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1、会计学1第一页，共38页。定定义(dngy)n n继发性高血压（Secondary hypertension)是由某些确定的疾病或病因引起(ynq)的血压升高,当查出病因并去除或控制病因后，可治愈或缓解高血压。5-10%95%95%第1页/共37页第二页，共38页。n n只有排除继发性高血压后才能(cinng)诊断为原发性高血压n n明确病因，药物治疗有的放矢n n如能祛除病因，可根治高血压第2页/共37页第三页，共38页。1 1. .肾实质肾实质性高血压性高血压常见病因常见病因2.2.肾血管肾血管性高血压性高血压3.3.内分泌内分泌 性疾病性疾病4.4.主动脉主动脉缩窄缩窄其他(qt)：药物
2、、睡眠呼吸暂停综合症等 第3页/共37页第四页，共38页。n nAny disease of the renal parenchyma can cause hypertension, and these conditions are the most common cause of secondary hypertension.n n Hypertension may result from glomerular diseases, tubular interstitial disease, and polycystic kidneys. Diabetic nephropathy is ano
3、ther cause of chronic hypertension. 肾性高血压肾性高血压-Renal hypertension第4页/共37页第五页，共38页。肾性高血压肾性高血压-Renal hypertension第5页/共37页第六页，共38页。肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧血管紧张素转张素转换酶换酶血管紧张素血管紧张素II刺刺激激分分泌泌醛醛固固酮酮醛固酮醛固酮肾缺血缺氧肾缺血缺氧(qu yn)Renin-angiotensin-aldosterone第6页/共37页第七页，共38页。n n最常见的继发性高血压病因n n病因：急、慢性肾小球肾炎(shn
4、 yn)，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎(shn yn)，多囊肾和肾移植后等n n发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。肾性高血压肾性高血压-Renal hypertension第7页/共37页第八页，共38页。诊断断(zhndun)n n肾炎、肾病病史、多囊肾家族史等肾炎、肾病病史、多囊肾家族史等n n尿常规提示红细胞和尿蛋白持续尿常规提示红细胞和尿蛋白持续(chx)(chx)阳性阳性n n肾功能不全肾功能不全n n注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别第8页/共37页第九页，共38
5、页。原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能受损后或同时出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制原原发性高血性高血压伴伴肾脏(shnzng)损害的害的鉴别第9页/共37页第十页，共38页。治治疗(zhlio)n n严格控制钠盐摄入，6g/dn n通常需要3种以上(yshng)降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下n n联合治疗方案应包括ACEI或ARB第10页/共37页第十一页，共38页。肾血管性高血压肾血管性高血压-
6、Renal vascular hypertension第11页/共37页第十二页，共38页。n n单侧或双侧肾动脉狭窄引起的高血压1-3%n n 第二(d r)常见继发性高血压n n病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化n n发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压肾血管性高血压-Renal vascular hypertension第12页/共37页第十三页，共38页。诊断断(zhndun)n n临床表现为迅速进展或突然加重临床表现为迅速进展或突然加重(jizhng)(jizhng)的高血压的高血压n n多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及
7、杂音多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n n多普勒超声、放射核素肾图、肾动脉多普勒超声、放射核素肾图、肾动脉CTACTA有助于诊断有助于诊断n n肾动脉造影可明确诊断（金标准）肾动脉造影可明确诊断（金标准）第13页/共37页第十四页，共38页。治治疗(zhlio)n n经皮肾动脉成形术（首选）n n手术治疗(zhlio)：血运重建；肾移植；肾切除n n不适宜上述治疗(zhlio)的可采用降压药物治疗(zhlio)，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB。第14页/共37页第十五页，共38页。肾动脉狭窄脉狭窄(xizhi)支架植入支架植入术支
8、架支架(zhji)(zhji)植植入术前入术前支架支架(zhji)(zhji)植入术植入术后后第15页/共37页第十六页，共38页。原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn du)症症Primary hyperaldosteronism第16页/共37页第十七页，共38页。n n在继发性高血压中比例存在争议（1-20%）n n病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌(fnm)过多的醛固酮，导致水钠潴留。原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn du)症症Primary hyperaldosteronism第17页/共37页第十八页，共38页。诊断断(zhndun)n n无力、周期性麻痹、烦渴、多尿
9、等症无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症n n早发高血压、难治性高血压、伴有持续性或利尿剂引起的低血钾（血钾）（仅少部分病早发高血压、难治性高血压、伴有持续性或利尿剂引起的低血钾（血钾）（仅少部分病人存在低血钾，不能因血钾正常而漏诊）、有原醛家族史的高血压患者人存在低血钾，不能因血钾正常而漏诊）、有原醛家族史的高血压患者(hunzh)(hunzh)进行进行原醛的筛查原醛的筛查n n卧立位试验：肾素活性降低，醛固酮增多；阳性加做口服盐负荷试验、盐水输注试验、卧立位试验：肾素活性降低，醛固酮增多；阳性加做口服盐负荷试验、盐水输注试验、卡托普利试验明确（停用醛固酮受体拮抗剂、卡托普利试验明确（停用醛固酮
10、受体拮抗剂、ACEIACEI、ARBARB及雌激素及雌激素4 46 6周以上，利尿剂、周以上，利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂等阻滞剂、钙拮抗剂等2 2周）周）n n超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT可确定病变性质和部位可确定病变性质和部位第18页/共37页第十九页，共38页。治治疗(zhlio)n n首选手术治疗n n术后仍需降压(jin y)治疗，宜选择醛固酮受体拮抗剂第19页/共37页第二十页，共38页。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤-Pheochromocytoma第20页/共37页第二十一页，共38页。n n所占比例较低：0.2-0.4%n n发病机制：嗜铬细胞间歇或持续(chx)释放过多肾
11、上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤-Pheochromocytoma第21页/共37页第二十二页，共38页。诊断断(zhndun)n n典型的发作表现为阵发性血压升高伴头痛、出汗、心悸典型的发作表现为阵发性血压升高伴头痛、出汗、心悸(xnj)(xnj)三联症三联症n n血尿儿茶酚胺及其代谢产物血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMA显著升高显著升高n n最敏感的指标：血浆游离甲氧基肾上腺素或尿甲氧基肾上腺素最敏感的指标：血浆游离甲氧基肾上腺素或尿甲氧基肾上腺素n n超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT或磁共振、间位碘苄胍（或磁共振、间位碘苄胍（MIBGMIBG）扫描（最具价值
12、）扫描（最具价值）等可作定位诊断等可作定位诊断第22页/共37页第二十三页，共38页。治治疗(zhlio)n n首选手术治疗首选手术治疗n nI131-MIBGI131-MIBG治疗是手术切除肿瘤以外最有价值治疗是手术切除肿瘤以外最有价值的治疗方法，主要用于恶性及手术不能切除的治疗方法，主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤的治疗的嗜铬细胞瘤的治疗n n选用选用受体阻滞剂，必要时联合和受体阻滞剂，必要时联合和阻滞剂阻滞剂控制控制(kngzh)(kngzh)血压血压第23页/共37页第二十四页，共38页。库欣综合征库欣综合征-Cushings syndrome第24页/共37页第二十五页，共38
13、页。n n发病(f bng)率：0.1%，但80%皮质醇增多症患者有高血压n n病因及发病(f bng)机理：主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致库欣综合征库欣综合征-Cushings syndrome第25页/共37页第二十六页，共38页。诊断断(zhndun)n n轻中度高血压n n向心性肥胖、皮肤紫纹、毛发增多n n血糖增高(znggo)n n17-羟、17-酮类固醇增多n n地塞米松抑制、肾上腺皮质激素兴奋试验阳性n n头颅蝶鞍、肾上腺CT、放射核素扫描的影像学改变第26页/共37页第二十七页，共38页。治治疗(zhlio)n n采用手术
14、、放射、药物(yow)根治病变本身n n降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物(yow)联合应用第27页/共37页第二十八页，共38页。主动脉缩窄主动脉缩窄-Coarctation of aorta-Coarctation of aorta第28页/共37页第二十九页，共38页。n n病因：先天性或多发性大动脉炎n n诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部(f b)听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断n n治疗：手术主动脉缩窄主动脉缩窄-Coarctation of aorta第29页/共37页第三十页，共38页。睡眠呼吸睡眠呼吸(hx)暂停停综合征合征
15、n n至少30%的高血压患者合并OSAHS，而OSAHS患者中高血压发生率高达50-80%n n诊断：多导睡眠监测（金标准(biozhn)）n n治疗：减轻体质量和生活方式改良；口腔矫治器；持续正压通气；外科手术治疗第30页/共37页第三十一页，共38页。药物物(yow)相关性高相关性高血血压n n非甾体类抗炎药：环氧化酶2抑制剂n n可卡因、苯丙胺和违禁毒品(dpn)n n拟交感神经药（抑制充血剂、抑制食欲药）n n口服避孕药n n肾上腺类固醇n n环孢酶素和免疫抑制剂n n红细胞生成素n n甘草、麻黄、苦柑等中药第31页/共37页第三十二页，共38页。初步初步(chb)排排查查精确精确(j
16、ngqu)诊断诊断专科专科(zhun k)检查检查病史病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查临床试验临床试验专科实验室检查专科实验室检查确定治确定治疗方案疗方案可疑患者可疑患者123第32页/共37页第三十三页，共38页。以下情况以下情况以下情况以下情况应应警惕警惕警惕警惕(jngt)(jngt)继发继发性高血性高血性高血性高血压压的可能的可能的可能的可能n n发病年龄小于发病年龄小于3030岁；或大于岁；或大于5555岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者n n高血压程度严重；降压效果差，不易控制。高血压程度严重；降压效果差，不易控制。n n血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发
17、性低血钾；血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；n n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；n n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n n下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差(xin ch)20mmHg(xin ch)20mmHg以上、股以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；动脉等搏动减弱或不能触及；n n夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者第33页/共37页第三十四页，共38页。n立卧位血压n四肢脉搏
18、、血压n体形、面容、面色(mins)及末梢温度n皮肤、毛发、毛细血管n血管杂音(zyn)n心率及心脏杂音(zyn)n腱反射n第二性征n眼底检查n面/下肢浮肿继发性高血性高血压相关相关(xinggun)体格体格检查第34页/共37页第三十五页，共38页。继发性高血性高血压相关相关专科科(zhun k)检查n n卧立位试验n n血及尿儿茶酚胺、尿VMAn n17-羟、17-酮类固醇增多(zn du)n n肾和肾上腺超声、CT或MRIn n血管造影第35页/共37页第三十六页，共38页。第36页/共37页第三十七页，共38页。内容(nirng)总结会计学。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。最敏感的指标：血浆游离甲氧基肾上腺素或尿甲氧基肾上腺素。选用受体阻滞剂，必要时联合和阻滞剂控制血压。病因及发病机理：主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而(fn r)降低，腹部听诊血管杂音。拟交感神经药（抑制充血剂、抑制食欲药）第三十八页，共38页。
