病理生理学肝学习教案

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1、会计学1病理病理(bngl)生理学肝生理学肝第一页，共88页。第一节第一节 概概 述述 体内最大的腺体和最大体内最大的腺体和最大的代谢器官的代谢器官(qgun)(qgun)，1500g1500g左右。左右。第1页/共87页第二页，共88页。 人体人体(rnt)化学工厂化学工厂第2页/共87页第三页，共88页。一、正常肝脏一、正常肝脏(gnzng)(gnzng)的功能的功能代谢(dixi)功能:分泌(fnm)功能:免疫功能:合成功能:如解毒功能 激素灭活糖、脂肪、蛋白质胆汁Kupffer细胞吞噬、清除（异物、病毒、细菌、毒素）凝血因子 蛋白质（白蛋白 12g/d)生物转化功能:第3页/共87页第

2、四页，共88页。肝脏合成肝脏合成(hchng)(hchng)与分泌的主要与分泌的主要蛋白质蛋白质第4页/共87页第五页，共88页。主要在肝脏代谢主要在肝脏代谢(dixi)(dixi)的激的激素素 第5页/共87页第六页，共88页。n n生物性因素生物性因素(yns)(yns)：病毒、细：病毒、细菌、寄生虫等菌、寄生虫等n n理化性因素理化性因素(yns)(yns)：四氯化碳、：四氯化碳、杀虫剂、酒精、药物杀虫剂、酒精、药物n n遗传性因素遗传性因素(yns)(yns)：肝豆状核：肝豆状核变性等变性等n n免疫性因素免疫性因素(yns)(yns)：免疫反应：免疫反应异常损害肝脏异常损害肝脏n n

3、营养性因素营养性因素(yns)(yns)：饥饿、亚：饥饿、亚硝酸盐、黄曲霉毒素硝酸盐、黄曲霉毒素二、肝脏二、肝脏二、肝脏二、肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)疾病的常见病因疾病的常见病因疾病的常见病因疾病的常见病因第6页/共87页第七页，共88页。铜盐沉着铜盐沉着(chnzhu)环环第7页/共87页第八页，共88页。肝细胞肝细胞淋巴细胞淋巴细胞KupfferKupffer细胞细胞(xbo)(xbo)内皮细胞内皮细胞星形细胞星形细胞(xbo)三、肝脏三、肝脏(gnzng)(gnzng)细胞与肝功能不细胞与肝功能不全全第8页/共87页第九页，共88页。三、肝脏三、肝脏(g

4、nzng)(gnzng)细胞与肝功细胞与肝功能不全能不全肝脏肝脏(gnzng)细胞细胞肝细胞肝细胞Kupffer细胞细胞(xbo)、星状细胞、星状细胞(xbo)、淋巴细胞淋巴细胞(xbo)、肝窦内皮细胞、肝窦内皮细胞(xbo)第9页/共87页第十页，共88页。1 1、代谢、代谢(dixi)(dixi)障碍障碍 （1 1）糖代谢）糖代谢(dixi)(dixi)障碍障碍 （一）肝细胞损害（一）肝细胞损害(snhi)(snhi)与肝功能障碍与肝功能障碍第10页/共87页第十一页，共88页。（2 2）蛋白质代谢障碍）蛋白质代谢障碍(zhng i)(zhng i) 低白蛋白血症：低白蛋白血症： 1 1）

5、血浆胶体渗透压下降）血浆胶体渗透压下降 水肿水肿 2 2）物质转运功能障碍）物质转运功能障碍(zhng i)(zhng i)第11页/共87页第十二页，共88页。2 2 2 2、水、电解质代谢、水、电解质代谢、水、电解质代谢、水、电解质代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)紊乱紊乱紊乱紊乱 肝性腹水肝性腹水(fshu)门门 脉脉 高高 压压血血 浆浆 胶胶 体体 渗渗 透透 压压 降降 低低淋淋 巴巴 循循 环环 障障 碍碍钠、水钠、水 潴潴 留留 低钾血症低钾血症 低钠血症低钠血症ADSADH灭活灭活 ADH分泌分泌(fnm)ADH（稀释性）（稀释性）第12页/共87页第十三页

6、，共88页。第13页/共87页第十四页，共88页。 3、胆汁、胆汁(dnzh)分泌和排泄分泌和排泄障碍障碍摄取摄取(shq) 运载运载 酯化酯化 排泄排泄第14页/共87页第十五页，共88页。黄疸黄疸(高胆红素血症高胆红素血症)：由血清胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤：由血清胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤(p f)、粘膜、大部分内脏器官和组织以及某些体液的黄染。、粘膜、大部分内脏器官和组织以及某些体液的黄染。 第15页/共87页第十六页，共88页。肝细胞内胆汁淤积肝细胞内胆汁淤积(yj)症：某些药物，如氯丙嗪、红霉素及雌激素等可影症：某些药物，如氯丙嗪、红霉素及雌激素等可影响肝细胞多种载体对胆汁

7、酸的摄入、运载和排泄功能，导致肝内胆汁淤积响肝细胞多种载体对胆汁酸的摄入、运载和排泄功能，导致肝内胆汁淤积(yj)。胆汁胆汁(dnzh)流的流的重要驱重要驱动力动力第16页/共87页第十七页，共88页。4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍 大部分凝血因子、蛋白大部分凝血因子、蛋白C C、抗凝血酶、抗凝血酶-3-3、纤溶酶原、抗纤溶酶由肝脏合成、纤溶酶原、抗纤溶酶由肝脏合成(hchng)(hchng) 激活的凝血因子纤溶酶原激活物等激活的凝血因子纤溶酶原激活物等也由肝脏清除也由肝脏清除 肝功能严重障碍可诱发肝功能严重障碍可诱发DICDIC第17页/共87页第十八页，共88页。5、生物转化功能的障碍

8、(zhng i) 药物代谢障碍(zhng i) 解毒功能降低 对激素的灭活作用低 （胰岛素、醛固酮、 ADH 、雌激素）第18页/共87页第十九页，共88页。蜘蛛痣蜘蛛痣第19页/共87页第二十页，共88页。原因机制原因机制(jzh)(jzh)： 通过肝窦的血流减少通过肝窦的血流减少 内毒素从结肠漏出过多内毒素从结肠漏出过多 内毒素吸收过多内毒素吸收过多 功能受抑功能受抑ETET入血增多入血增多(zn du)(zn du)ETET清除清除(qngch)(qngch)减少减少（二）肝Kupffer细胞 与肠源性内毒素血症第20页/共87页第二十一页，共88页。肝星形细胞 肝纤维化 肝硬化肝窦内皮

9、细胞 肝微循环障碍(zhng i) 缺血缺氧 肝功能障碍(zhng i)肝淋巴细胞杀伤(shshng)病毒肝细胞伤及正常肝细胞（三）肝其它（三）肝其它(qt)细胞与肝功能不全细胞与肝功能不全第21页/共87页第二十二页，共88页。肝功能不全肝功能不全肝功能衰竭(shuiji)肝性脑病第22页/共87页第二十三页，共88页。 第二节第二节 肝性脑病肝性脑病(Hepatic encephalopathy,HE)第23页/共87页第二十四页，共88页。肝性脑病在排除其他已知脑疾肝性脑病在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重一系列严重(y(y nzhnzh

10、 ng)ng)的神经精神综合征。的神经精神综合征。 一、概念、分类一、概念、分类(fn li)与分与分期期第24页/共87页第二十五页，共88页。A A A A型：急性肝衰竭相关型：急性肝衰竭相关型：急性肝衰竭相关型：急性肝衰竭相关(xinggun)(xinggun)(xinggun)(xinggun)的脑病的脑病的脑病的脑病B B B B型：门体旁路相关型：门体旁路相关型：门体旁路相关型：门体旁路相关(xinggun)(xinggun)(xinggun)(xinggun)并不伴有固有并不伴有固有并不伴有固有并不伴有固有肝细胞疾病的脑病肝细胞疾病的脑病肝细胞疾病的脑病肝细胞疾病的脑病C C C

11、 C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关型：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关型：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关型：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关(xinggun)(xinggun)(xinggun)(xinggun)的脑病的脑病的脑病的脑病 按肝脏的异常按肝脏的异常按肝脏的异常按肝脏的异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)分分分分类：类：类：类：第25页/共87页第二十六页，共88页。轻轻微微(qngwi)性性格格、行行为为改改变变 按神经按神经(shnjng)(shnjng)精神症状轻重精神症状轻重分四期：分四期： 一期一期(y q)(y q)（前驱期）（前驱期）第26页/

12、共87页第二十七页，共88页。睡睡眠眠障障碍碍(zhng i)、行行为为失失常常 二期二期二期二期（昏迷（昏迷（昏迷（昏迷(hnm)(hnm)(hnm)(hnm)前期）前期）前期）前期）第27页/共87页第二十八页，共88页。 扑翼样震颤扑翼样震颤扑翼样震颤扑翼样震颤(zhn chn)(zhn chn)Flapping tremor (asterixis)Flapping tremor (asterixis)第28页/共87页第二十九页，共88页。精精 神神 错错 乱乱、昏昏 睡睡 三期三期三期三期（昏睡（昏睡（昏睡（昏睡(hn (hn (hn (hn shu)shu)shu)shu)期）期）

13、期）期） 第29页/共87页第三十页，共88页。肝性昏迷肝性昏迷(hnm) (hepatic coma)临床表现：兴奋临床表现：兴奋 抑制抑制 四期四期四期四期（昏迷（昏迷（昏迷（昏迷(hnm)(hnm)(hnm)(hnm)期）期）期）期）第30页/共87页第三十一页，共88页。Clinical manifestationClinical manifestation深深深深昏昏昏昏迷迷迷迷时时时时，各各各各种种种种反反反反射射射射消消消消失失失失，肌肌肌肌张张张张力力力力降降降降低低低低(jingd)(jingd)(jingd)(jingd)，瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔常常常常散散散散大大大大，可可可可

14、出出出出现现现现阵阵阵阵发发发发性性性性惊惊惊惊厥厥厥厥和和和和换换换换气气气气过度。过度。过度。过度。神志完全丧失神志完全丧失神志完全丧失神志完全丧失(sngsh)(sngsh)(sngsh)(sngsh)，不，不，不，不能唤醒能唤醒能唤醒能唤醒 四期四期四期四期（昏迷（昏迷（昏迷（昏迷(hnm)(hnm)(hnm)(hnm)期）期）期）期）各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重以昏睡和精神以昏睡和精神以昏睡和精神以昏睡和精神错乱为主错乱为主错乱为主错乱为主 三期三期三期三期（昏睡期）（昏睡期）（昏睡期）（昏睡期） 有明显神经体征，如腱反射亢

15、进、肌有明显神经体征，如腱反射亢进、肌有明显神经体征，如腱反射亢进、肌有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、扑翼样震颤存在。可出现张力增高、扑翼样震颤存在。可出现张力增高、扑翼样震颤存在。可出现张力增高、扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。不随意运动及运动失调。不随意运动及运动失调。不随意运动及运动失调。以意识错乱、睡眠以意识错乱、睡眠以意识错乱、睡眠以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为障碍、行为失常为障碍、行为失常为障碍、行为失常为主主主主 二期二期二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）（昏迷前期）（昏迷前期）可有轻微扑翼可有轻微扑翼可有轻微扑翼可有轻微扑翼( ( ( (击击击击) ) )

16、 )样震颤样震颤样震颤样震颤轻度性格改变和轻度性格改变和轻度性格改变和轻度性格改变和行为失常行为失常行为失常行为失常 一期一期一期一期（前驱期）（前驱期）（前驱期）（前驱期） 神经体征神经体征神经体征神经体征 精神状态精神状态精神状态精神状态 分期分期分期分期第31页/共87页第三十二页，共88页。二、发病二、发病(f (f bng)bng)机制机制 第32页/共87页第三十三页，共88页。氨中毒学说氨中毒学说 假神经递质学说假神经递质学说 氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说 r-r-氨基丁酸学说氨基丁酸学说 神经毒物神经毒物(dw)(dw)的作的作用用 综综 合合 学学 说说 第33页/共87页第

17、三十四页，共88页。氨中毒氨中毒(zhng d)(zhng d)学说学说(ammonia (ammonia intoxicatiintoxication) on) 主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)论点：论点：论点：论点： 血氨血氨血氨血氨n NH3 NH4+n（氨）（氨） （铵离（铵离子子(lz)）pH pH 第34页/共87页第三十五页，共88页。血氨的正常代谢(dixi) 血氨升高的原因 血氨对脑的毒性作用氨中毒(zhng d)学说(ammonia intoxication) 第35页/共87页第三十六页，共88页。 氨的来源氨的来源(liyun)肠道产氨肾

18、产氨肌肉(jru)腺苷酸产氨第36页/共87页第三十七页，共88页。 氨的去路氨的去路(ql)肝内合成尿素：鸟氨酸循环(xnhun)合成谷氨酸合成其它氨基酸第37页/共87页第三十八页，共88页。鸟氨酸循环鸟氨酸循环(xnhun)第38页/共87页第三十九页，共88页。合成合成(h(h chch ng)ng)其它氨基酸其它氨基酸合成合成(h(h chch ng)ng)谷氨酸谷氨酸肌肉肌肉(jr(jr u)u)产氨产氨 合成尿合成尿素素来源来源liverliver 血血 氨氨氨的正常代谢氨的正常代谢去路去路肾脏泌氨肾脏泌氨肠道产氨肠道产氨第39页/共87页第四十页，共88页。氨清除(qngch)

19、不足 血氨水平血氨水平(shupng)(shupng)升升高的原因高的原因 氨的产生(chnshng)过多 第40页/共87页第四十一页，共88页。肝受损肝受损ATPATP 肝内酶系统肝内酶系统 鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍氨清除(qngch)不足 门体分流(fn li)绕过肝脏(gnzng)第41页/共87页第四十二页，共88页。氨 的 产 生(chnshng)过多 75%75%的氨来源于肠道的氨来源于肠道 蛋白质蛋白质氨基酸氨基酸氨氨氧化酶氧化酶尿素尿素(nio (nio s)s)氨氨尿素酶尿素酶第42页/共87页第四十三页，共88页。肠粘膜淤血肠粘膜淤血(yxu)、水肿、水肿食物消化、吸

20、收和排空食物消化、吸收和排空氨的生成氨的生成(shn chn)增多增多肠道产氨增多(zn du)第43页/共87页第四十四页，共88页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)血液血液(xuy)蛋白质分解蛋白质分解氨产生氨产生(chnshng)增加增加肠道产氨增多第44页/共87页第四十五页，共88页。肾脏(shnzng)产氨增多肝肾肝肾(n shn)综合征综合征氮质血症氮质血症胃肠道的尿素胃肠道的尿素产氨增多产氨增多第45页/共87页第四十六页，共88页。肌肉(jru)产氨增多肌肉肌肉(jru)收缩加剧收缩加剧腺苷酸分解腺苷酸分解产氨增多产氨增多(zn du)第46页/共87页第四十七页，共8

21、8页。 氨对脑组织的毒性氨对脑组织的毒性(d (d xn)xn)作用作用干扰干扰(gnro)(gnro)脑组织的能量脑组织的能量代谢代谢 使脑内神经递质发生使脑内神经递质发生(fshng)(fshng)改改变变氨对神经细胞膜的作用氨对神经细胞膜的作用 第47页/共87页第四十八页，共88页。转氨酶转氨酶草酰乙酸草酰乙酸谷氨酰胺谷氨酰胺丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A胆碱胆碱丙酮酸脱羧酶NH3乙酰胆碱乙酰胆碱琥珀酸琥珀酸-氨基丁酸氨基丁酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸NADHNAD谷氨酸脱羧酶NH3NH3晚期晚期(wnq)，氨抑制氨抑制GABA转转氨酶氨酶v 使脑内神经递质发生使脑内神

22、经递质发生(fshng)(fshng)改变改变第48页/共87页第四十九页，共88页。 兴奋性神经递质减少兴奋性神经递质减少兴奋性神经递质减少兴奋性神经递质减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)（乙酰胆碱、谷氨（乙酰胆碱、谷氨（乙酰胆碱、谷氨（乙酰胆碱、谷氨酸）酸）酸）酸） 抑制性神经递质增多（谷氨酰胺、抑制性神经递质增多（谷氨酰胺、抑制性神经递质增多（谷氨酰胺、抑制性神经递质增多（谷氨酰胺、 - - - -氨基丁酸）氨基丁酸）氨基丁酸）氨基丁酸）v 使脑内神经递质发生使脑内神经递质发生(fshng)(fshng)改变改变第49页/共87页第五十页，共88页。v

23、干扰干扰(gnro)(gnro)脑组织的能量代谢脑组织的能量代谢 （3 3）NADHNADH消耗过多，呼吸消耗过多，呼吸(hx)(hx)链递氢受阻，链递氢受阻，ATPATP产生产生 。（4 4）氨与谷氨酸合成）氨与谷氨酸合成(hchng)(hchng)谷氨酰胺，谷氨酰胺，ATPATP消耗消耗。（2 2）进入三羧酸循环的）进入三羧酸循环的- -酮戊二酸酮戊二酸 ，ATPATP产生产生 。（1 1）抑制丙酮酸脱羧酶，使乙酰辅酶）抑制丙酮酸脱羧酶，使乙酰辅酶A A生成减少，生成减少，ATPATP产生产生 。第50页/共87页第五十一页，共88页。草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊

24、二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶(f mi)ANH3丙酮酸脱羧酶第51页/共87页第五十二页，共88页。v与K+竞争，影响K+在神经(shnjng)细胞膜内外的正常分布v干扰(gnro)神经细胞膜上Na+、 K+-ATP酶的活性v氨对神经氨对神经(shnjng)(shnjng)细胞膜的作用细胞膜的作用第52页/共87页第五十三页，共88页。Na+K+NH3Na+-K+ATP 酶酶神经细胞神经细胞(shn jn x bo)神经细胞神经细胞(shn jn x bo)内缺内缺K+NH3K+- _ - 静息静息(jn x)状态下状态下,EmK

25、+静息状态下静息状态下,|Em| |Em-Et|兴奋性兴奋性异常异常第53页/共87页第五十四页，共88页。氨中毒氨中毒(zhng d)学说总结学说总结:尿素(nio s)AANH3NH3NH3 鸟AA瓜AA精AA 尿素(nio s)NH3 干扰能量代谢改变神经递质抑制神经细胞膜肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环其它组织产其它组织产NH3第54页/共87页第五十五页，共88页。1970年，Parkes 左旋多巴1971年， Fischer 假性神经递质学说(xu shu)假假性性神神经经递递质质学学说说(xu (xu shu)( shu)( false false neurotran

26、smitter)neurotransmitter)第55页/共87页第五十六页，共88页。 神经神经(shnjng)(shnjng)传导传导正常正常(zhngchng)神经递质神经递质: 多巴胺、去甲肾上腺素多巴胺、去甲肾上腺素 谷氨酸、乙酰胆碱等谷氨酸、乙酰胆碱等第56页/共87页第五十七页，共88页。假性神经递质学说假性神经递质学说1. 假性神经递质的产生假性神经递质的产生(chnshng)第57页/共87页第五十八页，共88页。苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺MAO 苯乙胺 酪胺 苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪胺 苯乙胺 第58页/共87页第五十九页，共88页。CHOHCH2NH2 HO羟苯乙醇

27、胺羟苯乙醇胺CH2CH2NH2 HOHO多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素CHOHCH2NH2 HOHOCHOHCH2NH2 苯乙醇胺苯乙醇胺正常神经递质正常神经递质假性神经递质假性神经递质 第59页/共87页第六十页，共88页。2.假性神经递质假性神经递质( (FNT)与肝性脑病与肝性脑病 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺苯乙醇胺和羟苯乙醇胺( (鱆胺）的化学结鱆胺）的化学结构与真性神经递质去甲构与真性神经递质去甲(q ji)(q ji)肾上腺素和多肾上腺素和多巴胺的化学结构相似，但其传递信息的生理功巴胺的化学结构相似，但其传递信息的生理功能却远低于去甲能却远低于去甲(q ji)(q ji)肾上腺素和

28、多巴胺，肾上腺素和多巴胺，故称之为故称之为FNTFNT。 第60页/共87页第六十一页，共88页。脑干上行网状激动系统脑干上行网状激动系统(xtng)与觉醒与觉醒第61页/共87页第六十二页，共88页。假性神经递质增多假性神经递质增多(zn du)取代取代(qdi)正常神经递质正常神经递质上行激动上行激动(jdng)系统功能系统功能大脑皮层抑制大脑皮层抑制第62页/共87页第六十三页，共88页。L-dopa治疗(zhlio)肝性脑病？ L-dopa多巴脱羧酶DA-羟化酶NE第63页/共87页第六十四页，共88页。假性神经递质学说假性神经递质学说(xu shu)总结：总结： 由于假性神经递质在网

29、状结构的神经突触部位堆积，取代真性(zhnxng)神经递质，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍，并导致昏迷。第64页/共87页第六十五页，共88页。血浆血浆(xujing)氨基酸氨基酸失衡学说失衡学说1.血浆氨基酸失衡血浆氨基酸失衡(sh hn)的表现的表现HealthyHealthy： BCAA / AAA BCAA / AAA Liver failureLiver failure: : / / AAAAAA 芳香族氨基酸（AAA）： 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸支链氨基酸（BCAA） ：BCAABC

30、AA第65页/共87页第六十六页，共88页。2.2.血浆氨基酸失衡血浆氨基酸失衡(sh hn)(sh hn)的发的发生机制生机制 第66页/共87页第六十七页，共88页。3. 血浆血浆(xujing)氨基酸失衡与肝性脑氨基酸失衡与肝性脑病病第67页/共87页第六十八页，共88页。血浆氨基酸失衡血浆氨基酸失衡(sh hn)学说学说 基本基本基本基本(jbn)(jbn)论点：论点：论点：论点： 当血浆中AAA水平升高，通过血脑屏障的AAA增加，脑组织可以利用这些AAA自身合成FNT，并抑制真性神经递质（去甲(q ji)肾上腺素、多巴胺）的合成，因此，肝昏迷发生时可能是由于FNT取代了真性神经递质，

31、或是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用的结果，所以血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。第68页/共87页第六十九页，共88页。GABAGABA学说学说(xu shu)(xu shu)GABAGABA是抑制性神经递质是抑制性神经递质 肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍(zhng i)(zhng i)时，脑内时，脑内时，脑内时，脑内GABA GABA 的机制的机制的机制的机制 ：第69页/共87页第七十页，共88页。GABA学说基本学说基本(jbn)论点：论点： 肝功能衰竭时，肝脏不能清除肠源性GABA，通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，导致脑突触后膜GA

32、BA受体增加并与之结合(jih)，使细胞外氯离子内流，神经元即呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制。第70页/共87页第七十一页，共88页。综合综合(zngh)(zngh)学说学说: :血氨增高血氨增高血氨增高血氨增高(znggo)(znggo)(znggo)(znggo)胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺GABA GABA GABA GABA 转氨酶转氨酶转氨酶转氨酶活性活性活性活性促进促进促进促进(cjn)AAA(cjn)AAA(cjn)AAA(cjn)AAA进入脑内进入脑内进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡氨基酸失衡氨基酸

33、失衡FNTFNTFNTFNT正常递质正常递质正常递质正常递质脑内脑内脑内脑内GABAGABAGABAGABA+ +谷氨酸谷氨酸第71页/共87页第七十二页，共88页。其他其他其他其他(qt)(qt)神经毒质在肝性脑病发病中的作神经毒质在肝性脑病发病中的作神经毒质在肝性脑病发病中的作神经毒质在肝性脑病发病中的作用：用：用：用：硫醇硫醇硫醇硫醇酚酚酚酚吲哚吲哚吲哚吲哚(yn du)(yn du)短链脂肪酸短链脂肪酸短链脂肪酸短链脂肪酸脑能量脑能量脑细胞呼吸脑细胞呼吸Na+Na+泵泵神经传递神经传递(chund)(chund)突触毒性突触毒性第72页/共87页第七十三页，共88页。第三节第三节 肝肾

34、肝肾(n shn)(n shn)综合征综合征(Hepatorenal syndrome)第73页/共87页第七十四页，共88页。肾脏的正常(zhngchng)功能(一一) 泌尿功能泌尿功能(gngnng) 排出排出(pi ch)代代谢终产物谢终产物 调节水平衡调节水平衡 调节电解质平衡调节电解质平衡 调节酸、碱平衡调节酸、碱平衡(二二) 内分泌功能内分泌功能 肾素肾素、前列腺素、前列腺素、促红细胞生成素、促红细胞生成素 等等氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒高血压、贫血、骨质疏松等高血压、贫血、骨质疏松等肾肾功功能能衰衰竭竭第74页/共87页第七十五页，共88

35、页。 是指肝硬化患者在失代偿是指肝硬化患者在失代偿(d(d i chi ch n)n)期期所发生的功能性肾功能衰竭及重所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。肝肾肝肾(n shn)综合综合征概念征概念第76页/共87页第七十七页，共88页。 肝肾肝肾(n shn)(n shn)综合征的类综合征的类型型1. 肝肝性性功功能能性性肾肾功功能能衰衰竭竭(见见于于(jiny)肝肝硬化晚期硬化晚期) 患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能肾小球滤过率降低，而肾小管功能(gngnng

36、)(gngnng)正常。正常。2. 2. 肝性器质性肾功能衰竭肝性器质性肾功能衰竭( (见于急性重症肝炎见于急性重症肝炎) )主要病理变化是肾小管坏死。主要病理变化是肾小管坏死。第77页/共87页第七十八页，共88页。 肝肝性性功功能能性性肾肾衰衰竭竭的的发发病病(f (f bng)bng)机制机制 肝功能衰竭是肾功能衰竭发生的根本原肝功能衰竭是肾功能衰竭发生的根本原肝功能衰竭是肾功能衰竭发生的根本原肝功能衰竭是肾功能衰竭发生的根本原因因因因肾血管痉挛、收缩是导致肾功能衰竭的肾血管痉挛、收缩是导致肾功能衰竭的肾血管痉挛、收缩是导致肾功能衰竭的肾血管痉挛、收缩是导致肾功能衰竭的主要主要主要主要(

37、zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)原因。原因。原因。原因。第78页/共87页第七十九页，共88页。 本章(bn zhn)要求1 .掌握 肝功能不全，肝功能衰竭(shuiji)，肝性脑病， 肝肾综合征的概念及肝性脑病的发病机制。2 .熟悉 肝性功能性肾功能衰竭(shuiji)的发病机制； 肝性脑病的诱因。3 .了解 肝性脑病防治原则。 第79页/共87页第八十页，共88页。门静脉与腔静脉之间的交通支门静脉与腔静脉之间的交通支胃底、食管胃底、食管下段交通支下段交通支直肠下段、直肠下段、肛管交通支肛管交通支前腹壁前腹壁交通支交通支腹膜后腹膜后交通支交通支脐旁脐旁V V胃冠状胃冠状V V胃

38、短胃短V V肠系膜下肠系膜下V V第80页/共87页第八十一页，共88页。肝脏肝脏肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)的生理功能的生理功能的生理功能的生理功能 肝功能不全的主要表肝功能不全的主要表肝功能不全的主要表肝功能不全的主要表现现现现一物质代谢一物质代谢一物质代谢一物质代谢(dixi)(dixi)功功功功能能能能 1 1糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢(dixi) (dixi) 2 2蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢(dixi) (dixi) 3 3脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢(dixi)(dixi)4. 4. 水、电解质代谢水、电解质代谢水、电解质代谢水

39、、电解质代谢(dixi) (dixi) 5 5激素代谢激素代谢激素代谢激素代谢(dixi)(dixi)二凝血功能二凝血功能二凝血功能二凝血功能三生物转化三生物转化三生物转化三生物转化( (解毒解毒解毒解毒) )功能功能功能功能 四免疫功能四免疫功能四免疫功能四免疫功能 五分泌和排泄功能五分泌和排泄功能五分泌和排泄功能五分泌和排泄功能 一物质代谢障碍一物质代谢障碍一物质代谢障碍一物质代谢障碍1 1低血糖症低血糖症低血糖症低血糖症 2 2低白蛋白血症、血氨升高、血转低白蛋白血症、血氨升高、血转低白蛋白血症、血氨升高、血转低白蛋白血症、血氨升高、血转 氨酶升高氨酶升高氨酶升高氨酶升高 3 3脂肪肝、

40、血浆胆固醇酯减少脂肪肝、血浆胆固醇酯减少脂肪肝、血浆胆固醇酯减少脂肪肝、血浆胆固醇酯减少(jinsho) (jinsho) 4 4水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 5. 5. 例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、 肝掌及男性乳房发育肝掌及男性乳房发育肝掌及男性乳房发育肝掌及男性乳房发育二出血倾向二出血倾向二出血倾向二出血倾向 三中毒（严重时出现肝性脑病）三中毒（严重时出现肝性脑病）三中毒（严重时出现肝性脑病）三中毒（严重时出现肝性脑病）四感染四感染四感染四感染五黄疸五黄疸

41、五黄疸五黄疸 第81页/共87页第八十二页，共88页。NH2NH2C=O2NH3+CO2H2O尿素(nio s)酶蛋白质NH3氨基酸氧化酶第82页/共87页第八十三页，共88页。谷氨酰胺谷氨酰胺酶谷氨酸+ NH3H2O第83页/共87页第八十四页，共88页。谷氨酸+ NH3-酮戊二酸谷氨酸脱氢酶第84页/共87页第八十五页，共88页。Clinical Example 患者，男，患者，男，6262岁，岁，2020年前患过乙型肝炎，年前患过乙型肝炎，后治愈。后治愈。1010年前因上腹部不适伴隐痛及食欲年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝大肋下不振入院，检查肝大肋下1cm1cm，肝功能正常，

42、肝功能正常，经治疗后症状好转出院。经治疗后症状好转出院。5 5年前上述症状加重，年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今吐，症状反复持续至今(zhjn)(zhjn)。1d1d前在饭前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。第85页/共87页第八十六页，共88页。Clinical Example 查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛

43、痣。腹巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下3 3横指，质硬。叩诊移动性浊音横指，质硬。叩诊移动性浊音(zhuyn)(zhuyn)（+ +）。心）。心肺无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。肺无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。 化验：胆红素化验：胆红素 mol/Lmol/L，SGPT 120uSGPT 120u，血氨，血氨120 120 g/dlg/dl。第86页/共87页第八十七页，共88页。内容(nirng)总结会计学。体内最大的腺体和最大的代谢器官，1500g左右。肝性昏迷 (hepatic coma)。有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、扑翼样震颤存在。（2）进入三羧酸循环的-酮戊二酸 ，ATP产生(chnshng)。与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布。肝功能障碍时，脑内GABA 的机制 ：。是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。3 .了解 肝性脑病防治原则第八十八页，共88页。