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1、第第第第6 6 6 6节节节节 心律失常心律失常心律失常心律失常心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖v心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。包括窦房结、结间束、房室结、特殊心肌组成。包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网 v窦房结窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点，位于上腔是心脏正常窦性心律的起搏点，位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处静脉入口与右心房后壁的交界处v结间束连接窦房结与房室结，分前、中与后三束结间束连接窦房结与房室结，分前、中与后三束v希氏束为索状结构，起自房室结前下缘
2、，穿越中希氏束为索状结构，起自房室结前下缘，穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴上，然后分成左、央纤维体后，行走于室间隔嵴上，然后分成左、右束支右束支心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖v冲动在窦房结形成后，随即由结间通道和普通心冲动在窦房结形成后，随即由结间通道和普通心房肌传递，抵达房室结及左心房房肌传递，抵达房室结及左心房v冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速后传导再度加速v束支与浦肯野纤维的传导速度均极为快捷束支与浦肯野纤维的传导速度均极为快捷，使全，使全部心室肌几乎同时被激动部心室肌几乎同时被激动v最后，
3、冲动抵达心外膜，完成一次心动周期最后，冲动抵达心外膜，完成一次心动周期v心脏传导系统接受迷走与交感神经支配：心脏传导系统接受迷走与交感神经支配：v迷走神经兴奋性增加抑制窦房结的自律性与传导迷走神经兴奋性增加抑制窦房结的自律性与传导性性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期结的传导并延长其不应期v交感神经则发挥与迷走神经相反的作用交感神经则发挥与迷走神经相反的作用心律失常的分类心律失常的分类 心律失常分类心律失常分类一、激动起源异常一、激动起源异常n窦性心律失常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦过速、过缓、不齐、停搏、病窦n主
4、动性异位心律主动性异位心律期前收缩期前收缩( (房性、交界性、室性）房性、交界性、室性）心动过速心动过速 ( (房性、交界性、室性）房性、交界性、室性）扑动与颤动扑动与颤动 ( (房性、室性）房性、室性）n被动性异位心律被动性异位心律逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律心律失常分类心律失常分类二、激动传导异常二、激动传导异常n生理性传导障碍：生理性传导障碍：干扰与脱节干扰与脱节n病理性传导阻滞：病理性传导阻滞：窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞室传导阻滞（室传导阻滞（、）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导意外传导n传导途径异常：传导途径异常：预激综合征预激综合征
5、窦性心律及窦性心律失常窦性心律及窦性心律失常v正常窦性心律正常窦性心律v窦性心动过缓窦性心动过缓v窦性心动过速窦性心动过速v窦性心律不齐窦性心律不齐v窦性停搏窦性停搏v病态窦房结综合征病态窦房结综合征心律失常的分类心律失常的分类 1 1、正常窦性心律、正常窦性心律vP P波的方向：波的方向：P P 直立，直立，P aVRP aVR倒置倒置vPRPR间期：间期：0.12 0.12 0.200.20秒秒vPPPP间期：间期：PPPP间期的互差间期的互差0.120.12秒秒v频率：频率：60 60 100 100次次/ /分分2 2、窦性心动过缓、窦性心动过缓vP P波方向：波方向：P P 直立，直
6、立， P aVRP aVR倒置倒置vPRPR间期：间期：0.12-0.200.12-0.20秒秒v频率：频率：6060次次/ /分分，但很少，但很少400.12sec 2.P-R0.12sec ，PP后后QRSQRS波群正常波群正常3.3.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全 ( (长于长于1 1个但短于个但短于2 2个窦性心动周期个窦性心动周期) )房性期前收缩房性期前收缩 2X 2XX Xv房性期前收缩常使窦房结提前发生除极，因而包括房性期前收缩常使窦房结提前发生除极，因而包括期前收缩在内前后两个窦性期前收缩在内前后两个窦性P P波的间期，短于窦性波的间期，短于窦性PPPP间期的两倍，称为
7、间期的两倍，称为不完全性代偿间歇不完全性代偿间歇v少数房性期前收缩发生较晚，或窦房结周围组织的少数房性期前收缩发生较晚，或窦房结周围组织的不应期长，窦房结的节律未被扰乱，期前收缩前后不应期长，窦房结的节律未被扰乱，期前收缩前后PPPP间期恰为窦性者的两倍，称为间期恰为窦性者的两倍，称为完全性代偿间歇完全性代偿间歇v有早搏之有早搏之P P波之后可不出现波之后可不出现QRSQRS波，且与其前面的波，且与其前面的T T波波相融合而不易辨认，称为相融合而不易辨认，称为房早未下传房早未下传v房性期前收缩下传的房性期前收缩下传的QRSQRS波群形态通常正常，较早发波群形态通常正常，较早发生的房性期前收缩有
8、时亦可出现宽大畸形的生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRSQRS波群，波群，称为称为室内差异性传导室内差异性传导室性期前收缩室性期前收缩1.1.提前出现的增宽变形的提前出现的增宽变形的QRSQRS波群波群, ,时限时限0.12s0.12s；2.2.其前无相关其前无相关P P波波；3.ST3.ST段、段、T T波方向多与波方向多与QRSQRS主波方向相反；主波方向相反；4.4.多为完全代偿间歇多为完全代偿间歇5.5.可呈二联律、三联律、成对、可呈二联律、三联律、成对、R ON TR ON TX =2X室性期前收缩室性期前收缩- -二联律二联律每个正常每个正常QRSQRS波后都出现一个室性期
9、前收缩则称波后都出现一个室性期前收缩则称1.1.提前出现的正常提前出现的正常QRSQRS波群波群，其形态可因室内差异性传导而变形；，其形态可因室内差异性传导而变形；2.2.其前有逆行其前有逆行P P 波波(、AVFAVF导联倒置，导联倒置，AVRAVR直立直立),),可位于可位于QRSQRS波群之前波群之前（P P-R-R间期间期0.120.20.2秒）秒）或之中；或之中；3.3.其后多为完全代偿间歇其后多为完全代偿间歇交界性期前收缩交界性期前收缩X= 2X早搏的鉴别诊断早搏的鉴别诊断房性早搏房性早搏交界早搏交界早搏室性早搏室性早搏P P波波P P，多直立多直立形态异于窦形态异于窦P PP P
10、，可直立，可直立，可倒置可倒置多无相关多无相关P P波，波，如有，必倒置如有，必倒置P PR R间期间期正常，正常，延长（干扰）延长（干扰）P P-R0.12s-R0.030.03秒秒v逆行性逆行性P P波偶可见到波偶可见到位于位于QRSQRS波群后呈波群后呈1 1：1 1传导或传导或2 2：1 1传导传导RPRP间期间期0.200.20秒秒v窦性窦性P P波波有时可能见，有时可能见，与与QRSQRS波群无关波群无关v可见可见心室夺获心室夺获与与心室融合波心室融合波心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波v心室夺获与室性融合波：心室夺获与室性融合波：v室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生室
11、速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心心室夺获室夺获，表现为在，表现为在P P波之后，提前发生一次正常的波之后，提前发生一次正常的QRSQRS波群波群v室性融合波室性融合波的的QRS QRS 波群形态介于窦性与异位心室波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室搏动之间，其意义为部分夺获心室v心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据速诊断提供重要依据室性心动过速室性心动过速特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分），QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性
12、融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获心室夺获扑动与颤动扑动与颤动心律失常的分类心律失常的分类 扑动与颤动扑动与颤动v心房扑动心房扑动v心房颤动心房颤动v心室扑动心室扑动v心室颤动心室颤动1.1.心房扑动心房扑动v形成机理：房内形成机理：房内大折返大折返环激动环激动v特点：特点：短阵发性、自动转为房颤，或恢复窦性v心电图特点：心电图特点：各导联各导联P P波消失，等电位线消失，代之以波消失，等电位线消失，代之以F F波波F F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FFFF间隔规整间隔规整F F波的频率一般为波的频率一般为250250350350次次/ /分分F
13、F：R R比例多为比例多为2 2：1 1，故心室率一般在故心室率一般在140 140 160160次次/ /分分QRSQRS波群波群时间、形态一般时间、形态一般正常正常可可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2 2：1 1与与4 4：1 1交替出现时，出现于长周期的心搏易呈室内差异性传交替出现时，出现于长周期的心搏易呈室内差异性传导导心房扑动心房扑动2.2.心房颤动心房颤动v形成机理：形成机理： 房内多个房内多个小折返小折返激动所致激动所致v房颤时房颤时，心房失去协调收缩，心房失去协调收缩，易形成附壁血栓易形成附壁血栓v心电图特点：心电图特点：各导联
14、各导联P P波消失，而代之以波消失，而代之以f f 波波f f 波大小不一，形态不同、间隔不整波大小不一，形态不同、间隔不整，频率，频率450-600450-600次次/ /分分RRRR间期绝对不整间期绝对不整当心室率缓慢而绝对规则，为房颤合并三度房室传导阻滞当心室率缓慢而绝对规则，为房颤合并三度房室传导阻滞心室率多增快，但通常心室率多增快，但通常16022：1 1，比如3：2， 4：3等二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞v莫氏莫氏型型, ,在在QRSQRS漏搏之前，漏搏之前，PRPR间期恒定间期恒定vRRRR间期无明显变化间期无明显变化v长的长的RRRR间期为短间期为短RRRR间期的整数倍
15、间期的整数倍v房室传导比例一般为房室传导比例一般为2 2：1 1，3 3：1 1等等当第一、二度房室阻滞突然进展为完全性房室传导当第一、二度房室阻滞突然进展为完全性房室传导阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐称为性意识丧失，甚至抽搐称为AdamsAdams一一StrokesStrokes综合征综合征，严重者可致猝死严重者可致猝死二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞vP P波与波与QRSQRS波群无关波群无关P P波频率波频率 QRS QRS频率频率PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔
16、各自规则v可见到窦性可见到窦性P P波波也可为心房纤颤或心房扑动等也可为心房纤颤或心房扑动等vQRSQRS波群波群：取决于逸搏心律心室节律点的位置取决于逸搏心律心室节律点的位置心室节律点位于希氏束分叉以上心室节律点位于希氏束分叉以上QRSQRS波群时间形态正常，心室率波群时间形态正常，心室率35-5035-50次次/ /分分心室节律点位于希氏束之下心室节律点位于希氏束之下QRSQRS波群呈宽大畸形，心室率波群呈宽大畸形，心室率3535次次/ /分以下分以下三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关波群无关，P P波频率（波频率（60bpm60
17、bpm） QRSQRS频率，频率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群宽大畸形，倒置波群宽大畸形，倒置T T波波，为室性逸搏，为室性逸搏心律心律3.3.束支与分支传导阻滞束支与分支传导阻滞v右束支传导阻滞右束支传导阻滞v左束支传导阻滞左束支传导阻滞v左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞v左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞v右束支细长，单侧冠状动脉供血右束支细长，单侧冠状动脉供血传导阻滞常见传导阻滞常见v病因病因各种器质性心脏病各种器质性心脏病也见于正常人也见于正常人v特征特征QRSQRS波群前半部接近正常波群前半部接近正常QRSQR
18、S波群后半部延缓波群后半部延缓，形态变化，形态变化右束支传导阻滞右束支传导阻滞v心电图特征：心电图特征：QRSQRS时间延长：时间延长：完全性者完全性者QRS0.12QRS0.12秒，不完全者秒，不完全者QRSQRS0.12s0.12sV1V1呈呈rSRrSR型或型或M M形波形波( (最具特征性最具特征性) )S S波宽钝而不深，波宽钝而不深，见于见于V5V5，V6V6，及及avLavL导联导联V1V1导联导联R R峰时间延长峰时间延长，0.050.05秒秒常见常见电轴右偏电轴右偏左束支传导阻滞左束支传导阻滞v左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞v病因：多为器质性
19、心脏病病因：多为器质性心脏病v特征：特征：QRSQRS主波（主波（R R波与波与S S波）增宽、粗钝或波）增宽、粗钝或切迹切迹左束支传导阻滞左束支传导阻滞v心电图特征：心电图特征：QRSQRS时间延长时间延长完全性者完全性者QRS0.12QRS0.12秒秒不完全者不完全者QRSQRS0.12s0.12sV V5 5或或V V6 6 R R波增宽，顶端粗钝或切迹波增宽，顶端粗钝或切迹V V5 5和和V V6 6导联导联R R峰时间延长峰时间延长成人成人0.060.06秒秒小儿大于小儿大于0.040.04秒秒STSTT T的方向与的方向与QRSQRS波的主波方向相反波的主波方向相反V V1 1，V
20、 V2 2导联导联S S波宽钝波宽钝电轴可左偏电轴可左偏不完全性左束支传导阻滞：具有以上不完全性左束支传导阻滞：具有以上QRSQRS波群的特点，波群的特点，但但QRSQRS波群时间，成人在波群时间，成人在0.08-0.120.08-0.12秒，小儿在秒，小儿在0.08-0.08-0.100.10秒秒左束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞v电轴显著左偏电轴显著左偏-45-45具有肯定价值具有肯定价值v、avL avL 导联呈导联呈qRqR型，且型，且R avL R avL R RvS SS SvQRSQRS时间一般不明显增宽时间一般不明显增宽vST-TST-T一般正常一般正常左前分
21、支阻滞左前分支阻滞左后分支阻滞左后分支阻滞vQRSQRS波群右偏，在波群右偏，在120120以上以上v、aVLaVL呈呈rSrS型型v、aVFaVF导联呈导联呈qRqR型，型，S S S S vQRSQRS波群时间正常或轻度延长波群时间正常或轻度延长v诊断还需排除其它电轴右偏的情况诊断还需排除其它电轴右偏的情况如右室肥厚如右室肥厚肺气肿肺气肿正常小儿等正常小儿等预激综合征预激综合征心律失常的分类心律失常的分类 预激综合征预激综合征定义：在正常的房室传导途径之外，存在定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房附加的房室传导途径（旁路）室传导途径（旁路）预激综合征预激综合征vP-RP-R0.12
22、0.12秒秒vQRSQRS波群宽大畸形波群宽大畸形，伴继发性，伴继发性ST-TST-T改变改变vQRSQRS波群起始部见波群起始部见波波vP-JP-J间期间期( (P P波开始至波开始至QRSQRS波群结束波群结束J J点点) )正常正常(0.26(0.26秒秒) )逸搏与逸搏性心律逸搏与逸搏性心律心律失常的分类心律失常的分类 逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律v定义：定义： 各种原因致各种原因致心率缓慢或出现长间期时心率缓慢或出现长间期时，下一级起下一级起搏点搏点代偿性发出冲动，代偿性发出冲动，暂时控制心脏暂时控制心脏v逸搏心律：逸搏心律： 连续出现三次或三次以上逸搏连续出现三次或三次以上逸搏v按
23、起源点分为房性，交界性和室性按起源点分为房性，交界性和室性 其鉴别同于早搏其鉴别同于早搏v与早搏鉴别为：早搏为主动性异位节律，提前发与早搏鉴别为：早搏为主动性异位节律，提前发生，逸搏为被动性异位节律，在长间歇后出现。生，逸搏为被动性异位节律，在长间歇后出现。交界区逸搏交界区逸搏图示：箭头指房性早搏未下传图示：箭头指房性早搏未下传 E E指交界区逸搏（指交界区逸搏（EscapeEscape）第七节第七节 药物、电解质对心电图的影响药物、电解质对心电图的影响洋地黄类效应的心电图洋地黄类效应的心电图ST-T呈鱼钩样改变，呈鱼钩样改变，QT间期缩短间期缩短血钾升高的心电图血钾升高的心电图血钾降低的心电图血钾降低的心电图心电图的临床应用心电图的临床应用v对各种对各种心律失常的分析诊断心律失常的分析诊断有肯定价值有肯定价值v可可协助心脏房室肥大、心肌损害、供血不足、药物协助心脏房室肥大、心肌损害、供血不足、药物作用和电解质紊乱的诊断作用和电解质紊乱的诊断v除心血管疾病外，除心血管疾病外，心电图和心电监护心电图和心电监护已广泛已广泛应用于应用于手术麻醉、用药观察、重危病人抢救手术麻醉、用药观察、重危病人抢救以及运动和航以及运动和航天等领域中天等领域中v心电图的心电图的检查有局限性检查有局限性，必须与临床资料密切结合，必须与临床资料密切结合，方能得出全面正确的结果方能得出全面正确的结果
