后使用记录记录外二外二4 41 1、4 4例均例均执执行行术术前前0.50.5小小时时手手术术室室预预防用防用药药；2 2、1 1例右肝例右肝转转移性移性肿肿瘤手瘤手术术，术术后无明后无明显显感
132、染征象感染征象预预防使用防使用7 7天；天；3 3、1 1例例结肠结肠癌根治癌根治术术术术前前预预防使用防使用头孢头孢地地嗪嗪2g bid 12g bid 1天，不天，不合理；合理；4 4、1 1例肝例肝肿肿瘤手瘤手术术术术后后预预防使用防使用7 7天，并天，并术术前使用缺抗生素前使用缺抗生素使用使用记录记录。“2008“2008年年年年8 8月月月月2222日浙医二院胸外科现住院病人围手日浙医二院胸外科现住院病人围手日浙医二院胸外科现住院病人围手日浙医二院胸外科现住院病人围手术期抗菌药物使用调查术期抗菌药物使用调查术期抗菌药物使用调查术期抗菌药物使用调查” ” bb 8 8月月2222日，院
133、感科和药剂科联合对胸外科全体日，院感科和药剂科联合对胸外科全体现住院病人围手术期抗菌药物预防使用情况进现住院病人围手术期抗菌药物预防使用情况进行了调查，共调查了行了调查，共调查了3838例现住院患者，其中例现住院患者，其中1717例待手术或不需手术，例待手术或不需手术，2121例已手术。例已手术。个案点评bb病例：病例： 住院号住院号，二尖瓣主动脉瓣置换术，术前，二尖瓣主动脉瓣置换术，术前30min30min头孢唑肟头孢唑肟1 1剂，术后头孢唑肟剂，术后头孢唑肟(3g q8h)+(3g q8h)+环丙沙星环丙沙星x11dx11d，术后肺部听诊清，血常规白细胞偏高。在术后，术后肺部听诊清，血常规
134、白细胞偏高。在术后d d 1111，病程分析，病程分析“ “因创伤大，仍存在感染风险因创伤大，仍存在感染风险” ”，改头孢，改头孢唑肟唑肟3.0 bid3.0 bid继续使用继续使用6d6d，仍未停药。术前记录予，仍未停药。术前记录予* *抗抗感染，术后感染，术后3d3d分析因白细胞偏高继续抗炎治疗。分析因白细胞偏高继续抗炎治疗。bb点评：点评：1. 1.I I类切口手术围术期预防用药不宜选用广谱的三代头孢类切口手术围术期预防用药不宜选用广谱的三代头孢菌素；菌素；2. 2.术后头孢唑肟术后头孢唑肟+ +环丙沙星无联合用药指征；环丙沙星无联合用药指征；3. 3.该例创伤大、术后白细胞偏高等不能作
135、为感染依据，该例创伤大、术后白细胞偏高等不能作为感染依据，应寻找分析应寻找分析WBCWBC高的原因，在无其它感染证据的情况高的原因，在无其它感染证据的情况下，不应长期使用抗生素；下，不应长期使用抗生素；4. 4.抗生素用药记录欠规范，建议可以根据临床疗效和病抗生素用药记录欠规范，建议可以根据临床疗效和病原采样来作为更改抗生素依据。原采样来作为更改抗生素依据。2009年3月5日骨科现住院病人围手术期抗菌药物使用调查bb院感科和药剂科对骨科病区术后院感科和药剂科对骨科病区术后 5 5天的现住院天的现住院病例病例4242份作了围术期抗菌药物使用调查，并结份作了围术期抗菌药物使用调查，并结合实际应用情
136、况合实际应用情况赴骨科病区上门反馈、授课赴骨科病区上门反馈、授课赴骨科病区上门反馈、授课赴骨科病区上门反馈、授课，指出在品种选择、使用时间、病程记录等方面指出在品种选择、使用时间、病程记录等方面存在的问题，提出不同骨科手术抗菌药物存在的问题，提出不同骨科手术抗菌药物规范规范规范规范使用建议使用建议使用建议使用建议，并作处方点评并作处方点评。bb其中骨折手术其中骨折手术1111例（例（类切口类切口6 6例、例、类类3 3例、例、类和类和类切口各类切口各1 1例），骨肿瘤手术例），骨肿瘤手术8 8例（例（类切口）、椎体手术类切口）、椎体手术1010例（例（类切口），关节类切口），关节置换术置换术1
137、313例（例（类切口）。类切口）。类切口占类切口占88.1%88.1%。bb病例病例1 1：住院号：住院号*, ,左胫骨骨折切复内固定术左胫骨骨折切复内固定术+ +植骨术；术前植骨术；术前30min30min头孢替安头孢替安1.5g1.5g一剂，术后一剂，术后用头孢替安用头孢替安1.5g bid*2d1.5g bid*2d，停用后改世扶尼，停用后改世扶尼0.1g 0.1g bid*7dbid*7d未停。使用记录：未停。使用记录：“ “术前予头孢替安术前予头孢替安1.5g1.5g预防围手术期感染预防围手术期感染” ”、“ “术后予头孢替安术后予头孢替安1.5g1.5g预防感染预防感染” ”，主任
138、查房嘱术后，主任查房嘱术后2d2d停用抗生停用抗生素，术后未发生感染。主刀医生素，术后未发生感染。主刀医生*。bb点评：术前和术后预防用药时机到位，术后预点评：术前和术后预防用药时机到位，术后预防用药防用药2-3d2-3d，比较规范。，比较规范。 类切口预防用药用相类切口预防用药用相对窄谱头孢，合理；抗生素使用记录规范；停对窄谱头孢，合理；抗生素使用记录规范；停用用iviv抗菌药改口服抗菌药，没有必要。抗菌药改口服抗菌药，没有必要。bb病例病例2 2：住院号：住院号*，胫骨下端、腰，胫骨下端、腰5 5淋巴瘤、淋巴瘤、胫骨病灶刮除，腰胫骨病灶刮除，腰5 5减压成形，内固定术。术减压成形，内固定术
139、。术前前30min30min头孢替安头孢替安2g2g一剂，术中追加一剂，术中追加2g2g一剂一剂（手术时间（手术时间3.5h3.5h），术后送），术后送ICUICU使用头孢哌酮使用头孢哌酮钠舒巴坦钠舒巴坦1.5g q12h*2d1.5g q12h*2d，回骨科病房后改头孢，回骨科病房后改头孢替安替安1.5gq12h*5d1.5gq12h*5d未停。缺术前抗菌药使用记录；未停。缺术前抗菌药使用记录；术后记录欠完整。主刀医生术后记录欠完整。主刀医生*bb点评：手术时间超过点评：手术时间超过3h3h的短半衰期药物一剂，的短半衰期药物一剂，规范；需要规范记录。规范；需要规范记录。碳青霉烯类抗生素专项系
140、列检查bb检查时间：检查时间：20092009年年9 9月月1818日日2222日日bb检查内容：全院检查内容：全院9 9月月1515日正在使用碳青霉烯类抗生素泰日正在使用碳青霉烯类抗生素泰能、美平、克倍宁的住院病历共计能、美平、克倍宁的住院病历共计6262份，分析其三线份，分析其三线抗菌药物使用的合理性。抗菌药物使用的合理性。bb检查病区：全院共有检查病区：全院共有1919个病区使用上述三线药物。个病区使用上述三线药物。bb检查方式：检查以上病区使用上述三种抗生素检查方式：检查以上病区使用上述三种抗生素3d3d以后以后的所有现住院病历，重点检查使用指征、使用分级管的所有现住院病历，重点检查使
141、用指征、使用分级管理和病原学检查情况。理和病原学检查情况。bb对于发现的问题在周会以及医院网上进行反馈，对明对于发现的问题在周会以及医院网上进行反馈，对明显违反分级管理规定的显违反分级管理规定的8 8位医生通报批评位医生通报批评并按医院有关并按医院有关规章制度扣罚奖金处理规章制度扣罚奖金处理。三三线抗菌抗菌药物物临床不合理使用情况及扣款原因床不合理使用情况及扣款原因科室科室病病历历（份）（份）病病历历号号扣款原因扣款原因处罚处罚依据依据神神经经内内科科1 1602550602550脑脑梗塞肺部感染，主治医生梗塞肺部感染，主治医生电话请电话请示主任使用示主任使用美平，但一直无主任美平，但一直无主
142、任签签名或名或补查补查房房浙医浙医二院二院医院医院管理管理条例条例和考和考核核标标准准NICUNICU1 1599748599748首次使用美平无相首次使用美平无相应级别应级别医生医生查查房房记录记录及及签签名名肾肾内科内科2 2597494597494457322457322使用三使用三线线抗生素克倍宁依据不足，无相抗生素克倍宁依据不足，无相应级别应级别医生医生签签名名外一科外一科1 1604885604885感染性手感染性手术术，消化内科，消化内科术术前泰能治前泰能治疗疗2 2天后外天后外科手科手术术，术术后后d1-6d1-6在外科在外科ICUICU使用克倍宁，使用克倍宁，d7d7在在总总
143、ICUICU改用泰能改用泰能胸外科胸外科1 1604311604311类类切开手切开手术术，青霉素（），青霉素（），术术前前术术后均后均预预防使用克倍宁防使用克倍宁神外三神外三科科1 1604318604318术术后感染使用克倍宁，后感染使用克倍宁，仅仅有主治医生有主治医生查查房房签签名，名，无相无相应级别应级别医生医生查查房房签签名名神外四神外四科科1 1602950602950术术后后1 1周体温上升使用克倍宁，无明确感染分周体温上升使用克倍宁，无明确感染分析，无相析，无相应级别应级别医生医生签签名名特殊管理抗菌药物使用情况调查bb药剂科牵头，从药剂科牵头，从HisHis系统调出我院系统调
144、出我院20092009年年8 8月月1717日的特殊管理抗菌药物消耗数据，抽取了部分使日的特殊管理抗菌药物消耗数据，抽取了部分使用患者的用患者的电子病历电子病历电子病历电子病历，对个别情况不明的电子病历，对个别情况不明的电子病历进行原始纸质病历查阅，分析合理性。进行原始纸质病历查阅，分析合理性。bb全院共有全院共有2121个品种为三线药物，个品种为三线药物，8 8月月1717日全院使日全院使用了其中的用了其中的1313个品种。进行了科室分布、一般情个品种。进行了科室分布、一般情况、病原学检测和药敏试验情况、使用权限调查、况、病原学检测和药敏试验情况、使用权限调查、单次剂量、给药次数、溶媒问题等
145、调查。医院网单次剂量、给药次数、溶媒问题等调查。医院网上公布。上公布。五、中药注射剂专项处方点评bb2007200720072007年住院病历中年住院病历中年住院病历中年住院病历中7 7 7 7种中药注射剂的用药合理性种中药注射剂的用药合理性种中药注射剂的用药合理性种中药注射剂的用药合理性调查调查调查调查bb【背景背景】医院对医院对20072007年药品使用进行了金额排年药品使用进行了金额排序分析，结果发现排名前序分析，结果发现排名前3030名的药品中有名的药品中有7 7种种中药注射剂（注射用黄芪多糖、疏血通注射液、中药注射剂（注射用黄芪多糖、疏血通注射液、参麦注射液、丹红注射液、榄香烯注射液
146、、艾参麦注射液、丹红注射液、榄香烯注射液、艾迪注射液、消癌平注射液）。按院药事管理委迪注射液、消癌平注射液）。按院药事管理委员会和药剂科要求，药剂科临床药学室对这些员会和药剂科要求，药剂科临床药学室对这些药物的用药合理性进行调查，药物的用药合理性进行调查，对病历进行点评。对病历进行点评。对病历进行点评。对病历进行点评。药剂科科务会议意见药剂科科务会议意见1.1.进一步控制和规范中药注射剂使用。进一步控制和规范中药注射剂使用。2.2.有过敏史或过敏体质患者应禁用中药注射剂；有过敏史或过敏体质患者应禁用中药注射剂；3.3.避免类似功效的中药注射剂联用，例如同时应用香菇避免类似功效的中药注射剂联用，
147、例如同时应用香菇多糖、黄芪多糖、薄芝糖肽等多种中药注射剂；多糖、黄芪多糖、薄芝糖肽等多种中药注射剂；4.4.对于药品说明书中未提及疗程、和对于药品说明书中未提及疗程、和/ /或不良反应和禁忌或不良反应和禁忌证均尚不明确的中药注射剂，临床应慎用。证均尚不明确的中药注射剂，临床应慎用。5.5.在金额排序前在金额排序前2020名的药品中不出现中药注射剂品种。名的药品中不出现中药注射剂品种。若有的话，则作限量处理。若有的话，则作限量处理。2008年12月药剂科牵头进行了全院中药注射剂的处方点评bb利用利用HISHIS系统，检索出系统，检索出0808年年1010月月2020日住院患者日住院患者19391
148、939人中使用中药注射剂的患者记录。对使用人中使用中药注射剂的患者记录。对使用人数、销售金额、使用品种、合并用药数量等人数、销售金额、使用品种、合并用药数量等进行统计分析，根据以上结果，选取同时使用进行统计分析，根据以上结果，选取同时使用 3 3种中药注射剂的患者进行病历跟踪调查，由种中药注射剂的患者进行病历跟踪调查，由专人填写事先编制好的中药注射剂临床应用调专人填写事先编制好的中药注射剂临床应用调查表，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、查表，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、药物过敏史、出入院诊断、中药注射剂科别、药物过敏史、出入院诊断、中药注射剂名称、治疗方案、起止时间、用药总量、疗
149、程名称、治疗方案、起止时间、用药总量、疗程中临床情况等。中临床情况等。bb编制浙医二院中药注射剂临床正确使用简表。院内网上公布、内部刊物刊登。bb相关成果：中华医院管理杂志，2010年bb2009-02-02 15:07 医务科转发卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知。 六、止血药使用调查及处方点评药剂科对我院术后止血药的临床使用情况进行调药剂科对我院术后止血药的临床使用情况进行调查和处方点评。调查时间：查和处方点评。调查时间：20092009年年6 6月月8 8月外科月外科和心胸外科术后使用止血药的出院病历，共计和心胸外科术后使用止
150、血药的出院病历，共计870870人使用不同的止血药，主要集中在氨甲苯酸、人使用不同的止血药，主要集中在氨甲苯酸、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶、酚磺乙胺等。按氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶、酚磺乙胺等。按住院号排序，随机抽取外科住院号排序，随机抽取外科1313份病历和心胸外科份病历和心胸外科1010份病历作为调查对象，进行合理性评价，主要份病历作为调查对象，进行合理性评价，主要评价指标为药物使用剂量、用法、疗程以及是否评价指标为药物使用剂量、用法、疗程以及是否进行凝血功能检查等。进行凝血功能检查等。bb医务部关于公布实施浙医二院预防深静脉血栓形成和肺栓塞临床路径的通知医 务 部 2010年3月11日b
151、b规定“中危以上（含中危）病人原则上中危以上（含中危）病人原则上不系统使用止血药物不系统使用止血药物”。中危中危：符合以下条件之一者：符合以下条件之一者： 4040岁、大手术，无高凝状态的危险因素；岁、大手术，无高凝状态的危险因素； 40406060岁、小手术，无高凝状态的危险因素；岁、小手术，无高凝状态的危险因素； 小手术、有高凝状态的危险因素。小手术、有高凝状态的危险因素。高危高危：符合以下条件之一者：符合以下条件之一者： 6060岁；岁； 40406060岁，合并岁，合并1 1个高凝状态的危险因素（静脉血栓个高凝状态的危险因素（静脉血栓病史、肿瘤、服用避孕药等）；病史、肿瘤、服用避孕药等
152、）；极高危极高危：4040岁、大或小手术，且合并多个高凝状态岁、大或小手术，且合并多个高凝状态的危险因素（静脉血栓病史、肿瘤、服用避孕药等）。的危险因素（静脉血栓病史、肿瘤、服用避孕药等）。七、静脉营养液处方点评bb医务部、药剂科关于全静脉营养液处方合理性医务部、药剂科关于全静脉营养液处方合理性医务部、药剂科关于全静脉营养液处方合理性医务部、药剂科关于全静脉营养液处方合理性的抽样检查的抽样检查的抽样检查的抽样检查bb各临床科室：各临床科室：各临床科室：各临床科室：bb静脉用药调配中心药师在审方过程中发现，我静脉用药调配中心药师在审方过程中发现，我院临床对于营养支持重要性的认识还是蛮高的，院临床
153、对于营养支持重要性的认识还是蛮高的，这一点值得肯定。但部分临床医师对这一点值得肯定。但部分临床医师对TPNTPN处方处方规范化和科学性的认识急需进一步加强。规范化和科学性的认识急需进一步加强。bb目前存在主要问题：目前存在主要问题：PN合理处方设计及典型案例分析医务部实用临床专题讲座医务部实用临床专题讲座药剂科静脉配置中心 周权2010年4月8日联系电话：668705目前存在主要问题1. 1. 1. 1. 液体量不够液体量不够液体量不够液体量不够。bb一般成人的液体需要量：一般成人的液体需要量：1500mL1500mL20 mL/kg 20 mL/kg 体重体重(kg)(kg)20kg 20k
154、g 即即1500ml1500ml20Kg20Kg体重，体重每增加体重，体重每增加1Kg1Kg，一般，一般增加增加20ml20ml液体。液体。bb可视临床情况加以调整，但总体积一般不少于可视临床情况加以调整，但总体积一般不少于1500ml1500ml。bb若患者需要限水时，静脉营养液配方也尽可能若患者需要限水时，静脉营养液配方也尽可能以最大之浓度提供。心脏病患者应限液体量，以最大之浓度提供。心脏病患者应限液体量，以免液体滞留，最高以免液体滞留，最高30 mL/kg/d30 mL/kg/d。 2. 2. 非蛋白质热卡与氨基酸氮比例失调。非蛋白质热卡与氨基酸氮比例失调。bb按规范要求，非蛋白热卡：氨
155、基酸氮按规范要求，非蛋白热卡：氨基酸氮150150200200：1 1（高应激状况、高蛋白质需要时可达（高应激状况、高蛋白质需要时可达到到100100：1 1，即可以使用较高剂量的氨基酸）。，即可以使用较高剂量的氨基酸）。bb非蛋白热卡包括葡萄糖、脂肪的贡献。非蛋白热卡包括葡萄糖、脂肪的贡献。bb热卡一般为热卡一般为25-30 kcaL/kg/d25-30 kcaL/kg/d。围手术期允许。围手术期允许低热卡（低热卡（1520 kcaL/kg/d 1520 kcaL/kg/d ），有利于减少感），有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。染并发症与费用支出，缩短住院时间。 bbPNPN中氨
156、基酸常用剂量中氨基酸常用剂量0.81.2 g/kg/d0.81.2 g/kg/d，在疾病，在疾病恢复阶段，可达到恢复阶段，可达到12 g/kg/d12 g/kg/d。3. 非蛋白质热卡中脂肪与糖的比例严重失调。bb按规范，脂肪贡献应50，一般3050。实际上，我院脂肪乳剂在热卡中的贡献远远高于糖的贡献。bb脂肪成人常用剂量为1.21.5 g/kg/d。bb4. 4. 丙氨酰谷氨酰胺应与其他氨基酸合用，丙氨丙氨酰谷氨酰胺应与其他氨基酸合用，丙氨酰谷氨酰胺酰谷氨酰胺1 1份应稀释于至少份应稀释于至少5 5份的氨基酸液中，份的氨基酸液中，即丙氨酰谷氨酰胺：氨基酸最起码即丙氨酰谷氨酰胺：氨基酸最起码=
157、1=1：5 5。通通过丙氨酰谷氨酰胺供给的氨基酸量不应超过过丙氨酰谷氨酰胺供给的氨基酸量不应超过全全部氨基酸供给量部氨基酸供给量的的20%20%。规范要求尽可能选用规范要求尽可能选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。bb而实际上，并未完全做到。而实际上，并未完全做到。bb5. 尤文（鱼油脂肪乳）应与其他脂肪乳剂合用。规范建议尤文：脂肪乳剂15：85。说明书要求，鱼油应占每日脂肪量的1020。bb6. PN的一般组成包括糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素。但实际上不少处方中就单用其中的几种，特别是特别是单用脂肪乳或氨基酸现象突出单用脂肪乳或氨基酸现象突出
158、。bb7. 7. 电解质：电解质：标准标准PNPN（mmolmmol） 加入量（加入量（mlml）NaNa 8080100 45100 456060（1010NaClNaCl注射液）注射液）K K 404060 3060 304545（1010氯化钾注射液）氯化钾注射液）Mg Mg 2+2+ 8 812 812 81212（25%25%硫酸镁注射液）硫酸镁注射液）P 10 10P 10 10（甘油磷酸钠注射液）（甘油磷酸钠注射液） （复合磷酸氢钾：（复合磷酸氢钾：2.5ml2.5ml1000Kcal1000Kcal）Ca Ca 2+2+ 2.5 2.55 105 102020（1010葡萄糖酸
159、钙注射液）葡萄糖酸钙注射液）bb不少处方中使用葡萄糖氯化钠注射液，同时也没有使用高糖。实际上，不少处方中使用葡萄糖氯化钠注射液，同时也没有使用高糖。实际上，钠的补充应以钠的补充应以10%10%氯化钠注射液。氯化钠注射液。bb还有处方中应用复方氯化钠注射液（林格氏液），林格氏液中含氯化还有处方中应用复方氯化钠注射液（林格氏液），林格氏液中含氯化钠、氯化钾和氯化钙。钠、氯化钾和氯化钙。bb不宜用葡萄糖氯化钠注射液的考虑：往往造成糖的比例不够。全静脉不宜用葡萄糖氯化钠注射液的考虑：往往造成糖的比例不够。全静脉营养液组成中采用林格氏液，证据不足，且常会造成糖比例不足。营养液组成中采用林格氏液，证据不足
160、，且常会造成糖比例不足。 bb8. 按规范，水溶性维生素（水乐维他）、脂溶性维生素（维他利匹特、博朗瑞宁）、复合维生素注射液（施尼维他）每日1支即可，但实际上不少处方加了2支。bb目前不推荐常规增加维生素的供给量。典型案例典型案例处方1：5%转化糖针 500ml（2袋）5%葡萄糖注射液 250ml20中/长链脂肪乳注射液 250ml尤文（鱼油脂肪乳）100ml（10g鱼油）复方氨基酸（20AA，安平）500ml力太（丙氨酰谷氨酰胺）20g（100ml） 10%氯化钾注射液 45ml水溶性维生素针（水乐维他）2支脂溶性维生素针（博朗瑞宁）2支1.非蛋白质热卡中脂肪：糖比例不适宜非蛋白质热卡中脂肪
161、：糖比例不适宜。非蛋白质非蛋白质热卡热卡37.5g（糖）（糖）3.4kcal500kcal（中（中/长链脂肪乳）长链脂肪乳）100kcal（尤文）（尤文）727.5 Kcal。其中脂肪的贡献占。其中脂肪的贡献占600/727.582.5，而要求是，而要求是3050。也就是说，糖的剂。也就是说，糖的剂量明显不足。量明显不足。2.非蛋白质热卡：氨基酸氮比例不适宜。非蛋白质热卡：氨基酸氮比例不适宜。非蛋白质非蛋白质热卡：氨基酸氮热卡：氨基酸氮750：（：（7.73.2）66.7，小于，小于150200：1（高应激状况、高蛋白质（高应激状况、高蛋白质需要时可需要时可100：1）。）。3.水乐维他和博朗
162、瑞宁日剂量超标，实际上各水乐维他和博朗瑞宁日剂量超标，实际上各1支支即可满足机体需要。即可满足机体需要。 4.同时应用同时应用5转化糖转化糖250ml2袋和袋和5葡萄糖葡萄糖250ml注射液注射液1袋。袋。看不懂依据。看不懂依据。5转化糖转化糖250ml每袋每袋47.5元，元，5葡萄糖注射液葡萄糖注射液250每每袋袋7.2元。转化糖是葡萄糖和果糖的等量混合物，元。转化糖是葡萄糖和果糖的等量混合物，葡萄糖和果糖属于同分异构体，供能效率相同。葡萄糖和果糖属于同分异构体，供能效率相同。没有必要同时联用转化糖和葡萄糖。该患者使用没有必要同时联用转化糖和葡萄糖。该患者使用37.5g糖，处方中糖的药物成本
163、为糖，处方中糖的药物成本为102.2元，若元，若用用5葡萄糖注射液替代，仅需葡萄糖注射液替代，仅需21.6元。元。5.尤文中鱼油占尤文中鱼油占3L袋脂肪量的比例袋脂肪量的比例10/6016.7，在要求的，在要求的1020范围内，合理。范围内，合理。 处方点评处方点评处方2：5%葡萄糖氯化钠注射液 1000ml 5%葡萄糖针 250ml20中/长链脂肪乳注射液 250ml乐凡命（8.5%*250ml） 250ml10%氯化钾注射液 20ml维生素C 2g维生素B6 0.2g脂溶性维生素（博朗瑞宁） 1支1非蛋白质热卡中脂肪：糖比例不适宜。非蛋白质热卡62.5g（糖）3.4kcal500kcal（
164、中/长链脂肪乳）719.3kcal。其中脂肪的贡献占500/719.369.5，而要求是3050。也就是说，糖的剂量明显不足。2非蛋白质热卡：氨基酸氮比例尚可。非蛋白质热卡：氨基酸氮719.3：3.5205.5，略高于150200：1（高应激状况、高蛋白质需要时可100：1）。3. 可作以下修改：5GNS1000ml和5GS250ml改为10GS 1500ml，这样糖的热卡为510kcal，脂肪占非蛋白质热卡比例为49.5。乐凡命增加250ml，即使用2瓶。非蛋白质热卡：氨基酸氮比例1100：7144.3。另外，再补充10%氯化钠注射液适量。 处方5：50%葡萄糖注射液300ml20橄榄油脂肪
165、乳（克林诺）250ml 3鱼鱼 油油 脂脂 肪肪 乳乳 （ 尤 文 ）100ml（10g）乐凡命500ml力太20g（100ml）10氯化钾注射液20ml水乐维他2瓶博朗瑞宁1支安达美10ml甘油磷酸钠注射液10ml（2.16g）点评：1. 液体量可以理解（重症监护病人）。2. 非蛋白质热卡1110kcal（510+500+100），其中脂肪贡献54，基本合理。非蛋白质热卡：氨基酸氮（3.5*2+3.2）108.8，合理。3. 葡萄糖在PN中的比例约12，该比例合适，有利于有利于PN的稳定（一般要求小于的稳定（一般要求小于23，最，最好小于好小于15）。）。4. 力太与乐凡命比例1：5，合理。
166、5. 尤文与其它脂肪乳配合使用，鱼油占脂肪量的比例10/6016.7，在1020范围，合理。6. 水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素、磷、钾的组成合理。欠缺之处：水乐维他每日只需1支即可，本处方应用了两支。本处方总体而言，是合理的。本处方总体而言，是合理的。bb某病区：单用侨光（中某病区：单用侨光（中/ /长链脂肪乳注射液）长链脂肪乳注射液）250ml250ml。bb另外的输液医嘱：另外的输液医嘱： NSNS100ml100ml+ +磷酸肌酸钠磷酸肌酸钠2g2g； NSNS250ml250ml+ +榄香烯注射液榄香烯注射液100ml100ml； 5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml50
167、0ml+ +胰岛素胰岛素6u+6u+消癌平针消癌平针100ml100ml+10%+10%氯化钾氯化钾15ml15ml； NSNS500ml500ml+ +黄芪多糖针黄芪多糖针250mg+10%250mg+10%氯化钾氯化钾15ml15ml； 哌拉西林舒巴坦针哌拉西林舒巴坦针6g+NS6g+NS40ml40ml bid bidbb全静脉营养液的使用需要充分结合临床，我们结合业内规范和临床出现的问题而给出的意见供各位临床医生参考。不当之处，敬请批评指正。bb静脉营养液的临床价值毋庸置疑，让我静脉营养液的临床价值毋庸置疑，让我们一起进一步提高意识和正确处方，为们一起进一步提高意识和正确处方，为了了“
168、 “患者至上患者至上” ”更好地努力。更好地努力。 关于印发关于印发关于印发关于印发浙医二院肠外营养治疗临床路径浙医二院肠外营养治疗临床路径浙医二院肠外营养治疗临床路径浙医二院肠外营养治疗临床路径的通知的通知的通知的通知 各科室：各科室：各科室：各科室：现将现将浙医二院肠外营养治疗临床路径浙医二院肠外营养治疗临床路径公布，请各科公布，请各科遵照执行。遵照执行。 附件：浙医二院肠外营养治疗临床路径附件：浙医二院肠外营养治疗临床路径 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院 二二 一一 年三月十六日年三月十六日bb医务部关于急性胰腺炎规范营养治疗专题讨论会议纪要 bb2010年5月5日
169、中午12：00，医务部召集外科、消化科、营养科和药剂科等相关科室负责人和医务人员在门诊综合楼1518室就急性胰腺炎规范营养治疗方案召开专题讨论会。浙医二院浙医二院PNPN现况现况1 1日调查日调查及处方点评及处方点评bb主持：周权主持：周权bb药剂科药剂科PIVASPIVAS对静脉营养液配方合理性进行调查，对静脉营养液配方合理性进行调查，现反馈如下：现反馈如下：bb用药时间：用药时间：20102010年年5 5月月3131日日08:00201008:002010年年5 5月月3131日日20:0020:00bb调查病房：国际保健楼、二号楼、脑科楼、一调查病房：国际保健楼、二号楼、脑科楼、一号楼
170、（除五官一、五官二、整形、皮肤内分泌、号楼（除五官一、五官二、整形、皮肤内分泌、骨科一二三四病区、风湿肾脏、口腔科）。共骨科一二三四病区、风湿肾脏、口腔科）。共2828个病区。个病区。bb调查方式：调查方式：PIVASPIVAS审方、病区输液卡打印。审方、病区输液卡打印。结果：204204份份PNPN中，单用情况严重。有点模样的中，单用情况严重。有点模样的PNPN处方仅处方仅4343份（份（21%21%），其中），其中合理性强的配方仅有合理性强的配方仅有6 6份（占所有处方的份（占所有处方的2.9%2.9%）。）。在比较有模样的在比较有模样的4343份份PNPN处方中：在水乐维他基础上不恰当地
171、使用核黄处方中：在水乐维他基础上不恰当地使用核黄素磷酸钠（素磷酸钠（2 2份，份，4.6%4.6%）；有）；有1 1份份PNPN未使用水乐维他或施尼维他，而是未使用水乐维他或施尼维他，而是使用了维生素使用了维生素C C和维生素和维生素B6B6（2.3%2.3%）；非蛋白质热卡中脂肪比例高出标）；非蛋白质热卡中脂肪比例高出标准（准（2929份，份，67%67%）；非蛋白质热卡）；非蛋白质热卡/ /氨基酸氮比值低于标准的有氨基酸氮比值低于标准的有2 2份份（4.6%4.6%）；脂溶性维生素使用量超标的）；脂溶性维生素使用量超标的9 9份（份（20.9%20.9%）；有）；有3 3份份PNPN使用使
172、用施尼维他施尼维他2 2支或水乐维他（支或水乐维他（6.9%6.9%）。）。脂肪乳注射液中添加脂肪乳注射液中添加10%10%氯化钾注射液情况突出。氯化钾注射液情况突出。部分病区开具部分病区开具PNPN处方的格式不对，没有成组开具处方的格式不对，没有成组开具PNPN处方。处方。部分处方经济性不够，例如有部分处方经济性不够，例如有5 5份份PNPN处方组方基本合理，但应用了价格处方组方基本合理，但应用了价格较高的氨基酸葡萄糖注射液或脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液。明明可用较高的氨基酸葡萄糖注射液或脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液。明明可用10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml，却开具，却开具1
173、0%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml250ml两袋。明明可两袋。明明可用葡萄糖，却用转化糖。用葡萄糖，却用转化糖。 2010年6月1日静脉营养小组会议bb会议主题：每个病人营养风险筛查、浙浙医二院医二院PNPN现况现况1 1日调查及处方点评结果反日调查及处方点评结果反馈、馈、PN规范化处方保障。bb会议成员：医务部、护理部、营养科、药剂科、烧伤科、外科临床营养专家、 IT。bbPN合理性处方在线提示和独立申请单制度 八、抗肿瘤药物处方点评bb不合理用药医嘱中选用不合理溶媒占不合理用药医嘱中选用不合理溶媒占51%51%，护，护士不合理执行医嘱占士不合理执行医嘱占18%18%，不合理给药方
174、式占，不合理给药方式占15%15%，不符合药物经济学占，不符合药物经济学占9%9%，不合理给药方，不合理给药方案占案占7%7%。药师进行临床用药干预后，医生医嘱。药师进行临床用药干预后，医生医嘱修改率达修改率达98%98%以上。以上。bb静脉用药调配药师在促进抗肿瘤药物合理用药静脉用药调配药师在促进抗肿瘤药物合理用药方面可以发挥重要作用。进一步提高药师审方方面可以发挥重要作用。进一步提高药师审方能力能力, ,开展护士用药教育开展护士用药教育, ,建立合理用药规范以及建立合理用药规范以及医务人员之间的正确沟通至关重要。医务人员之间的正确沟通至关重要。bb医嘱需用多西它赛 (泰索帝 ) 120 m
175、g,我院有泰索帝 20mg和 80 mg两种规格 ,护士录入时会领用 6支 20mg或 2支 80 mg泰索帝 ,药师建议改用 2支20 mg + 1支 80 mg,一次可为患者节省数百元的药物支出。复合磷酸钾制剂门急诊使用合理性检查报告目前复合磷酸氢钾注射液的用法，9月份较8月份有所改善，但仍有20以上的处方出现用法不正确的问题。结合处方点评，局域网公布，10月份调查结果显示：没有一张不合格处方。2009年9月纳美芬注射液使用调查报告及处方点评进行销量、科室分布、单次剂量等指标调查，结果显示，进行销量、科室分布、单次剂量等指标调查，结果显示，总销量总销量214214支，但纳美芬的超适应证使用
176、情况非常严重。支，但纳美芬的超适应证使用情况非常严重。说明书中推荐剂量为说明书中推荐剂量为“ “初始剂量为初始剂量为0.25g/kg0.25g/kg，累积剂量，累积剂量大于大于1g/kg1g/kg不会增加疗效。推荐剂量为术后使用时不超过不会增加疗效。推荐剂量为术后使用时不超过1g/kg1g/kg，治疗阿片类药物过量时不超过，治疗阿片类药物过量时不超过1.5mg/70kg1.5mg/70kg，超过，超过推荐剂量时，推荐剂量时，ADRADR发生率增高。大剂量使用纳美芬注射液发生率增高。大剂量使用纳美芬注射液的安全性和有效性尚未确定。我院临床使用的剂量普遍的安全性和有效性尚未确定。我院临床使用的剂量
177、普遍超出推荐的给药剂量，甚至达到说明书推荐剂量的超出推荐的给药剂量，甚至达到说明书推荐剂量的1010倍倍以上。以上。纳美芬0.1mg/1ml价格为280.50元，纳洛酮2mg/2ml为71.40元，0.8mg规格为33.5元。纳洛酮为医保甲类药品，而纳美芬为自费药品。10月6日院内网公布调查报告后，相关科室领导高度重视，神经外科主任在科内会议上明确规定严禁超适应证使用纳美芬。10月7日10月10日，全院未使用1支纳美芬注射液，不合理使用情况得到了根本解决。处方点评原则1. 1. 科学循证，标准要合理；方法要得当；科学循证，标准要合理；方法要得当；2. 2.公平、公正公平、公正3. 3. 人性化
178、点评，点评是手段，不是目的。处方点评的最终人性化点评，点评是手段，不是目的。处方点评的最终目的不是目的不是“ “揭丑揭丑” ”，而是实现持续质量改进。，而是实现持续质量改进。4. 4.一分为二点评一分为二点评5. 5. 也要点评好的处方也要点评好的处方6. 6. 经济性经济性7. 7. 灵活性。无论如何，安全用药是最大的出发点。灵活性。无论如何，安全用药是最大的出发点。 egeg， 表扬和鼓励科学、合理的处表扬和鼓励科学、合理的处方方 每期处方点评时公布一些科学合理的处方，为全院医生每期处方点评时公布一些科学合理的处方，为全院医生每期处方点评时公布一些科学合理的处方，为全院医生每期处方点评时公
179、布一些科学合理的处方，为全院医生树立榜样，以期利用榜样的力量来培育合理用药的氛树立榜样，以期利用榜样的力量来培育合理用药的氛树立榜样，以期利用榜样的力量来培育合理用药的氛树立榜样，以期利用榜样的力量来培育合理用药的氛围。围。围。围。例如，诊断为类风湿性关节炎。处方为双氯芬酸钠缓释例如，诊断为类风湿性关节炎。处方为双氯芬酸钠缓释例如，诊断为类风湿性关节炎。处方为双氯芬酸钠缓释例如，诊断为类风湿性关节炎。处方为双氯芬酸钠缓释片餐后片餐后片餐后片餐后75 mg qd75 mg qd75 mg qd75 mg qd，替普瑞酮胶囊餐后，替普瑞酮胶囊餐后，替普瑞酮胶囊餐后，替普瑞酮胶囊餐后50 mg ti
180、d50 mg tid50 mg tid50 mg tid，雷公藤，雷公藤，雷公藤，雷公藤多甙片餐后多甙片餐后多甙片餐后多甙片餐后10 mg tid10 mg tid10 mg tid10 mg tid。点评内容：处方科学、合理，并。点评内容：处方科学、合理，并。点评内容：处方科学、合理，并。点评内容：处方科学、合理，并指明医生名字；选用缓释的解热镇痛药物，可减少不指明医生名字；选用缓释的解热镇痛药物，可减少不指明医生名字；选用缓释的解热镇痛药物，可减少不指明医生名字；选用缓释的解热镇痛药物，可减少不良反应发生；组方合理（免疫抑制剂合用解热镇痛药良反应发生；组方合理（免疫抑制剂合用解热镇痛药良反
181、应发生；组方合理（免疫抑制剂合用解热镇痛药良反应发生；组方合理（免疫抑制剂合用解热镇痛药用于类风湿性关节炎的急性期治疗，合用替普瑞酮以用于类风湿性关节炎的急性期治疗，合用替普瑞酮以用于类风湿性关节炎的急性期治疗，合用替普瑞酮以用于类风湿性关节炎的急性期治疗，合用替普瑞酮以预防上述两药可能出现的胃粘膜损害）；替普瑞酮餐预防上述两药可能出现的胃粘膜损害）；替普瑞酮餐预防上述两药可能出现的胃粘膜损害）；替普瑞酮餐预防上述两药可能出现的胃粘膜损害）；替普瑞酮餐后的生物利用度比餐前高后的生物利用度比餐前高后的生物利用度比餐前高后的生物利用度比餐前高40404040倍，因此餐后服用合理。倍，因此餐后服用合
182、理。倍，因此餐后服用合理。倍，因此餐后服用合理。 egeg采用采用“ “一分为二一分为二” ”的点评方的点评方式式 bb该法是看到每张处方中的优点和亮点，但也指明不适该法是看到每张处方中的优点和亮点，但也指明不适该法是看到每张处方中的优点和亮点，但也指明不适该法是看到每张处方中的优点和亮点，但也指明不适宜之处。因为一味地单一指出缺点，会挫伤医生的积宜之处。因为一味地单一指出缺点，会挫伤医生的积宜之处。因为一味地单一指出缺点，会挫伤医生的积宜之处。因为一味地单一指出缺点，会挫伤医生的积极性，反而使处方点评工作难以深入进行。例如，临极性，反而使处方点评工作难以深入进行。例如，临极性，反而使处方点评
183、工作难以深入进行。例如，临极性，反而使处方点评工作难以深入进行。例如，临床诊断为高血压、冠心病、肝病、脑梗塞。处方为氯床诊断为高血压、冠心病、肝病、脑梗塞。处方为氯床诊断为高血压、冠心病、肝病、脑梗塞。处方为氯床诊断为高血压、冠心病、肝病、脑梗塞。处方为氯沙坦片、辅酶沙坦片、辅酶沙坦片、辅酶沙坦片、辅酶Q10Q10Q10Q10片、复方氨基酸胶囊、丁苯酞软胶囊片、复方氨基酸胶囊、丁苯酞软胶囊片、复方氨基酸胶囊、丁苯酞软胶囊片、复方氨基酸胶囊、丁苯酞软胶囊（餐后服用）、胰激肽原酶肠溶片（餐前服用）。点（餐后服用）、胰激肽原酶肠溶片（餐前服用）。点（餐后服用）、胰激肽原酶肠溶片（餐前服用）。点（餐后
184、服用）、胰激肽原酶肠溶片（餐前服用）。点评内容为：临床诊断与用药符合性很好，应受肯定。评内容为：临床诊断与用药符合性很好，应受肯定。评内容为：临床诊断与用药符合性很好，应受肯定。评内容为：临床诊断与用药符合性很好，应受肯定。胰激肽原酶肠溶片空腹服用的生物利用度高，因此餐胰激肽原酶肠溶片空腹服用的生物利用度高，因此餐胰激肽原酶肠溶片空腹服用的生物利用度高，因此餐胰激肽原酶肠溶片空腹服用的生物利用度高，因此餐前给药合理性强。丁苯酞软胶囊餐后服用不合理，因前给药合理性强。丁苯酞软胶囊餐后服用不合理，因前给药合理性强。丁苯酞软胶囊餐后服用不合理，因前给药合理性强。丁苯酞软胶囊餐后服用不合理，因为食物可显著降低丁苯酞的生物利用度。该药必须空为食物可显著降低丁苯酞的生物利用度。该药必须空为食物可显著降低丁苯酞的生物利用度。该药必须空为食物可显著降低丁苯酞的生物利用度。该药必须空腹服用。腹服用。腹服用。腹服用。
