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1、ICUICU月护理查房破伤风病月护理查房破伤风病人的护理人的护理入院查体入院生命体征: T 38.8 n nP 132次/分n nBP 137/ 86mmhHgn nR 35次/分n n入院急查血气： ph7.458 7.34-7.45n npco240.2mmhg n npo292mmhg n nBEecf5mmoL/L n nHCO328.5mmoL/Ln n SO299%n n Lac 0.39mmo/L 氧合指数427GCS评分积分积分积分积分6 65 54 43 32 21 1睁眼睁眼睁眼睁眼反应反应反应反应自动自动睁眼睁眼呼唤呼唤睁眼睁眼刺激睁眼刺激睁眼不能睁眼不能睁眼语言语言语言
2、语言反应反应反应反应回答回答切题切题回答回答不切不切题题答非答非所问所问只能发音只能发音不能言语不能言语运动运动运动运动反应反应反应反应按吩按吩咐动咐动作作刺痛刺痛能定能定位位刺痛刺痛躯体躯体躲避躲避刺痛刺痛躯体躯体屈曲屈曲刺痛肢体刺痛肢体伸展伸展不能活动不能活动GCS评分10+ETT分MEWS评分体温体温体温体温意识水平意识水平意识水平意识水平收缩压收缩压收缩压收缩压心率心率心率心率呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率总分总分总分总分7-197-1938.838.8清醒清醒1371371321323535评分评分2 20 00 03 33 38 8评分评分评分评分3 32 21 10 01 12
3、 23 3体温体温353535.1-3635.1-3636.1-3836.1-3838.1-38.538.1-38.538.538.5意识水平意识水平清醒清醒对说话有对说话有反应反应对疼痛对疼痛有反应有反应无反应无反应收缩压收缩压707071-8071-8081-10081-100101-199101-199200200心率心率404041-5041-5051-10051-100101-110101-110111-129111-129130130呼吸率呼吸率889-149-1415-2015-2021-2921-293030病人病人病人病人MEWSMEWS评分评分评分评分注：注：0-4分病情稳
4、定，分病情稳定，5-8分病情不稳定，病情变化危分病情不稳定，病情变化危险大，存在险大，存在“潜在危重病潜在危重病”危险，危险，9分患者病情危重。分患者病情危重。时间时间时间时间有有有有跌跌跌跌倒倒倒倒/ / / /坠坠坠坠床床床床史史史史肢肢肢肢体体体体障障障障碍碍碍碍无无无无自自自自理理理理能能能能力力力力部部部部分分分分自自自自理理理理能能能能力力力力镇镇镇镇静静静静安安安安眠眠眠眠药药药药使使使使用用用用床床床床栏栏栏栏总评总评总评总评分分分分护理措施护理措施护理措施护理措施9-19-13 30 02 24 42 2 11111.1.1.1.使用床栏使用床栏使用床栏使用床栏2.2.2.2
5、.告知患者及家告知患者及家告知患者及家告知患者及家属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果3.3.3.3.用用用用药指导药指导药指导药指导9-169-160 0 0 02 2 2 24 4 4 4 2 2 2 2 121212121.1.1.1.使用床栏使用床栏使用床栏使用床栏2.2.2.2.告知患者及家告知患者及家告知患者及家告知患者及家属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果3.3.3.3.用用用用药指导药指导药指导药指导9-209-200 0 0 02 2 2 23 3 3 3 2 2 2 2 11 11 1
6、1 11 1.1.1.1.使用床栏使用床栏使用床栏使用床栏2.2.2.2.告知患者及家告知患者及家告知患者及家告知患者及家属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果3.3.3.3.用用用用药指导药指导药指导药指导跌倒、坠床风险评估跌倒、坠床风险评估时间时间时间时间需人需人需人需人协助协助协助协助特特特特殊殊殊殊药药药药物物物物氧氧氧氧管管管管胃胃胃胃管管管管 浅浅浅浅v v v v 总总总总评评评评分分分分 护理措施护理措施护理措施护理措施9-9-13132 2111 12 27 71 1 1 1安全教育安全教育安全教育安全教育2 2 2 2心理护理心理护
7、理心理护理心理护理 3 3 3 3等级巡视等级巡视等级巡视等级巡视4 4 4 4告知患告知患告知患告知患者及家属相关护理措施者及家属相关护理措施者及家属相关护理措施者及家属相关护理措施9-9-20202 21 11 12 23 3同上同上同上同上9-9-23232 21 11 12 23 3 同上同上同上同上导管风险评估导管风险评估疾病介绍 n n破伤风是破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是产生毒素引起的
8、一种急性特异性感染。破伤风是产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的一种历史较悠久的一种历史较悠久的一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆破伤风杆破伤风杆破伤风杆菌菌菌菌（Clostridium tetaniClostridium tetani）侵入人体）侵入人体）侵入人体）侵入人体伤口伤口伤口伤口、生长、生长、生长、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和
9、粘膜，破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。发生破伤风的可能。发生破伤风的可能。发生破伤风的可能。n n破伤风杆菌（如下图）n n芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10碘酊10分钟，才能杀死。对干燥抵抗力极强，在干燥的条件下十多年仍有生活力。病因n n破伤风破伤风(tetanus)(tetanus)是常和创伤相关联的一种
10、特是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下可能发生于不洁条件下分娩分娩的产妇和新生儿。的产妇和新生儿。 n n病菌是病菌是破伤风梭菌破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。煮沸。 n n创创伤伤伤伤口口的的污污染染率率很很高高，战战场场中中污污染染率率可可达达2 25 5
11、 %8 80 0%。但但破破伤伤风风发发病病率率只只占占污污染染者者的的1 12 2，提提示示发发病病必必须须具具有有其其他他因因素素，主主要要因因素素就就是是缺缺氧氧环环境境。n n创创伤伤时时，破破伤伤风风梭梭菌菌可可污污染染深深部部组组织织（如如盲盲管管外外伤伤、深深部部刺刺伤伤等等）。如如果果伤伤口口外外口口较较小小，伤伤口口内内有有坏坏死死组组织织、血血块块充充塞塞，或或填填塞塞过过紧紧、局局 部部缺缺血血等等，就就形形成成了了一一个个适适合合该该菌菌生生长长繁繁殖殖的的缺缺氧氧环环境境。如如果果同同时时存存在在需需氧氧菌菌感感染染，后后者者将将消消耗耗伤伤口口内内残残留留的的氧氧气
12、气，使使本本病病更更易易于于发发生生。 病理生理n n在缺氧环境中，破伤风梭菌的在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞芽胞发育为增殖体，发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量迅速繁殖并产生大量外毒素外毒素主要是痉挛毒素引致病主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。人一系列临床症状和体征。n n菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至吸收至脊髓脊髓、脑干脑干等处，与联络神经细胞的突触相等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制结合，抑制突触突触释放抑制性传递介质。运
13、动神经元释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经交感神经的抑制，的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。体温升高、自汗等。 临床特点n n典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性痉挛。n n肌肉持续性僵直肌肉持续性僵直 逐渐蔓延的肌肉群最后逐渐蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直造成呼吸肌的僵直n n肌肉阵发性痉挛肌肉阵发性痉挛 重者可致喉头痉挛窒息重者可致喉头痉挛窒息n n其他其
14、他 酸中毒酸中毒 ，脱水，心衰，肺部感染，脱水，心衰，肺部感染，营养不良，压疮，舌咬伤等。营养不良，压疮，舌咬伤等。临床表现n n潜伏期 平均6-10天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。n n前驱期 一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。临床表现n n发作期 1肌肉持续性收缩 蔓延：咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋肌 表现：张口困难牙关紧闭苦笑面容劲项强直角弓反张四肢抽搐 呼吸困难、窒息 并发症n n除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症： n
15、 n窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； n n肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因； 并发症n n酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒； n n循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。 治疗原则n n清除毒素来源清除毒素来源 彻底清创，开放引流，药液湿敷彻底清创，开放引流，药液湿敷 n n中和血中游离毒素中和血中游离毒素 破伤风抗毒血清破伤风抗毒血
16、清2525万单位静滴，重复使用万单位静滴，重复使用至症状消失至症状消失n n 镇静解痉（最主要的治疗手段）镇静解痉（最主要的治疗手段） 控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂治疗方案n n予以心电，血压，脉氧监测n n吸氧2L / 分n n予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，破伤风抗毒素、甲硝唑、巴氯芬肌松、安定镇静、奥美拉唑护胃，伤口清创等对
17、症治疗。n n加强呼吸道管理，肠内营养支持，保持治疗环境清静等治疗。护理诊断231有窒息的危险有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关泌道阻塞有关 有体液不足的有体液不足的危险危险 与水分摄入不与水分摄入不足及大量出汗足及大量出汗有关。有关。 有受伤的危险有受伤的危险 与强烈的肌肉与强烈的肌肉抽搐、医学教抽搐、医学教育网搜集整育网搜集整理自身控制无理自身控制无能有关。能有关。 护理诊断564营养失调，低于机营养失调，低于机体需要量体需要量 与不能进食、抽搐与不能进食、抽搐消耗有关。消耗有关。 潜在并发症潜在并发症 肺部和泌尿系肺部和泌尿系感染。感染。
18、导管滑脱的可能与病人依从性差，身上管路多 护护理理措措施施1.1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅急急救救准准备备：床床旁旁常常规规备备好好气气管管切切开开包包及及氧氧气气吸吸入入装装置置，急急救药品和物品准备齐全，保证急救所需。救药品和物品准备齐全，保证急救所需。有有效效排排除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物：对对频频繁繁抽抽搐搐、无无法法咳咳嗽嗽者者，必必要要时时采采取取吸吸引引器器吸吸出出呼呼吸吸道道分分泌泌物物。对对频频繁繁抽抽搐搐不不易易控控制制者者，应应尽尽早早行行气气管管切切开开并并供供氧氧，及及时时清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物，必必要要时时进进行行人人工工辅辅助助呼呼吸吸。痉痉挛挛发
19、发作作控控制制后后，应应协协助助病病人人翻翻身身、扣背，以利排痰，必要时行雾化吸入。扣背，以利排痰，必要时行雾化吸入。饮食：频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。饮食：频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。加强观察：观察病人有无抽搐。加强观察：观察病人有无抽搐。护护理理措措施施2 2、维持体液平衡、维持体液平衡按按医医嘱嘱补补液液，纠纠正正水水电电解解质质失失衡衡：保保持持输输液液通通畅畅，在在每每次次抽抽搐搐发发作作后后应应检检查查静静脉脉管管道道，防防止止因因抽抽搐搐引引起起的的输输液液管管堵堵塞或脱落而影响治疗。塞或脱落而影响治疗。加加强强观观察察：设设专专人人护护理理，密密切切观观察察病病
20、人人的的生生命命体体征征、意意识识、尿尿量量等等变变化化，加加强强心心肺肺功功能能的的监监护护，警警惕惕有有无无并并发发心心力力衰衰竭。竭。3 3、加加强强基基础础护护理理，口口腔腔护护理理，皮皮肤肤护护理理，心心理理护护理理，保保护护病病人，防止意外损伤人，防止意外损伤病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。上上护护栏栏，必必要要时时加加用用约约束束带带固固定定病病人人，防防止止痉痉挛挛发发作作时时坠坠床或自我伤害。床或自我伤害。关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。护护理理措措施施4 4、导尿管的护理
21、、导尿管的护理做好尿道口和会阴部的护理，防止尿路感染。做好尿道口和会阴部的护理，防止尿路感染。5 5、保证营养素的摄入、保证营养素的摄入对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液液，对对能能经经口口饮饮食食者者，给给予予高高热热量量、高高蛋蛋白白和和高高维维素素的的流流质质或或半半流流质质饮饮食食，进进食食应应少少量量多多餐餐，避避免免呛呛咳咳和误吸。和误吸。护护理理措措施施6 6、创造良好的修养环境、创造良好的修养环境将病人置于单人隔离病室，保持安静、室内避光。将病人置于单人隔离病室，保持安静、室内避光。避避免免各各类类干干扰扰。减减少少探探视
22、视，医医护护人人员员说说话话、走走路路要要低低声、轻巧，使用器具时避免发出噪音。声、轻巧，使用器具时避免发出噪音。合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用镇静剂后镇静剂后3030分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐。分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐。护护理理措措施施7 7、严格消毒隔离、严格消毒隔离破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止播散。护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽防止播散。护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参与护理。所子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参与护理。所有器械及敷料均须专用，使用后予以灭菌处理，用后有器械及敷料均须专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒，的敷料须焚烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒，防止交叉感染。严格执行无菌技术，预防继发感染。防止交叉感染。严格执行无菌技术，预防继发感染。 病情观察确保安全，备好急救药品、急救器材给予心电监测，严密观察T、P、R、BP及意识的变化，做好记录，出现异常汇报医生，及时处理建立并维持良好的静脉通路，遵医嘱给药准确记录24小时的出入量和尿量结束结束
