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1、急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏汕头大学医学院第一附属医院刘骏达2012.12急性失血性休克-创伤最常见意外灾害导致也无处不在！12.4急性失血性休克急救：分秒必争！消化道大出血、产科出血背背 景景急性失血性休克具有严重的危害性急性失血性休克具有严重的危害性我国每年发生创伤患者约350万Shock2006;28:322-331创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高急诊208例失血性休克的患者（BP90mmH
2、g），就诊2h内死亡率为31%，就诊2-24h内死亡率为31%，24h后死亡率为56%，存活率仅为46%。研究提示，创伤失血导致的低血压患者死亡率极高。02040601030502h06h4h10h8h20h12h24h22h24h后31%56%死亡率%45%TheJournaloftrauma1998,45(3):545-9.u急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高u急性失血性休克病理生理表现复杂 如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征急诊科面临更多挑战急诊科面临更多挑战:背背 景景低血容量、炎性反应低血容量、炎性反应是急性失血性休克导
3、致死亡的主要因素是急性失血性休克导致死亡的主要因素导致休克早期第一死亡高峰：休克0-2h内早期死亡率可31%2严重低血容量、微循环障碍导致休克后早期第二死亡高峰：休克2-24h内早期死亡率增加到45%2全身炎性反应综合征（SIRS）急性失血性休克多器官功能障碍综合征死亡TheJournaloftrauma1998,45(3):545-9.临床抗休克认识的变化但在相当长的一段时期里，但在相当长的一段时期里，提升血压提升血压被作被作为休克治疗的主要目标，为此常常大量使为休克治疗的主要目标，为此常常大量使用升压药物。用升压药物。临床抗休克认识的变化20世纪世纪60年代，休克的年代，休克的微循环学说微
4、循环学说被提出，被提出，按照这个学说，休克更关键的损害是发生在微按照这个学说，休克更关键的损害是发生在微循环，因此复苏不再以提升血压为循环，因此复苏不再以提升血压为惟一目标惟一目标，而是更注重微循环的改善（以而是更注重微循环的改善（以654-2为代表）。为代表）。80年代又明确地提出了年代又明确地提出了休克的实质休克的实质是是细胞缺细胞缺氧氧的概念，复苏应以纠正细胞缺氧为目标。的概念，复苏应以纠正细胞缺氧为目标。临床抗休克认识的变化8080年代末，人们更进一步认识到，整体血年代末，人们更进一步认识到，整体血流动力学监测不能准确地反映流动力学监测不能准确地反映局部组织器局部组织器官官的氧代谢情况
5、，强调以的氧代谢情况，强调以纠正局部器官缺纠正局部器官缺氧氧为复苏治疗的为复苏治疗的终极目标终极目标。9090年代以后，随着与脓毒症和年代以后，随着与脓毒症和MODSMODS斗争的斗争的深入，人们把认识和治疗休克的目光投射深入，人们把认识和治疗休克的目光投射到如何到如何预防和消除预防和消除休克所诱发的休克所诱发的炎性介质炎性介质释放中。释放中。急性失血性休克的急性失血性休克的院外急救原则院外急救原则u1.针对病因止血u2.有效的液体复苏u3.快速转运急性失血性休克急性失血性休克急诊急诊的抢救流程的抢救流程快速评估紧急处理液体复苏液体复苏快速转运至条件较好的EICU或医疗机构高级脏器功能支持病情
6、再评估应急急医疗服服务体系体系 (EMSS)院外急救院外急救重症加强监护室重症加强监护室急诊室抢救室急诊室抢救室急诊科是急性失血性休克的第一战场急诊科是急性失血性休克的第一战场呼救网络呼救网络失血量的评估失血量的评估参数级级级级失血量（ml）2000失血量（%）40心率（次/分）100120140血压正常下降下降下降呼吸频率（次/分）14-2020-3030-4040尿量（ml/hr）3020-305-15无尿神经系统轻度焦虑中度焦虑萎靡昏睡失血的分级（以70kg为例）：HR!ATLSStudentManualChicago:AmericanCollegeofSurgeons;2004.u出血
7、未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg；u出血控制后进行积极容量复苏u颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏现场现场即刻即刻液体复苏液体复苏的的策略策略二液体复苏时机与方法即刻复苏即刻复苏( (正压液体复苏：必要加压）正压液体复苏：必要加压）是以最快的速度，争取在短时间内是以最快的速度，争取在短时间内恢复恢复有有效循环血量，效循环血量，维持维持重要脏器的灌注，重要脏器的灌注，防止防止休克的进一步发展，是休克液体复苏传统休克的进一步发展，是休克液体复苏传统的方法及临床措施。的方法及临床措施。即刻液体复苏时机与方法快速扩容是否及时对休克
8、病人的预后有重要影响快速扩容是否及时对休克病人的预后有重要影响在在30min30min内纠正低血压，使血压达到内纠正低血压，使血压达到80mmhg80mmhg以上者，其以上者，其死亡率仅为死亡率仅为1212，液体复苏，液体复苏“黄金黄金30min30min”30min30min后才给予纠正者，死亡率可达后才给予纠正者，死亡率可达5050。过度的液体复苏的危害1.1.在彻底止血前在彻底止血前，超常补液会造成血压升超常补液会造成血压升高高，加重出血加重出血；2 . .血液过度稀释血液过度稀释，不利于止血或使已形成不利于止血或使已形成的凝血块脱落的凝血块脱落，易引发易引发再出血再出血；3.3.造成造
9、成肺水肿肺水肿、肺间质水肿、肺间质水肿，不利于氧的不利于氧的弥散弥散；4 . .血液过度稀释血液过度稀释，血红蛋白降低血红蛋白降低，不利于不利于氧的携带和运送等。氧的携带和运送等。即刻液体复苏目标平均动脉压平均动脉压MAP 5060mmHg作为指导补液量和作为指导补液量和速度的标准速度的标准，可能比较可能比较适宜于适宜于大多数较年轻的出大多数较年轻的出血性休克病人血性休克病人，但不适宜于合并但不适宜于合并颅脑损伤颅脑损伤的多发伤患者、的多发伤患者、高血压高血压患者患者和和老年老年患者。患者。(MAP舒张压舒张压1/31/3脉压差脉压差 70105mmHg ) 70105mmHg ) 监护监护仪
10、可直接读数仪可直接读数出血未控制的出血未控制的早期液体复苏：控制控制性（限制性）性（限制性）对出血未控制的出血性休克患者，应早期对出血未控制的出血性休克患者，应早期采取采取控制性复苏控制性复苏，收缩压维持在，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血。尽快止血。减少抢救的输液用量，快速（35 min内）恢复失血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。现场液体复苏现场液体复苏液体选择液体选择策略策略 急性失血性休克早期采用限制性复苏小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）复苏液体复苏液体的选择的选择等渗等渗晶体溶液晶体溶液高渗溶液高渗溶液高渗高胶溶高
11、渗高胶溶胶体溶液胶体溶液生理盐水林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐 晶体晶体全血红细胞血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体白蛋白液体复苏的种类液体复苏的种类正常血容量红细胞水白蛋白间隙间隙内皮细胞内皮细胞低血容量低血容量严重低血容量时使用晶体严重低血容量时使用晶体红细胞水白蛋白白蛋白内皮细胞晶体液晶体液晶体液晶体液优点优点 晶体液低廉晶体液低廉晶体液低廉晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后扩容有效（静脉输注后扩容有效（静脉输注后扩容有效（静脉输注后 即达峰）即达峰）即达峰）即达峰） 能更好保护肾功能能更好保护肾功能能更好保护肾功能能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和万一
12、过量能很快在组织和万一过量能很快在组织和万一过量能很快在组织和 血管之间重分布血管之间重分布血管之间重分布血管之间重分布等渗晶体的优缺点等渗晶体的优缺点缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（ ） From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery,
13、 CHARIT-UNIVERSITY BERLIN30高渗氯化钠7.5%7.5%高渗氯化钠高渗氯化钠（HSHS）1.1.能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙和肿能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙和肿胀细胞内的液体吸入血管床，起到胀细胞内的液体吸入血管床，起到自体扩容自体扩容的作用。的作用。2.2.更能储存血管内血容量及有更好的血液动更能储存血管内血容量及有更好的血液动力学。力学。3 3.250ml.250ml相当于相当于2000ml2000ml等渗液的复苏效果等渗液的复苏效果，输入失血量的输入失血量的10102020即能收到明显的升即能收到明显的升压效果。压效果。高渗氯化钠增强正常增强正常T T淋巴
14、细胞的免疫功能，淋巴细胞的免疫功能， 小容量高渗盐液的早期复苏对小容量高渗盐液的早期复苏对脑创伤脑创伤合并合并失血性休克有良好的治疗作用。失血性休克有良好的治疗作用。目前提倡目前提倡小剂量小剂量疗法：每次输入疗法：每次输入2ml/kg，间隔间隔1520min可重复可重复1次，总量小于次，总量小于12ml/kg。高渗氯化钠的缺点1.1.维持时间短，一般维持维持时间短，一般维持2h2h左右左右2.HS2.HS浓度过高，用量过大时，可引起高氯浓度过高，用量过大时，可引起高氯性酸中毒及低钾血症。性酸中毒及低钾血症。3. .高渗盐液治疗有活动性出血患者，反而会高渗盐液治疗有活动性出血患者，反而会使病情恶
15、化。使病情恶化。高渗氯化钠的使用原则一般应在一般应在休克早期休克早期，特别是在院前，特别是在院前现场急现场急救救时具有明显的优势，时具有明显的优势，由于其维持时间有限（由于其维持时间有限（2h左右），应左右），应及时及时补充补充其他常规复苏液体。其他常规复苏液体。各种液体的特性晶体液明 胶白蛋白羟乙基淀粉60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da10 20 min1 2 hr2 4 hr6 18 hr分子量扩容效应扩容效应扩容效应扩容效应晶胶之争焦点晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰,但持续时间短）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量
16、才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿高渗高胶溶液高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点u使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。u小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。u对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治小容量复苏小容量复苏高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和
17、组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。小容量复苏小容量复苏双重作用机制：u7.2%NaCl高渗溶液提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内u6%HES200/0.5通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。输注液体小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量，仅需小剂量（250ml）即可达满意扩容效果容效果羊脾切除失血模型，分别输注林格氏液或高渗胶体溶液30minAnesthAnalg,2001.93:823-8310306090120032.521.510.5*P0.0
18、5每输入1ml溶液扩充的血容量（ml）高渗盐胶体溶液林格氏液*单位：分钟说明：SOP：假手术；HS：7.5%NaCL；CLP：盲肠结扎及穿刺图.小容量复苏对于腹膜炎诱导的脓毒症大鼠平均动脉压（MAP）及心率（HR）的疗效*p.05,所有组vsSOP#p.05,CLPvsCLP+HSCritCareMed,2008,36(6):1864-1872.小容量复苏强效恢复有效循环血量-3036921121518时间（小时）100-10-20-30-40-50-60MAP（mmHg）时间（小时）250200150100500-50HR（beats/min）SOPSOP+HSCLPCLP+HS*#SOPS
19、OP+HSCLPCLP+HS-303692112 1518*小容量复苏显著减少炎性反应发生小容量复苏显著减少炎性反应发生27例创伤失血性休克患者，分别给予250ml高渗胶体溶液或者安慰剂。*与基线相比P0.05+与相应时间对照组相比P0.05CD62L平均荧光强度（%基线值）复苏后时间安慰剂高渗盐胶体溶液AnnalsofSurgery,2006,243(1):47-57.小容量复苏显著改善器官灌注小容量复苏显著改善器官灌注大鼠烧伤试验模型，分别输注7.5%NaCl(3-5ml/kg)溶液或林格氏液或者不予以复苏。a与基线相比P0.05b与烧伤时相比P0.05c与复苏后10min相比P0.05*
20、与未复苏组相比P0.05+与林格氏液组相比P7.30 pHi7.30 新增指标-3液体复苏终点标准液体复苏终点标准液体复苏失败的原因分析病情评估应持续在整个治疗过程中诊断是否正确液体复苏是否及时液体的种类、数量、速度等是否适当原发病是否有效控制其它因素的干扰严密监测下进行及时调整组织灌注不足组织灌注不足要补液要补液!肺水肿肺水肿要利尿要利尿!液体复苏失败的原因分析尽管大量的争论是在休克的研究领域，但休克治尽管大量的争论是在休克的研究领域，但休克治疗的一些重要观点经受住了时间的考验：疗的一些重要观点经受住了时间的考验：1.早期确保早期确保呼吸道通畅呼吸道通畅2.延迟控制延迟控制活动性出血增加病死
21、率活动性出血增加病死率3.低灌注低灌注救治不充分增加发病率和病死率救治不充分增加发病率和病死率4.不合理的复苏不合理的复苏能导致原可避免的早期死亡能导致原可避免的早期死亡5.过量的液体复苏过量的液体复苏也可能产生问题，也可以也可能产生问题，也可以说，不受控制的复苏是有害的。说，不受控制的复苏是有害的。57如何评判液体复苏是否成功血流动力学监测指标血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程是临床判断液体复苏程度的度的基本依据基本依据液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它它不能替代不能替代原发病的治疗原发病的治疗组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准，但必须彻底治疗液体复苏成功与否的标准，但必须彻底治疗原发病，才能保证救治的成功原发病，才能保证救治的成功小小 结结急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目标值为90mmhg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠250ml充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠SBP目标值为70-90mmhg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠（静滴直到SBP70mmHg）序贯控制出血后序贯Thanks！
