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1、 面对护理不良事件的面对护理不良事件的 应急处理和思考应急处理和思考 2012年年2月月20日日护理缺陷的概念护理缺陷的概念n n指在护理活动中，因违反医疗卫生法律、指在护理活动中，因违反医疗卫生法律、规章和护理规范等造成护理技术服务管规章和护理规范等造成护理技术服务管理方面的失误。理方面的失误。 护理事故护理事故n n护理人员工作失职护理人员工作失职n n护理人员严重违反操作规程护理人员严重违反操作规程n n手术室器械护士、巡回护士清点失误手术室器械护士、巡回护士清点失误n n抢救药品及物品准备有误抢救药品及物品准备有误n n发放未消毒或过期的手术包等物品发放未消毒或过期的手术包等物品n n
2、局部注射造成组织坏死局部注射造成组织坏死护理人员工作失职护理人员工作失职n n交接班不认真交接班不认真交接班不认真交接班不认真n n观察病情不严密观察病情不严密观察病情不严密观察病情不严密 n n不按时巡视病房不按时巡视病房不按时巡视病房不按时巡视病房 n n未能及时发现病情变化而丧失抢救时机未能及时发现病情变化而丧失抢救时机未能及时发现病情变化而丧失抢救时机未能及时发现病情变化而丧失抢救时机因以上情况造成患者死亡及严重的人身损害！因以上情况造成患者死亡及严重的人身损害！ 护理人员严重违反操作规程护理人员严重违反操作规程 n n不认真执行医嘱及查对制度，输错血、打错针、不认真执行医嘱及查对制度
3、，输错血、打错针、不认真执行医嘱及查对制度，输错血、打错针、不认真执行医嘱及查对制度，输错血、打错针、发错药发错药发错药发错药 n n护理不周发生严重烫伤、护理不周发生严重烫伤、护理不周发生严重烫伤、护理不周发生严重烫伤、IIIIII度褥疮（压疮）度褥疮（压疮）度褥疮（压疮）度褥疮（压疮）n n对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床者坠床者坠床者坠床n n结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾结扎止血带未及时解除造
4、成组织坏死、肢体残疾结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾等等等等因以上情况造成患者严重不良后果或人身损害者因以上情况造成患者严重不良后果或人身损害者 ！ 清点失误清点失误 n n手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、器械有误以致使纱布或器械等异物滞留在器械有误以致使纱布或器械等异物滞留在患者体内或软组织内。患者体内或软组织内。操作失误操作失误 n n手术中电刀笔，负极板放置问题致患者电手术中电刀笔，负极板放置问题致患者电灼伤的护理不良事件。灼伤的护理不良事件。未严格检查有效期未严格检查有效期n n发放未消毒或过期的手术包等物品，造成发放未消毒或过期的手术
5、包等物品，造成严重感染者。严重感染者。操作不慎操作不慎n n未按规章制度执行，责任心不强致患者出未按规章制度执行，责任心不强致患者出现合并症的护理不良事件。现合并症的护理不良事件。n n手术体位问题致患者出现合并症的护理不手术体位问题致患者出现合并症的护理不良事件。良事件。体位变化体位变化n n各科室建立护理差错事故各科室建立护理差错事故各科室建立护理差错事故各科室建立护理差错事故/ /不良事件登记本，登记时应不良事件登记本，登记时应不良事件登记本，登记时应不良事件登记本，登记时应将缺陷发生的日期、时间、患者姓名、床号、诊断、事将缺陷发生的日期、时间、患者姓名、床号、诊断、事将缺陷发生的日期、
6、时间、患者姓名、床号、诊断、事将缺陷发生的日期、时间、患者姓名、床号、诊断、事件经过、性质、原因分析、整改措施、责任者、处理意件经过、性质、原因分析、整改措施、责任者、处理意件经过、性质、原因分析、整改措施、责任者、处理意件经过、性质、原因分析、整改措施、责任者、处理意见等填写清楚。见等填写清楚。见等填写清楚。见等填写清楚。n n严重差错必须填写护理差错事故严重差错必须填写护理差错事故严重差错必须填写护理差错事故严重差错必须填写护理差错事故/ /不良事件报告表，并不良事件报告表，并不良事件报告表，并不良事件报告表，并在发生后在发生后在发生后在发生后24h24h内上报护理部。内上报护理部。内上报
7、护理部。内上报护理部。n n护理事故发生后，由护士长立即报告护理部并按上报程护理事故发生后，由护士长立即报告护理部并按上报程护理事故发生后，由护士长立即报告护理部并按上报程护理事故发生后，由护士长立即报告护理部并按上报程序逐级上报，内容包括发生时间、原因、经过、后果，序逐级上报，内容包括发生时间、原因、经过、后果，序逐级上报，内容包括发生时间、原因、经过、后果，序逐级上报，内容包括发生时间、原因、经过、后果，填写护理差错事故填写护理差错事故填写护理差错事故填写护理差错事故/ /不良事件报告表并在事故发生后不良事件报告表并在事故发生后不良事件报告表并在事故发生后不良事件报告表并在事故发生后24h
8、24h内上报至市护理质控中心。内上报至市护理质控中心。内上报至市护理质控中心。内上报至市护理质控中心。n n科室每月组织科室每月组织科室每月组织科室每月组织1 1次差错事故次差错事故次差错事故次差错事故/ /不良事件讨论会，针对事件不良事件讨论会，针对事件不良事件讨论会，针对事件不良事件讨论会，针对事件性质进行讨论，分析原因，制定整改对策，作好记录。性质进行讨论，分析原因，制定整改对策，作好记录。性质进行讨论，分析原因，制定整改对策，作好记录。性质进行讨论，分析原因，制定整改对策，作好记录。护理差错事故护理差错事故/不良事件登记不良事件登记n n改革护理教育的内容和模式，为培养护士纠错解惑能力
9、改革护理教育的内容和模式，为培养护士纠错解惑能力改革护理教育的内容和模式，为培养护士纠错解惑能力改革护理教育的内容和模式，为培养护士纠错解惑能力提供基础。提供基础。提供基础。提供基础。n n改变护理人员带教、岗前培训的模式和内容，培养护士改变护理人员带教、岗前培训的模式和内容，培养护士改变护理人员带教、岗前培训的模式和内容，培养护士改变护理人员带教、岗前培训的模式和内容，培养护士纠错解惑的能力，要求遇到错误要及时补救，遇到疑惑纠错解惑的能力，要求遇到错误要及时补救，遇到疑惑纠错解惑的能力，要求遇到错误要及时补救，遇到疑惑纠错解惑的能力，要求遇到错误要及时补救，遇到疑惑要深究到底。临床教学中要不
10、断强化护士的角色功能，要深究到底。临床教学中要不断强化护士的角色功能，要深究到底。临床教学中要不断强化护士的角色功能，要深究到底。临床教学中要不断强化护士的角色功能，护士不能只是被动执行医嘱，要提高独立思考和处理问护士不能只是被动执行医嘱，要提高独立思考和处理问护士不能只是被动执行医嘱，要提高独立思考和处理问护士不能只是被动执行医嘱，要提高独立思考和处理问题的能力。执行医嘱时要保持清醒的头脑，特别是遇到题的能力。执行医嘱时要保持清醒的头脑，特别是遇到题的能力。执行医嘱时要保持清醒的头脑，特别是遇到题的能力。执行医嘱时要保持清醒的头脑，特别是遇到患者提出疑义时要彻底弄清楚在执行。患者提出疑义时要
11、彻底弄清楚在执行。患者提出疑义时要彻底弄清楚在执行。患者提出疑义时要彻底弄清楚在执行。护士纠错解惑能力的培养护士纠错解惑能力的培养n n专科知识和技能的积累是培养护士纠错解惑能力的坚实专科知识和技能的积累是培养护士纠错解惑能力的坚实专科知识和技能的积累是培养护士纠错解惑能力的坚实专科知识和技能的积累是培养护士纠错解惑能力的坚实基础。基础。基础。基础。n n临床工作中有的护士不知晓本科室的疾病特点，对患者临床工作中有的护士不知晓本科室的疾病特点，对患者临床工作中有的护士不知晓本科室的疾病特点，对患者临床工作中有的护士不知晓本科室的疾病特点，对患者出现的异常情况未追究更深的原因，对患者病情变化反出
12、现的异常情况未追究更深的原因，对患者病情变化反出现的异常情况未追究更深的原因，对患者病情变化反出现的异常情况未追究更深的原因，对患者病情变化反应迟钝，未能及时汇报给医生，贻误了治疗的最佳时机。应迟钝，未能及时汇报给医生，贻误了治疗的最佳时机。应迟钝，未能及时汇报给医生，贻误了治疗的最佳时机。应迟钝，未能及时汇报给医生，贻误了治疗的最佳时机。护士纠错解惑能力的培养护士纠错解惑能力的培养n n纠错是法律赋予护士的职责，护士工作不是简单地执行。纠错是法律赋予护士的职责，护士工作不是简单地执行。纠错是法律赋予护士的职责，护士工作不是简单地执行。纠错是法律赋予护士的职责，护士工作不是简单地执行。n n护
13、士条例护士条例护士条例护士条例第十七条明确提出：第十七条明确提出：第十七条明确提出：第十七条明确提出：“ “医嘱违反法律、法规、规章或医嘱违反法律、法规、规章或医嘱违反法律、法规、规章或医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，护士应当及时向开具医嘱的医师提出，者诊疗技术规范规定的，护士应当及时向开具医嘱的医师提出，者诊疗技术规范规定的，护士应当及时向开具医嘱的医师提出，者诊疗技术规范规定的，护士应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构
14、负责必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。医疗服务管理的人员报告。医疗服务管理的人员报告。医疗服务管理的人员报告。” ”这说明纠错是法律规定护士应履行这说明纠错是法律规定护士应履行这说明纠错是法律规定护士应履行这说明纠错是法律规定护士应履行的职责，如果对错误不作为，同样具有法律责任。对工作中遇到的职责，如果对错误不作为，同样具有法律责任。对工作中遇到的职责，如果对错误不作为，同样具有法律责任。对工作中遇到的职责，如果对错误不作为，同样具有法律责任。对工作中遇到的错误做法和错误理念要敢于提出自己的观点，并经常组织护士的错误做法和错误理念要敢于提出自己的观
15、点，并经常组织护士的错误做法和错误理念要敢于提出自己的观点，并经常组织护士的错误做法和错误理念要敢于提出自己的观点，并经常组织护士进行自我反省。护理的地位是靠护士自强、自立、自信来树立的。进行自我反省。护理的地位是靠护士自强、自立、自信来树立的。进行自我反省。护理的地位是靠护士自强、自立、自信来树立的。进行自我反省。护理的地位是靠护士自强、自立、自信来树立的。护士纠错解惑能力的培养护士纠错解惑能力的培养n n护理管理者观念的转变是护士纠错解惑能力培养的添加护理管理者观念的转变是护士纠错解惑能力培养的添加护理管理者观念的转变是护士纠错解惑能力培养的添加护理管理者观念的转变是护士纠错解惑能力培养的
16、添加剂剂剂剂n n护理管理者要改变观念，要认识到工作中出现错误和问护理管理者要改变观念，要认识到工作中出现错误和问护理管理者要改变观念，要认识到工作中出现错误和问护理管理者要改变观念，要认识到工作中出现错误和问题是很正常的，但是在纠正错误之前，必须明白问题发题是很正常的，但是在纠正错误之前，必须明白问题发题是很正常的，但是在纠正错误之前，必须明白问题发题是很正常的，但是在纠正错误之前，必须明白问题发生的根本原因。生的根本原因。生的根本原因。生的根本原因。护士纠错解惑能力的培养护士纠错解惑能力的培养n发现问题发现问题-换位思考换位思考-调查研究调查研究-制定措施（制度）制定措施（制度） -防患未然防患未然护士长的心态和思考护士长的心态和思考n n管管管管理理理理者者者者应应应应当当当当充充充充分分分分认认认认识识识识护护护护士士士士对对对对惩惩惩惩罚罚罚罚性性性性与与与与无无无无惩惩惩惩罚罚罚罚性性性性差差差差错错错错管管管管理理理理方方方方式式式式的的的的认认认认知知知知和和和和态态态态度度度度，倡倡倡倡导导导导无无无无惩惩惩惩罚罚罚罚自自自自愿愿愿愿报报报报告告告告的的的的差差差差错错错错管管管管理理理理方方方方法法法法，及及及及时时时时改改改改进进进进潜潜潜潜在在在在和和和和现存的安全问题。现存的安全问题。现存的安全问题。现存的安全问题。护士长的心态和思考护士长的心态和思考
