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1、抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用广东医学院第二附属医院广东医学院第二附属医院湛江市第二人民医院湛江市第二人民医院成俊芬成俊芬 副院长副院长1前言前言抗菌药物的预防用药应严格抗菌药物的预防用药应严格控制，预防用药估计占抗菌控制，预防用药估计占抗菌药物总用量的药物总用量的30%-40%，现，现在不合理部分明显占相当比在不合理部分明显占相当比例。例。 2主要内容：主要内容：内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药外科手术预防用药外科手术预防用药 3抗菌药物预防应用的管理抗菌药物预防应用的管理抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用3一、内科范围内的预防性用药一、内科范围内的预防性用药1. 预防风湿热复发
2、预防风湿热复发需长期预防化脓性链球菌感染需长期预防化脓性链球菌感染 无心脏病变者疗程年无心脏病变者疗程年 有心脏病变者有心脏病变者 疗程疗程10年年 有严重心脏病变者有严重心脏病变者 终身用药终身用药4一、内科范围内的预防性用药一、内科范围内的预防性用药 2. 感染性心内膜炎的预防用药感染性心内膜炎的预防用药 高危者（原有严重心脏病，易发生菌高危者（原有严重心脏病，易发生菌血症者），预防效果肯定；血症者），预防效果肯定； 低危者效果不很肯定；低危者效果不很肯定； 接受外科手术或介入性检查。接受外科手术或介入性检查。 3.脑膜炎与肺结核的预防性用药脑膜炎与肺结核的预防性用药4.白血细胞减少白血细
3、胞减少/缺乏者的预防缺乏者的预防5一、内科范围内的预防性用药一、内科范围内的预防性用药内、儿科预防用药的研究内、儿科预防用药的研究1.若目的在于防止一、二种特殊细菌侵入伤口若目的在于防止一、二种特殊细菌侵入伤口(如金葡如金葡菌、大肠杆菌等菌、大肠杆菌等) 或血循环或血循环(草绿色链球菌、粪肠球草绿色链球菌、粪肠球菌等菌等) 可能获得较好效果；如目的在于预防任何细菌可能获得较好效果；如目的在于预防任何细菌入侵，则往往无效。入侵，则往往无效。 2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。用药，常不能达到目的。 3.若用多种广谱抗
4、菌素预防昏迷、休克病人发生肺感若用多种广谱抗菌素预防昏迷、休克病人发生肺感染常适得其反。较长期应用后不仅肺炎发生率未见染常适得其反。较长期应用后不仅肺炎发生率未见降低反而因耐药而不易控制降低反而因耐药而不易控制。 6一、内科范围内的预防性用药一、内科范围内的预防性用药内、儿科预防用药的研究内、儿科预防用药的研究4.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。防用药应尽量不用或少用。5.一旦出现感染征兆时，在送检有关标一旦出现感染征兆时，在送检有关标本做培养同时，首先给予经验治疗。本做培养同时，首先给予经验治疗。6.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的通常
5、不宜常规预防性应用抗菌药物的情况情况 7一、内科范围内的预防性用药一、内科范围内的预防性用药 不必预防用药的情况：不必预防用药的情况：多数普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感多数普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感染病人染病人昏迷、休克、中毒、心力衰竭病人昏迷、休克、中毒、心力衰竭病人肿瘤病人肿瘤病人应用肾上腺皮质激素病人。应用肾上腺皮质激素病人。肾病综合征病人肾病综合征病人急性出血病人急性出血病人各种清洁手术病人各种清洁手术病人8主要内容：主要内容：内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药外科手术预防用药外科手术预防用药 3抗菌药物预防应用的管理抗菌药物预防应用的管理抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用9基
6、本原则：根据手术野有否污染或污染可能，基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。决定是否预防用抗菌药物。二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药101.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；）手术范围大、时间长、污染机会
7、增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；内手术等； 二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药11二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药1、清洁手术：、清洁手术：（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。）高龄或免疫缺陷者等高危人群。12二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药2. 清洁清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下污染手术
8、：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 13二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经
9、扩创等已造液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。防用抗菌药物。4、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。预防应用范畴。14外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：（抗菌药物的选择视预防目的而定抗菌药物的选择视预防目的而定）为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以为预防术后切口感染，应针对金
10、黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。价格相对较低的品种。 二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药15二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药外科手术前后用药的局限性：外科手术前后用药的局
11、限性：1.不能解决严重污染；不能解决严重污染；2.不能取代消毒与无菌技术；不能取代消毒与无菌技术；3.不能解决因清创不彻底而可能出现的不能解决因清创不彻底而可能出现的感染；感染；4.不能预防手术技术不良带来的问题；不能预防手术技术不良带来的问题；5.用药不能替代局限性脓肿灶的切开引用药不能替代局限性脓肿灶的切开引流。流。16二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药外科手术预防用药存在的问题外科手术预防用药存在的问题1. 一类切口择期手术无例外地应用；一类切口择期手术无例外地应用；2.术前、术后用药时间偏长，多未考虑手术前、术后用药时间偏长，多未考虑手术部位，手术持续时间，是否为急诊手术部位，手
12、术持续时间，是否为急诊手术，麻醉方式等因素；术，麻醉方式等因素；3.药物选择上偏乱杂（抗菌方案不一），药物选择上偏乱杂（抗菌方案不一），联合用药偏多，反映预防什么细菌感染联合用药偏多，反映预防什么细菌感染不明确。不明确。17类切口：不使用预防性用药，类切口：不使用预防性用药， 必要时术前用一次、单剂。必要时术前用一次、单剂。 下列情况时可考虑预防用药下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器）手术涉及重要脏器（3）异物植入手术）异物植入手术（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 二、外科
13、手术预防用药二、外科手术预防用药18二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药类切口：类切口： 术前术前 单剂单剂 术后术后 1-3d(q8h)1-3d(q8h) 心血管手术心血管手术 术前术前1-2d1-2d 术后术后2d2d 消化道手术消化道手术 术前术前3d3d 术后术后2-3d2-3d 内脏破裂内脏破裂 术后术后5d5d 19二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药围手术期的抗菌药物预防性应用（围手术期的抗菌药物预防性应用（1）术前术前0.5h 2.0h内内给药给药,或麻醉开始时给药。或麻醉开始时给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结
14、束后程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超小时，总的预防用药时间不超过过24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时。小时。 目的是污染发生之时或其后，抗菌药物已达目的是污染发生之时或其后，抗菌药物已达到手术野组织处，并已有足够高的药物浓度到手术野组织处，并已有足够高的药物浓度（大于（大于MICMIC） 20二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药围手术期的抗菌药物预防性应用（围手术期的抗菌药物预防性应用（2） 术中的药物浓度术中的药物浓度应维持在有应维持在有“抗菌抗菌”作作用的水平用的水平手术时间短（手术时间短（2-3h）术中可不再投药）术中可不再投药手术时间超过手术时间超过
15、3-4h，若所用抗菌药物半衰，若所用抗菌药物半衰期短或失血量大期短或失血量大(1500 ml)，可手术中给，可手术中给予第予第2剂。剂。21二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药围手术期的抗菌药物预防性应用（围手术期的抗菌药物预防性应用（3）除非很可能发生感染，否则术后不必再用除非很可能发生感染，否则术后不必再用抗菌药物，即或使用，也不必超过抗菌药物，即或使用，也不必超过24h。22每天静注每天静注曲松曲松1-2克，血药克，血药浓度超过浓度超过常见致病常见致病菌的菌的MIC90长达长达24小时以小时以上上M I C90血血 清清 浓浓 度度 (g/ml )金葡菌金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌大肠
16、杆菌大肠杆菌肺炎克雷白肺炎克雷白杆菌杆菌流感嗜血杆流感嗜血杆15g/ml9.3g/ml时时 间间 (小小 时时 )0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240.010.11.010300200100曲松曲松2克静注克静注4 曲松曲松1 克克 静静 注注头孢曲松临床给药间隔头孢曲松临床给药间隔230510152025 小时手术时间头头抱抱曲曲松松术术前前一一克克，血血液液和和组组织织药药物物浓浓度度覆覆盖盖全全部部手手术术污污染染危危险险期期, 杀杀菌菌性性强强,预预防防手手术术全全过过程程的的感感染染,不不需需要要追追加加剂量剂量外科围手术期感染预防外科围手术期感染预防
17、24主要内容：主要内容：内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药外科手术预防用药外科手术预防用药 3抗菌药物预防应用的管理抗菌药物预防应用的管理抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用25预防用药的研究预防用药的研究* 重症病人如严重创伤、休克和接受大手术后重症病人如严重创伤、休克和接受大手术后, 或应或应用大剂量激素后用大剂量激素后, 临床上常采用临床上常采用H2受体阻滞剂如西受体阻滞剂如西咪替丁和咪替丁和(或或)止酸剂来预防应激性溃疡止酸剂来预防应激性溃疡, 但此法在但此法在降低胃液酸度的同时降低胃液酸度的同时, 胃内细菌包括胃内细菌包括G-杆菌的定植杆菌的定植也大量增加。也大量增加。* 研究结果
18、显示采用胃粘膜保护剂如硫糖铝、氢氧研究结果显示采用胃粘膜保护剂如硫糖铝、氢氧化铝预防化铝预防, 其应激性溃疡的发病率与西咪替丁组相其应激性溃疡的发病率与西咪替丁组相同同, 而而HAP.HAP.的发病率明显减少；的发病率明显减少；* 这提示在预防应激性溃疡的药物选择上这提示在预防应激性溃疡的药物选择上, 应优先考应优先考虑使用对胃液酸度无明显影响的药物以保持胃的无虑使用对胃液酸度无明显影响的药物以保持胃的无菌状态菌状态, 从而减少从而减少HAP.的发病。的发病。26三、三、抗菌药物预防应用的管理抗菌药物预防应用的管理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过不超过30%；使用时间不超过使用时间不超过24小时；小时；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前间控制在术前30分钟至分钟至2小时；小时；抗菌素预防使用一般不主张联合用药。抗菌素预防使用一般不主张联合用药。 2728个人观点供参考，欢迎讨论
