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1、冠心病患者血脂异常的正确冠心病患者血脂异常的正确处理理关于病例的关于病例的检出（例出（例1）门诊门诊病病历历号：号：488366 488366 就就诊诊日期日期 030303030303病史摘要：病史摘要：张张XXXX，男性，男性，4242岁岁，已婚，已婚，发发作性胸痛作性胸痛2 2年，年，近来走近来走5050米即胸痛，稍息，可自行米即胸痛，稍息，可自行缓缓解解临临床体床体检检：心、肺、肝、脾，未：心、肺、肝、脾，未见见阳性体征阳性体征ECGECG：静息：静息ECGECG正常，平板运正常，平板运动试验动试验ECGECGUCGUCG、X X线线：心肺均正常：心肺均正常实验实验室室检查检查：未：未
2、查查例例1 讨论一.问题： 1. 初诊的心内科患者,必须检查血脂? 是 否 2. 疑有CHD或CHD等危症者必须检查血脂? 是 否1.已有冠心病、已有冠心病、脑血管病或周血管病或周围动脉硬化者。脉硬化者。2.有高血有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。、糖尿病、肥胖或吸烟者。3.有冠心病及有冠心病及动脉粥脉粥样硬化家族史者，尤其是直系硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早属中有早发病或早病死者。病或早病死者。4.有黄瘤或黄疣者。有黄瘤或黄疣者。5.有家族性血脂异常者。有家族性血脂异常者。6.40岁以上男性。以上男性。7.绝经后女性。后女性。-中国中国血脂异常防治建血脂异常防治建议二二. .哪些重点哪些重
3、点对象必象必须检查血脂血脂? ? 安全指安全指标的重要性（例的重要性（例2）门诊门诊病病历历号：号：488367 488367 就就诊诊日期日期03-0303-031717病史摘要：李病史摘要：李XXXX，女，女，5252岁岁，近，近2020多天于多天于饱饱食后赶路食后赶路时时胸骨后胸骨后闷闷痛，停止走步稍息即痛，停止走步稍息即缓缓解。血解。血压压血糖均正常。血糖均正常。ECGECG：静息：静息ECGECG正常，胸痛正常，胸痛发发作作时时，ECGECG胸前胸前导联导联STST段明段明显显水平型水平型压压低伴冠状低伴冠状T T实验实验室室检查检查：TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL)
4、TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL)TG 2.26mmol/L(200mg/dL)TG 2.26mmol/L(200mg/dL)HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL)HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL)LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL)LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL)临临床床诊诊断：断：CHDCHD初初发劳发劳力性力性APAP；混合型血脂异常；混合型血脂异常例例2 讨论 问题：1.1.本例本例虽虽然然检查检查了血脂了血脂, ,但是仍有重要不足但是仍有重要不足? ? 是是 否否 1)1)应补查应补查安全指安全
5、指标标? ? 是是 否否 2)2)一开始就一开始就应该应该将血脂与安全指将血脂与安全指标标一起一起查查? ? 是是 否否 3)3)必必须查须查的血脂的血脂项项目是目是TC,TG,HDL-C ,LDL-C? TC,TG,HDL-C ,LDL-C? 是是 否否 4)4)基本的安全指基本的安全指标为标为ALT,CK? ALT,CK? 是是 否否2.2.本例血脂未达本例血脂未达标标? ? 是是 否否 1) 1) 首先首先应应考考虑虑LDL-CLDL-C达达标标? ? 是是 否否 2) 2) 首首选药选药物物应该应该是他汀是他汀类类 ? ? 是是 否否 3) 3) 可以先用常可以先用常规剂规剂量量 ?
6、? 是是 否否调脂治脂治疗中血脂与安全指中血脂与安全指标的的监测一、服一、服调调脂脂药药6 68 8周周时应时应复复查查血脂及安全指血脂及安全指标标： 血脂血脂查查TCTC、TGTG、HDL-CHDL-C，LDL-CLDL-C 安全指安全指标查标查ALTALT、CKCK二、按血脂水平判定二、按血脂水平判定疗疗效，效，疗疗效不效不满满意意时时，应应考考虑虑增大增大 剂剂量或更量或更换调换调脂脂药药品种品种三、三、ALTALT正常上限正常上限3 3倍和或倍和或CKCK正常上限正常上限5 5倍，倍，应应减量减量 或停或停药药四、若有异常四、若有异常监测监测指指标标，应应定期复定期复查查，追踪到恢复正
7、常，追踪到恢复正常 为为止。止。选药与何与何时开始服开始服药（例（例3）住院病住院病历历号：号：488369 488369 住院日期住院日期 030303032020病史摘要：王病史摘要：王XXXX，男，男，6262岁岁，近一年来，近一年来骑车骑车上下班上下班时时就胸痛，尤就胸痛，尤其是在上坡及其是在上坡及顶风顶风行行驶时驶时，常被迫停止前，常被迫停止前进进稍息好稍息好转转，平，平时时ECGECG正正常，平板运常，平板运动试验动试验阳性（），阳性（），为进为进行冠造行冠造PCIPCI而住院。患者血而住院。患者血压压正常，血糖、肝正常，血糖、肝肾肾功能均正常，无烟酒嗜好功能均正常，无烟酒嗜好入院
8、入院查查体：心、肺、肝、脾未体：心、肺、肝、脾未见见阳性体征阳性体征实验实验室室检查检查：* *TC 10.1mmol/L(360mg/dL), TC 10.1mmol/L(360mg/dL), *TG 2.6mmol/L(230mg/dL), *TG 2.6mmol/L(230mg/dL), *HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),*HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),*LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL),*LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL),*ALT*ALT、CKCK、BUNBUN、CrCr均正常均正常例例 3 讨论一一. .本例本
9、例诊诊断：断：CHDCHD、劳劳力性力性APAP、混合型血脂异常、混合型血脂异常? ? 是是 否否二二. .治治疗疗的首要目的首要目标标是降低是降低LDL-C ? LDL-C ? 是是 否否三三. .首首选药选药物是他汀物是他汀类药类药 ? ? 是是 否否四四. .应该应该用用较强较强的力度的力度, ,较较大的大的剂剂量量 ? ? 是是 否否五五. .至少在出院前就必至少在出院前就必须须用上用上调调脂脂药药? ? 是是 否否药物物选择 一一一一. .高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症 - - 首首选选他汀他汀类药类药二二二二. .高甘油三高甘油三高甘油三高甘油三酯酯血症血症血症血
10、症 - - 首首选贝选贝特特类药类药三三三三. .低低低低HDL-CHDL-C血症血症血症血症 - - 治治疗疗性生活方式改性生活方式改变变（TLCTLC），），选药选药待定待定四四四四. .混合型血脂异常混合型血脂异常混合型血脂异常混合型血脂异常 - - 以以TCTC升高升高为为主：首主：首选选他汀他汀类药类药 - - 若若TG500mg/dLTG500mg/dL：首：首选贝选贝特特类类或烟酸或烟酸类药类药先降低先降低TG, TG, - - 如如TG500mg/dLTG500mg/dL仍将仍将LDL-CLDL-C达达标标作作为为首要目首要目标标，非，非HDL-CHDL-C作作为为次要目次要目
11、标标。应尽早开始服尽早开始服药（例（例 4）住院病住院病历历号：号：488599 488599 住院日期：住院日期：030306060606病史摘要：高病史摘要：高XXXX，男性，男性，6060岁岁，平素体健，血，平素体健，血压压正常，否正常，否认认糖尿糖尿病，病，030306060606清晨慢跑中突然清晨慢跑中突然剧剧烈胸痛，出大汗，急来急烈胸痛，出大汗，急来急诊诊，查查ECGECG示急性下壁示急性下壁MIMI，入，入CCUCCU，一个月前，一个月前查查体血糖、肝体血糖、肝肾肾功能正功能正常，血脂不常，血脂不详详诊诊断：冠心病断：冠心病 AMIAMI（下壁）（下壁）例例 4 讨论一一. .本
12、例本例诊诊断断 CHD.AMI(CHD.AMI(下壁下壁)? )? 是是 否否二二. .应该应该在在AMIAMI发发病病2424小小时时内内测测定血脂定血脂值值 ? ? 是是 否否三三. .应该应该尽早服用他汀尽早服用他汀类调药类调药 ? ? 是是 否否四四. .对对AMI AMI 入院者入院者, ,在未知血脂在未知血脂测测定定结结果果时时可以先服他汀可以先服他汀类药类药? ? 是是 否否五五. .用用药剂药剂量至少一开始可以大些量至少一开始可以大些, , 其后再按血脂水平其后再按血脂水平调调整整? ? 是是 否否何何时开始服开始服调脂脂药n血脂异常者应按NCEP ATPIII或或“中国血脂异
13、常防治中国血脂异常防治建建议” 进行行处理理n因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药nACS、PCI、CABG者应尽早给药 他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内 皮功 能，稳定斑块,缓解心绞痛等急性冠脉急性冠脉综合征早期合征早期应用他汀用他汀类药 PTT PTT (0-6(0-6小小时) ) 一一级预防防TexCAPSTexCAPS二二级预防防0 - 96 0 - 96 小小时MIRACLMIRACL( 4( 4个月个月 ) )48-12048-120 小小时A to ZA to Z 0 0WOSWOS 1 2 3 1 2 3天天 9 109 10 天天RECIFERECIFELi
14、pid-CADLipid-CADLAMILLAMILPAISPAISCARE CARE LIPIDLIPID3 3个个 6 6个个4S4S(2(2年年) )PACTPACT(0 - 24(0 - 24小小时) )(6(6个月个月) )(1(1年年) ) (5-6(5-6年年) )(3(3个月个月) )(3(3个月个月) )(2(2年年) )(6(6周周) )月月月月信不信由你信不信由你 ！可以想象有一天，我可以想象有一天，我们会在急会在急诊室使用室使用静脉注射的他汀静脉注射的他汀类药物。物。David Waters. MD. Circulation 1999, 99:3215-3217Davi
15、d Waters. MD. Circulation 1999, 99:3215-3217常用常用调脂脂药一一一一. .胆酸螯合胆酸螯合胆酸螯合胆酸螯合剂剂（树树脂脂脂脂类类） 烤来烤来烯烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）二二二二. .他汀他汀他汀他汀类类（HMG-CoAHMG-CoA还还原原原原酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂） 洛伐他汀（美降之）；洛伐他汀（美降之）； 辛伐他汀（舒降之）；辛伐他汀（舒降之）； 普伐他汀（普拉固、美百普伐他汀（普拉固、美百乐镇乐镇）；）； 氟伐他汀（来适可）；氟伐他汀（来适可）； 阿伐他汀（立普妥、阿阿伐他汀（立普妥、阿乐乐）；）； 血
16、脂康胶囊血脂康胶囊三三三三. .烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物 烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（乐乐脂平脂平, ,益平）益平） 常用常用调脂脂药四四四四. .贝贝特特特特类类（苯氧芳酸（苯氧芳酸（苯氧芳酸（苯氧芳酸类类） 氯贝氯贝特（安妥明）；特（安妥明）； 非非诺贝诺贝特（力平之）；特（力平之）； 苯扎苯扎贝贝特（必降脂、脂康平、阿特（必降脂、脂康平、阿贝贝他）；他）； 益多益多酯酯 （特（特调调脂、洛尼特）；脂、洛尼特）； 吉非吉非贝齐贝齐（诺诺衡、康利脂、衡、康利脂、洁洁脂）脂）五五五五. .胆固醇吸收抑制胆固醇吸收抑制胆固醇吸收抑制胆固
17、醇吸收抑制剂剂 (ezetimibe)(ezetimibe)六六六六. .其它其它其它其它 普普鲁鲁布考布考 （丙丁酚）；（丙丁酚）；弹弹性性酶酶； 泛硫乙胺泛硫乙胺 （潘特生）；（潘特生）； 海海鱼鱼油制油制剂剂（多（多烯烯康、脉康、脉乐乐康、康、鱼鱼油油烯烯康）康） 中草中草药药制制剂剂（绞绞股股兰兰、藻酸双、藻酸双酯钠酯钠、月、月见见草油、脂必妥）草油、脂必妥） 用什么用什么药物治物治疗更好？更好？分类分类TCLDLCTGHDLC（%）他他 汀类汀类20-4020-607- 305-10贝特类贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类烟酸类5-25 5-2520-5020-30他汀
18、他汀类药物降脂物降脂疗效效对比比他他汀汀类药物物（ mg ） 脂脂质和和脂脂蛋蛋白白的的改改变水水平平阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG10 40801020 802040 20404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20% -37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%Circulation, 2000;101:20720 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%CURVES试验: 立普妥立普妥与其它他汀与其它他汀类降降 LDL-C
19、作用的比作用的比较 显著低于立普妥著低于立普妥10 mg (10 mg (P P0.02).0.02). 显著低于立普妥著低于立普妥20 mg (20 mg (P P0.01).0.01). 显著著优于相当于相当剂量的其它他汀量的其它他汀( (P P 0.01).0.01).表中未表中未显示降脂作用不同示降脂作用不同对临床床结果的影响果的影响平均 LDL-C变化百分数-50-40-30-20-10剂量量 (mg)-6020408010 洛伐他汀洛伐他汀（40mg bid) 立普妥立普妥(80 mg qd)*辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀Jones P, Kafonek S, Laurora
20、I, Hunninghake D, for the CURVES Investigators. Am J Cardiol. 1998;81:582-587.*氟伐他汀氟伐他汀关于关于联合用合用药（例（例 5）病病历历号：号：500001500001 就就诊诊日期日期03-08-0803-08-08病史摘要：病史摘要：陈陈XXXX，男性，男性，5858岁岁，3 3年前广泛前壁年前广泛前壁AMIAMI，一年前行，一年前行PCIPCI术术植入支架植入支架3 3个，患者血个，患者血压压、血糖均正常，血脂、血糖均正常，血脂TCTC、TGTG都明都明显显异常，服他汀异常，服他汀类药类药TCTC明明显显改善
21、，但改善，但TGTG仍明仍明显显异常，服异常，服贝贝特特类类药药TGTG明明显显改善，改善，TCTC仍明仍明显显异常。异常。现现已停已停调调脂脂药药2 2个月，复个月，复查查ALTALT、CKCK、BUNBUN、CrCr均正常均正常 TC 10.3mmol/L (400mg/dL)TC 10.3mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL) LDL-C 7
22、.5mmol/L (290mg/dL) 例例 5 讨论一一. .先用大先用大剂剂量阿托伐他汀或辛伐他汀量阿托伐他汀或辛伐他汀 ? ? 是是 否否二二. .用他汀用他汀类药类药和和 3 3脂肪酸脂肪酸( (脉脉络络康等康等鱼鱼油制油制剂剂) ?) ? 是是 否否三三. .他汀他汀类类+ +贝贝特特类药类药 ? ? 是是 否否四四. .消胆胺消胆胺+ +贝贝特特类药类药 ? ? 是是 否否 关于关于联合用合用药目的：减小目的：减小剂量，降低毒性，增量，降低毒性，增强疗效效（协同作用）同作用）对象：象：严重血脂异常，尤是重血脂异常，尤是严重混合型重混合型 血脂异常者血脂异常者警惕：毒性增加，引警惕：
23、毒性增加，引发致命的横致命的横纹肌溶肌溶 解症解症国内主流国内主流倾向向1.首首选单药治治疗2.进行行联合用合用药应十分慎重，考十分慎重，考虑疗效与效与风险3.必必须联合用合用药时，应从从较小小剂量开始，慎密量开始，慎密观 察察临床反床反应及及监测安全指安全指标（CK、ALT）4.ALT大于正常上限倍、大于正常上限倍、CK大于正常上限大于正常上限 倍即倍即应考考虑减量或停减量或停药关于高关于高TG低低HDL-C血症（例血症（例 6）病病历历号：号：500100500100 就就诊诊日期日期 030312121212病史摘要：丁病史摘要：丁XXXX，女性，女性，6868岁岁，糖尿病，糖尿病101
24、0年，血年，血压压高高1010年，血年，血脂异常脂异常2020年，肝、年，肝、肾肾功能、功能、CKCK均正常，未服均正常，未服过调过调脂脂药药，三年前因，三年前因突突发发性胸痛、大汗急性胸痛、大汗急诊诊住院确住院确诊诊广泛前壁广泛前壁AMIAMI，行急症，行急症PCIPCI术术，其，其后至今无症状后至今无症状近日血脂近日血脂测测定定结结果：果：* *TC 4.7mmol/L (180mg/dL)TC 4.7mmol/L (180mg/dL)*TG 5.1mmol/L (450mg/dL)*TG 5.1mmol/L (450mg/dL)*HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL)*HDL
25、-C 0.7mmol/L (29mg/dL)*LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-*LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-直接直接测测定定* *血糖、血糖、ALTALT、CKCK、BUNBUN、CrCr均在正常范均在正常范围围例例 6 讨论一一.NCEP ATPIII.NCEP ATPIII调调脂治脂治疗疗防治防治CHDCHD首要目首要目标标是降低是降低LDL-C ?LDL-C ? 是是 否否二二. .本例本例TCTC、LDL-CLDL-C均在可接受范均在可接受范围围 ? ? 是是 否否三三. .本例主要本例主要问题问题是是TGTG太高，太高，HDL-CHDL-C
26、太低太低 ? ? 是是 否否四四. .本例本例应应考考虑虑非非HDL-CHDL-C，其，其实实就是就是VLDL-CVLDL-C（高（高TGTG、低、低HDL-CHDL-C）? ? 是是 否否五五. .本例本例应应首首选选 1.1.贝贝特特类药类药? ? 是是 否否 2.2.他汀他汀类药类药? ? 是是 否否 3.3.鱼鱼油制油制剂剂? ? 是是 否否 4.4.烟酸制烟酸制剂剂? ? 是是 否否高高TG/低低HDLC的的处理理治治疗疗的首要目的首要目标标是降低是降低LDL-CLDL-C减减轻轻体重，增加体力活体重，增加体力活动动( (如果存在代如果存在代谢综谢综合征合征) )非非HDL-CHDL
27、-C是治是治疗疗的次的次级级目目标标( (如果如果TGTG 2.3mmol/L,200 mg/dl)2.3mmol/L,200 mg/dl)可考可考虑应虑应用用贝贝特或烟酸特或烟酸类类 ( (对对于冠心病或冠心病等危症于冠心病或冠心病等危症) )ALT或或CK轻度升高能否服度升高能否服调脂脂药？（例（例 7）病病历历号号 500108 500108 就就诊诊日期日期030312121212病史摘要：丁病史摘要：丁XXXX，男性，男性，4848岁岁，一年前，一年前诊诊断断为为CHDCHD，6 6个月前个月前AMIAMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血（下壁及正后壁），有糖尿病，血压压正常，近来胸痛
28、正常，近来胸痛频发频发，冠造提示，冠脉三支病冠造提示，冠脉三支病变变，都，都为为9090以上狭窄，狭窄呈弥漫性以上狭窄，狭窄呈弥漫性, ,远远端血管狭小端血管狭小, ,并并经讨论经讨论，不宜行，不宜行PCIPCI及及CABGCABG术术实验实验室室检查检查：TC 10.3mmol/L(400mg/dL)TC 10.3mmol/L(400mg/dL)TG 5.1mmol/L(450mg/dL)TG 5.1mmol/L(450mg/dL)HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL)HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL)LDL-C 7.3mmol/L(282.5mg/dL)LD
29、L-C 7.3mmol/L(282.5mg/dL)血糖血糖 11.8mmol/L 11.8mmol/L ALT 79IU/LALT 79IU/LCK 250IU/LCK 250IU/L例例 7 讨论一一. .本例本例为为病情不宜病情不宜PCIPCI及及CABGCABG的高危的高危CHDCHD者者? ? 是是 否否二二. .应应在控制血糖的同在控制血糖的同时积时积极降脂极降脂? ? 是是 否否三三. .首要目首要目标标 降降TCTC、LDL-C ? LDL-C ? 是是 否否四四. .应选应选他汀他汀类药类药 ? ? 是是 否否五五. .本例本例ALT 79IU/L,ALT 79IU/L,一般不
30、宜用一般不宜用调调脂脂药药? ? 是是 否否六六. .本例本例虽虽然然ALT 79IU/L,ALT 79IU/L,但是仍然可以用但是仍然可以用调调脂脂药药? ? 是是 否否七七. .先用常先用常规剂规剂量量调调脂脂药药4 4周周, ,复复查查的同的同时测时测ALT,ALT,若若ALTALT稍增高稍增高, ,但是仍但是仍120IU/L,120IU/L,则则可以可以继续继续用用调调脂脂药药 ? ? 是是 否否八八. .若复若复查查ALT79IU/L,ALT79IU/L,可考可考虑虑加大加大调调脂脂药药的的剂剂量量? ? 是是 否否九九. .本例若能完成本例若能完成PCIPCI或或CABG,CABG,仍仍须强须强化化调调脂治脂治疗疗? ? 是是 否否谢谢大家！
