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1、危重病患者危重病患者营养养支持及支持及护理理义乌市中心医院周旭玲营养不良养不良对危重病的影响危重病的影响免疫功能下降，感染机会增加已损伤组织细胞修复延迟线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全呼吸肌群无力，机械通气依赖创面与切口不易愈合贫血、消瘦、衰竭、死亡5. 5. 5. 5. 预防预防预防预防MODSMODSMODSMODS 及及及及SESISSESISSESISSESIS4. 4. 4. 4. 促进组织促进组织促进组织促进组织 修复修复修复修复3. 3. 3. 3. 减少机械减少机械减少机械减少机械 通气时间通气时间通气时间通气时间 ICUICUICUICU时间时间时间时间2. 2. 2. 2.
2、 控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖 减少并发症减少并发症减少并发症减少并发症1. 1. 1. 1. 降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率 营养不良及导致的感染增加营养不良及导致的感染增加 是除是除CCUCCU外外 ICUICU病人是第一死亡原因病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失丢失0.5-1.0kg/d, 0.5-1.0kg/d, 营养不良是重症患者普遍营养不良是重症患者普遍 存在的现象存在的现象 组织丢失后，修复再生很困难组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU病人普遍存在的现象病人普遍存在的现象
3、 营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良不良 和血源性感染相关，直接影响病人预后和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为以为 后期的营养支持纠正后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官修复的能量与代谢底物，维持组织器官 正常功能，调节免疫，影响疾病转归；正常功能，调节免疫，影响疾病转归；q 作为个体而言，营养支持作为个体而言，营养支持 效果不显著；效果不显著；q PNPN与与ENE
4、N的联合是必要的的联合是必要的q 非熟练的操作引发营养支非熟练的操作引发营养支 持的副作用持的副作用q 营养支持的时机很重要营养支持的时机很重要q 血糖管理的重要性血糖管理的重要性危重病人营养支持的重要性危重病人营养支持的重要性危重病危重病营养治养治疗方式方式肠内(Enteral Nutrition,EN) 口服(oral feeding) 管饲(tube feeding) 经鼻鼻导管管-(短期膳食短期膳食) 经皮皮导管管- PEG (经内内窥镜放置放置) NCJ (手手术放置放置) 肠外(Parenteral Nutrition,PN) 外周静脉营养(PPV) 经外周静脉中心静脉营养(PIC
5、C) 中心静脉营养(CVC)肠内内营养支持养支持定义通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素（不需要（不需要经过口腔的机械性消化）口腔的机械性消化）适应证 有胃胃肠道道功功能能或或部部分分有有胃胃肠道道功功能能而不能摄入足够数量 食物以满足机体营养需求的病人危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养禁忌症禁忌症胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿完全性肠梗阻严重腹腔感染对肠内营养液过敏者顽固性腹泻肠内内营养养: 经济、安全、有效、安全、有效改善病人营养状况，改善病人营养状况，促进肠粘膜的增殖，促进肠粘膜的增殖，维护肠粘膜屏障，维护肠粘膜屏障，维持肠道微生态平衡，维持肠道微生态平衡，减
6、少肠道菌群移位，减少肠道菌群移位，更符合生理状更符合生理状态,维持消化道形持消化道形态和功能和功能并并发症少症少,操作方便操作方便;费用用较低。低。肠内内营养原养原则 “当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”“When the gut works, and can be used safely, use it” 功能功能有蠕有蠕动通通畅能吸收能吸收无水无水肿安全安全 不呕吐不呕吐不腹痛不腹痛不腹不腹胀不腹泻不腹泻肠内内营养养给予的方式予的方式一次性输给（每每次次200ml左左右右、每每日日6-8次次，空空肠置管、置管、肠造瘘病人不宜）；造瘘病人不宜）； 间歇歇性性重重力力滴滴注注（类似似正正常
7、常餐餐饮，每每次次250ml-500ml、每每日日4-6次次、20-0ml/min，缺缺点：胃排空延点：胃排空延缓）；）；连续滴注滴注（泵入）入）经鼻鼻导管喂养管喂养优势随时可实施床边置管经鼻鼻导管的管的问题 鼻腔通气功能的鼻腔通气功能的鼻腔通气功能的鼻腔通气功能的损伤损伤 瘢痕形成瘢痕形成瘢痕形成瘢痕形成 外外外外观观上的缺陷上的缺陷上的缺陷上的缺陷 异物造成咳嗽与窒息，以及异物造成咳嗽与窒息，以及异物造成咳嗽与窒息，以及异物造成咳嗽与窒息，以及摄摄食的困食的困食的困食的困难难 耳鼻喉（耳鼻喉（耳鼻喉（耳鼻喉（ENTENT）器官、食管以及胃粘膜器官、食管以及胃粘膜器官、食管以及胃粘膜器官、食
8、管以及胃粘膜损伤损伤/ /粘膜粘膜粘膜粘膜受受受受压压后后后后溃疡溃疡 置管置管置管置管错误发错误发生的危生的危生的危生的危险险 操作操作操作操作风险风险鼻空鼻空肠管放置技管放置技术经口内口内镜引引导放置方法：放置方法：A.经口内口内镜下置入下置入导丝，沿，沿导丝置入鼻置入鼻肠管管B.经口鼻交口鼻交换导管自鼻腔引出管自鼻腔引出经鼻内鼻内镜引引导下置入下置入鼻鼻肠管管经皮内皮内窥镜下胃造口下胃造口(PEG)优势避免经鼻导管的问题减少感染并发症长期使用不足要求胃排空良好技术与设备经皮内皮内镜下空下空肠置管（置管（PEJ）技）技术经皮胃造口后：皮胃造口后：A：内：内镜引引导直接置放空直接置放空肠管管
9、B：导丝引引导下置放空下置放空肠管管适用于适用于误吸吸风险大大胃胃动力障碍力障碍需胃十二指需胃十二指肠减减压空空肠细针穿刺造口（穿刺造口（NCJ）NCJ术后早期喂后早期喂养养适用于适用于术后早期后早期EN长期期ENEN实施管理施管理喂养前采取半卧位：3045度减少误吸及相关肺部感染定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者）潴留量100ml 增加输注速度20ml/h；潴留量200ml 维持原速度潴留量200ml 暂停或降速提高EN耐受性：输注速度低；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50%。喂养措施喂养
10、措施 开始喂养开始喂养开始喂养开始喂养时时机以及喂养机以及喂养机以及喂养机以及喂养剂剂量，是由禁食量，是由禁食量，是由禁食量，是由禁食时间长时间长短决定的短决定的短决定的短决定的长长期禁食后，喂养的增加期禁食后，喂养的增加期禁食后，喂养的增加期禁食后，喂养的增加应应是一个逐步的是一个逐步的是一个逐步的是一个逐步的过过程程程程 开始喂养量开始喂养量开始喂养量开始喂养量为为200-250ml200-250ml，连续连续喂养速率喂养速率喂养速率喂养速率约为约为25-50 ml/25-50 ml/小小小小时时 开始喂养前，先用水开始喂养前，先用水开始喂养前，先用水开始喂养前，先用水进进行行行行尝试尝试
11、：50-100ml50-100ml水水水水, , 0 0.5.5小小小小时时休息休息休息休息之后再开始之后再开始之后再开始之后再开始营营养养养养喂养措施喂养措施通通过PEG管管 胃内喂养胃内喂养胃内喂养胃内喂养时时，建，建，建，建议议至少有至少有至少有至少有6-86-8小小小小时间时间隔休息期隔休息期隔休息期隔休息期 开始用不含气的开始用不含气的开始用不含气的开始用不含气的矿矿泉水或冷开水泉水或冷开水泉水或冷开水泉水或冷开水 第第第第1 1 1 1天天天天:1000-1500:1000-1500:1000-1500:1000-1500mlml水水水水+ 500 ml+ 500 ml肠肠内内内内
12、营营养养养养 (50-100ml/ (50-100ml/小小小小时时) ) 第第第第2 2 2 2天天天天: 1000-1500 ml: 1000-1500 ml水水水水+ 1000 ml + 1000 ml 肠肠内内内内营营养养养养 (100-150ml/(100-150ml/小小小小时时) ) 第第第第3 3 3 3天天天天:1000-1500:1000-1500:1000-1500:1000-1500mlml水水水水+ 1500 ml + 1500 ml 肠肠内内内内营营养养养养(150ml/(150ml/小小小小时时) ) 建建建建议议采用由采用由采用由采用由泵泵控制的控制的控制的控制
13、的连续连续管管管管饲饲喂养方式喂养方式喂养方式喂养方式肠内膳食的内膳食的选择患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能基本正基本正常常病理性改病理性改变标准膳食准膳食(多聚合多聚合) 特殊膳食特殊膳食（满足特殊代足特殊代谢需要）需要）小分子量小分子量(要素要素) 膳食膳食患者的代患者的代谢大部分正常大部分正常 严重受重受损 肠内内营养制养制剂1)1)要素制要素制剂(elemental diet)：氮源：氮源氨基酸（氨基酸（aa based）、）、短短肽、水解蛋白、水解蛋白 (protein hydrolysates）2)非要素制非要素制剂(non elemental diet):
14、 匀匀浆膳膳 (homogenized diet) 整蛋白制整蛋白制剂 (intact protein)3)组件膳件膳(module diet) 蛋白蛋白质、糖、糖类、脂肪、脂肪、维生素、生素、矿物物质4)疾病疾病专用配方（用配方（Disease specific formula）肝病、肝病、肾病、肺病、糖尿病、病、肺病、糖尿病、肿瘤、瘤、创伤、先天氨基酸代先天氨基酸代谢缺陷缺陷肠内内营养后的并养后的并发症症 腹泻腹泻便秘便秘腹腹胀腹部腹部痉挛误吸吸代代谢紊乱紊乱管道阻塞管道阻塞机械性并机械性并发症症患者患者为什么会什么会发生腹泻生腹泻? occupiedoccupied原因原因 对策策?腹泻
15、成因及腹泻成因及处理理 喂喂养养的的速速度度太太快快早早期期20mL小小时、如如病病人人能能耐耐受受，可可增增加加到到40 mL小小时、 60 mL小小时、 80 mL小小时或或更更高高；后后期期建建议均均速速滴滴注注，不不建建议使使用用推推注注的的方方法法冷的配方冷的配方建建议使用加温器使用加温器24-35 度度浓度太高度太高可以用水稀可以用水稀释降低渗透降低渗透压其其它它（输注注系系统使使用用太太久久、卫生生措措施施不不当当、开开瓶瓶时间太太长、管管道道未未定定期期冲冲洗洗、营养养液液悬挂挂太太久久）营养养液液的的配方等等配方等等为什么患者会什么患者会发生便秘生便秘? 原因与原因与对策策?
16、 原因原因预防和治防和治疗1.1.纤维摄入不足纤维摄入不足2.2.脱水脱水3.3.运动不足运动不足应用含用含纤维配方配方及及时补充水分充水分适度增加运适度增加运动 便秘便秘原因原因 对策策?为什么患者有什么患者有饱胀感感, 恶心感与呕吐感心感与呕吐感? 原因原因预防和治防和治疗1.胃滁留胃滁留a.a.体位不当体位不当b.b.迷走神迷走神经切断切断术,胃手胃手术后后c.c.药物物,如如鸦片片类止痛止痛剂和和抗胆碱能抗胆碱能药物可减慢胃物可减慢胃排空排空1.a.头部抬高，定部抬高，定时检查胃滁留量胃滁留量b.放置空放置空肠管管,考考虑胃或空胃或空肠造口造口术c.灌注速度由低到高改用胃灌注速度由低到
17、高改用胃动力力药 恶心呕吐心呕吐/胃滁留胃滁留 恶心心,呕吐呕吐原因原因预防和治防和治疗2.快速灌注高渗配方快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分配方脂肪成分过高高4.不耐受乳糖不耐受乳糖5.肠内配方的气味内配方的气味2.灌注速度由低到高灌注速度由低到高3.用低脂配方用低脂配方,脂肪脂肪热量量30-40%4.改用无乳糖配方改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白尽可能用整蛋白配方配方 . 原因原因 对策策?为什么患者会什么患者会发生生误吸吸?误吸成因及吸成因及处理理吞咽困吞咽困难建建议：意意识障碍障碍建建议：管道移位管道移位建建议： (常常发于鼻胃管于鼻胃管) 抬抬高高床床头部部位位 (约 30 45)持持
18、续喂喂养养过程程中中或或推推注注后后持持续3060分分钟正常唾液的吸除正常唾液的吸除口腔清口腔清洁抬高床抬高床头部位部位 (约 30 45)采采用用泵动力力输注注的的连续管管饲喂喂养养方方式式采采用用空空肠喂喂养养管管! (空空肠喂喂养养同同时胃胃肠减减压)鼻管定期鼻管定期检查鼻管位置鼻管位置Jet PEG: 仔仔细移移动喂喂养养管管! 切切勿勿发生扭生扭转（医生）（医生）原因原因 对策策?为什么患者什么患者发生胃生胃肠胀气气? 原因原因预防和治防和治疗 1. 头部抬高，定部抬高，定时检查胃滁留量胃滁留量 2. 放置空放置空肠管管,考考虑胃胃 或空或空肠造口造口术3.灌注速度由低到高改灌注速度
19、由低到高改用胃用胃动力力药胃滁留胃滁留,胃排空延胃排空延缓1.体位不当体位不当2.迷走神迷走神经切断切断术,胃手胃手术后后3.药物物,如如鸦片片类止止痛痛剂和抗胆碱能和抗胆碱能药 物可减慢胃排空物可减慢胃排空怎怎样通通过管道提供管道提供药物物? 液体液体液体液体药药物物物物优优先先先先! ! 每天上午、中午、每天上午、中午、每天上午、中午、每天上午、中午、晚上晚上晚上晚上服用服用服用服用125125125125片片片片药药如何通如何通过管道提供管道提供药物物 将所有将所有药物分开物分开 压碎碎, 溶解溶解 or 稀稀释! 分分别给予予药物物 给药后用后用20ml水冲洗管道水冲洗管道不 要 将
20、药 物 与 肠 内 营 养 彼 此 混 合 ! - 改改变生生物物利利用用度度 - 管管道道阻阻塞塞 - 微生物微生物污染染用用药前前 才将才将药物物压碎碎注意注意: 药物与食物存在相互作用物与食物存在相互作用管道阻塞的管道阻塞的处理理 用用10ml注射器，用温水注射器，用温水进行管道冲洗行管道冲洗! 用可用可乐、含消化、含消化酶的酒、的酒、进行冲洗行冲洗 - 等等待待数数分分钟 - 吸吸出出液液体体- 重复数次重复数次, 直至冲洗干直至冲洗干净为止止 将将胰胰酶胶胶囊囊 (如如: 得得美美通通)溶溶解解于于碳碳酸酸氢钠(8.4%)中中，并并进行行冲冲洗洗(仅在在医医师允允许下下使使用用!)
21、足足够时间进行行浸浸泡泡 (约 3 分分钟)反复吸出并注入新反复吸出并注入新鲜液体液体!任任何何情情况况下下:不要用小注射器（2ml or 5ml）来清洗管腔（避免压力过大管腔破裂）不要使用不要使用导丝 问题不能解决不能解决: 更更换管道管道肠外营养（肠外营养（PN）营养成分：供能营养素：糖、蛋白、脂肪非供能营养素：水、矿物质、维生素糖糖人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为6mg/kg/min，因此临床上常常补给300-400g/day，如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质。脂肪乳剂
22、脂肪乳剂其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳剂250ml，可提供热量500Kcal，每天用量2g/kg/day，输注速度要慢。水：成人每天需要30ml/kg。维生素：水溶性维生素体内无储备，禁食期间需同步补给。微量元素：PN四周后要补微量元素。电解质： 钾：肾功能正常时每天补2-3g 钠：每天需要4.5-9g氨基酸氨基酸具体有：1、肾必氨基酸：急性肾衰病人选用2、15氨基酸（肝安）：肝昏迷时首选3、7%凡命 18 氨基酸：禁食病人PN的并发症的并发症1、导管性败血症2、代谢性疾病： 电解质紊乱 糖类、氨基酸、必须脂肪酸代谢紊乱 淤胆性肝炎（不进食时各种消化酶分泌减少使胆囊松弛肝内外胆汁排出受阻；不进食时，门静脉中来自肠道的内毒素增加） 谢 谢
