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1、2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南2013ESH/ESC最新高血压指南（一）诊断评估更新(gngxn)要点第1页/共39页第一页，共39页。基于诊室和诊室外血压基于诊室和诊室外血压(xuy)(xuy)分级的分级的高血压高血压(xuy)(xuy)定义定义(mmHg)(mmHg)2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南类别收缩压舒张压诊室血压140和/或90动态血压日间(或醒时)135和/或85夜间(或睡眠)120和/或7024-h130和/或80家庭血压135和/或85第2页/共
2、39页第二页，共39页。诊室诊室(zhnsh)(zhnsh)外血压应用适应症外血压应用适应症2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南HBPM或ABPM的临床适应症疑似白大衣高血压诊室1级高血压不合并有症状靶器官损害、且总体心血管危险低的诊室血压升高患者疑似隐匿性高血压诊室血压正常高值合并有症状靶器官损害或总体心血管危险高，但诊室血压正常的患者识别白大衣效应同次或不同次随诊时诊室血压变异性较大自发性、体位性、餐后、午休后、药物性低血压妊娠期女性诊室血压升高或怀疑先兆子痫鉴别真性和假性顽固性高血压评估清晨血压、以及不同日（HBPM）或24h（
3、ABPM）BPV第3页/共39页第三页，共39页。诊室诊室(zhnsh)(zhnsh)外血压应用适应症外血压应用适应症2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南ABPM适应症诊室血压和家庭血压明显不一致评估血压昼夜节律怀疑夜间高血压或非杓形高血压，例如睡眠呼吸暂停、CKD或糖尿病患者评估血压变异性第4页/共39页第四页，共39页。18539 M18539 MABPABP预测预测(yc)(yc)价值价值与靶器官损害的关系更密切与靶器官损害的关系更密切与事件发生与事件发生/ /死亡的关联性更强（并非所有研究中都如此）死亡的关联性更强（并非所有研
4、究中都如此）有报道对下列人群具有更好预测价值有报道对下列人群具有更好预测价值一般人群一般人群年轻人年轻人/ /老年人老年人男性男性/ /女性女性未治疗未治疗/ /经治疗高血压经治疗高血压高危患者高危患者合并心血管疾病合并心血管疾病/ /肾脏疾病的患者肾脏疾病的患者夜间血压具有更强预测价值，而下列参数基本不能提供额外信息夜间血压具有更强预测价值，而下列参数基本不能提供额外信息夜间血压夜间血压/ /日间血压比值日间血压比值(bzh)(bzh)杓形现象（重复性差）杓形现象（重复性差）极端杓形极端杓形2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南第5页
5、/共39页第五页，共39页。18540 M18540 MABPABP额外额外(wi)(wi)分析分析血压变异性血压变异性/ /血压晨峰血压晨峰/ /血压负荷血压负荷/ /动脉僵硬度指数动脉僵硬度指数更多预测价值尚不明确更多预测价值尚不明确应当应当(yngdng)(yngdng)被看作实验性被看作实验性/ /而非常规使用手段而非常规使用手段2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南第6页/共39页第六页，共39页。发现白大衣性和隐匿性高血压24小时平均血压值24小时血压情况和血压变异性清晨和夜间血压评估(pn)治疗后24h血压控制情况24hA
6、BPM:主要(zhyo)优势第7页/共39页第七页，共39页。ABPM与HBPM互为补充而不是(bshi)二选一第8页/共39页第八页，共39页。“两个指南均指出：家庭血压监测应该成为(chngwi)高血压患者标准管理中的一部分”美国和欧洲家庭(jitng)血压监测专家共识Parati G, Pickering TG. Lancet 2009; 373:876-8.第9页/共39页第九页，共39页。2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南2013ESH/ESC最新高血压指南（二）风险评估(pn)更新要点第10页/共39页第十页，共39页。
7、除诊室血压除诊室血压(xuy)(xuy)外影响预后的心血管危险因素外影响预后的心血管危险因素用于总的心血管危险分层用于总的心血管危险分层2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南危险因素男性年龄(男性55岁;女性65岁)吸烟脂质异常总胆固醇4.9mmol/L(190mg/dL)和/或低密度脂蛋白胆固醇3.05mmol/L(115mg/dL)和/或高密度脂蛋白胆固醇：男性1.0mmol/L(40mg/dL),女性1.7mmol/L(150mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)糖耐量试验异常肥胖(BMI30k
8、g/m2(身高2)腹型肥胖(腰围:男性102cm;女性88cm)(白种人标准)早发CVD家族史(男性年龄55岁;女性年龄3.5mV:RaVL1.1mV:Cornellvoltagedurationproduct244mV*ms).或超声心动图LVHLVMindex:男性115g/m2;女性95g/m2(BSA)颈动脉壁厚度(IMT0.9mm)或者斑块形成颈-股PWV10m/s踝臂指数（ABI）7%(53mmol/mol),和/或负荷后血糖11.0mmol/L(198mg/dL)第12页/共39页第十二页，共39页。除诊室除诊室(zhnsh)(zhnsh)血压外影响预后的心血管危险因素血压外影响
9、预后的心血管危险因素用于总的心血管危险分层用于总的心血管危险分层2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南已有心血管疾病或肾脏疾病脑血管疾病:缺血性卒中;脑出血;TIACHD:心肌梗死;心绞痛;心血管重建术PCI或者CABG心衰,包括EF正常的心衰症状性下肢动脉疾病CKD伴eGFR300mg/24h)进展期视网膜病变:出血或渗出、视神经乳头水肿第13页/共39页第十三页，共39页。2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南2013ESH/ESC最新欧洲高血压指南（三）降压治疗更新(gng
10、xn)要点第14页/共39页第十四页，共39页。14669 M14669 M启动降压(jiny)治疗ESH Task Force, J Hypertens 2009ESH Task Force, J Hypertens 2009总的来说，在靶器官损害发生、产生不可逆改变或心血管事件总的来说，在靶器官损害发生、产生不可逆改变或心血管事件出现之前出现之前(zhqin)(zhqin)，要谨慎开始早期降压治疗，要谨慎开始早期降压治疗这是因为，对于高危高血压，即使使用强化心血管药物治疗，这是因为，对于高危高血压，即使使用强化心血管药物治疗，虽然有益处，但仍然不能将总体心血管风险降至高危阈值以下虽然有益处
11、，但仍然不能将总体心血管风险降至高危阈值以下2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南第15页/共39页第十五页，共39页。高血压患者高血压患者(hunzh)(hunzh)降压目标值降压目标值 推荐推荐(tujin)SBP(tujin)SBP目标值目标值140mmHg140mmHg（无论低（无论低/ /中中/ /高高/ /极高危）极高危）低低/ /中危中危(IB)(IB)糖尿病糖尿病(IA)(IA)糖尿病性糖尿病性/ /非糖尿病性非糖尿病性CKD(IIaB)CKD(IIaB)CHDCHD患者患者/ /卒中或卒中或TIA(IIaB)TIA(I
12、IaB) 推荐推荐(tujin)DBP(tujin)DBP目标值目标值90mmHg90mmHg2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南第16页/共39页第十六页，共39页。高血压患者高血压患者(hunzh)(hunzh)的降压目标值的降压目标值 2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南推荐糖尿病患者推荐糖尿病患者DBPDBP目标值目标值85mmHg(IA)85mmHg(IA)推荐老年推荐老年(lonin)(lonin)患者患者(80(80岁岁)SBP)SBP降低到降低到150-140
13、mmHg150-140mmHg之间，之间，证据充分证据充分(IA)(IA)身体条件尚好的可考虑控制身体条件尚好的可考虑控制SBP140mmHgSBP80(80岁同样推荐）岁同样推荐）可以考虑，如果可以考虑，如果SBP140-159mmHgSBP140-159mmHg不推荐不推荐IAIAIBIBIIaBIIaBIAIAIIbCIIbCIIIAIIIA第18页/共39页第十八页，共39页。降压药物降压药物(yow)(yow)的选择的选择2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南降压治疗的主要获益来自于降压本身降压治疗的主要获益来自于降压本身最大
14、型的荟萃最大型的荟萃(hucu)(hucu)分析并未显示不同药物类别对临床结局影响不同分析并未显示不同药物类别对临床结局影响不同确定以下药物类别均可用于起始和维持降压治疗确定以下药物类别均可用于起始和维持降压治疗利尿剂（噻嗪类利尿剂（噻嗪类/ /氯噻酮氯噻酮/ /吲达帕胺）吲达帕胺） 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）ACEIACEIARBARB第19页/共39页第十九页，共39页。特殊特殊(tsh)(tsh)情况下的药物优先选择情况下的药物优先选择情况药物无症状靶器官损害LVHACEI, 钙拮抗剂, ARB无症状动脉粥样硬化钙拮抗剂, ACEI微量白蛋白尿ACEI, ARB肾功能
15、障碍ACEI, ARB临床心血管事件既往卒中任何有效降低血压的药物既往心肌梗死BB, ACEI, ARB心绞痛BB, 钙拮抗剂心力衰竭利尿剂, BB, ACEI, ARB, 盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB房颤，预防考虑ARB, ACEI, BB 或 盐皮质激素受体拮抗剂房颤，室率控制BB, 非二氢吡啶类钙拮抗剂ESRD/蛋白尿ACEI, ARB周围动脉疾病ACEI, 钙拮抗剂2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南第20页/共39页第二十页，共39页。特殊情况特殊情况(qngkung)(qngkung)下的药物优先选择下的药物优先选择2
16、013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南情况药物其它ISH(老年人)利尿剂,钙拮抗剂代谢综合征ACEI,ARB,钙拮抗剂糖尿病ACEI,ARB妊娠甲基多巴,BB,钙拮抗剂黑人利尿剂,钙拮抗剂第21页/共39页第二十一页，共39页。单药、联合单药、联合(linh)(linh)治疗策略治疗策略2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南当不能取得血压目标值时，应从较弱治疗策略转换到更强化的治疗策略。当不能取得血压目标值时，应从较弱治疗策略转换到更强化的治疗策略。(IIbC)(IIbC)从二者间
17、选择从二者间选择单药单药两种药物联合两种药物联合足量既用药物足量既用药物换用另一种药物换用另一种药物 足量既有联用方案足量既有联用方案加用第三种药物加用第三种药物 两种药物两种药物足量联用足量联用轻度血压升高轻度血压升高心血管危险低心血管危险低/ /中中血压明显升高血压明显升高心血管危险高心血管危险高/ /极高极高三种药物三种药物足量联用足量联用换用另两种换用另两种药物联用药物联用足量单药治疗足量单药治疗第22页/共39页第二十二页，共39页。降压药物的联合治疗方案降压药物的联合治疗方案(fngn)(fngn)推荐推荐2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)
18、高血压指南高血压指南只有二氢吡啶类钙拮抗剂可与阻滞剂联用（维拉帕米或硫氮卓酮用于AF心率控制时除外）噻嗪类+阻滞剂增加新发糖尿病风险(fngxin)不推荐ACEI+ARB联用(IIIA)绿色/实线:优先选择绿色/虚线:有效（有一定限制）黑色/虚线:可能有效但未充分验证红色/实线:不推荐第23页/共39页第二十三页，共39页。白大衣性高血压与隐匿性高血压治疗白大衣性高血压与隐匿性高血压治疗(zhlio)(zhlio)策略策略2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南推荐ClassLevel无其它危险因素的白大衣高血压，治疗干预应当考虑仅限于生
19、活方式干预，但应当同时密切随访IIaC心血管危险较高的白大衣高血压，伴有代谢异常或无症状靶器官损害，可以考虑在生活方式干预的同时进行药物治疗IIaC对于隐匿性高血压，应当同时考虑生活方式干预和降压药物治疗，因为证据一致发现，这一类型高血压的心血管风险与诊室和诊室外高血压相近IIaC第24页/共39页第二十四页，共39页。顽固性高血压患者顽固性高血压患者(hunzh)(hunzh)治疗策略治疗策略2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南推荐ClassLevel对于顽固性高血压患者，推荐医生检查现有的多药联用方案中所包含的药物是否有任何降压效
20、果，若无效或疗效甚微则停用该药。IIaC如果无禁忌症，则应当考虑盐皮质激素受体拮抗剂、氨氯吡脒(阿米洛利)和-1阻滞剂多沙唑嗪。IIaB第25页/共39页第二十五页，共39页。顽固性高血压患者顽固性高血压患者(hunzh)(hunzh)治疗策略治疗策略2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南推荐ClassLevel如果药物治疗无效，则可以考虑微创性治疗方法，如肾交感神经切除和压力感受器刺激。IIbC在有更多证据证实肾交感神经切除和压力感受器刺激的长期有效性和安全性之前，推荐这些操作由有经验的医生进行，诊断和随访限于在高血压中心进行。IC推
21、荐仅在真正的顽固性高血压患者中考虑微创性性治疗方法，患者条件：诊室血压SBP160mmHg或DBP110mmHg，且ABPM确认血压升高。IC第26页/共39页第二十六页，共39页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)的治疗策略的治疗策略2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南建议类别级别SBP160mmHg的糖尿病患者应立即起始降压药物治疗，强烈推荐在SBP140mmHg时即开始药物治疗。IA建议糖尿病患者SBP目标值140mmHg。IA建议糖尿病患者DBP目标值85mmHg。IA第27页/共39页第二十七页，共39页。老年
22、人降压治疗老年人降压治疗(zhlio)(zhlio)策略策略2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南推荐ClassLevel对于SBP160mmHg的老年高血压患者，有较强证据推荐将SBP降低至150-140mmHg之间。IA对于80岁的身体状况较好的老年患者，SBP140mmHg即可以考虑降压治疗，如果治疗耐受性良好，SBP目标值140mmHg。IIbC对于初始SBP160mmHg的80岁以上的老年人，如果身体和精神状况良好，则推荐将SBP降低至150-140mmHg之间。IB第28页/共39页第二十八页，共39页。老年人降压老年人降压
23、(jiny)(jiny)治疗策略治疗策略2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南推荐ClassLevel对于脆弱的老年患者，建议医生视治疗的临床疗效监测情况自行制定降压治疗决策。IC对于迈入80岁的老年人，应考虑继续延续耐受性良好的降压治疗。IIaC所有降压药物均推荐，均可用于老年患者，但单纯收缩期高血压可以优先选择利尿剂和钙拮抗剂。IA第29页/共39页第二十九页，共39页。18516 M18516 M年轻年轻(ninqng)(ninqng)成人高血压患者治疗策略成人高血压患者治疗策略可能仅可能仅DBPDBP升高升高相比相比SBPSBP
24、，远期心血管风险与，远期心血管风险与DBPDBP相关性更大相关性更大无基于无基于RCTRCT研究结果的推荐研究结果的推荐谨慎谨慎(jnshn)(jnshn)考虑药物治疗，考虑药物治疗，BPBP目标值目标值140/90mmHg140/90mmHg间断性间断性SBPSBP升高，与正常中心动脉压相关升高，与正常中心动脉压相关药物疗效并无相关药物疗效并无相关循证证据，建议密切随访循证证据，建议密切随访/ /改变生活方式改变生活方式2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南第30页/共39页第三十页，共39页。合并动脉合并动脉(dngmi)粥样硬化及
25、周围血管病高血压患者粥样硬化及周围血管病高血压患者的治疗策略的治疗策略合并周围血管病者推荐降压治疗至血压140/90mmHg，此类患者具有心肌梗死、卒中、心力衰竭和心血管死亡的高风险(IA)合并颈动脉粥样硬化者处方CCB和ACEI，二者比利尿剂和a受体阻滞剂显示有更强延缓动脉粥样硬化进展的作用(zuyng)(aB)脉搏波传导速度10m/s者可以使用任何降压药物使血压持续降低到140/90mmHg(aB)尽管需要严密随访，合并周围血管病的高血压患者仍应该使用受体阻滞剂，因为这类药物并没有显示与症状恶化相关(bA)第31页/共39页第三十一页，共39页。性功能障碍高血压患者性功能障碍高血压患者(h
26、unzh)的治疗策略的治疗策略男性勃起功能障碍是心血管事件的独立危险因素，是无症状或临床靶器官损害(snhi)的早期诊断指针。与既往降压药相比，新型降压药物（ARB、ACEI、CCB和有血管扩张作用的受体阻滞剂）对勃起功能无影响，甚至有益。第32页/共39页第三十二页，共39页。提高依从性的方法提高依从性的方法(fngf)(fngf)：对医生的推荐：对医生的推荐患者层面信息与激励策略相结合（见5.1.6戒烟部分）组成团体自我血压监测在简单的患者指导系统帮助下进行自我管理复杂的干预措施药物治疗层面简化药物方案包装提醒2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血
27、压指南高血压指南第33页/共39页第三十三页，共39页。提高依从性的方法提高依从性的方法(fngf)(fngf)：对医生的推荐：对医生的推荐卫生系统层面强化护理（监测、电话随访、提示物、家访、家庭血压远程监控、社会支持、电脑辅助的咨询辅导等）包括药剂师在内直接干预财务补偿政策，提高全科医生高血压评估和治疗的参与度2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南第34页/共39页第三十四页，共39页。2013ESH-ESC最新欧洲高血压指南(zhnn)未来亟待解决的问题2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血
28、压指南高血压指南第35页/共39页第三十五页，共39页。循证证据循证证据(zhngj)(zhngj)与未来研究需求间的差距与未来研究需求间的差距-1-12013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南1)1)对于心血管风险低危到中危的对于心血管风险低危到中危的1 1级高血压患者，是否应当给予降压药物治疗？级高血压患者，是否应当给予降压药物治疗？2)2)对于收缩压介于对于收缩压介于140-160mmHg140-160mmHg之间的老年患者，是否应当给予降压药物治疗？之间的老年患者，是否应当给予降压药物治疗？3)3)白大衣高血压者是否应当给予降压药物
29、治疗？这部分人群是否应当归于需要或不需要治疗的患白大衣高血压者是否应当给予降压药物治疗？这部分人群是否应当归于需要或不需要治疗的患者？者？4)4)正常正常(zhngchng)(zhngchng)血压高值是否应当开始降压药物治疗？如果是，哪些患者应当开始治疗？血压高值是否应当开始降压药物治疗？如果是，哪些患者应当开始治疗？5)5)不同人种、不同临床条件下，患者治疗的最佳诊室血压目标值（如最佳保护作用、最安全）是不同人种、不同临床条件下，患者治疗的最佳诊室血压目标值（如最佳保护作用、最安全）是多少？多少？6)6)基于诊室外血压控制的治疗策略是否优于（降低临床发病率和死亡率、使用药物更少、副作用基于
30、诊室外血压控制的治疗策略是否优于（降低临床发病率和死亡率、使用药物更少、副作用更少）基于常规（诊室）血压控制的治疗策略？更少）基于常规（诊室）血压控制的治疗策略？7)7)诊室外（家庭和动态）血压的最佳治疗目标值是多少？对于高危高血压患者目标值是否应当更诊室外（家庭和动态）血压的最佳治疗目标值是多少？对于高危高血压患者目标值是否应当更低或更高？低或更高？第36页/共39页第三十六页，共39页。现有循证证据与未来研究需求现有循证证据与未来研究需求(xqi)(xqi)间的差距间的差距-2-22013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲欧洲(uzhu)(uzhu)高血压指南高血压指南8)8)中心动
31、脉血压是否能帮助中心动脉血压是否能帮助(bngzh)(bngzh)预测未治疗和已治疗的高血压患者的心血管事件？预测未治疗和已治疗的高血压患者的心血管事件？9)9)有创性操作治疗难治性高血压是否优于最佳药物治疗方案？是否能带来长期血压控制、减少有创性操作治疗难治性高血压是否优于最佳药物治疗方案？是否能带来长期血压控制、减少事件的发生和死亡率？事件的发生和死亡率？10)10)对于无症状靶器官损害，治疗带来的改变是否能预测结局？哪种治疗方案或哪种联用方案更对于无症状靶器官损害，治疗带来的改变是否能预测结局？哪种治疗方案或哪种联用方案更有价值？有价值？11)11)已知能降低血压的生活方式干预措施是否能
32、降低高血压患者的事件发生和死亡率？已知能降低血压的生活方式干预措施是否能降低高血压患者的事件发生和死亡率？12)12)治疗导致的治疗导致的2424小时血压变异性降低是否能增加降压治疗所带来的心血管保护作用？小时血压变异性降低是否能增加降压治疗所带来的心血管保护作用？13)13)对于难治性高血压，降低血压是否能切实降低心血管风险？对于难治性高血压，降低血压是否能切实降低心血管风险？第37页/共39页第三十七页，共39页。第38页/共39页第三十八页，共39页。内容(nirng)总结2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南。合并心血管疾病/肾脏疾病的患者。女性88cm) (白种人标准)。已有心血管疾病或肾脏疾病。最大型的荟萃分析并未显示不同药物类别对临床结局影响不同。对于SBP160 mmHg的老年高血压患者，有较强证据推荐将SBP降低至150-140mmHg之间。这部分人群是否应当归于需要(xyo)或不需要(xyo)治疗的患者。对于高危高血压患者目标值是否应当更低或更高。哪种治疗方案或哪种联用方案更有价值第三十九页，共39页。
