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1、急性失血性休克液体复苏急性失血性休克液体复苏(f s)中国专家共识中国专家共识中国医师协会急诊医师分会急性失血性休克液体复苏中国专家(zhunji)共识修订委员会第一页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10背背 景（一）景（一）急性急性(J(JX XNG)NG)失血性休克具有严重的危害性失血性休克具有严重的危害性我国每年(minin)发生创伤患者约350万Shock 2006;28:322-331创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克(xik)引起急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。第二页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共
2、识修改3-10背背 景（二）景（二）急性失血性休克早期扩容策略早期扩容策略(cl)(cl)观点和意见尚未统一急性失血性休克(xik)早期如何选择不同不同性质液体性质液体扩容观点和意见尚未统一第三页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10背背 景（三）景（三）急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规模的临床(ln chun)研究临床医生对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏明确(mngqu)的指导，具有一定的盲目性第四页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10急诊科面临急诊科面临(minlng)更多挑战更多挑战:背背 景（四）景（四）u急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率
3、较高u急性失血性休克病理生理表现复杂u如果不及时控制出血(ch xi)和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征第五页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10急性失血性休克液体复苏中国急性失血性休克液体复苏中国(zhn u)(zhn u)专专家共识讨论会家共识讨论会第六页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10制定制定(zhdng)共识的目的共识的目的规范急性失血性休克的早期液体复苏规范急性失血性休克的早期液体复苏指导各级医院医师临床实践指导各级医院医师临床实践帮助急诊专科和非急诊专科医师及时审帮助急诊专科和非急诊专科医师及时审慎的
4、做出评估及治疗慎的做出评估及治疗第七页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10制定制定(zhdng)共识的原则共识的原则实用性实用性普遍普遍适用性适用性科学性科学性第八页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10国内相关国内相关(xinggun)(xinggun)指南指南严重脓毒症和脓毒性休克治疗严重脓毒症和脓毒性休克治疗(zhlio)指南指南（2008）成人成人(chng rn)严重感染与感染性休克血流动力学监严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（测与支持指南（2006）低血容量休克复苏指南（低血容量休克复苏指南（2007）第九页，共三十四页。急性失血性
5、休克液体复苏专家共识修改3-10严重创伤出血的处理严重创伤出血的处理(chl)指南指南(2007)欧洲欧洲国外相关国外相关(xinggun)(xinggun)指南指南创伤创伤患者院前液体复苏患者院前液体复苏(f s)指南指南 (2009)美国美国第十页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10共识的讨论共识的讨论(toln)内容内容31监测、复苏终点(zhngdin)及预后42现场评估(pn )与急救液体复苏的策略复苏液体的选择第十一页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10急性失血性休克急性失血性休克(xik)(xik)的的处理原则处理原则u快速(kui s)转
6、运u针对病因(bngyn)止血u有效的液体复苏第十二页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10急性失血性休克液体急性失血性休克液体(yt)(yt)复苏的抢救流程复苏的抢救流程快速评估紧急处理液体复苏快速转运至条件较好的EICU或医疗机构高级脏器功能支持病情再评估第十三页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10失血失血(shxu)量的评估量的评估参数级级级级失血量（ml）2000失血量（%）40心率（次/分）100120140血压正常下降下降下降呼吸频率（次/分）14-2020-3030-4040尿量（ml/hr）3020-305-15无尿神经系统轻度焦虑中度焦虑
7、萎靡昏睡失血(shxu)的分级（以70kg为例）ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.第十四页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10现场液体复苏现场液体复苏(f s)(f s)的的策略策略2009美国(mi u)创伤患者院前液体复苏指南推荐J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402u活动性出血或渗血处置后给予(jy)液体复苏u避免使用固定剂量或持续给液u应用小容量复苏第十五页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10现场现场(xinchng)(xinch
8、ng)液体复苏液体复苏的的策略策略对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择(xunz)，应综合判断。u出血未控制的失血性休克患者(hunzh)，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在80-90 mmHg，出血控制后进行积极容量复苏u颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏第十六页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10现场液体复苏现场液体复苏(f s)(f s)的的策略策略急性(jxng)失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）减少抢救的输液用量，快速（35 min内）恢复失血性休克(xik)患者血液动力学，提高患者生存率。第
9、十七页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10复苏液体复苏液体(yt)(yt)的选择的选择高渗溶液高渗溶液高渗高胶溶高渗高胶溶等渗等渗晶体晶体(jngt)(jngt)溶溶液液胶体溶液胶体溶液(jiotr(jiotrngy)ngy)第十八页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10复苏复苏(f s)(f s)液体的选择液体的选择20072007严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创伤出血的中，对于创伤出血的早期治疗复苏早期治疗复苏(f s)(f s)液体的选择并未明确液体的选择并未明确2007欧洲指南指出(zh ch)患者的不均一性，治疗策略
10、。多样性等原因，很难得出明确结论。但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。第十九页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10复苏液体复苏液体(yt)(yt)的选择的选择J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402美国美国创伤创伤患者院前液体复苏患者院前液体复苏(f s)(f s)指南指南 (2009)(2009)但推荐小容量(rngling)复苏（250ml）7.5%高渗盐水没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。第二十页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10复苏复苏(f s)(f s)液体的选择液体的选择严重(ynzhng)脓毒症和脓毒性休
11、克治疗指南（2008）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持(zhch)指南（2006）低血容量休克复苏指南（2007）u复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。u国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。第二十一页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10等渗晶体等渗晶体(jngt)(jngt)溶液溶液目前等渗溶液主要为平衡(pnghng)盐溶液和生理盐水溶液u平衡溶液为目前复苏(f s)时最常用的液体u但等渗溶液扩容效能及持久性不佳u现场救治时不具有普适性u容易增加组织水肿和肺水肿第
12、二十二页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10胶体溶液胶体溶液(jiotrngy)(jiotrngy)胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成(rn n h chn)胶体（羟乙基淀粉溶液）胶体(jio t)液的选择应充分权衡扩容能力及安全性第二十三页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10高渗溶液(rngy)第二十四页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10高渗高胶溶液高渗高胶溶液(rngy)(rngy)小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品(shngpn)名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点第二
13、十五页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10小容量小容量(rngling)(rngling)复苏复苏高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强(zngqing)扩容作用和延长扩容时间。u临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。u小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。u对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗(ylio)中心予以救治第二十六页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10小容量小容量(rngling)(rngling)复苏复苏双重作用机制：u7.2%NaCl
14、高渗溶液提高晶体渗透压，通过内源性液体(yt)转移，促进组织间液及细胞液进入血管内u6%HES200/0.5通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。第二十七页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10后续液体后续液体(yt)(yt)复苏复苏的选择的选择晶体液晶体液输血治疗输血治疗胶体液胶体液第二十八页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10液体液体(yt)(yt)复苏复苏的原则的原则晶、胶并用晶、胶并用(B(BN YN YN)N)，各尽其能，各尽其能，因人而宜，灵活使用因人而宜，灵活使用临床实践中，应根据患者(hunzh)的具体病情，选择液体类型、用量及
15、晶体液与胶体液的比例第二十九页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10急性失血性休克液体复苏急性失血性休克液体复苏(f s)(f s)简要流程简要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目标值为90 mm hg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠250ml充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠SBP目标值为70-90 mm hg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠（静滴直到SBP70 mmHg）序贯控制出血后序贯第三十页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10急性急性(jxng)(jxng)失血性休克液体复苏的监失血性休克液
16、体复苏的监测测1234一般临床(ln chun)监测有创血流动力学监测(jin c)氧代谢监测实验室监测遵循实用性与科学性相结合的原则第三十一页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10复苏终点与预后复苏终点与预后(yhu)(yhu)评估评估u临床指标u氧输送与氧消耗u混合静脉(jngmi)氧饱和度(SvO2)u血乳酸(BL)u碱缺失u胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)第三十二页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10Thanks！第三十三页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10内容(nirng)总结急性失血性休克液体复苏中国专家共识。中国医师协会急诊医师分会。临床医生对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性。帮助急诊专科和非急诊专科医师及时审慎的做出评估及治疗。对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断。颅脑损伤的失血性休克患者(hunzh)、老年患者(hunzh)及高血压患者(hunzh)应避免限制性复苏。急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）。氧输送与氧消耗。Thanks第三十四页，共三十四页。急性失血性休克液体复苏专家共识修改3-10
