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1、后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的手术护理手术护理姜甜姜甜 褚英褚英2014年年12月月8日日概念概念 肾上腺肾上腺肾上腺是人体相当重要的内分泌肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两腺为三角形。腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发部分，周围部分是
2、皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。泌腺。 肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤 功能性肿瘤功能性肿瘤 内分泌功能变异内分泌功能变异 非功能性肿瘤非功能性肿瘤 内分泌功能无改变内分泌功能无改变 非功能性肿瘤包括非功能性肿瘤包括 转移瘤、血肿、囊肿等转移瘤、血肿、囊肿等功能性肾上腺肿瘤皮质醇增多症原发性醛固酮增多症肾上腺嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其它部位的嗜铬组织。神经节或其它部位的嗜铬组织。嗜铬细胞分泌儿茶酚胺嗜铬细胞分
3、泌儿茶酚胺(catecholamine, CA)123多巴胺肾上腺素去甲肾上腺素病病 理理肿瘤部位肿瘤部位 肾上腺肾上腺 80-90% 肾上腺外肾上腺外 10-20%肿瘤性质肿瘤性质良性良性 90%恶性恶性 10%临床表现临床表现一、心血管系统一、心血管系统二、代谢表现二、代谢表现三、其他表现三、其他表现心血管系统心血管系统 阵发性性 高血高血压 持持续性性高血高血压 低血低血压或或低血低血压与高与高血血压交替交替二、代谢紊乱二、代谢紊乱基基础代代谢率增高率增高血糖增高血糖增高脂肪代脂肪代谢紊乱紊乱低低钾血症血症耗氧量增加，耗氧量增加，发作作时体温体温可升高可升高1-2CA为升糖激素，升糖激素
4、，可加速肝糖原分可加速肝糖原分解，抑制胰解，抑制胰岛素素分泌，糖异生加分泌，糖异生加强，引起高血糖，引起高血糖，糖耐量减退糖耐量减退脂肪分解脂肪分解加速，游加速，游离脂肪酸离脂肪酸 增加。增加。CA促促进钾进入入细胞胞内。内。三、其他表现三、其他表现消化道症状：便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石消化道症状：便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石腹部包块：少数病人（约腹部包块：少数病人（约5%5%10%10%）腹部可扪及）腹部可扪及 包块包块膀胱内肿瘤膀胱内肿瘤嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPOEPO）样物质）样物质 而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多而刺激骨髓，引起红细胞
5、增多，白细胞也增多诊诊 断断高血压患者，尤其年轻者、阵高血压患者，尤其年轻者、阵发性者及持续高血压伴有前述发性者及持续高血压伴有前述特点者，应提高特点者，应提高警惕警惕诊诊 断断24小时尿儿茶酚胺：目前定性诊断的主要小时尿儿茶酚胺：目前定性诊断的主要 生化检查手段生化检查手段影像学检查影像学检查 CT+平扫（首选）平扫（首选） MRI B超检查超检查 手术治疗手术治疗 - 首选首选肾上腺肿瘤手术的特点肾上腺肿瘤手术的特点肾上腺位置高、深肾上腺位置高、深暴露困难暴露困难传统手术方法创伤大传统手术方法创伤大并发症的发生率高并发症的发生率高4123腹腔镜手术优点腹腔镜手术优点血压波动小血压波动小创伤
6、小小恢复快恢复快安全可靠安全可靠腹腔腹腔镜手手术已逐步取代开放手已逐步取代开放手术趋势个案个案薛宜宏，男性，薛宜宏，男性，47岁，患者外院体检查岁，患者外院体检查“左肾旁左肾旁异常回声异常回声”稍感左腰区酸胀不适，排尿通畅。进稍感左腰区酸胀不适，排尿通畅。进一步一步CT检查示检查示“左侧肾上腺区域占位，考虑腹膜左侧肾上腺区域占位，考虑腹膜后神经源肿瘤或来源于肾上腺肿瘤后神经源肿瘤或来源于肾上腺肿瘤”拟拟“左肾上左肾上腺占位腺占位”收治入院。患者既往有高血压病史，自收治入院。患者既往有高血压病史，自服硝苯地平、美托洛尔，控制不详。服硝苯地平、美托洛尔，控制不详。24小时尿儿小时尿儿茶酚胺示茶酚胺
7、示:尿肾上腺素尿肾上腺素 376ug/24h（0-90ug/24h）结合）结合CT考虑肾上腺嗜铬细胞瘤可能考虑肾上腺嗜铬细胞瘤可能性大，完善各项术前准备，于性大，完善各项术前准备，于11-27在全麻下行后在全麻下行后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术术前准备术前准备患者患者控制控制高血压高血压控制控制心率失常心率失常扩充扩充血容量血容量术前术前药物准备的药物准备的时间和标准时间和标准A AB BC CD D术前术前访视访视.心理心理护理护理安全安全核查核查配合麻醉配合麻醉开放动静脉通路开放动静脉通路M1M2M4M3术前准备术前准备护理护理器械器械护士护士掌握专科手术步
8、掌握专科手术步骤熟练使用腔镜器械熟练使用腔镜器械配配 合合 主主 动动手术体位：取健侧卧位手术体位：取健侧卧位 升高腰桥升高腰桥麻醉方式：全麻麻醉方式：全麻用物准备用物准备 侧卧位用物：搁手架、腰桥垫、小软枕、侧卧位用物：搁手架、腰桥垫、小软枕、 约束带约束带2根、枕头、头圈根、枕头、头圈体位手术用物手术用物器械器械: 腔镜器械包、肾脏腔镜器械、衣腔镜器械包、肾脏腔镜器械、衣*5、敷料、敷料、 小盆包小盆包 一次性物品一次性物品:11号刀片、丝线（号刀片、丝线（1、4、7号）号） 吸引吸引 器皮条、摄像套、器皮条、摄像套、16号橡胶导尿管、号橡胶导尿管、50ml注射注射 器、超声刀、器、超声刀
9、、Hem-o-lok夹、钛夹、负压球、夹、钛夹、负压球、 导尿包、电刀（备用）导尿包、电刀（备用）仪器设备：泌尿外科腔镜设备、超声刀、威力电刀仪器设备：泌尿外科腔镜设备、超声刀、威力电刀麻醉麻醉静脉通路：外周静脉、深静脉静脉通路：外周静脉、深静脉麻醉前：建立有创血压，麻醉前：建立有创血压， 准备升压与降压药准备升压与降压药第一穿刺孔：腋中线髂嵴上方第一穿刺孔：腋中线髂嵴上方2横指横指第二、第三穿刺孔：位于腋前线肋缘下第二、第三穿刺孔：位于腋前线肋缘下 腋后线腋后线12肋缘下肋缘下 第四穿刺孔：根据医生需要决定第四穿刺孔：根据医生需要决定手术步骤及配合手术步骤及配合切开肾周筋膜，将肾切开肾周筋膜
10、，将肾周筋膜前叶内与肾周周筋膜前叶内与肾周脂肪间充分游离，建脂肪间充分游离，建立手术的大空间，暴立手术的大空间，暴露肾上腺前面及外侧露肾上腺前面及外侧缘缘手术步骤及配合手术步骤及配合游离上方的脂肪组织游离上方的脂肪组织中寻离肾上极内侧缘中寻离肾上极内侧缘并在其中查找黄色的并在其中查找黄色的肾上腺及肿瘤肾上腺及肿瘤。手术步骤及配合手术步骤及配合游离肾上腺血管后，用游离肾上腺血管后，用Hem-lock夹闭并切断。夹闭并切断。手术步骤及配合手术步骤及配合 将肾上腺与周围将肾上腺与周围 的脂肪组织分离，的脂肪组织分离， 超声刀切除肾上超声刀切除肾上 腺肿瘤。腺肿瘤。药物贴士药物贴士降降压药物物升升压药
11、物物 硝酸甘油硝酸甘油尼卡地平尼卡地平乌拉地尔乌拉地尔.减慢心率：艾司洛减慢心率：艾司洛尔酚妥拉明酚妥拉明麻黄碱麻黄碱多巴胺多巴胺去氧肾上腺素去氧肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素术中观察要点术中观察要点 保持各个管道通畅保持各个管道通畅 严密观察生命体征严密观察生命体征 瘤体切除前瘤体切除前控制性降压控制性降压 血压波动范围血压波动范围 基础血压正负基础血压正负20 不可低于基础血压不可低于基础血压30% 瘤体切除后瘤体切除后必要时升压必要时升压 维持血容量维持血容量 术后并发症术后并发症高血压高血压危象危象皮脂腺功皮脂腺功能不全能不全左心力衰竭、左心力衰竭、肺水肿肺水肿与您与您 共勉共勉谢谢 谢！谢！ 放映结束放映结束 感谢各位的批评指导！感谢各位的批评指导！让我们共同进步让我们共同进步知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview
