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1、肾脏的解剖的解剖结构构肾动脉脉肾静脉静脉输尿管尿管皮皮质髓髓质肾盂盂肾盏肾脏的生理功能滤过重吸收分泌肾素EPO1-羟化酶前列腺素激肽某些激素的代谢场所内分泌内分泌代谢功能代谢功能排出代排出代谢废物物调节水水、电解解质和酸碱和酸碱平衡平衡 肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现 水水肿(edema)高血高血压贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常肾肾炎炎性水肿与性水肿与肾病性肾病性水肿的鉴别水肿的鉴别管球失衡先发于眼睑的疏松组织血浆白蛋白下降血管内胶体渗透压下降先出现于双下肢肾病肾病性性水肿水肿vs肾炎肾炎性性水肿水肿肾性水肿与其肾性
2、水肿与其他他水肿的鉴别水肿的鉴别全身性全身性心源性心源性 肝病性肝病性 内分泌性内分泌性 药药物相关物相关 营营养不良养不良 特特发发性性局限性局限性肾性水肿肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现水肿水肿高血高血压(Hypertension)贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常肾性高血压肾性高血压（Renal hypertension）v是继发性高血压的首位病因是继发性高血压的首位病因 ESRD80%-90% 肾小球肾炎肾小球肾炎23%-61%按机制分：容量依赖性按机制分：容量依赖性 肾素依赖性肾素依赖性按解剖分：肾血管性按解剖分：肾血管性 肾实质性肾实质性
3、肾性高血压需注意与肾性高血压需注意与高血压肾损害高血压肾损害鉴别鉴别高血压肾损害的患者：高血压肾损害的患者：高高血血压压病病史史常常长长于于肾肾脏脏病病史史，出出现现蛋蛋白白尿尿前前一一般般有有5年以上的持续性高血压年以上的持续性高血压。持持续续性性蛋蛋白白尿尿(24小小时时定定量量常常小小于于2g)，镜镜检检时时有有形成分少形成分少。视网膜、脑血管、心脏的平行损害视网膜、脑血管、心脏的平行损害。尿尿肾肾功功能能检检查查提提示示肾肾小小管管损损害害大大于于或或先先于于肾肾小小球球损害。损害。肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化。肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病
4、的常见临床表现 水水肿(edema)高血高血压贫血贫血(anemia)肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常 水水肿(edema)高血高血压贫血贫血(anemia)肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 水水肿(edema)高血高血压 尿液异常尿液异常贫血贫血(anemia)肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 水水肿(edema)高血高血压肾性贫血肾性贫血v 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血肾性贫血的原因肾性贫血的原因肾性肾性贫血贫血铁和叶酸的缺乏铁和叶酸的缺乏促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)缺乏缺乏甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进凝血功能障碍致脏器出血凝
5、血功能障碍致脏器出血毒素抑制骨髓毒素抑制骨髓红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短其中其中EPO不足为主要原因不足为主要原因常年透析失血常年透析失血肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现 水水肿高血高血压贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现 水水肿高血高血压贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常肾脏大小异常肾脏大小异常v肾脏增大的原因肾脏增大的原因：急性病变急性病变 肾积水肾积水 脓肾脓肾 多囊肾多囊肾 肾肿瘤肾肿瘤 代谢性疾病代谢性疾病v肾脏缩小的原因肾脏缩小的原因：慢性肾衰竭慢性肾衰竭 先天性
6、疾病先天性疾病 肾血管疾病肾血管疾病 肾结核肾结核( (肾自截肾自截) )肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现 水水肿高血高血压贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常尿量异常尿量异常少尿少尿400ml/24小小时或或17ml/小小时肾前性肾前性肾前性肾前性肾性肾性肾性肾性肾后性肾后性肾后性肾后性无尿无尿2500ml/24小时小时或或2ml/尿量异常尿量异常夜尿量夜尿量1/2总尿量尿量夜尿增多夜尿增多排尿异常排尿异常v尿路尿路/ /膀胱刺激征：尿频膀胱刺激征：尿频、尿急尿急、尿痛尿痛v排尿不畅排尿不畅血尿血尿（红细胞尿（红细胞尿 hematuria）镜下血尿：
7、下血尿：清清洁中段尿离心后中段尿离心后 (10ml 1500转/min 5min) 3个红细胞个红细胞/HP。肉眼血尿：肉眼血尿：出血量超出血量超过过lmlL尿液尿液血尿血尿（ hematuria）v通过通过尿尿红细红细胞形胞形态检查态检查鉴别血尿来源鉴别血尿来源血尿血尿（ hematuria）v血尿的诊断思路血尿的诊断思路尿常尿常规：隐血（血（+）尿沉渣尿沉渣镜检：RBC（+）RBC（-）尿沉渣尿沉渣镜检：变形形RBC正常形正常形态RBC肾小球源性血尿肾小球源性血尿外科性血尿外科性血尿尿尿PH、药物、血红蛋白等、药物、血红蛋白等蛋白尿（蛋白尿（proteinuria）正常水平正常水平健康成人
8、健康成人150mg/24h，青少年，青少年300mg/24h 蛋白成分：大蛋白成分：大 中中 小分子小分子生理性生理性(一过性一过性)蛋白尿蛋白尿 功能性：高温、剧烈运动、高烧等功能性：高温、剧烈运动、高烧等 直立性直立性病理性蛋白尿病理性蛋白尿持续性尿蛋白排出超过正常水平持续性尿蛋白排出超过正常水平病理性蛋白尿病理性蛋白尿蛋白尿（蛋白尿（proteinuria）v蛋白尿的诊断思路蛋白尿的诊断思路尿常尿常规（干化学（干化学试纸法）法）定性定性有没有有没有?有多少？有多少？ 尿蛋白成分分析尿蛋白成分分析尿蛋白尿蛋白电泳泳 尿本尿本-周氏蛋周氏蛋尿尿轻链定量定量 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率是什么
9、？是什么？24h尿蛋白定量尿蛋白定量 尿蛋白尿蛋白/肌肌酐比比值（p/c ratio)白白细胞尿胞尿 指新指新鲜鲜清洁中段尿清洁中段尿离心尿液每个高倍离心尿液每个高倍镜视镜视野白野白细细胞超胞超过过5个，或者一小个，或者一小时时新新鲜鲜尿液白尿液白细细胞数胞数超超过过40万或者万或者12小小时时尿液中超尿液中超过过100万个。万个。 大量白大量白细细胞尿，多胞尿，多为为泌尿系泌尿系统统感染如感染如细细菌、支菌、支原体、衣原体、病毒等。少量白原体、衣原体、病毒等。少量白细细胞尿可胞尿可见见于于各种各种肾肾炎，如狼炎，如狼疮疮性性肾肾炎等。炎等。 若考虑为感染所致，需及时留取尿培养。若考虑为感染所
10、致，需及时留取尿培养。管型尿管型尿 是尿液中的蛋白是尿液中的蛋白质质在在肾肾小管、集合管内凝固而形成的一种小管、集合管内凝固而形成的一种圆圆柱状柱状结结构物，管构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基型的形成必需有蛋白尿，其形成基质质物物为为T-H糖蛋白。糖蛋白。v(1)细细胞管型：胞管型：红细红细胞管型，表明血尿的来源在胞管型，表明血尿的来源在肾肾小管或小管或肾肾小球，常小球，常见见于急性于急性肾肾小小球球肾肾炎、急性炎、急性肾肾盂盂肾肾炎或急性炎或急性肾肾功能衰竭。功能衰竭。白白细细胞管型，是胞管型，是诊诊断断肾肾盂盂肾肾炎及炎及间质间质性性肾肾炎的重要炎的重要证证据。可作据。可作为为区区别
11、肾别肾盂盂肾肾炎及下尿路感染的依据。炎及下尿路感染的依据。上皮上皮细细胞管型在胞管型在尿内大量出尿内大量出现现，表明，表明肾肾小管有活小管有活动动性病性病变变。这这种情况可出种情况可出现现于于肾肾小球小球肾肾炎，常与炎，常与颗颗粒、粒、透明或透明或红红、白、白细细胞管型并存。胞管型并存。v(2)颗颗粒管型：粒管型：颗颗粒管型是由上皮粒管型是由上皮细细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细细胞的原胞的原浆浆粘合形成。多粘合形成。多见见于各种于各种肾肾小球疾病及小球疾病及肾肾小管的毒性小管的毒性损伤损伤。v(3)蜡蜡样样和脂肪管型：蜡和脂肪管型：蜡样样和脂肪管型是和
12、脂肪管型是细细胞胞颗颗粒管型再度退化后形成的，常反映粒管型再度退化后形成的，常反映肾肾小管有萎小管有萎缩缩、扩张扩张。多。多见见于慢性于慢性肾肾病尿量减少的情况下，或是病尿量减少的情况下，或是肾肾病病综综合征存在脂肪尿合征存在脂肪尿时时。v(4)透明管型：透明管型可以出透明管型：透明管型可以出现现于正常尿液中，有蛋白尿于正常尿液中，有蛋白尿时时透明管型透明管型则则会增多，会增多，见见于各种于各种肾肾小球疾病。小球疾病。肾脏疾病的常见临床综合征肾脏疾病的常见临床综合征 肾肾炎炎综综合征合征肾肾病病综综合征合征无症状血尿蛋白尿无症状血尿蛋白尿肾肾衰竭衰竭肾肾小管功能障碍小管功能障碍 慢性慢性肾脏肾
13、脏病病 肾肾炎炎综综合征合征肾肾病病综综合征合征无症状血尿蛋白尿无症状血尿蛋白尿肾肾衰竭衰竭肾肾小管功能障碍小管功能障碍 慢性慢性肾脏肾脏病病肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome）v血尿（最主要表现）、蛋白尿、水肿、高血压血尿（最主要表现）、蛋白尿、水肿、高血压急性急性肾肾炎炎综综合征合征急急进进性性肾肾炎炎综综合征合征慢性慢性肾肾炎炎综综合征合征肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome）v急性肾炎综合征急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）急性起病，可有自限性急性起病，可有自限性肾肾炎炎综综合征合征可有少尿（可有少尿（oli
14、guria）一一过过性性肾肾功能下降（功能下降（transient decline）儿童多见儿童多见肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome）v急进性肾炎综合征（急进性肾炎综合征（rapidly progressive glomerulonephritic syndrome）急性或急性或隐隐匿起病匿起病肾肾炎炎综综合征合征短期内出短期内出现现少尿、无尿少尿、无尿肾肾功能急功能急剧恶剧恶化，数月内出化，数月内出现肾现肾衰竭衰竭肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome）v慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome)多病程多
15、病程长长肾肾炎炎综综合征合征病程中同病程中同时时或先后出或先后出现现蛋白尿、血尿、水蛋白尿、血尿、水肿肿和高血和高血压压肾肾功能慢性功能慢性进进行性或行性或进进展性减退展性减退肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome）v大量蛋白尿（大量蛋白尿（heavy proteinuria）:3.5g/24hv低白蛋白血症（低白蛋白血症（hypoalbuminemia）:30g/Lv水肿（水肿（edema）v高脂血症（高脂血症（hyperlipidemia）无症状性血尿蛋白尿无症状性血尿蛋白尿单纯性血尿和性血尿和/或无症状性蛋白尿：或无症状性蛋白尿：1g/d无无肾肾外外临临床症状床症状肾
16、衰竭衰竭 (Renal failure)v肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR) SCr BUN 肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾小管重吸收功能障碍肾小管重吸收功能障碍水水葡萄糖葡萄糖钾钾 水水葡萄糖葡萄糖钾钾 肾性尿崩症肾性尿崩症肾性糖尿肾性糖尿低血钾低血钾肾小管排泌功能障碍肾小管排泌功能障碍酸酸 肾小管酸中毒肾小管酸中毒慢性肾脏病慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease CKD)v定定义义：肾损伤肾损伤或或GFR60ml/min/1.73m2 持持续续3个月个月 肾损伤包括肾病理学异常或血液、尿液、影像学的异常v 分期分期 GFR(ml/min/1.73m2) 1 90 2 60
17、-89 3 30-59 4 15-29 5 肾脏病常用检查手段肾脏病常用检查手段v尿液尿液检查检查v肾肾功能功能检查检查v肾脏肾脏影像学影像学检查检查v肾脏肾脏穿刺病理学穿刺病理学检查检查v肾脏肾脏免疫学免疫学检查检查尿液尿液检查(Urinalysis)v尿常规尿常规(化学分析化学分析&尿沉渣镜检尿沉渣镜检)v尿细胞形态分析尿细胞形态分析v尿蛋白定量尿蛋白定量v尿蛋白成分分析尿蛋白成分分析肾功能检查肾功能检查肾肾小球小球滤过滤过功能：功能：血生化指血生化指标标(SCr、BUN) 肌肌酐酐清除率清除率(CCr) 同位素同位素肾扫描描肾小管功能：小管功能：重吸收功能重吸收功能 （尿（尿2-MG，尿
18、糖等），尿糖等） 尿尿浓缩浓缩功能（尿功能（尿浓缩试验浓缩试验、尿渗透、尿渗透压压） 尿酸化功能尿酸化功能肾脏影像学检查肾脏影像学检查vB超超检查检查（肾脏肾脏B超超&肾肾血管彩超）血管彩超）v腹平片腹平片vCT，MRIv肾肾盂造影盂造影v肾肾血管造影血管造影免疫学检查免疫学检查v血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白测测定定v血清血清补补体体测测定定v特殊自身抗体特殊自身抗体测测定定抗核抗体(anti-nuclear antibody, ANA)抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasm antibody, ANCA)抗肾小球基底膜抗体(anti-glomerular basement membrane antibody, GBM)肾脏穿刺病理检查肾脏穿刺病理检查vB超引超引导导下于下于肾脏肾脏下极穿刺取下极穿刺取肾脏组织肾脏组织，进进行免行免疫疫荧荧光，光光，光镜镜和和电镜检查电镜检查v明确明确诊诊断，指断，指导导治治疗疗，判断，判断预预后后v适适应应症和禁忌症症和禁忌症v有有创伤创伤性性肾脏疾病的诊断要求肾脏疾病的诊断要求q 病因病因诊断断 原原发性，性，继发性，性，遗传性性q 病理病理诊断断 部位及病理部位及病理类型型q 肾功能功能诊断断 急性急性肾衰竭衰竭 慢性慢性肾脏病（分期）病（分期）q并并发疾病疾病诊断断
