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1、医院获得性肺炎初始充分治疗医院获得性肺炎初始充分治疗概述概述医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP） HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺实质感染入院24h内出现的肺炎，不属HAP病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP一般HAP均发生在入院72h之后机械通气相关性肺炎(VAP)指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理医疗机构相关性肺炎医疗机构相关性肺炎（Health Care Associated Pneumonia, HCAP）感染前感染前90天内曾住院，
2、住院天内曾住院，住院时间 2天天住在老年住在老年护理院或康复机构中理院或康复机构中感染前感染前30天内接受天内接受过静脉抗生素治静脉抗生素治疗、化、化疗或或创伤处理理在医院或在医院或门诊定期接受血液透析定期接受血液透析20052005年年ATSATS指南指南HAPHAP的流行病学的流行病学发病率发病率国外：国外：0.5 1.0%（最高（最高5.0%），院内感染的第二位），院内感染的第二位(占感染占感染总数数15 20%) ；ICU内第一位（内第一位（25%）；机械通气者高达）；机械通气者高达18 60%（增（增6 20倍）倍）国内：国内：1.3 3.4%，院内感染第一位，院内感染第一位(占占2
3、9.5 45.2%);全国医院感染全国医院感染监控管理基地：控管理基地：2001-2005年年100余所医院院内余所医院院内感染感染总现患率患率5.22%4.77%，HAP则1.8%1.94%HAPHAP的流行病学的流行病学病死率病死率v美国美国HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院内感院内感染的首要死因（染的首要死因（2006ATS年会），年会），HAP全因死亡率达全因死亡率达30% 70%美国每例美国每例HAP住院延住院延长7 9天，多花天，多花费4万美元；每年万美元；每年为此花此花费12 20亿美元美元v国内：国内：24.1%（51篇篇4468例）例）住院延
4、住院延长31天，每例多花天，每例多花费数万余元数万余元HAPHAP的发病机制（的发病机制（1 1）呼吸道防御功能受呼吸道防御功能受损：气道：气道纤毛粘液清除系毛粘液清除系统受受损，上皮，上皮细胞胞间纤维连接蛋白和接蛋白和SIgA被炎被炎细胞胞产生的蛋白生的蛋白酶所破坏，受体暴露，所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，菌易于黏附，气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等口咽部病原体的定植：住院口咽部病原体的定植：住院 5d口咽部及上呼吸口咽部及上呼吸道道为正常菌群和院外肺炎病原菌，正常菌群和院外肺炎病原菌， 5d（尤其住（尤其住ICU） G-杆菌和金葡菌定植杆菌和金葡菌
5、定植HAPHAP的发病机制（的发病机制（2 2）胃内胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液菌移行至下呼吸道机：胃液pH4时，胃内，胃内细菌菌过度生度生长，通，通过胃胃-食道反流至咽部，食道反流至咽部，误吸吸进入下呼吸道入下呼吸道G-杆菌杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植黏附素：黏附是定植的第一步，定植感染感染医源性感染：医源性感染：污染的器械（湿化器、染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、化器、呼吸机管道、吸痰管）及医吸痰管）及医护人人员的手的手导致病原菌交叉感染；致病原菌交叉感染；污染的染的雾化化气溶胶微粒小，直接气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多入下呼吸道，多为耐耐药菌菌手手术后肺炎的后肺炎的
6、发病机制病机制术后肺炎的发病机制术后肺炎的发病机制(1)(1)气管插管及全麻：正常气管插管及全麻：正常净化及吞噬功能受化及吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植入并定植于下呼吸道于下呼吸道肌松肌松剂易致易致误吸吸Pederson：7021例例术后病人，全麻者后病人，全麻者4.5%有有术后肺并后肺并发症，用肌松症，用肌松剂者达者达12.7%301一附院一附院151例例术后肺炎，后肺炎，75%为全麻者全麻者术后肺炎的发病机制术后肺炎的发病机制(2)(2)通气方式的改通气方式的改变：胸、上腹部：胸、上腹部术后通气呈持后通气呈持续低低VT，缺乏，缺乏自
7、自发性性叹息息样深吸气，深吸气，FRC明明显降低，下肺微小肺不降低，下肺微小肺不张及及小气道小气道闭陷陷手手术刺激内刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式胸式呼吸，下肺呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至度减小，分泌物潴留，感染接踵而至上腹上腹带、腹、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨，加重下肺膨胀不全不全HAPHAP的预防的预防v提高医务人员预防HAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日v监测高危病人（住ICU者）HAP的发生率v及时脱呼吸机，每47天更换管道，冷凝水弃远离病人处v呼吸器械的清洗消毒v尽
8、量减少侵入性管道的留置v患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险v机械通气者尽量清除声门下气囊上分泌物，防止流入下呼吸道v术前术后深吸气及有效咳嗽练习v不提倡预防用抗生素恰当的治恰当的治疗时机与机与疗程程 正确的正确的药物物+良好的良好的临床效果床效果HAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory a
9、nd Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416+ 适当的适当的剂量量抗菌药物治疗策略Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955抗菌药物治疗策略抗菌药物治疗策略降阶梯治疗降阶梯治疗根据检测结果换窄谱抗菌根据检测结果换窄谱抗菌药治疗药治疗若临床效果好，若临床效果好，且没有分离出非发酵且没有分离出非发酵菌菌则缩短治疗则缩短治疗疑似疑似HAP/VAPMRSA?铜绿假
10、单胞菌？铜绿假单胞菌？ 不动杆菌？不动杆菌？ESBLs军团菌？军团菌？初始广谱抗菌药物治疗初始广谱抗菌药物治疗微生物检测结果？微生物检测结果？临床效果？临床效果？菌，则延长菌，则延长临床效应出现慢，临床效应出现慢，或分离出非发酵或分离出非发酵抗菌药物疗程抗菌药物疗程若检测阴性，停若检测阴性，停用抗菌治疗用抗菌治疗经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗初始初始经验性治性治疗是影响是影响HAP预后最重要的因素。初始后最重要的因素。初始经验治治疗不足或不合理病死率不足或不合理病死率明明显增高增高及及时诊断断HAP，尽早开始，尽早开始经验性治性治疗，起病，起病4 8h内用内用药可明可明显提高治愈率，提高治愈率，
11、4h内内用用药病死率最低病死率最低HAP的的严重度是重度是经验性用性用药的重要依据的重要依据熟知所在医院及科室熟知所在医院及科室细菌学流行菌学流行趋势和耐和耐药谱是是经验性性选择药物的重要依据物的重要依据抗菌药物选择策略抗菌药物选择策略根据当地微生物学数据、医根据当地微生物学数据、医疗费用、用、设施条件和施条件和处方限制等因素方限制等因素选择具体具体药物物是否具有多是否具有多药耐耐药菌感染的危菌感染的危险因素因素对于具于具备任何一任何一项或多或多项MDR致病菌感染致病菌感染危危险因素的患者，初始治因素的患者，初始治疗应包括包括对MRSA 和和铜绿假假单胞菌敏感的抗菌胞菌敏感的抗菌药物物初始治初
12、始治疗应选广广谱抗菌抗菌药物或者物或者联合治合治疗，常用的三种抗菌，常用的三种抗菌药物包物包括两种抗假括两种抗假单胞菌抗菌胞菌抗菌药物以及一种抗物以及一种抗MRSA的抗菌的抗菌药物物了解最近两周内患者曾用了解最近两周内患者曾用过的抗菌的抗菌药物种物种类，以免重复使用，以免重复使用恰当的抗菌恰当的抗菌药物物剂量、用量、用药时间间隔以及隔以及疗程程尽快尽快给予初始抗菌予初始抗菌药物治物治疗 1. Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Che
13、st 2006; 130; 597-604 2. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416抗菌药物选择策略抗菌药物选择策略抗菌药物治疗原则抗菌药物治疗原则低低风险HAP患者患者非抗非抗铜绿假假单胞菌的第胞菌的第3代代头孢菌素；菌素
14、；或或 内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶抑制抑制剂高高风险HAP患者患者 经验性抗菌性抗菌药物抗菌物抗菌谱需涵盖革需涵盖革兰阴性病原菌，如阴性病原菌，如铜绿假假单胞菌胞菌及及鲍曼不曼不动杆菌；需杆菌；需选用用亚胺培南（可加用氨基苷胺培南（可加用氨基苷类），或），或 内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶抑制抑制剂 + 氟氟喹诺酮类；疑有；疑有MRSA者，者，应用万古霉素用万古霉素根据病原学根据病原学检测结果果进行降行降阶梯治梯治疗Scott A. Flanders, Harold R. Collard, and Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia: State of the s
15、cience. Am J InfectControl 2006;34:84-93.抗菌药物选择策略抗菌药物选择策略依据风险程度依据风险程度ATS分组分组病原菌病原菌抗菌药物的选择抗菌药物的选择第第 1 组组革兰阴性肠道细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、革兰阴性肠道细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、粘质沙雷菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌、粘质沙雷菌、流感嗜血杆菌、MSSA、肺炎链球菌、肺炎链球菌如疑有肠球菌，则选用第如疑有肠球菌，则选用第3代非抗铜绿假单胞菌的头孢菌素；或代非抗铜绿假单胞菌的头孢菌素；或内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶酶抑制抑制剂若若对青霉素青霉素类过敏，敏，则选用氟用氟喹诺酮类或者或者联合
16、克林霉素与氨曲南合克林霉素与氨曲南第第 2 组组第第1组中出现的病原菌组中出现的病原菌 + 厌氧菌厌氧菌 金葡菌金葡菌 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌第第1组的抗菌药物组的抗菌药物 + 克林霉素或克林霉素或内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶酶抑制抑制剂万古霉素（除非排除万古霉素（除非排除MRSA ）红霉素霉素 +/ -利福平利福平按照按照严重的重的 HAP 标准治准治疗第第 3 组组第第1组中出现的病原菌组中出现的病原菌 + 放线菌放线菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 MRSA第第1组的抗菌药物组的抗菌药物 + 氨基苷类抗菌药物氨基苷类抗菌药物 或者或者 环丙沙星环丙沙星+下列一种：下列一
17、种： 抗铜绿假单胞菌青霉素类抗铜绿假单胞菌青霉素类 抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶酶抑制抑制剂 氨曲南氨曲南 亚胺培南胺培南/ 美美罗培南培南 用用 / 不用不用 万古霉素万古霉素Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541抗菌药物选择策略抗菌药物选择策略依据患者组别依据患者组别病原菌病原菌抗菌药物抗菌药物铜绿假
18、单胞菌铜绿假单胞菌联合治疗联合治疗 抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类，抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类， 或或 内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶酶抑制抑制剂 + 氨基苷类氨基苷类 或者或者 氟氟喹诺酮类患者曾患者曾经使用使用过氟氟喹诺酮类： 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类 + 氨基苷类氨基苷类鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类 + 氨基苷类氨基苷类碳青霉烯类高度耐药：碳青霉烯类高度耐药：利福平利福平 +碳青霉烯类，如对利福平敏感或仅中度耐药
19、，碳青霉烯类，如对利福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？则选用替加环素？产产ESBL / AmpC 肠杆菌肠杆菌替加环素，碳青霉烯类替加环素，碳青霉烯类Despoina Koulenti and Jordi Rello. Gram-negative bacterial pneumonia: aetiology and management. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006, 12:198204抗菌药物选择策略抗菌药物选择策略依据病原菌种类依据病原菌种类恰当的抗菌药物恰当的抗菌药物治疗剂量、治疗时机与疗程治疗剂量、治疗时机与疗程2005年年
20、ATS/IDSA指南指南抗菌药物治疗剂量抗菌药物治疗剂量Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶头孢他啶 2 g/8 h 头孢吡肟头孢吡肟 12 g/812 h抗假单胞菌碳青霉烯类抗假
21、单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 500 mg/6 h或或1 g/8 h 美罗培南美罗培南 1 g/8 h-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 4.5 g/6 h抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星环丙沙星 400 mg/8 h左氟沙星左氟沙星 750 mg/d氨基糖苷类氨基糖苷类 阿米卡星阿米卡星 20 mg/kg/d 庆大霉素庆大霉素 7 mg/kg/d 妥布霉素妥布霉素 7 mg/kg/d万古霉素万古霉素 15 mg/kg/12 h利奈唑胺利奈唑胺 600 mg/12 h抗菌药物抗菌药物剂量剂量 恰当的治疗时机恰当的治疗时机死亡率死
22、亡率 Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome ofventilator-associated pneumonia. Chest 1997;111(3):676685.死亡率（%） 一旦疑似一旦疑似 HAP 感染，应该尽早感染，应该尽早开始恰当的经验性抗菌药物治开始恰当的经验性抗菌药物治疗疗BAL：支气管肺泡灌洗：支气管肺泡灌洗通常抗菌通常抗菌药物治物治疗HAP/VAP的的疗程程为7天；天；如果症状
23、和体征持如果症状和体征持续，疗程可程可长于于7天：天：发热 38C白白细胞增多胞增多 10000/ L肺炎胸片没有改善肺炎胸片没有改善持持续脓性分泌物性分泌物在确保在确保疗效的前提下，尽可能效的前提下，尽可能缩短短疗程。程。恰当的疗程恰当的疗程一般原则一般原则Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541 体温体温38.3 白白细胞胞10
24、109/L PaO2/FiO2 比比值 250抗菌药物短程治疗抗菌药物短程治疗缩短疗程的临床指标缩短疗程的临床指标使用抗菌使用抗菌药物治物治疗6天内天内出出现Thea de Jesus Chuaa and Thomas M. File Jr. Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:185188临床肺部感染评分 （CPIS）：体温、白细胞计数、支气管分泌物的脓性程度、氧饱和度和X-线胸片结果 CPIS 6 试验组试验组 CPIS 6标准组标准组 抗菌药物抗菌药物疗程疗程 3天天 9.8天天 10 21天天耐药率 13% 33%死亡率、IC
25、U入住时间 无统计学意义CPIS6时，没有必要延长抗菌药物疗程，否则会增加耐药率的产生；而缩短抗菌药物疗程并没有增加时，没有必要延长抗菌药物疗程，否则会增加耐药率的产生；而缩短抗菌药物疗程并没有增加死亡率和死亡率和ICU驻留时间驻留时间Thea de Jesus Chuaa and Thomas M. File Jr. Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:185188抗菌药物短程治疗抗菌药物短程治疗CPISCPIS的指导意义的指导意义临床指南临床指南（推荐（推荐7天充分抗菌药物治疗）有助于合理使用抗菌药物，天充分抗菌药物治疗）有助于合
26、理使用抗菌药物， 缩短抗菌药物疗程，并增加充分治疗的可能性缩短抗菌药物疗程，并增加充分治疗的可能性临床指南实施之后，疗临床指南实施之后，疗程缩短，程缩短，VAP复发率降复发率降低，且无不利影响低，且无不利影响 Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, et al. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2001; 29: 11091115.抗菌药物短程治疗抗菌药物短程治疗临床指南的影响临床指南的影响Col
27、or difference两组患者死亡率、肺部感染复发率无显著性差异两组患者死亡率、肺部感染复发率无显著性差异抗菌药物短程治疗方案并没有增加死亡率和复发率抗菌药物短程治疗方案并没有增加死亡率和复发率Jean Chastre, Michel Wolff, Jean-Yves Fagon, et al. JAMA, 2003; 290(19): 2588-2598. 比较比较VAPVAP成年患者接受成年患者接受8 8天和天和1515天抗菌药物治疗的疗效天抗菌药物治疗的疗效 死亡率与感染复发率死亡率与感染复发率Color difference1. 一旦疑似一旦疑似 HAP 感染，感染，应该尽早开始尽
28、早开始经验性抗菌性抗菌药物治物治疗2.2.建建议在初始广在初始广谱抗菌抗菌药物治物治疗72小小时后后对VAP患者患者进行重行重新新评估估3.3.对于接受抗菌于接受抗菌药物充分初始治物充分初始治疗的的VAP患者患者（除外非（除外非发酵菌感染），酵菌感染），缩短抗菌短抗菌药物物疗程程是可行的；是可行的；对于伴有非于伴有非发酵菌感染和酵菌感染和ARDS的的VAP患者，患者，则需需进行行进一步研究一步研究以确定最佳抗菌以确定最佳抗菌药物物疗程。程。Thea de Jesus Chuaa and Thomas M. File Jr. Current Opinion in Infectious Disea
29、ses 2006, 19:185188恰当的抗菌药物恰当的抗菌药物治疗剂量、治疗时机与疗程治疗剂量、治疗时机与疗程 不充分治疗的影响不充分治疗的影响VAP初始恰当初始恰当治疗延误与不恰当治疗治疗延误与不恰当治疗定义定义 充分治充分治疗：抗菌抗菌药物的抗菌物的抗菌谱涵盖所有涵盖所有临床分离菌（血液分离菌或者床分离菌（血液分离菌或者BAL培养培养104 cfu.mL-1 ）在在VAP发生生时即刻根据抗菌即刻根据抗菌药物敏感度物敏感度进行治行治疗 不充分治不充分治疗：ITIT 选择抗菌抗菌药物的抗菌物的抗菌谱未涵盖未涵盖临床分离菌床分离菌DIAT诊断断VAP的的24小小时内内才才给予抗菌予抗菌药物充
30、分治物充分治疗或者或者诊断之断之前前CPIS 5分才分才给予抗菌予抗菌药物充分治物充分治疗C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164 充分治疗组患者死亡率明显低于不恰当治疗组和初始恰当治疗延误充分治疗组患者死亡率明显低于不恰当治疗组和初始恰当治疗延误组组p = 0.009p = 0.007p = 0.036死亡死亡率率C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164VAPVAP初始恰当治疗延误与不恰
31、当治疗初始恰当治疗延误与不恰当治疗死亡率死亡率AT：充分治疗：充分治疗 IT：不恰当治疗：不恰当治疗 DIAT：初始恰当：初始恰当 治疗延误治疗延误不恰当治疗明显增加医院死亡率多因素回归分析显示，不恰当治疗可使死亡危险增加4 倍以上Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999;115(2):462474.
32、死亡率（%）p 0.001不恰当治疗的影响不恰当治疗的影响死亡率死亡率Color differenceHAPHAP的针对性治疗的针对性治疗卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)2006-20072006-2007年度报告年度报告1372013720株铜绿假单胞菌的耐药率株铜绿假单胞菌的耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺培南亚胺培南头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑他唑巴坦巴坦头孢他头孢他啶啶环丙沙环丙沙星星左氧沙左氧沙星星头孢吡头孢吡肟肟如何应对绿脓杆菌的挑战如何应对绿脓杆菌的挑战u所有抗生素所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年
33、下降杆菌敏感性逐年下降u绿脓杆菌耐杆菌耐药机制复机制复杂,有待深入研究有待深入研究u绿脓杆菌爆杆菌爆发流行与医院管理有关流行与医院管理有关, 非完全非完全药物物问题, 应考考虑：是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等u较好的治好的治疗方法是方法是联合用合用药抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍，也可+环丙沙星76137613株鲍曼不动杆菌的耐药率株鲍曼不动杆菌的耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺培南亚胺培南头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴舒巴坦坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑他唑巴坦巴坦头孢他啶头孢他啶环丙沙环丙沙星星左氧沙左氧沙星星头孢吡头孢吡肟肟不动杆菌v
34、 院内肺炎常院内肺炎常见病因病因(3-5%)，环境中普遍存在境中普遍存在, 抵抗力抵抗力强，在干燥的物体表面存活在干燥的物体表面存活13天，天，远远超超过其他其他G-杆菌杆菌(几小几小时到到3天天) v医医务工作者手上最常分离到的工作者手上最常分离到的G杆菌杆菌v 对抗菌素耐抗菌素耐药日日趋严重，耐重，耐药机制复机制复杂v不不动杆菌杆菌对三、四代三、四代头孢的敏感率迅速下降的敏感率迅速下降v 头孢哌酮/舒巴坦是治舒巴坦是治疗的的选择，耐，耐药率最低，率最低，联用米用米诺环素，素，替加替加环素素v 亚胺培南、美胺培南、美罗培南仍然保持培南仍然保持较高的敏感率高的敏感率31473147株嗜麦芽窄食
35、单胞菌的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺培南亚胺培南头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴舒巴坦坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑他唑巴坦巴坦头孢他啶头孢他啶环丙沙星环丙沙星左氧沙左氧沙星星头孢吡头孢吡肟肟嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌v喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+ 含酶抑制剂的-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸）或氨曲南v复方新诺明、米诺环素+ 头孢哌酮/舒巴坦产产ESBLsESBLs与与 AmpCAmpC酶细菌的比较酶细菌的比较编码基因主要位于基因主要位于质粒粒常常见于大于大肠、克雷伯杆菌等、克雷伯杆菌等肠杆菌杆菌科科细菌，菌，绿脓、不、不动杆菌杆菌酶抑制抑
36、制剂部分有效部分有效头酶素素类常有效常有效碳青碳青酶烯类最有效最有效三、四代三、四代头孢等等 -内内酰胺胺类多无效多无效编码基因主要位于染色体基因主要位于染色体常常见于于肠杆菌属（阴沟、杆菌属（阴沟、产气）、气）、沙雷、假沙雷、假单胞、胞、吲哚阳性阳性变形、形、 枸枸橼酸菌属酸菌属酶抑制抑制剂、头酶素素类无效无效碳青碳青酶烯类最有效最有效四代四代头孢有效，高有效，高产酶株效差株效差耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE) 强调预防隔离防隔离利奈利奈唑胺（胺（Linezolid): 对VRE所致肺炎有效（骨髓所致肺炎有效（骨髓 抑制）抑制）奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀（达福普汀（Syn
37、ercid）: 对屎屎肠球菌活性球菌活性优于于粪肠球菌（非球菌（非结合性胆合性胆红质升高）升高）达托霉素（达托霉素（Daptomycin）: 对VRE及耐利奈及耐利奈唑酮者仍有活力者仍有活力,对粪肠球菌活性球菌活性优于屎于屎肠球菌球菌替格替格环素（素（Tigecycline）: 对屎屎肠球菌球菌MIC低低,对不不动杆菌也杆菌也有良好活性有良好活性,尚无治尚无治疗VRE肺炎的肺炎的报道道MRSA/MRSE“超超级病菌病菌”在美国的在美国的统计，其，其导致的死亡人致的死亡人数超数超过AIDS所致死亡的人数所致死亡的人数重症重症CAP、HAP经验性用性用药需要覆盖病原菌需要覆盖病原菌选用用药物：万古
38、霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈利奈唑胺胺预防防强调“手手卫生生”IPFD宿主因素、临床特征、病原微生物学检查、病理病原学拟诊、临床诊断、确诊经验性治疗、临床诊断治疗、确诊治疗念珠菌是否治疗，取决于临床判断，痰培养阳性一般不需要选用抗真菌药物。白念氟康唑，非白念伊曲康唑、伏立康唑、AMB、卡泊芬净等隐球菌氟康唑曲霉伊曲康唑、伏立康唑、AMB、卡泊芬净等卡氏肺孢子菌SMZco预防用药预防用药预防用药预防用药IFD的治疗策略以中性粒细胞减少症为例以中性粒细胞减少症为例中性粒细胞减少症的患病时间中性粒细胞减少症的患病时间中性粒细胞减少症的患病时间中性粒细胞减少
39、症的患病时间治疗治疗治疗治疗患病可能性患病可能性患病可能性患病可能性0 0363637373838393940404141体温体温体温体温 (C)(C)培养培养培养培养+ +组织组织组织组织+ +-7-70 07 714142121282835354242494956566363-14-140.10.11 11010粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞经验用药经验用药经验用药经验用药可能患病可能患病可能患病可能患病未患病未患病未患病未患病确诊治疗确诊治疗确诊治疗确诊治疗已患病已患病已患病已患病先发治疗先发治疗先发治疗先发治疗高度可疑高度可疑高度可疑高度可疑Courtesy of Ben DePauw, M
40、D, EORTC.Courtesy of Ben DePauw, MD, EORTC.细菌耐药的临床对策寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 - -新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外( (畜牧业畜牧业) )使用使用 - -减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理 - -分级和分线分级和分线合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 加强医院感染的控制加强医院感染的控制 - -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力PDR“90-60”法则法则替加环素 Tigecycline 甘氨甘氨酰环素素类(glycylcy
41、clines) 抗菌抗菌谱极广极广 MRSMRS、PRSPPRSP、VREVRE 多重耐多重耐多重耐多重耐药药革革革革兰兰阴性菌阴性菌阴性菌阴性菌 脆弱脆弱脆弱脆弱拟拟杆菌等杆菌等杆菌等杆菌等厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌 肺炎支原体等非典型病原体肺炎支原体等非典型病原体肺炎支原体等非典型病原体肺炎支原体等非典型病原体 糖非糖非糖非糖非发发酵菌酵菌酵菌酵菌 对对多重耐多重耐多重耐多重耐药药不不不不动动杆菌具良好抗菌活性杆菌具良好抗菌活性杆菌具良好抗菌活性杆菌具良好抗菌活性 铜绿铜绿假假假假单单胞菌胞菌胞菌胞菌对对其耐其耐其耐其耐药药替加环素 Tigecycline 多次多次多次多次给药时给药时半衰期半衰
42、期半衰期半衰期约为约为40h40h 主要以原形排出，主要以原形排出，主要以原形排出，主要以原形排出，5959粪粪便排出，便排出，便排出，便排出，3333尿液排出尿液排出尿液排出尿液排出 20052005年美国年美国年美国年美国FDAFDA批准用于批准用于批准用于批准用于 复复复复杂杂性皮肤性皮肤性皮肤性皮肤软组织软组织感染感染感染感染 复复复复杂杂性腹腔感染性腹腔感染性腹腔感染性腹腔感染 此后又此后又此后又此后又进进行行行行3 3项项期期期期临临床床床床试验试验： 治治治治疗疗社区和医院社区和医院社区和医院社区和医院获获得性肺炎得性肺炎得性肺炎得性肺炎 万古霉素耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素耐
43、药肠药肠球菌和甲氧西林耐球菌和甲氧西林耐球菌和甲氧西林耐球菌和甲氧西林耐药药金葡菌感染金葡菌感染金葡菌感染金葡菌感染 耐耐耐耐药药革革革革兰兰阴性菌感染阴性菌感染阴性菌感染阴性菌感染 给药给药方案方案方案方案为为100mg100mg负负荷荷荷荷剂剂量量量量 继继以以以以50mg q12h50mg q12h静滴静滴静滴静滴 主要不良反主要不良反主要不良反主要不良反应为应为胃胃胃胃肠肠道反道反道反道反应应碳青霉烯类在经验性治疗中的应用碳青霉烯类在经验性治疗中的应用 对于以下情况，应该考虑使用碳青霉烯类对于以下情况，应该考虑使用碳青霉烯类晚发晚发HAP疑有多药耐药菌感染，包括产疑有多药耐药菌感染，包
44、括产ESBL和和AmpC 菌菌近期曾经住院治疗近期曾经住院治疗居住在疗养院居住在疗养院近期使用过抗菌药物近期使用过抗菌药物具有感染多药耐药菌的危险因素具有感染多药耐药菌的危险因素以往抗菌药物治疗失败以往抗菌药物治疗失败碳青霉烯类治疗的适用情况碳青霉烯类治疗的适用情况Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541应用碳青霉烯类进行恰当经验性
45、治疗应用碳青霉烯类进行恰当经验性治疗碳青霉烯类适用情况碳青霉烯类适用情况总体评价总体评价晚发或重症肺炎晚发或重症肺炎可能致病菌可能致病菌以往抗菌药物治疗失败以往抗菌药物治疗失败如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产ESBL和和AmpC 菌菌应根据当地流行病学资料选择经验性抗菌药物；初始抗菌药应根据当地流行病学资料选择经验性抗菌药物；初始抗菌药物抗菌谱应涵盖所有可能致病菌；当治疗误差幅度较小（如物抗菌谱应涵盖所有可能致病菌；当治疗误差幅度较小（如重症患者、高度怀疑多药耐药菌感染）时，碳青霉烯类可作重症患者、高度怀疑多药耐药菌感染）时，碳青霉烯类可作为一线治疗药物。为一线
46、治疗药物。来自其他医疗机构的患者曾经接受抗菌药物治疗；使用碳青霉烯来自其他医疗机构的患者曾经接受抗菌药物治疗；使用碳青霉烯类作为二线治疗药物而非最后药物；如果病原菌对碳青霉烯类敏类作为二线治疗药物而非最后药物；如果病原菌对碳青霉烯类敏感，则确定并继续用其治疗；碳青霉烯类作为广谱抗菌药，对耐感，则确定并继续用其治疗；碳青霉烯类作为广谱抗菌药，对耐其他抗菌药物的革兰阴性菌保持较高活性。其他抗菌药物的革兰阴性菌保持较高活性。Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Ro
47、le of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性菌，包碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性菌，包括厌氧菌都有抗菌活性括厌氧菌都有抗菌活性尤其对产尤其对产ESBL和和AmpC 菌有效菌有效对非非发酵酵革兰阴性菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌有效革兰阴性菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌有效体外研究表明亚胺培南对某些革兰阳性菌如葡萄球菌有效体外研究表明亚胺培南对某些革兰阳性菌如葡萄球菌有效目前临床致病菌对目前临床致病菌对碳青霉烯类耐药现象少见碳青霉烯类耐药现象少见在
48、经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据微生物学微生物学Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541亚胺培南敏感性高，耐药出现时间延迟亚胺培南敏感性高，耐药出现时间延迟 Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acqu
49、ired Pneumonia. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据亚胺培南耐药性分析亚胺培南耐药性分析亚胺培南杀菌速度明显快亚胺培南杀菌速度明显快于美罗培南，于美罗培南，属于起始快速杀菌类药物属于起始快速杀菌类药物起始杀起始杀菌活性菌活性(%)Evaluation of antibiotics by the method of initial bactericidal activity. Jpn J Antibiot. 2000 Dec
50、;53(12):667-71.在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据 抗菌药物对细菌杀菌速度的比较抗菌药物对细菌杀菌速度的比较11. Basoli A, et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8. 一项一项287例腹腔感染患者参与的临床研究结果显示：例腹腔感染患者参与的临床研究结果显示：泰能泰能(亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁)：1.5g/天天比美罗培南比美罗培南3g/ /天天退热更快退热更快11,G3.02.52.01.51.00.50p = 0.046n=101n=1001.83天天2.46天天泰能 1.5g/
51、天(亚胺培南/西司他丁)美罗培南 3g/天研究设计：G.一项开放、前瞻、随机、平行多中心研究，对泰能（亚胺培南/西司他丁）1.5g/天和美罗培南3.0g/天治疗腹腔感染的疗效和耐受性进行了比较。共有287例患者入选，共对两组201例患者进行了评价。对临床和细菌学结果，以及临床和实验室不良反应进行了评价。临床结果分为治愈、失败、继发失败。主要研究终点为感染清除率和临床治愈率。平均退热时间(天)p = 0.019n=101n=1006.7天天7.2天天泰能 1.5g/天(亚胺培南/西司他丁)美罗培南 3g/天研究设计：G.一项开放、前瞻、随机、平行多中心研究，对泰能（亚胺培南/西司他丁）1.5g/
52、天和美罗培南3.0g/天治疗腹腔感染的疗效和耐受性进行了比较。共有287例患者入选，共对两组201例患者进行了评价。对临床和细菌学结果，以及临床和实验室不良反应进行了评价。临床结果分为治愈、失败、继发失败。主要研究终点为感染清除率和临床治愈率。11. Basoli A, et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8. 平均疗程(天)86420一项一项287例腹腔感染患者参与的临床研究结果显示：例腹腔感染患者参与的临床研究结果显示：泰能泰能(亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁)：1.5g/天天比美罗培南比美罗培南3g/ /天天平均疗程更短平均疗程更短11
53、,G肖扬,蒋祖军,肖浩文,等. 中国实用内科杂志;2008;28(6):468-470.一项一项83例血液肿瘤中性粒细胞缺乏伴发热患者参与的临床研究结果显示：例血液肿瘤中性粒细胞缺乏伴发热患者参与的临床研究结果显示：泰能泰能(亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁)：2g/天天比美罗培南比美罗培南3g/天天退热更快退热更快 3.53.02.52.01.51.00.50p = 0.002n=33n=291.8天天3.3天天泰能 2g/天(亚胺培南/西司他丁)美罗培南 3g/天研究设计：一项单盲、随机对照研究，对泰能（亚胺培南/西司他丁钠盐）2g/天和美罗培南3g/天治疗血液肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴发
54、热的疗效和耐受性进行了比较。共有83例患者入选。对临床和细菌学结果，以及临床和实验室不良反应进行了评价。临床结果分为治愈、失败、继发失败。主要研究终点为感染清除率和临床治愈率。平均退热时间(天)肖扬,蒋祖军,肖浩文,等. 中国实用内科杂志;2008;28(6):468-470.86420p = 0.038n=33n=296.1天天7.5天天泰能 2g/天(亚胺培南/西司他丁)美罗培南 3g/天研究设计：一项单盲、随机对照研究，对泰能（亚胺培南/西司他丁）2g/天和美罗培南3g/天治疗血液肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴发热的疗效和耐受性进行了比较。共有83例患者入选。对临床和细菌学结果，以及临床和实验
55、室不良反应进行了评价。临床结果分为治愈、失败、继发失败。主要研究终点为感染清除率和临床治愈率。平均疗程(天)一项一项83例血液肿瘤中性粒细胞缺乏伴发热患者参与的临床研究结果显示：例血液肿瘤中性粒细胞缺乏伴发热患者参与的临床研究结果显示：泰能泰能(亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁)：2g/天天比美罗培南比美罗培南3g/天天平均疗程更短平均疗程更短 铜绿假单胞菌的耐药机制一：膜孔蛋白铜绿假单胞菌的耐药机制一：膜孔蛋白Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.亚胺培南亚胺培南和和美罗培南美罗
56、培南在此进入在此进入外膜外膜外周胞质外周胞质细胞质膜细胞质膜膜孔蛋白膜孔蛋白Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.美罗培南被美罗培南被外排泵排出，外排泵排出，而亚胺培南而亚胺培南未被排出未被排出外排泵外排泵排出通道排出通道(OprM)外膜外膜外周胞质外周胞质内层脂蛋白内层脂蛋白(Mex A)细胞质膜细胞质膜外排泵外排泵 (Mex B)铜绿假单胞菌的耐药机制二：外排泵铜绿假单胞菌的耐药机制二：外排泵铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药途径铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药途径膜孔蛋白
57、外排泵亚胺培南耐药X不影响美罗培南敏感性降低耐药膜孔蛋白膜孔蛋白 膜孔蛋白膜孔蛋白OprD缺失可导致细菌对缺失可导致细菌对亚胺培南亚胺培南耐药和对美罗培南的敏感性耐药和对美罗培南的敏感性降低降低1111. Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.12. Masuda N, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44(12):3322-7.13. Ziha-Zarifi I, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43(2):287-91. 14. Khle
58、r T, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43(2):424-7. 15. Rodloff AC, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;58(5):916-29.泰能泰能(亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁)：对铜绿假单胞菌交叉耐药的可能性低对铜绿假单胞菌交叉耐药的可能性低外排泵外排泵l 美罗培南是外排泵的底物美罗培南是外排泵的底物11-13，体外研究表明外排泵可导致铜绿假单胞，体外研究表明外排泵可导致铜绿假单胞菌对菌对美罗培南美罗培南耐药耐药11,13,14l 外排系统可导致铜绿假单胞菌对其他抗菌药物诸如外
59、排系统可导致铜绿假单胞菌对其他抗菌药物诸如氟喹诺酮类、青霉素类、氟喹诺酮类、青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类以及磺胺类药物头孢菌素类、大环内酯类以及磺胺类药物的交叉耐药的交叉耐药11l 外排系统的过度表达可很快使外排系统的过度表达可很快使氟喹诺酮类以及大部分氟喹诺酮类以及大部分内酰胺类药物内酰胺类药物对铜对铜绿假单胞菌无效绿假单胞菌无效15一项健康志愿者参与的开放式、随机、交叉、单剂量研究显示，一项健康志愿者参与的开放式、随机、交叉、单剂量研究显示， 相同剂量下，泰能相同剂量下，泰能(亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁)比美罗培南的药比美罗培南的药-时曲线下面积时曲线下面积(AUC)高出高出3
60、6.3% 6. Dreetz M et al. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:105-109.亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南时间时间 (小时小时)0.11101000123456789静脉注射1000 mg亚胺培南(n=12)或美罗培南 (n=12)后，二者的血浆浓度1g药物药物30min内静滴，内静滴，泰能泰能 ( (亚亚胺培南胺培南) )与与美罗培南美罗培南的药的药- -时曲线时曲线下面积下面积(AUC)有统计学差异有统计学差异( (PMIC值与美罗培南相似值与美罗培南相似 研究设计：C.一项20名因脓毒血症入住ICU需进行抗菌
61、治疗的患者进行的单中心、随机、非盲研究。对静脉给予泰能 (亚胺培南/ /西司他丁)1g和美罗培南1g后药代动力学情况进行了研究进行了研究，给药时间超过30分钟。主要研究在终点是血清和尿液药物浓度。亚胺培南/西司他丁1g美罗培南美罗培南1g时间（小时）时间（小时）n=10MIC90=90%试验菌株的最小抑菌浓度n=10MIC90=90%试验菌株的最小抑菌浓度 MIC90铜绿假单胞菌 8-16 MIC90铜绿假单胞菌 2-8血清浓度(mg/L)血清浓度(mg/L)7. Novelli A et al. Clin Pharmacokin 2005; 44: 539-549.研究设计：C.一项20名因
62、脓毒血症入住ICU需进行抗菌治疗的患者进行的单中心、随机、非盲研究。对静脉给予泰能 (亚胺培南/ /西司他丁)1g和美罗培南1g后药代动力学情况进行了研究进行了研究，给药时间超过30分钟。主要研究在终点是血清和尿液药物浓度。亚胺培南/西司他丁1g美罗培南美罗培南1g时间（小时）时间（小时）n=10MIC90=90%试验菌株的最小抑菌浓度n=10MIC90=90%试验菌株的最小抑菌浓度 MIC90不动杆菌属 4-16 MIC90不动杆菌属 2-16血清浓度(mg/L)一项一项20名因脓毒血症入住名因脓毒血症入住ICU需要进行抗菌治疗的多中心、随机非盲研究显示，需要进行抗菌治疗的多中心、随机非盲研
63、究显示，泰能泰能(亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁) 对不动杆菌的对不动杆菌的TMIC值值大于美罗培南大于美罗培南 血清浓度(mg/L)在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据细菌学达标率细菌学达标率( (70% t MIC) ) 根据根据5000个病人的药代动力学资料和个病人的药代动力学资料和Mystic Surveillance研究的研究的MIC值（由值（由Sentrydata 2002审核），采用蒙特卡罗审核），采用蒙特卡罗 （Monte Carlo）模拟法计算不同暴露条件下抗菌药物杀菌效果的范围）模拟法计算不同暴露条件下抗菌药物杀菌效果的范围（% t MI
64、C）引起医院内血液感染的病原菌株中排除肠球菌引起医院内血液感染的病原菌株中排除肠球菌l对于杀菌效果反应的目标达成率对于杀菌效果反应的目标达成率 （70% t MIC）泰能泰能( (亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁) )0.5g q6h 99.1%泰能泰能( (亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁) )1g q8h 98.0%美罗培南美罗培南 1g q8h 87.6%哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 4,5 g q8h 61.4%Maglio D et al. Clin Therapeut 2005; 27: 103218. Norrby SR, et al. J Antimicr
65、ob Chemother. 1995;36: 207-22365432100.40% 0.30% 0泰能泰能(亚胺培南/西司他丁)美罗培南美罗培南血肌酐升高血肌酐升高血尿素升高血尿素升高0.20% 一项临床荟萃分析显示：一项临床荟萃分析显示：泰能泰能(亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁)药物相关的药物相关的血肌酐升高比例为血肌酐升高比例为0.4%,血尿素升高为血尿素升高为0发生率(%)研究设计：I.一项临床荟萃分析，包括1154例使用泰能（亚胺培南/西司他丁）、1891例以头孢菌素类为基础治疗、468例以氨基糖苷 类为基础治疗和3911 例美罗培南的患者。观察其耐受性和安全性。一项临床荟萃分析
66、显示：一项临床荟萃分析显示：泰能泰能(亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁)对环孢素对环孢素A诱发的肾脏毒性反应有保护作用：显著降低因环孢诱发的肾脏毒性反应有保护作用：显著降低因环孢素素A诱发的血清肌酐升高诱发的血清肌酐升高Tejedor A, Torres AM, Castilla M, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23(3):505-13. -0.97(-1.89 到 -0.05)11.7-0.80(-1.69 到 0.09)12.4-1.59(-3.22 到 0.04)4.6-0.98(-1.57 到 -0.38)28.7-0.21(-0.33 到 -0.
67、09)42.6-0.55(-0.96 到 -0.14)28.7-0.32(-0.63 到 -0.01)71.3-0.53(-0.90 到 -0.17)100.0BAGHAIE1.350.09 (10)1.350.09 (10)GRUSS2.200.20 (40)1.650.11 (64)MARKIEWITZ2.310.46 (10)1.340.10 (10)CARMELLINI3.100.35 (36)2.300.28 (33)CARMELLINI4.120.65 (8)2.530.52 (8)血清肌酐值低于血清肌酐值低于0表示有保护作用表示有保护作用无保护作用用随机效应模型汇合分析这些差异。
68、黑色方框的大小与每项研究的相对权重成正比。水平线显示血清肌酐值下降的 95%的可信区间（CI）。空心钻石星号表示随机临床研究和观察性临床研究的差异和95%的CI。血清肌酐值的差异(mg/dL)(95% 可信区间)血清肌酐值下降(95% 可信区间)权重%血清肌酐 (mg/dL)(95% 可信区间)环孢素A (n)环孢素A+亚胺培南/西司他丁(n)临床观察研究临床随机研究小计非随机(50)(74)Z=2.013；p=0.044Z=3.213；p=0.001小计随机(54)(51)总计Z=2.841；p=0.004(104)(125)一项临床荟萃分析显示：一项临床荟萃分析显示：泰能泰能(亚胺培南亚胺
69、培南/西司他丁西司他丁)对环孢素对环孢素A诱发的肾脏毒性反应有保护作用：显著降低因环孢诱发的肾脏毒性反应有保护作用：显著降低因环孢素素A诱发的急性肾衰风险诱发的急性肾衰风险Tejedor A, Torres AM, Castilla M, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23(3):505-13. 0.05(0.00 到 1.14)8.50.28(0.12 到 0.67)80.30.20(0.02 到 1.71)13.10.24(0.11 到 0.53)100MARKIEWITZ510010GRUSS19401364CARMELLINI5828总计29581582
70、环孢素A环孢素A+亚胺培南/西司他丁急性肾衰 总计急性肾衰 总计发生急性肾功能衰竭和/或需要肾脏替代治疗的比值比用随机效应模型汇合分析这些差异。黑色方框的大小与每项研究相对权重成正比。水平线显示 95%的可信区间。空心钻石星号表示汇合分析的差异和95%的可信区间比值比（95%可信区间）比值比(95%可信区间) 权重(%)随机效应模型和固定效应模型中都有统计学显著性(Z=-3.5697, P0.0005)治疗效应有异质性差异（x2=1.091,df=2;P=0.580)2001 PDR 20,21 2002PDR22,23 2003PDR24,25 2004PDR26,27 2005PDR28,
71、29 2006PDR30,31美罗培南泰能(亚胺培南/西司他丁)泰能泰能(亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁)：相关的癫痫发生率一直维持于较低水平相关的癫痫发生率一直维持于较低水平摘自PDR，PDR=Physician Desk Reference全美医生常用手册20. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001.
72、21. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001.22. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Econ
73、omics Company, 2002.23. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002.24. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 57th ed. Montvale,
74、NJ, USA:Medical Economics Company, 2003.25. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003.26. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference.
75、 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004.27. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004.28. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physic
76、ians Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005.29. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005.30. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing
77、 information. Physicians Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2006.31. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2006.癫痫发生率(%)生存率（%）GUIDE：以亚胺培南为基础的治疗以亚胺培南为基础的治疗NNIS自H
78、AP诊断的时间（天）GUIDE组患者组患者生存率明显高生存率明显高于于NNIS组组 Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787以亚胺培南为基础的治疗方案以亚胺培南为基础的治疗方案对重症对重症HAP治疗的影响治疗的影响生存率生存率NNIS：美国国家院内感染监控系统GUIDE组患者的充分治疗率明显高于组患者的充分治疗率明显高于NNIS组组 Im
79、pact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787以亚胺培南为基础的治疗方案以亚胺培南为基础的治疗方案对重症对重症HAP治疗的影响治疗的影响充分治疗率充分治疗率以亚胺培南为基础的治以亚胺培南为基础的治疗疗NNIS：美国国家院内感染监控系统就所有患者而言，在就所有患者而言，在相同时间的死亡率方相同时间的死亡率方面，面，GUIDE组均低组均低于于NNIS组
80、。组。 Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787以亚胺培南为基础的治疗方案对重症以亚胺培南为基础的治疗方案对重症HAP治疗的影响治疗的影响死亡率死亡率死亡率(%)所有患者所有患者以亚胺培南为基础的以亚胺培南为基础的治疗治疗p = 0.03NNIS：美国国家院内感染监控系统就充分治疗亚组而言，就充分治疗亚组而言，在相同时间的死亡率在相同时间
81、的死亡率方面，方面，GUIDE组均低组均低于于NNIS组。组。死亡率(%)起始充分治疗亚组起始充分治疗亚组 Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787以亚胺培南为基础的以亚胺培南为基础的治疗治疗以亚胺培南为基础的治疗方案对重症以亚胺培南为基础的治疗方案对重症HAP治疗的影响治疗的影响死亡率死亡率p = 0.036NNIS：美国国家院内感染监控系统1. 碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性阳性菌，包括厌氧菌都有抗菌活性菌，包括厌氧菌都有抗菌活性对常见革兰阴性菌杀菌活性较高对常见革兰阴性菌杀菌活性较高杀菌速度较快杀菌速度较快耐药现象少见耐药现象少见2.亚胺培南为基础的治疗方案具有良好亚胺培南为基础的治疗方案具有良好 的临床效果的临床效果增加患者生存率增加患者生存率降低死亡率降低死亡率3.致病菌对亚胺培南始终具有稳定的高敏致病菌对亚胺培南始终具有稳定的高敏 感性感性 小小 结结
