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1、疤痕子宫再次妊娠监测、评估和处理凶险性前置胎盘的诊治要点疤痕子宫再次妊娠监测、评估和处理疤痕子宫再次妊娠剖宫产率疤痕子宫重复剖宫产恶性循环恶性循环疤痕子宫再次妊娠的风险疤痕妊娠自然或人工流产大出血人流子宫穿孔妊娠或分娩期子宫破裂胎盘位置和种植异常妊娠期、分娩期严重出血产时子宫切除以及手术损伤疤痕子宫再次妊娠保健孕前保健咨询孕期监测、评估和处理分娩期评估和处理剖宫产史者孕前保健剖宫产术距本次妊娠的间隔时间剖宫产次数剖宫产指征：母胎指征剖宫产时的孕周剖宫产的类型（择期、急诊）行剖宫产时是否已临产或为第二产程剖宫产切口类型：下段横、古典、T形有无围术期并发症（发热、切口感染等）母婴结局子宫肌瘤剔除术
2、史孕前保健肌瘤剔除术远期并发症，如肌瘤复发、子宫破裂的风险等不明肌瘤剔除术后，疤痕愈合的评估很重要超声评估：观察术后瘤腔是否有血肿形成、有无子宫瘢痕处出现缺陷、下段厚薄不均等超声多普勒血流测速：子宫动脉RI、PI，充分的子宫血管灌注可能提示伤口愈合好和血肿清除再次行腹腔镜，观察瘢痕的愈合情况妊娠早期警惕疤痕妊娠：一旦停经，应立即到医院就诊，确定是否怀孕，超声排查疤痕妊娠提升对自然流产的自我识别能力，出现阴道流血或腹痛情况应及时就医发现疤痕妊娠及早终止妊娠妊娠中期定期产检，警惕胎盘位置或种植异常，注意疤痕处子宫肌层厚度孕22-24周行系统B超检查时明确胎盘位置、与疤痕的关系可疑患者应于妊娠28-
3、30周（经阴道超声）复查胎盘位置，超声多普勒检查是否有胎盘植入必要时行MRI进一步明确诊断控制体重，避免胎儿过大妊娠晚期子宫自发破裂前置胎盘胎盘植入、穿透子宫破裂的高危因素：剖宫产的次数；分娩间隔时间；剖宫产术后2年内分娩，子宫破裂风险高。催产素引产或用前列腺素促宫颈成熟：据研究子宫破裂催产素组为2%, PG组2.9%, 两者都用为4.5%。子宫畸形；母亲高龄和肥胖；产褥热，伤口感染；子宫破裂的高危因素：子宫下段的厚度：据统计，小于3.5mm者子宫破裂发生率为 11.8%; 大于者为2.3%, 正常人群为1%。子宫疤痕类型：经典切口和T形切口，估计子宫破裂率为49；子宫下段纵切口，为11.6；
4、子宫下段横切口，为0.21.5。子宫肌瘤剔除术：开腹、腹腔镜+电凝或缝合、海扶刀，肌瘤大小，是否进入宫腔。子宫破裂的高危因素：子宫下段横切口的缝合情况：1997年国外Chapman对照分析145例，认为子宫下段横切口缝合一层者与两层者对下次妊娠愈后的影响无明显差异，但2002年，Bujold回顾分析2142例VBAC,指出子宫下段横切口缝合一层者与两层者相较，下次妊娠子宫破裂机率更高。2005年Juhasz, Gabor等认为，缝合一层者子宫破裂率为8.6%,两层者为1.4%，而总发生率为1.6%。子宫破裂的高危因素：多胎妊娠；过期妊娠：Dr. K. M. Coassolo报道 41周者为1.
5、46%.GDM与非GDM者VBAC成功率分别为64.1% 和77.2% VBAC后阴道分娩的次数：Shimonovitz等发现经0, 1, 2, 3 次VBAC 子宫破裂发生率分别为 1.6%,0.3%, 0.2%, 0.35%, 表明： 经一次成功的VBAC后，子宫破裂发生率下降。疤痕子宫妊娠分娩方式经阴道试产剖宫产后阴道试产 Trial of labor after cesarean（TOLAC）剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩Vaginal Birth After Cesarean（VBAC）重复性剖宫产剖宫产后阴道试产 （TOLAC）成功率可达50%85%适应证适应证禁忌证禁忌证影响影响V
6、BAC的可能因素的可能因素提高提高VBACVBAC的相关因素的相关因素子宫破裂的临床表现和处理子宫破裂的临床表现和处理产科处理产科处理子宫收缩剂应用问题子宫收缩剂应用问题一、 TOLAC适应证：前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。无其他子宫疤痕或子宫破裂史。本次妊娠距前次剖宫产 2年。前次剖宫产指征不复存在，未出现新的剖宫产指征。此次具备阴道分娩条件，分娩三要素正常。超提示子宫下段延续好，疤痕厚度mm（不可靠）。胎死宫内或胎儿有严重畸形者。患者愿意试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊。有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救的条件。二、 TOLAC禁忌
7、证1前次剖宫产指征依然存在。2前次剖宫产为子宫体部切口、下段纵切口、T形子宫切口，或虽为子宫下段横切口但愈合不良或术后感染。3有子宫破裂史。肌瘤直径cm、先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手术。4此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌)。5有两次或两次以上的剖宫产史。6本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、多胎妊娠、巨大儿、胎位不正等。7有严重内科合并症及产科并发症。二、 TOLAC禁忌证8试产失败或出现先兆子宫破裂。9高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。10患者拒绝试产。11不具备即刻CS的条件。12孕产期用B超检查子宫疤痕的愈合情况，一旦发现子宫下段疤痕出现缺陷或下段厚薄不均子宫下段局部失去肌纤维结
8、构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂，禁止试产。三、 影响TOLAC的可能因素：1高危孕产妇评分愈高，阴道分娩可能性愈小。2前次剖宫产的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手术终止。剖宫产后再次妊娠阴道试产的成功率很大程度上还取决于前次不良生产史对产妇产生的心理影响，或许前次分娩受阻的因素此次已不再存在，但产程过长或产痛等都会使产妇对试产产生惧怕。3对需要绝育者，医患双方都有手术倾向，从而影响剖宫产后再次妊娠阴道分娩率。事实上，阴道分娩后再行输卵管结扎术的术后病率远比剖宫产低，绝育不应作为再次剖宫产手术的指征。三、 影响TOLAC的可能因素：4医患对剖宫产后阴道
9、分娩认识均欠充分。医师作为决策者，过分强调子宫破裂的危险性，使产妇失去阴道试产的信心；产妇和家属受负面危险因素扩大化感染也不愿接受阴道试产。5人们对分娩结局的期望值过高，加上医患关系紧张，医疗纠纷增多，医务人员为降低风险率，尊重病人的选择权益，对产妇及其家属的剖宫产要求均接受。6医疗设施的改善和医疗水平的提高，特别是镇痛技术的广泛应用，人们更信服手术的安全性。不少人认为剖宫产较顺产更快速轻松，从而选择再次剖宫产。7社会经济持续发展，计划生育政策的严格执行，因单次消费的观念，尽管剖宫产手术的费用比阴道分娩高，使大多数人能够且乐意承担。四、提高TOLAC的相关因素1.宫颈评分分以上；2.先前仅一次
10、剖宫产；3.无前次剖宫产指征；4.先前有阴道分娩病史；5.母亲年轻；6.体重适当；7.孕期增重40磅者则为66.8%。由此可知：控制孕期体重增长，计划分娩，促宫颈由此可知：控制孕期体重增长，计划分娩，促宫颈成熟，选择适当病例，可提高成熟，选择适当病例，可提高TOLAC成功率。成功率。五、子宫破裂的临床表现及处理：胎心率的减速最常见(70%)其它的包括：严重的腹痛(710%)明显的阴道流血(35%)子宫形状的改变、胎儿先露的改变(5%)孕产妇的血液动力学的改变(510%)。典型症状均出现（低血压、胎儿心动过缓、子宫内压突然消失、腹痛和阴道流血）者不足17%。五、子宫破裂的临床表现及处理：根据病人
11、的休克程度，选择恰当的麻醉（中、重度休克建议全麻），在补充血容量纠正休克的同时，有经验丰富的医师行剖腹产或剖腹探查术，娩出胎儿后，视子宫破裂的程度，选择子宫修补术或子宫切除术。六、TOLAC的产科处理1 1 选择疤痕子宫再次妊娠的最佳时机选择疤痕子宫再次妊娠的最佳时机Nguyen等发现，剖宫产术后半年内妊娠者，再次剖宫产时取原疤痕组织做病理检查，显示只有少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。而在术后23年子宫疤痕肌肉化的
12、程度达最佳状态，但随着时间的延长，子宫疤痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，疤痕组织失去原结构，失去弹性，故剖宫产术剖宫产术后后2 23 3年是子宫切口愈合的最佳时期。年是子宫切口愈合的最佳时期。六、TOLAC的产科处理2 2超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况孕3638周应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，观察子宫疤痕的愈合情况，是产前预测子宫有无破裂危险性的一种安全、可靠的方法。将超声检查结果分为:子宫疤痕愈合良好(I级疤痕)和子宫疤痕愈合不良(级及级疤痕)。六、TOLAC的产科处理诊断标准：I级疤痕：子宫前壁下段厚度3 mm，子宫下段各层次回声
13、连续、均匀。级疤痕：子宫前壁下段厚度3 mm，其回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。级：子宫前壁下段厚度3 mm ，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。六、TOLAC的产科处理 3 3应作为高危妊娠管理应作为高危妊娠管理 由专人管理并定期检查，注意病历中详细记录前次子宫疤痕情况。在孕37周行产前检查时由医生及孕妇共同商量选择分娩方式。再根据胎儿成熟度、宫颈成熟程度及先露高低性决定可否阴道试产；告知风险，知情选择记录在案。告知风险，知情选择记录在案。4.4.产前准确地测量骨盆及必要的辅助检查产前准确地测量骨盆及必要的辅助检查了解骨产道
14、、软产道及预测胎儿体重，排除头盆不称因素。六、TOLAC的产科处理5. 5. 严密观察产程进展严密观察产程进展产程中可严密观察下使用硬膜外麻镇痛，但要注意子宫形状、下段有无压痛、胎心音情况。建议持续胎心监护，及早发现先兆子宫破裂。6 6产程开始后应作好剖宫产手术的各项准备工作产程开始后应作好剖宫产手术的各项准备工作在可急诊手术的产房试产，试产过程中严格掌握缩宫素使用指征；尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征。7 7产后评估产后评估有些医师认为胎盘娩出后常规行宫腔检查并记录子宫切口疤痕的完整性，有些医师认为这种探查没必要，除非有子宫破裂的征像。密切观察产妇一般情况及尿液色泽、阴道
15、分泌物情况，如有血尿或阴道出血多，及时剖腹探查和修复。七、TOLAC中子宫收缩剂应用问题：1剖宫产后再次妊娠行阴道分娩试产时使用缩宫素的指征与无剖宫产史者相同。2缩宫素的使用从低浓度、小剂量开始(5葡萄糖500ml+缩宫素2.5u静脉滴注，8-10滴分始)。3必须有专人监护产程，控制缩宫素滴速，严密观察血压、脉搏、宫缩频率及强度，注意子宫形态，观察子宫下段有无压痛，以及胎心与羊水性状；如出现异常症状须立即停止滴注缩宫素，及时采取相应措施，以确保母儿安全。七、TOLAC中子宫收缩剂应用问题4若出现产程进展延缓或停滞，应立即行阴道检查，出现异常应及早处理，对头盆不称者应立即剖宫产。5.不鼓励使用前
16、列腺素引产和催产，据报道用前列腺素引产和催产导致子宫破裂的发生率为2.45 , 较选择重复剖宫产者高15 倍。而用催产素引产和催产导致子宫破裂的发生率为0.9%，自然临产分娩则为0.4%。PGE1（米索前列醇）禁用。疤痕子宫再妊娠总结孕前咨询保健孕早期B超筛查着床情况，发现疤痕妊娠及早终止孕中晚期定期产检，B超了解胎盘情况、子宫疤痕处厚度分娩方式选择严密监测下经阴道试产TOLAC，防止子宫破裂注意TOLAC适应症及禁忌症，禁用米索引产无论何种原因形成的疤痕子宫再次妊娠对产科都是一重大无论何种原因形成的疤痕子宫再次妊娠对产科都是一重大挑战挑战疤痕子宫再生育带来的医疗和社会问题将日益突出，亟待疤痕
17、子宫再生育带来的医疗和社会问题将日益突出，亟待广大妇工作者深入研究，建立高风险的母婴保障系统，切广大妇工作者深入研究，建立高风险的母婴保障系统，切实改善妊娠结局实改善妊娠结局凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘 内容概要凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的处理决策前置胎盘伴胎盘植入示意图胎盘植入的产后诊断 n 病理检查剖宫产或子宫手术史剖宫产或子宫手术史 前置胎盘表现前置胎盘表现前置胎盘伴植入前置胎盘伴植入（一）病史：（一）病史：前置胎盘伴植入的产前诊断（二）
18、辅助检查： 生物物理方法：影像学诊断（重点）生物化学方法前置胎盘伴植入的产前诊断1、前置胎盘伴植入的影像学诊断1黑白超声黑白超声2彩色多普彩色多普勒超声勒超声 3三维彩色三维彩色多普勒超声多普勒超声 4磁共振成像磁共振成像(MRI) 胎盘后血管侵入子宫肌层导胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常胎盘内异常静脉血流静脉血流子宫下段轮廓凸出子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入提示前置胎盘及胎盘植入 可清楚地显示子宫胎盘的关系可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连能区分轻微的胎盘滞留与粘连
19、 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况反映植入性胎盘子宫外侵犯情况孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置经阴道超声检查是安全的，准确性更高孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象影像学诊断时机（RCOG）：前置胎盘伴植入的影像学诊断建议超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植入可能。其他具有提示意义和诊断参考价值的超声征象包括子宫肌层变薄(厚度1mm)，胎盘和子宫分界不清。MRI诊断：MRI对诊断胎盘植入有很大的帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术
20、路径。此外，病理检查有助于明确诊断。2、胎盘植入的辅助检查甲胎蛋白-AFP：优点：简便无创缺点：特异性差1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有45%（9/20）胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值。最新进展：孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。优点：诊断率高 缺点：成本较高三、前置胎盘伴植入的处理决策优化转诊流程在什么医院治疗？合理期待治疗在什么时候终止妊娠？重视围术期处理围术期怎么办？产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队精神？（一）优化转诊流程前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至 综合实力强、具备高素质医疗团
21、队 高水平NICU的医疗中心（二）合理期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）终止妊娠时机无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐妊娠36周后行手术。伴有反复出血症状的前置胎盘合并胎盘植入者促胎肺成熟后提前终止妊娠。择期剖宫产优于急诊剖宫产择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗不打无准备的仗”治疗方案选择保守性手术：各种缝扎止血，局部“8”字、间断环状缝合或B-Lynch法缝合，压迫止血。剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗或栓塞治疗。药物治
22、疗：甲氨蝶呤、米非司酮等栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管对胎盘植入者的作用不明确，需进一步研究。子宫切除术：胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血(数分钟内出血2000ml)及保守治疗失败者。无生育要求可作为子宫切除术的参考指征。子宫切除术类型：推荐子宫全切除术。术前评估无法保留子宫者，不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。（三）重视围术期处理医患沟通术前医患沟，充分告知手术风险，并签好子宫切除知情同意书，杜绝医疗纠纷。剖宫产手术前评估，根据胎盘位置及植入情况制定合理的手术方案。重视围术期处理手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师
23、新生儿医师 检验科医师 介入医师、外勤工人等人员配备人员配备重视围术期处理备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血 物资准备物资准备重视围术期处理 腹壁切口选择 膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择手术技巧手术技巧子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇和胎儿失血。根据产前超声胎盘定位及胎位，剖宫产切口应尽量避开胎盘，灵活选择子宫切口。后壁胎盘或前侧壁胎盘植入者，可行子宫下段剖宫产术；前壁胎盘植入者，行子宫体部剖宫产术。胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射宫缩剂，如缩宫素、前列腺素制剂等，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。也可用止血带将子宫下段血
24、管扎紧数分钟，以利胎盘剥离时的止血，但需警惕结扎部位以下的出血。重视围术期处理重视围术期处理重视围术期处理保留子宫的手术方法：保留子宫的手术方法： B-lynch法，横向捆扎法“8”字缝扎止血 子宫下段缩窄缝合，提拉式缝合 宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入部位切除并子宫成形 介入法（急诊、预防）剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血胎盘植入无法分离无法修补的子宫破裂 需手术治疗的宫颈癌子宫胎盘卒中严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染多发子宫肌瘤不要求生育的妇女怎么切 前置胎盘前置胎盘或部分胎盘植入宫颈或部分胎盘植入宫颈或子宫下段及宫颈有明显异常或子宫下段及宫颈有明显异常 子宫全切除术子宫
25、全切除术 宫缩乏力宫缩乏力子宫次全切除术子宫次全切除术围产期子宫切除术的注意事项1.强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。2.切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以减少出血。3.子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。可压脉带捆扎后切除。 4.对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔内纱条填塞。（四）产后出血抢救继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗容量治疗容量治疗DICDIC的治疗的治疗使用血管活性药物使用血管活性药物纠正酸中毒纠正酸中毒应用抗
26、生素应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护重症监护（麻醉科、血液科、（麻醉科、血液科、ICUICU等）等）出血量出血量1500ml1500ml三级急救处理三级急救处理 新观点标准化整体输血方案产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理：第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量)第二,输入红细胞以恢复氧气运送量第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血“血液包”服务 -理论上是最理想的大出血的替代疗法全成分的血液制品可以在不到全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。被用于替换一个被用于替换一个70KG重重的人约的人约70%全部红细胞量全部红细胞量以及以及60%循环血浆量循环血浆量近似于血浆与红细胞量以近似于血浆与红细胞量以60:40配比配比 周密的诊疗方案充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门与病人的沟通（多次）等产科成功的金科玉律：永远要提早一步问自己：每一步都做对了吗？临床处理体会临床处理体会
