大环内酯

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1、大环内酯类抗生素应用及进展大环内酯类抗生素应用及进展中国医科大学第一临床学院感染科中国医科大学第一临床学院感染科 赵宗珉赵宗珉 大环内酯类抗生素（MLA）是当今药理开发与临床研究最为迅速与活跃一类药物。 大环内酯类抗生素共同药理作用特点：大环内酯类抗生素是具有12-16碳内酯环共同化学结构的抗菌药。作用于细菌内核糖体蛋白合成，为快速抑菌剂大环内酯类抗生素14元环：红霉素、克拉霉素、罗红 霉素、地红霉素15元环：阿奇霉素16元环：交沙霉素、螺旋霉素、乙 酰螺旋霉素、麦迪霉素大环内酯类抗生素1.抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌、支原体、某些厌氧菌2.不同品种间交叉耐药3.碱性环境中抗菌活性

2、强，故尿路感染时要碱化尿液4.口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物大环内酯类抗生素5. 在前列腺浓度相对较高6. 主要经胆汁排泄进入肠循环7. 不易进入血脑屏障8. 毒性低，主要为胃肠道反应和肝功能损害大环内酯类抗生素9.细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原，如军团菌10.用于治疗免疫功能不全合并隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌感染11.对细菌生物被膜病有抑制作用。与其他抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致的慢性感染。12.免疫调节作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎）有特殊疗效 红霉素（EM）于1958年临床应用以来，40年来一直在口服抗生素中有一定位置。1985年以来相继开发罗红

3、霉素（RTM）、阿奇霉素（AZM）、克拉霉素（CTM）、地红霉素（DTM）、氟红霉素（FTM）等EM的衍生物，这些药物称为新大环内酯类药物。新大环内酯类抗生素药代动力学改善，半衰期延长组织穿透力增强，口服吸收好减少不良反应，提高病人顺应性近年来年轻患者中衣原体、支原体感染增加，院外感染者常选大环内酯类新大环内酯类药代动力学与红霉素比较 药名剂量（mg) 峰浓度（mg/l) 达峰时间（h) 清除半衰期（h) 红霉素500 0.3-2 1.2 1.6 克拉霉素400 2.1 1.7 4.7 罗红霉素300 9.1-10.8 1.6 11.9 阿奇霉素500 0.4-0.45 2.0 41.0 氟红

4、霉素500 1.2-0.45 1-2 8.0 地红霉素500 0.29 4.0 20-50 新大环内酯类抗生素罗红霉素v14元环的半合成大环内酯类抗生素v半衰期较长v肝硬化患者慎用新大环内酯类抗生素阿奇霉素v15元环的半合成大环内酯类抗生素v对G菌的抗菌活性明显增强v对流感杆菌和淋球菌的抗菌活性达红 霉素的4倍以上v对肺炎支原体的作用为大环内酯类抗 生素中最强者v半衰期长达3548小时v目前国内肺炎球菌对阿奇霉素耐药严重新大环内酯类抗生素克拉霉素v14元环的半合成大环内酯类抗生素v对G菌的抗菌活性为大环内酯类抗生素中 作用最强者v对军团菌、肺炎衣原体、溶脲脲原体的作用 在大环内酯类中最强v不良

5、反应除了胃肠道反应以外，对血管的刺 激作用强 CTM AZM 肺炎衣原体肺炎衣原体 + 军团菌军团菌 +肺炎衣原体肺炎衣原体 +脲原体脲原体 +淋球菌淋球菌 +幽门螺杆菌幽门螺杆菌 +鸟分支杆菌鸟分支杆菌 +弓形体弓形体 +沙眼衣原体沙眼衣原体 +流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 +沙门氏菌沙门氏菌 +志贺氏菌志贺氏菌 + 治疗感染性疾病治疗感染性疾病vAZM具有很强抑菌体蛋白合成作用和细胞穿透性与粪便药物浓度。治疗志贺氏菌感染急性患者与环丙沙星相当 疗效。vTribble公布试验，首次单剂应用AZM治疗伤寒1.0g，以后减至0.5g/d，共6天，有效率100。弓形体病 弓形体病在AIDS病人中发生率

6、达340。Cacassin将CTM和乙胺嘧啶或米诺环素联用治疗弓形体脑病，使CSF弓形体数量明显减少。分支杆菌感染v分枝杆菌寄生于细胞内呈束状分枝生长革兰阳性杆状菌，熟悉的结核杆菌、麻风分枝杆菌外，近代鸟分枝杆菌、海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等条件致病菌。v 1991年Lee等发现CTM与RTM能直接进入v并聚集于这类细菌寄生的单核吞噬细胞系统。vCTM与RFP有协同作用，CTM对堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌和偶发分枝杆菌抑制作用最强。抗结核病新进展抗结核病新进展难治性结核存在变异的L型细菌，CTM、AZM与EMB呈现协同作用。AZM、RTM与INH或RFP均有协同作用，成为临床治疗多重耐药结核杆

7、菌感染极为有益的联合方案。军团菌感染 EM成功地治疗军团菌病已多年，但疗程3周。近年，AZM治疗军团菌病有良好后续效应。 1）首日0.5g/d顿服，0.25g/d服4天， 1014天内维持有效浓度。 2）0.5g/d用3天，间隔10天，可用第二个周期。 RTM：0.5-1.0g/d 5-7天 CTM：1.0g/d 均有较好疗效。支原体感染支原体感染支原体（支原体（Mycoplasma）目前证明对人有致病力的）目前证明对人有致病力的有三种：有三种： 肺炎支原体（肺炎支原体（M.pneumoniae） 支原体肺炎支原体肺炎 人型支原体（人型支原体（M.hominis） 盆腔炎、肾盂肾炎、前列腺炎、

8、产褥热盆腔炎、肾盂肾炎、前列腺炎、产褥热 解脲支原体（解脲支原体（M.ureaplasma） 非淋菌性尿道炎、不孕、反复流产或死产非淋菌性尿道炎、不孕、反复流产或死产衣原体感染衣原体感染衣原体（衣原体（chlamydia）主要有三种对人有感染能力）主要有三种对人有感染能力 肺炎衣原体（肺炎衣原体（1998年正式命名年正式命名TWAR） 急性呼吸道炎（肺炎、支气管炎、咽喉炎）急性呼吸道炎（肺炎、支气管炎、咽喉炎）动脉硬化、急性心梗、冠心病发生相关、动脉硬化、急性心梗、冠心病发生相关、AIDS、白血病多并发此菌感染。白血病多并发此菌感染。沙眼衣原体（沙眼衣原体（chlamydia trachoma

9、tic） 尿道炎、输卵管炎、子官内膜炎、副睾炎、尿道炎、输卵管炎、子官内膜炎、副睾炎、性病淋巴内芽肿、沙眼性病淋巴内芽肿、沙眼 失明失明我国性病沙眼衣原体抗体最高，北京达我国性病沙眼衣原体抗体最高，北京达55.8红霉素的非抗菌作用进展红霉素的非抗菌作用进展 近年来发现，红霉素（近年来发现，红霉素（EM）及）及其新衍生物对许多非细菌感染性疾其新衍生物对许多非细菌感染性疾病有一定作用。病有一定作用。1.对呼吸道上皮及免疫活性细胞作用对呼吸道上皮及免疫活性细胞作用 1984年日本学者发现对年日本学者发现对DPB具有良好疗效，具有良好疗效， 与消炎无关与消炎无关 1）EM抑制呼吸道粘膜的粘液和水份分泌

10、，使呼吸道分泌抑制呼吸道粘膜的粘液和水份分泌，使呼吸道分泌 物减少物减少 2）抑制中性粒细胞）抑制中性粒细胞 呼吸道粘膜聚集呼吸道粘膜聚集 降低痰液中降低痰液中 中性粒细胞弹性蛋白酶的含量和活性中性粒细胞弹性蛋白酶的含量和活性 组织破坏减轻组织破坏减轻 3）抑制淋巴细胞增殖活化）抑制淋巴细胞增殖活化 4）具拟类固醇作用）具拟类固醇作用 减轻平滑肌痉挛减轻平滑肌痉挛 平喘作用平喘作用支气管哮喘支气管哮喘大环内酯类药物具有类固醇样作用大环内酯类药物具有类固醇样作用 可使气道高反应性明显减轻可使气道高反应性明显减轻2. 对胃肠道动力的影响对胃肠道动力的影响 1986年，年，Tomo mosa等证实等

11、证实EM能刺激人的能刺激人的胃十二指肠运动胃十二指肠运动 抗生素中唯一吗丁啉受抗生素中唯一吗丁啉受体激动剂。体激动剂。胃轻瘫和新生儿胃雍滞胃轻瘫和新生儿胃雍滞 Janssens用用EM治疗治疗 1 型糖尿病、严重型糖尿病、严重胃胃轻瘫轻瘫，发现胃对固体和液体食物排空均明显发现胃对固体和液体食物排空均明显加速。加速。 如餐后如餐后30分钟分钟 0.25g tid Po 4周周1疗程疗程返流性食管炎返流性食管炎 EM促进食管下端蠕动，促进食管下端蠕动， 改善返流性食道炎一系列症状。改善返流性食道炎一系列症状。胆囊结石胆囊结石胆囊排空低下是产生结石的主要因素胆囊排空低下是产生结石的主要因素Fioru

12、cei研究，半数病人餐后胆囊排空障碍研究，半数病人餐后胆囊排空障碍EM 促胆囊收缩促胆囊收缩 抑制胆汁淤积抑制胆汁淤积 防止胆汁沉淀形成泥沙样结石防止胆汁沉淀形成泥沙样结石 老年人慢性便秘老年人慢性便秘 1990年发现年发现EM 对结肠粪便的转运具有对结肠粪便的转运具有 推进作用推进作用 ,是便秘患者促结肠动力剂。是便秘患者促结肠动力剂。 0.25g q6h 连用连用8天，天， 大便次数增加。大便次数增加。3.红斑性天疱疮（红斑性天疱疮（PE） 红斑性天疮是皮肤科棘手疾病之一，红斑性天疮是皮肤科棘手疾病之一，病因未明可能与感染相关，应用皮质病因未明可能与感染相关，应用皮质激素疗程长，撤药困难，

13、部分使用激激素疗程长，撤药困难，部分使用激素困难者可用红霉素软膏。素困难者可用红霉素软膏。4.痤疮痤疮痤疮为青少年多发病，痤疮为青少年多发病，目前缺乏理想的治疗药物。目前缺乏理想的治疗药物。1g/d口服，配合外用口服，配合外用26周周或或1g加加5乙酯乙酯100ml 每日每日23次外涂。次外涂。5.银屑病银屑病某种类型的银屑病服用某种类型的银屑病服用EM 0.3 tid，每周服每周服4天停天停3天，平均用药天，平均用药2周显效。周显效。6.逆转白血病细胞耐药性逆转白血病细胞耐药性 癌细胞耐药是恶性肿瘤化疗失败主要因素，癌细胞耐药是恶性肿瘤化疗失败主要因素，1989年年Hofsli等已发现，认为等已发现，认为EM可与抗癌药物可与抗癌药物竞争性结合竞争性结合P糖蛋白糖蛋白 抑制后者主动排出抑制后者主动排出过程过程 阻止抗癌药物流出细胞阻止抗癌药物流出细胞 使其高浓使其高浓度聚集于细胞内。度聚集于细胞内。