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1、心脑血管病临床研究进展及常见处理方法第1页，共48页。监测内容n冠心病事件发生及死亡n急性心肌梗塞发病n急性心肌梗塞死亡及冠心病猝死n脑卒中事件发生及死亡n脑卒中发病n脑卒中死亡n全因死亡第2页，共48页。冠心病n临床研究进展n诊断n干预手段n预防第3页，共48页。 第4页，共48页。 第5页，共48页。第6页，共48页。第7页，共48页。第8页，共48页。第9页，共48页。胸痛的诊断 疼痛的性质、时间疼痛的性质、时间 疼痛诱发方式疼痛诱发方式 疼痛缓解方式疼痛缓解方式8/5/202410 第10页，共48页。心绞痛（Angina Pectoris AP） 冠脉供血不足，心肌暂时缺血缺氧引起的
2、冠脉供血不足，心肌暂时缺血缺氧引起的一种临床综合症一种临床综合症 特点特点: : 发作发作: : 胸骨后、心前区不适或压迫感胸骨后、心前区不适或压迫感 诱发：运动或情绪激动诱发：运动或情绪激动 缓解：休息或舌下含硝酸甘油缓解：休息或舌下含硝酸甘油8/5/202411 第11页，共48页。心绞痛病因n冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化n主动脉瓣疾病（主动脉瓣疾病（ARAR、ASAS）n梅毒性心脏病梅毒性心脏病n肥厚性心脏病肥厚性心脏病n其它冠状动脉疾病（先天畸形、炎症等）其它冠状动脉疾病（先天畸形、炎症等） 8/5/202412 第12页，共48页。冠病的临床分型n稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（st
3、able anginastable angina）n不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（unstable anginaunstable angina）n变异型心绞痛（变异型心绞痛（variant anginavariant angina）n急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）n无痛性心肌缺血（无痛性心肌缺血（silent myocardial ischemiasilent myocardial ischemia）n缺血性心肌病（缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathyischemic cardiomyopathy）n心脏性猝死（心脏性猝死（sudden cardiac d
4、eath 30%sudden cardiac death 30%） 第13页，共48页。第14页，共48页。危险性评估：急性期危险因素 反复发作胸痛 ST压低 ST动态变化 肌钙蛋白升高 冠脉造影显示血管内血栓形成第15页，共48页。心绞痛的心电图n心电图检查：最有意义，最常用心电图检查：最有意义，最常用n静息静息ECGECG：仅此不能确定或否定心绞痛：仅此不能确定或否定心绞痛n发作时发作时ECGECG：有下述动态变化：有下述动态变化 ST 0.1MV ST 0.1MV或或T T波方向改变波方向改变 ST ( ST (变异性心绞痛变异性心绞痛) )8/5/202416 第16页，共48页。负荷
5、试验 检查方法检查方法 心电图心电图 影影 像：超声、核素像：超声、核素 负荷方式负荷方式 运动试验运动试验: : 平板、平板、 踏车踏车 8/5/202417 第17页，共48页。心绞痛诊断心绞痛是根据典型症状做临床诊断心绞痛是根据典型症状做临床诊断 1. 1.有典型的心绞痛症状有典型的心绞痛症状 和下述一项和下述一项 2. 2.发作时发作时ECGECG动态改变动态改变 3. 3.负荷试验阳性和心绞痛发作负荷试验阳性和心绞痛发作 4. 4.冠脉造影冠脉造影 8/5/202418 第18页，共48页。长期治疗n积极有效地干预危险因素积极有效地干预危险因素n阿司匹林阿司匹林n-阻滞剂阻滞剂n调脂
6、治疗，他汀类（调脂治疗，他汀类（4S，CARE，LIPID）nACE抑制剂（抑制剂（HOPE，EUROPA，PEACE）n血运重建血运重建第19页，共48页。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段持续上移段持续上移无无ST段持续上移段持续上移溶栓或溶栓或PCI阿司匹林，氯吡格雷，肝素，阿司匹林，氯吡格雷，肝素，-阻滞剂，硝酸盐制剂阻滞剂，硝酸盐制剂 高高 危危低低 危危GPIIb/IIIa 6-12小时再测肌钙蛋白小时再测肌钙蛋白阳性阳性阴性阴性早期介入早期介入早期保守早期保守冠脉造影冠脉造影病情不稳定病情不稳定病情稳定病情稳定运动试验运动试验冠脉造影冠脉造影EF 0.40EF 0.40第
7、20页，共48页。第21页，共48页。直系亲属监测直系亲属监测冠心病或高危人群冠心病或高危人群药物干预，阿斯匹林或其他药物干预，阿斯匹林或其他抗血小板药、抗血小板药、-阻滞剂、他阻滞剂、他汀类、汀类、ACE-抑制剂（或抑制剂（或ARB）、抗凝）、抗凝生活方式改变戒生活方式改变戒烟、饮食、运动烟、饮食、运动控制体重控制体重目标：目标：BP140/90，130/85，130/80mmHg， TG200mg/dL， LDL-C18岁和75岁的急性缺血性卒中患者.n发病3-6小时内.n无意识障碍.n治疗收缩压180mmHg和舒张压200/120mmHgnCT检查发现出血水肿和占位效应.n患者14日内做
8、过大手术或有创伤,7日内做过动脉穿刺,有活动性出血等.女性月经期.n病史有血液疾病凝血障碍或正在用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗.溶栓治疗-静脉溶栓第36页，共48页。n常用药物：n尿激酶(UK):目前我国临床应用较普遍. n重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):以大脑中动脉分支最好溶栓治疗-静脉溶栓第37页，共48页。n并发症:n梗死灶继发出血n导致致命的再灌注损伤和脑水肿n溶栓再闭塞率高达10-20%,机制不清.溶栓治疗-静脉溶栓第38页，共48页。n作为卒中的紧急治疗.可在DSA直视下进行超选择性介入动脉溶栓.n 可静脉溶栓与动脉介入溶栓结合, 送往DSA室前立即注射rt-PA30
9、mg或半量UK75万 U,随 后 尽 快 采 用 动 脉 介 入 再 给 rt-PA30mg或半量UK75万U.溶栓治疗-动脉溶栓第39页，共48页。血管内介入性治疗n球囊扩张成形术n动脉支架置入术n球囊扩张支架成形术第40页，共48页。颈动脉支架成形术CASn不需全麻，避免麻醉并发症，扩大了治疗指征n增加了患者的舒适性，缩短康复期n不需在颈部做切口，减少颅神经麻痹、伤口感染及颈部血肿的危险性n可同时进行颈动脉、椎动脉、冠状动脉的检查和治疗n适合CEA手术高危的患者n适合CEA无法到达部位的狭窄和多发狭窄第41页，共48页。nCAS适应症：n50%的症状性狭窄n50%的症状性狭窄n 狭窄处为溃
10、疡型斑块n夹层所致的狭窄n对侧颈动脉闭塞n80%的无症状性狭窄颈动脉支架成形术CAS第42页，共48页。nCAS禁忌症：n颅内有血管畸形n在脑梗死的亚急性期n有血管造影禁忌症n狭窄部位血管腔内血栓n介入器材无法安全到位或通过的狭窄颈动脉支架成形术CAS第43页，共48页。外科开颅去骨片减压术n减轻颅内压,增加脑组织的有效灌注和改善缺血n其疗效目前尚缺乏系统性评价结论n脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者,为挽救生命,可考虑行去骨片减压术第44页，共48页。血压调控n发生急性卒中时，大多个体血压反射性升高，此时的血压保持在什麽水平合适？n缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水
11、平。第45页，共48页。血压调控n研究提出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积增大。n血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。第46页，共48页。血压调控n急性期（一般为卒中2周内）：收缩压在180220mmHg或舒张压在110120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如220/120mmHg，则应缓降血压n溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用压宁定、卡维地洛、硝酸甘油等。n恢复期：可选用2种或2种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg第47页，共48页。谢 谢第48页，共48页。
