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1、急性化脓性腹膜炎（优选）急性化脓性腹膜炎（优选）急性化脓性腹膜炎2教学内容教学内容8第一节第一节急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎一、解剖生理一、解剖生理二、病因与分类二、病因与分类三、病理生理三、病理生理四、临床表现四、临床表现五、诊断与鉴别五、诊断与鉴别六、治疗六、治疗8第二节第二节腹腔脓肿腹腔脓肿8第三节第三节腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征nKeyTermsnPeritonitisnPeritonitisisinflammationoftheperitoneum,theserousmembraneliningtheabdominalcavityandcoveringtheviscera.
2、3第一节第一节急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎8急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎Acutesuppurativeperitonitis是外科最常见的急腹症是外科最常见的急腹症是腹膜和腹膜腔的炎症是腹膜和腹膜腔的炎症可由细菌感染、化学刺激或物理损伤引起可由细菌感染、化学刺激或物理损伤引起不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂症、穿孔或外伤性破裂4指诊:直肠前窝饱满、触痛盆腔已有感染或形成盆腔脓肿清除腹内脓液及渗液，食物残渣、粪便和异物等0原发病严重:脏器穿孔或破裂、绞窄肠梗阻、近期吻合口漏期:局限性炎症，纤维素苔易剥离处理原发
3、灶、清理腹腔、充分引流、术后处理液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和指诊:直肠前窝饱满、触痛盆腔已有感染或形成盆腔脓肿壁层和脏层之间的潜在间隙与内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。色黄，稀粪样，混浊，稍臭化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除坏死病灶未能切除或大量坏死组织不能完全清除大小腹膜腔借网膜孔(winslow孔)相通病史:4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合
4、剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。膈肌腹膜膈神经支配呃逆、肩部疼痛四、临床表现一、腹膜解剖生理一、腹膜解剖生理8腹膜分壁层和脏层腹膜分壁层和脏层8壁腹膜壁腹膜: :贴附于腹壁，横膈脏面和盆壁的内面贴附于腹壁，横膈脏面和盆壁的内面8脏腹膜脏腹膜: :覆盖于内脏表面，成为浆膜层，将内脏器官悬覆盖于内脏表面，成为浆膜层，将内脏器官悬垂垂或或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带及几个韧带5腹膜解剖生理腹膜解剖生理8腹膜腔腹膜腔壁层和脏层之间的潜在间隙壁层和脏层之间的潜在间隙男性密闭，女性开放男性
5、密闭，女性开放大小腹膜腔借网膜孔大小腹膜腔借网膜孔(winslow孔孔)相通相通腹腔和网膜囊腹腔和网膜囊正常正常75100ml积液，润滑腹腔积液，润滑腹腔8大网膜大网膜丰富的血液供应丰富的血液供应大量的脂肪组织大量的脂肪组织包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤男性男性: :密闭密闭女性女性: :开放开放6腹膜解剖生理腹膜解剖生理8神经支配神经支配壁腹膜壁腹膜: :体神经支配，痛觉敏感，定位准确。腹前体神经支配，痛觉敏感，定位准确。腹前壁腹膜受刺激引起腹膜刺激征壁腹膜受刺激引起腹膜刺激征脏腹膜脏腹膜:自主神经支配，对牵拉、自主神经支配，对牵拉、膨胀、压
6、迫、炎膨胀、压迫、炎症等刺激敏感，但痛觉定位差。刺激心跳慢、症等刺激敏感，但痛觉定位差。刺激心跳慢、BP下降下降、肠麻痹、肠麻痹膈肌腹膜膈肌腹膜 膈神经支配支配呃逆、肩部疼痛呃逆、肩部疼痛7腹膜解剖生理腹膜解剖生理8腹膜腹膜扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层皱襞多，面积皱襞多，面积1.7-2m2双向半透性膜，水电解质、尿素等小分子能透过双向半透性膜，水电解质、尿素等小分子能透过8渗出渗出:炎性渗出可稀释毒素、减少刺激。巨噬细胞吞噬细炎性渗出可稀释毒素、减少刺激。巨噬细胞吞噬细菌、异物。纤维蛋白沉积、粘连菌、异物。纤维蛋白沉积、粘连: :防止感染扩散或防止感染扩散或修复
7、受损组织、可形成粘连性肠梗阻。大量渗出可修复受损组织、可形成粘连性肠梗阻。大量渗出可低血容量休克低血容量休克8吸收吸收:渗液、血液、空气、毒素等。可吸收中毒休克渗液、血液、空气、毒素等。可吸收中毒休克8二、分类与病因二、分类与病因8分类分类:临床经过临床经过: :急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性病因病因: :细菌性、非细菌性细菌性、非细菌性累及范围累及范围: :弥漫性、局限性弥漫性、局限性发病机制发病机制: :原发性、继发性原发性、继发性8病因病因:原发性腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎继发性腹膜炎9原发性腹膜炎原发性腹膜炎primaryperitonitis8指腹内无原发性病灶，细菌经血行
8、、泌尿道或女性生指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。又称自发性腹膜炎殖器进入腹腔，引起腹腔感染。又称自发性腹膜炎8多弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者多弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者8病菌病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等8细菌进入腹腔途径细菌进入腹腔途径:血行血行: :呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性上行性: :女性生殖道，如淋球菌女性生殖道，如淋球菌 直接扩散直接扩散: :泌尿感染细菌通过腹膜扩散泌尿感染细菌通过腹膜扩散 透壁性感染透壁性
9、感染: :肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等肾病、猩红热、营养不良等 胎粪性腹膜炎标本胎粪性腹膜炎标本10继发性腹膜炎继发性腹膜炎secondaryperitonitis8最常见的急性化脓性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎8原因原因:腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起腹壁或内脏破裂最常见腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起腹壁或内脏破裂最常见腹腔内脏器炎症扩散是常见原因腹腔内脏器炎症扩散是常见原因手术污染腹腔、吻合口瘘、腹前后壁严重感染等手术污染腹腔、吻合口瘘、腹前后壁严重感染等8细菌细菌:大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆
10、菌。多大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。多为混合感染、毒性强为混合感染、毒性强11三、病理生理三、病理生理8细细菌菌或或胃胃肠肠内内容容物物进进入入腹腹腔腔腹腹膜膜充充血血、水水肿肿浆浆液液性性渗渗出出: :稀稀释释、中中和和毒毒素素减减轻轻对对腹腹膜膜的刺激的刺激8渗渗出出液液中中大大量量吞吞噬噬细细胞胞( (含含多多种种炎炎性性介介质质)吞吞噬、包围噬、包围: :细菌、异物、破碎组织细菌、异物、破碎组织8渗渗出出液液中中纤纤维维蛋蛋白白产产生生粘粘连连防防止止感感染染扩扩散散和修复受损的组织和修复受损的组织8渗渗出出液液的的中中性性粒粒细细胞胞死死亡亡、组组织织坏坏死死，细
11、细菌菌和和纤维蛋白凝固纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性渗出液由清变浊为脓性腹膜充血水肿腹膜充血水肿大量浆液性清亮液体大量浆液性清亮液体渗出，含巨噬细胞、粒渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维细胞、细胞因子、纤维蛋白原蛋白原白细胞死亡、腹膜损白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白伤坏死脱落、纤维蛋白沉积沉积浆液性浆液性渗出液渗出液清亮清亮浑浊浑浊脓性脓性12病理生理病理生理腹膜水肿、渗液腹膜水肿、渗液纤维蛋白纤维蛋白急性腹膜炎急性腹膜炎呕吐、肠麻痹呕吐、肠麻痹肠内积液肠内积液毒素吸收毒素吸收细胞外液减少细胞外液减少肺交换量肺交换量ADHADH尿量尿量心排量心排量组织缺氧组织缺氧休克休克代谢性
12、酸中毒代谢性酸中毒周围血管收缩周围血管收缩死亡死亡13病理生理病理生理腹膜充血、水肿、渗液腹膜充血、水肿、渗液急性腹膜炎急性腹膜炎发热、呕吐、肠麻痹发热、呕吐、肠麻痹细菌、毒性介质细菌、毒性介质血容量明显减少血容量明显减少肠管扩张胀气肠管扩张胀气低血容量性休克低血容量性休克膈肌抬高膈肌抬高影响心肺功能影响心肺功能死亡死亡终末介质终末介质NONO阻断三羧酸循环阻断三羧酸循环细胞缺氧窒息细胞缺氧窒息多器官衰竭多器官衰竭影响血液循环影响血液循环及气体交换及气体交换感染性休克感染性休克入血入血14腹膜炎的转归腹膜炎的转归8影响因素影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜
13、的防御能力全身和腹膜的防御能力8转归转归:治愈治愈粘连粘连粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散炎症扩散: :R水电解质紊乱水电解质紊乱低血溶量性休克低血溶量性休克R血浆蛋白减低、贫血血浆蛋白减低、贫血R脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻R细菌入血、毒素吸收细菌入血、毒素吸收感染性休克、感染性休克、MODSMODS，可死亡，可死亡8年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱8病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎局限性腹膜炎局限
14、性腹膜炎吸收消散吸收消散局限性脓肿局限性脓肿痊愈痊愈不同程度粘连不同程度粘连无不良后果无不良后果粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻肠管扭转或形成锐角肠管扭转或形成锐角多数少数15四、临床表现四、临床表现8三大症状三大症状:腹痛恶心呕吐腹痛恶心呕吐+ +感染中毒感染中毒8四大体征四大体征:体位全身征象腹部体征指诊体位全身征象腹部体征指诊8四小体征四小体征:视、听、触、叩视、听、触、叩8腹腹痛痛:最最主主要要，剧剧烈烈不不能能忍忍受受，呈呈持持续续性性。深深呼呼吸吸、咳咳嗽嗽、转动身体时疼痛加剧，故呈转动身体时疼痛加剧，故呈强迫体位强迫体位。病灶部位最为显著。病灶部位最为显著8恶心呕吐恶心呕吐:早期腹膜受刺
15、激反射性，晚期麻痹溢出性早期腹膜受刺激反射性，晚期麻痹溢出性8感感染染中中毒毒:高高热热、脉脉速速、呼呼吸吸浅浅快快、大大汗汗、口口干干。严严重重时时重重度缺水、代谢性酸中毒及休克度缺水、代谢性酸中毒及休克8全全身身征征象象:体体温温脉脉搏搏年年老老体体弱弱体体温温可可不不升升高高。脉脉搏搏体温体温病情凶险病情凶险16腹部体征腹部体征8视诊视诊:腹胀腹胀+ +腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化重要标志腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化重要标志8触诊触诊:压痛压痛+ +反跳痛反跳痛+ +肌紧张肌紧张= =腹膜刺激征腹膜刺激征( (标志性体征标志性体征) )压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，
16、始终存在，常遍及全腹，压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终存在，常遍及全腹，但原发病灶部位最明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全但原发病灶部位最明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不同。胃肠胆囊穿孔肌紧张可如木板样，但在身情况不同而不同。胃肠胆囊穿孔肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微8叩诊叩诊:鼓音鼓音( (胃肠胀气胃肠胀气) )、肝浊音界缩小或消失、肝浊音界缩小或消失( (胃肠穿孔胃肠穿孔) )、移动性、移动性浊音浊音( (腹腔积液腹腔积液) )8听诊听诊:肠鸣音减弱肠鸣音减弱，肠麻痹时，肠麻痹时消失消失8指诊指
17、诊:直肠前窝饱满、触痛直肠前窝饱满、触痛盆腔已有感染或形成盆腔脓肿盆腔已有感染或形成盆腔脓肿17辅助检查辅助检查8化验化验:WBCN病情险恶、机体反应低下时病情险恶、机体反应低下时WBC不高，仅不高，仅N或或有中毒颗粒有中毒颗粒8X线线:小肠胀气及液平小肠胀气及液平(肠麻痹肠麻痹)，膈下游离气体，膈下游离气体(胃肠穿孔胃肠穿孔)8B超超:腹腔积液部位腹腔积液部位/ /量，但不能鉴别性质，引导腹穿或灌洗量，但不能鉴别性质，引导腹穿或灌洗8腹穿腹穿:穿刺部位在两侧下腹部髂前上嵴内下方。抽出液可为透明，穿刺部位在两侧下腹部髂前上嵴内下方。抽出液可为透明，浑浊，脓性，血性，含食物残渣和粪便等浑浊，脓性
18、，血性，含食物残渣和粪便等8CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等8盆腔脓肿盆腔脓肿: :直肠指检、经肛门穿刺、已婚女性经阴道直肠指检、经肛门穿刺、已婚女性经阴道( (超声超声) )检查或后检查或后穹隆穿刺穹隆穿刺v1.1.结核性腹膜炎结核性腹膜炎: :草绿色透明腹水草绿色透明腹水v2.2.胃十二指肠急性穿孔胃十二指肠急性穿孔: :呈黄色、浑浊、含胆汁、呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。饱食后穿孔时可含食物残渣无臭味。饱食后穿孔时可含食物残渣v3.3.急性阑尾炎穿孔急性阑尾炎穿孔: :稀薄脓性略带臭味稀薄脓性略带臭味v4.4.绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻: :血性、
19、臭味重血性、臭味重v5.5.出血性坏死性胰腺炎出血性坏死性胰腺炎: :血性、胰淀粉酶含量高血性、胰淀粉酶含量高v6.6.腹穿不凝血为肝脾破裂，腹穿为全血放置后凝腹穿不凝血为肝脾破裂，腹穿为全血放置后凝固需排除是否刺入腹壁血管固需排除是否刺入腹壁血管充满混浊腹水和纤维蛋白的充满混浊腹水和纤维蛋白的腹膜腔之腹腔镜检查腹膜腔之腹腔镜检查18五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断8诊断诊断:病史病史临床表现临床表现: :急性腹痛腹膜刺激征急性腹痛腹膜刺激征辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? ?是不是腹膜炎？继发还是原
20、发？局限还是弥漫？是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？儿童上感后腹痛，要区分是原发性还是肺部炎症刺激肋间神经所致儿童上感后腹痛，要区分是原发性还是肺部炎症刺激肋间神经所致8鉴别诊断鉴别诊断:与与内内科科病病如如急急性性胃胃肠肠炎炎、肠肠伤伤寒寒、中中毒毒性性菌菌痢痢，腹腹膜膜后后炎炎症症等等相相鉴鉴别别。有有压压痛痛但但肌肌紧紧张张不不明明显显，腹穿阴性腹穿阴性19腹腔穿刺液的鉴别诊断腹腔穿刺液的鉴别诊断疾疾病病肉眼外观、嗅味肉眼外观、嗅味显微镜检查显微镜检查原发性腹膜炎原发性腹膜炎脓脓性性，色色白白、黄黄或或草草绿绿，均均可无臭味可无臭味有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌有大量中性粒细
21、胞，革兰染色阳性球菌胃胃、十十二二指指肠肠溃疡穿孔溃疡穿孔色色黄黄，含含胆胆汁汁，混混浊浊，碱碱性性，不臭不臭(淀粉酶含量可高淀粉酶含量可高)有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小小肠肠穿穿孔孔或或破破裂裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭色黄，稀粪样，混浊，稍臭有有大大量量中中性性粒粒细细胞胞，革革兰兰染染色色有有较较多多阴阴性杆菌性杆菌肠绞窄坏死肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔脓脓性性，色色白白或或微微黄黄，混混浊浊，稀、稍臭或无臭味稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染
22、色阴性杆菌大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔胆囊炎穿孔色色黄黄，含含较较多多胆胆汁汁，混混浊浊，无臭味无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出出血血坏坏死死性性胰胰腺炎腺炎血血性性液液，一一般般无无臭臭味味(淀淀粉粉酶酶含量很含量很)大量中性粒细胞，无细菌大量中性粒细胞，无细菌急急性性结结核核性性腹腹膜炎膜炎草草黄黄色色渗渗出出液液，易易凝凝固固，无无臭味臭味粒粒细细胞胞不不多多，多多为为淋淋巴巴或或单单核核细细胞胞染染色色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固鲜血，放置数分钟不易凝固大量
23、红细胞大量红细胞穿刺误入血管穿刺误入血管鲜血，放置鲜血，放置23min即凝固即凝固大量完整红细胞大量完整红细胞穿刺误入肠道穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味黄色粪样，混浊有臭味无白细胞无白细胞20腹膜炎评分腹膜炎评分8体温和白细胞计数取术前最高值体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值或取低值)计分计分8液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和86分单剂预防性应用抗生素分单剂预防性应用抗生素87分术前，术后治疗性用抗生素分术前，术后治疗性用抗生素评分分参数参数12
24、345体温体温37.538.5 38.639.0 39.139.5 39.640.0 40.0白白细胞胞(109/L)4.15.0 3.14.02.13.0 1.02.0 1.010.115.0 15.120.020.125.025.130.030.0液液 体体 正正 平平 衡衡(L)1.02.02.13.0 3.14.0 4.0腹膜炎分期腹膜炎分期期期: :局限性炎症，腹膜无镜面光泽局限性炎症，腹膜无镜面光泽期期: :局限性炎症，纤维素苔易剥离局限性炎症，纤维素苔易剥离期期: :弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽期期: :弥漫性炎症，纤维素苔易剥离弥漫性炎症，纤维素
25、苔易剥离期期: :弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离21病例讨论病例讨论8男男，35岁岁，司司机机。主主诉诉:腹腹痛痛4小小时时。病病史史:4小小时时前前，患患者者上上腹腹部部突突然然发发生生刀刀割割样样剧剧痛痛，并并迅迅速速波波及及全全腹腹部部，伴伴恶恶心心，呕呕吐吐胃胃容容物物2次次，无无咖咖啡啡色色液液或或鲜鲜血血，在在当当地地诊诊所所就就诊诊，给给颠颠茄茄合合剂剂口口服服，腹腹痛痛不不缓缓解解，故故速速来来本本院院就就诊诊，近近年年来来反反复复发发生生剑剑突突下下饥饥饿饿性性疼疼痛痛，伴伴返返酸酸嗳嗳气气。检检查查:T38,P90次次/分分,BP13.3/9.31
26、KPa，发发育育正正常常，营营养养中中等等，神神清清，检检查查合合作作，表表情情痛痛苦苦，平平卧卧不不愿愿翻翻动动体体位位。头头颈颈无无异异常常，双双肺肺呼呼吸吸音音清清楚楚，心心率率90次次/分分，腹腹式式呼呼吸吸弱弱，满满腹腹压压痛痛、反反跳跳痛痛、肌肌紧紧张，以右下腹为甚，张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。肝浊音界缩小，肠鸣音消失。81.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?82.写出本病的诊断及诊断依据。写出本病的诊断及诊断依据。83.若需做手术，请写出术前准备要点。若需做手术，请写出术前准备要点。R1.1.腹部透视或腹部平片腹
27、部透视或腹部平片血常规血常规腹穿腹穿R2.2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎突发上腹刀割样痛突发上腹刀割样痛恶心恶心, ,呕吐呕吐近年来剑突下饥饿性疼痛近年来剑突下饥饿性疼痛全腹膜炎体征全腹膜炎体征R3.3.半卧位半卧位禁食禁食, ,禁饮禁饮, ,输液输液胃肠减压胃肠减压使用抗生素使用抗生素严密严密观察生命体征及腹部体征观察生命体征及腹部体征作好术前常规准备作好术前常规准备22胃肠胆囊穿孔肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微渗液、血液、空气、毒素等。弥漫性腹膜炎已有局限化趋势)第一节急性弥漫性腹膜炎处理原发灶、清理腹腔、充分引流、
28、术后处理指诊:直肠前窝饱满、触痛盆腔已有感染或形成盆腔脓肿饱食后穿孔时可含食物残渣一、解剖生理四小体征:视、听、触、叩化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除绞窄性肠梗阻:血性、臭味重指诊:直肠前窝饱满、触痛盆腔已有感染或形成盆腔脓肿0急性阑尾炎穿孔:稀薄脓性略带臭味Peritonitis处理原发灶、清理腹腔、充分引流、术后处理指诊:直肠前窝饱满、触痛盆腔已有感染或形成盆腔脓肿(原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；六、治疗六、治疗8治疗原则治疗原则:去除病因，清理引流腹腔去除病因，清理引流腹腔8非手术治疗非手术治疗适适应应证证: :病病情情较较轻轻，或或病病程程较较长长超超过过2424小小时时，且且腹腹部部
29、体体征征已已减减轻轻或或有有减减轻轻趋趋势势，或或伴伴严严重重心心肺肺疾疾患患不不能能耐耐受受手手术术，也也可可做做为为手手术术前前的的准准备备工工作作。( (原原发发性性腹腹膜膜炎炎和和盆盆腔腔器器官官感感染染所所致致；病病因因明明确确、腹腹腔腔积积脓脓不不多多、腹腹胀胀不不重重、全全身身情情况况良良好好的的腹腹膜膜炎炎；弥弥漫漫性腹膜炎已有局限化趋势性腹膜炎已有局限化趋势) )治治疗疗措措施施: :半半卧卧位位( (休休克克平平卧卧) )、禁禁食食胃胃肠肠减减压压、补补液液纠纠正正水水电电解解质质紊紊乱乱、抗抗生生素素、补补充充热热量量和和营营养养、对对症症: :镇镇静静、止止痛痛、给给氧
30、氧，诊诊断断不不明明或或观观察察期期间间禁禁用镇痛剂用镇痛剂23手术治疗手术治疗8手术指征手术指征:非手术非手术6-8h(12h)无效，无效，腹膜炎症状体征加重腹膜炎症状体征加重原发病严重原发病严重:脏器穿孔或破裂、绞窄肠梗阻、近期吻合口漏脏器穿孔或破裂、绞窄肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、尤其休克者积液多、肠麻痹或中毒、尤其休克者腹膜炎病因不明，无局限趋势腹膜炎病因不明，无局限趋势8手术原则手术原则:处理原发灶、清理腹腔、充分引流、术后处理处理原发灶、清理腹腔、充分引流、术后处理8处理原发灶处理原发灶: :胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术胃十二指肠溃疡穿孔的
31、修补或胃大部切除术化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除坏死的肠管应尽早切除坏死的肠管应尽早切除24手术原则手术原则8引流指征引流指征坏死病灶未能切除或大量坏死组织不能完全清除坏死病灶未能切除或大量坏死组织不能完全清除坏死病灶已切除或穿孔已修补但预防漏液坏死病灶已切除或穿孔已修补但预防漏液手术部位较多渗液或渗血手术部位较多渗液或渗血已形成局限性脓肿已形成局限性脓肿8彻底清理腹腔彻底清理腹腔清除腹内脓液及渗液，食物残渣、粪便和异物等清除腹内脓液及渗液，食物残渣、粪便和异物等以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔8术后处理术后处理继续禁食、胃肠减压、继续禁食、胃肠减压、合理合理应用抗生素和营养支持应用抗生素和营养支持保证引流管通畅保证引流管通畅，密切观察病情变化，密切观察病情变化25
