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1、食管癌诊治方案食管癌诊治方案 洛阳市第一中医院胸外科洛阳市第一中医院胸外科 2013-4-6食管癌流行趋势食管癌流行趋势中国是食管癌发病大国，发病率和死亡率居中国是食管癌发病大国，发病率和死亡率居第第4 4位位（中国占半数以上）（中国占半数以上）特殊地理分布发病模式，河南林县等地区高发特殊地理分布发病模式，河南林县等地区高发中国食管鳞癌仍占绝大多数，近年发病有所下降中国食管鳞癌仍占绝大多数，近年发病有所下降食管癌目前治疗状况食管癌目前治疗状况初诊时约有初诊时约有初诊时约有初诊时约有80%80%80%80%的患者已属中、晚期，失去的患者已属中、晚期，失去的患者已属中、晚期，失去的患者已属中、晚期
2、，失去 治愈机会治愈机会治愈机会治愈机会目前食管癌的治疗仍是目前食管癌的治疗仍是目前食管癌的治疗仍是目前食管癌的治疗仍是外科为主的综合治疗外科为主的综合治疗外科为主的综合治疗外科为主的综合治疗手术切除后总手术切除后总手术切除后总手术切除后总5 5 5 5年生存约年生存约年生存约年生存约30%30%30%30%，I I I I期食管癌期食管癌期食管癌期食管癌5 5 5 5年年年年 生存率约生存率约生存率约生存率约70-90%70-90%70-90%70-90%食管癌的预后取决于就诊时的食管癌的预后取决于就诊时的食管癌的预后取决于就诊时的食管癌的预后取决于就诊时的TNMTNMTNMTNM分期分期分
3、期分期食管癌外科治疗规范化模式选择食管癌外科治疗规范化模式选择右后外侧三切口三野清扫手术创伤大，并发症多，对早期和晚期食管癌益处不大，只适合胸段中晚期食管癌怀疑有颈部淋巴结转移的病人。右后外侧二切口二野清扫适合胸中下段中晚期食管癌不伴有颈部淋巴结转移的病人左后外侧一切口是否可以可以考虑逐渐被放弃？管状胃代食管术式的现状管状胃代食管术式的现状管管状状胃胃代代食食管管应应用用于于食食管管癌癌切切除除这这一一术术式式国国内内于于上上世世纪纪八八十十年年代代开开始始有有少少量量报报道道，近近1010年年来来开开始始广广泛泛应应用用，多多数数研研究究显显示示其其手手术术效效果果优优于于传传统统全全胃胃代
4、代食食管管术术式式，但但缺缺乏乏随随机机对对照照研研究究及及患患者者术术后后生生活活质质量量状状况况研研究究。本本文文对对管管状状胃胃代代食食管管与与全全胃胃代代食食管管应应用用于于食食管管癌癌切切除除手手术术效效果果及及患患者者术术后后的的生生活活质质量量状状况进行了前瞻性研究。况进行了前瞻性研究。管状胃制作：管状胃制作： 自幽门上自幽门上2-3CM2-3CM处起始（保留胃右动脉幽门管处起始（保留胃右动脉幽门管支支），使用切割缝合器（强生公司）沿胃小弯侧与大弯平使用切割缝合器（强生公司）沿胃小弯侧与大弯平行切开直至胃底，切除贲门及小弯侧，制成顺行窄行切开直至胃底，切除贲门及小弯侧，制成顺行窄
5、管状胃，管状胃内径管状胃，管状胃内径5cm5cm。早期食管癌外科治疗选择早期食管癌外科治疗选择食管粘膜切除-早期粘膜上皮内癌（m1癌）、粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者胸腔镜辅助食管癌切除手术治疗或常规开胸手术治疗-早中期食管癌（侵及粘膜下层，cT 12 N0M0）中晚期食管癌外科治疗选择中晚期食管癌外科治疗选择 分叉以下食管中下段癌伴有右上纵膈淋巴结转移：A：右后外侧二切口（Ivor-Lewis）+二野LN清扫 B: 右后外侧三切口三野LN清扫（颈部B超或CT显示有淋巴结肿大者）。分叉以上胸上段食管癌：右后外侧三切口+三野LN清扫侵出肌层或有明显淋巴结转移的食管癌患者：术
6、前放疗或放化疗+手术分叉以下中下段食管癌（不伴有右上纵膈淋巴结转移的情况下）可以考虑左后外侧一切口手术+术后综合治疗。新版食管癌分段标准新版食管癌分段标准按肿瘤上缘定位！按肿瘤上缘定位！第第第第7 7版国际食管癌版国际食管癌版国际食管癌版国际食管癌TNMTNM分期分期分期分期(2009)(2009)T定义定义：TX：原发肿瘤不能确定；：原发肿瘤不能确定；T0：无原发肿瘤证据；：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生（：重度不典型增生（HGD）；）；T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层；：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层；T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；T1b：肿瘤侵犯粘膜下
7、层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管邻近器官；：肿瘤侵犯食管邻近器官；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包、或膈肌（根治切除）；T4b：肿瘤侵犯其他器官如主动脉、椎体、气官等（姑息切除）新版食管癌新版食管癌N、M定义定义NX：区域淋巴结转移不能确定；：区域淋巴结转移不能确定；N0：无区域淋巴结转移证据；：无区域淋巴结转移证据；N1：1-2枚淋巴结转移；枚淋巴结转移；N2：3-6枚淋巴结转移；枚淋巴结转移；N3： 7枚淋巴结转移；枚淋巴结转移；M0：无远处转移；：无远处转移；M1：有远处转移。：有远处转移。新版食管癌新版食管癌G
8、定义定义GX：分化程度不能确定，按：分化程度不能确定，按G1分组；分组；G1：高分化癌；：高分化癌；G2：中分化癌；：中分化癌；G3：低分化癌；：低分化癌；G4：未分化癌，按：未分化癌，按G3分组分组。新版食管癌新版食管癌TNM分期：鳞癌分期：鳞癌分期分期TNMG部位部位0Is(HGD)001，X-IA1001，X-IB1002-3-2-3001，X下段，下段，XIIA2-3001，X中、上段中、上段2-3002-3下段，下段，XIIB2-3002-3中、上段中、上段1-210-IIIA1-220-310-4a00-IIIB320-IIIC4a1-20-4b-0-30-IV-1-新版食管癌新版
9、食管癌TNM分期：腺癌分期：腺癌分期分期TNMG部位部位0Is(HGD)001，X-IA1001-2，X-IB1003-2001-2，X-IIA2003-IIB300-1-210-IIIA1-220-310-4a00-IIIB320-IIIC4a1-20-4b-0-30-IV-1-关于食管胃交界区腺癌关于食管胃交界区腺癌按食管下段腺癌按食管下段腺癌TNM分期分期按胃癌按胃癌TNM分期分期食管癌的淋巴结转移食管癌的淋巴结转移食管癌治疗失败的重要原因，过半数患者食管癌治疗失败的重要原因，过半数患者死于局部淋巴结复发转移；死于局部淋巴结复发转移；解剖上，食管粘膜下纵向淋巴管密度是横解剖上，食管粘膜下
10、纵向淋巴管密度是横向淋巴管的向淋巴管的6 6倍；倍；跳跃式转移及广泛的区域淋巴结转移现象跳跃式转移及广泛的区域淋巴结转移现象在食管癌十分常见；在食管癌十分常见；食食管管癌癌非非是是癌癌肿肿本本身身的的局局灶灶性性病病变变，而而应应被被视视作作包包括括颈颈部部、纵纵隔隔及及上上腹腹部部在在内内的的 区区 域域 性性 疾疾 病病 (Local-regional (Local-regional Disease)Disease)。81313171614111512%272029食管癌的系统淋巴结清扫：必要性食管癌的系统淋巴结清扫：必要性手术病理分期准确性提高：如淋巴结转移阳性率：手术病理分期准确性提高
11、：如淋巴结转移阳性率：58.7%58.7%（2F2F）vs. vs. 72.9%(3F)72.9%(3F)；对淋巴结转移规律认识增加：转移高发组群：喉返神经链，食对淋巴结转移规律认识增加：转移高发组群：喉返神经链，食管旁，贲门管旁，贲门胃左胃左A A腹腔腹腔A A；手术根治性加强，局部控制改善：局部复发率手术根治性加强，局部控制改善：局部复发率38%38%（2F2F）vs vs 17%17%（3F3F）；）； 术后生存率提高：术后生存率提高： 38.3%38.3%（2F2F）vs 55.0%vs 55.0%（3F3F）（）（AkiyamaAkiyama）；）；手术并发症增加，尤其是：喉返神经损
12、伤、吻合口瘘、心肺并手术并发症增加，尤其是：喉返神经损伤、吻合口瘘、心肺并发症，是阻碍这一术式广泛应用的主要障碍发症，是阻碍这一术式广泛应用的主要障碍1 颈根部及锁骨上淋巴结颈根部及锁骨上淋巴结 2 上气管旁淋巴结上气管旁淋巴结3 后纵隔淋巴结后纵隔淋巴结 4 下气管旁淋巴结下气管旁淋巴结5 主肺动脉淋巴结主肺动脉淋巴结6 前纵隔淋巴结前纵隔淋巴结7 隆突下淋巴结隆突下淋巴结8M 中段食管旁淋巴结中段食管旁淋巴结8L 下段食管旁淋巴结下段食管旁淋巴结9 下肺韧带淋巴结下肺韧带淋巴结10 气管支气管淋巴结气管支气管淋巴结11-14 肺内淋巴结肺内淋巴结15 横膈淋巴结横膈淋巴结16 贲门旁淋巴结
13、贲门旁淋巴结17 胃左淋巴结胃左淋巴结18 肝总淋巴结肝总淋巴结19 脾淋巴结脾淋巴结20 腹腔淋巴结腹腔淋巴结食管癌的系统淋巴结清扫：食管癌的系统淋巴结清扫：3，计数，计数融合的转移淋巴结如无法分辨则融合的转移淋巴结如无法分辨则取下限；取下限；尽量完整摘除淋巴结，如遇碎裂尽量完整摘除淋巴结，如遇碎裂时应拼接完整，单独送检。时应拼接完整，单独送检。鼓励外科医生自己解剖手术标本，鼓励外科医生自己解剖手术标本，力争不遗漏淋巴结。力争不遗漏淋巴结。肿大融合的隆突下淋巴结N=？手术方式的选择手术方式的选择经颈、右胸、上腹经颈、右胸、上腹3 3野清扫：适于上段食管癌及术前检查野清扫：适于上段食管癌及术前
14、检查发现颈部淋巴结肿大的患者；发现颈部淋巴结肿大的患者；经上腹、右胸完全二野清扫（经上腹、右胸完全二野清扫（Ivor-LewisIvor-Lewis）：适于中、下）：适于中、下食管癌颈部未发现淋巴结肿大患者；食管癌颈部未发现淋巴结肿大患者；经左胸不完全二野清扫：中、下段食管癌与胸主动脉关系经左胸不完全二野清扫：中、下段食管癌与胸主动脉关系密切需要直视下分离者。密切需要直视下分离者。食管癌的术后综合治疗食管癌的术后综合治疗有局部外侵和淋巴结转移者给予预防性放疗分化程度差和脉管瘤栓者加放疗/化疗右上纵膈淋巴结转移者可以做后期颈清扫+术后放疗补充：新版国际食管癌新版国际食管癌TNMTNM分期已于分期
15、已于20092009年年1111月出版，月出版，20102010年年1 1月月1 1日起实施，并提供统一记录格式；日起实施，并提供统一记录格式；新的食管癌新的食管癌TNMTNM分期包括了胃食管交界癌，增加组织类型、分期包括了胃食管交界癌，增加组织类型、分化程度；分化程度；N N分级改按转移淋巴结数目分级；分级改按转移淋巴结数目分级；淋巴结清扫范围与数目要求：至少清扫淋巴结清扫范围与数目要求：至少清扫1212枚淋巴结，力争将枚淋巴结，力争将食管引流区域（颈部食管引流区域（颈部1 1组，上纵隔组，上纵隔5 5组、下纵隔组、下纵隔5 5组，腹部组，腹部5 5组）淋巴结完整摘除、控制并发症及死亡率。组）淋巴结完整摘除、控制并发症及死亡率。谢 谢！
