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1、儿科急症的处理原则苏州九龙医院苏州九龙医院急诊科急诊科 周蓉周蓉思考题:l对一个跌入河中的小孩,被人救起后,你该怎样实施现场抢救?最初处置第一阶段ABCD 院前A (airway) 开放气道开放气道B (breathing) 正压通气正压通气 C (circulation) 胸外按压胸外按压 D (defibrillation) 除颤除颤小儿心肺复苏要点患儿,女,50天,捂热综合征,06-02-28 02:30入院，见录象0186，呼吸系统的急诊处理l重点观察病人的呼吸频率、节律、幅度、辅助呼吸运动的强弱、面色、神志、咳漱能力,两肺呼吸音强弱。以判断有无缺氧、呼吸困难、呼吸肌疲劳。林圆圆，男，
2、2月，重症肺炎,06-02-23入院,06-02-26摄105581，林圆圆,06-03-02转出PICU时摄, 重症肺炎伴呼衰重症肺炎伴呼衰 因咳喘四天伴气急呼吸困难半天于06-02-23入院, 查体:T37.6,R60,P180,W4.4kg,气促,呻呤,口吐白沫,吸气三凹征,唇周青紫,鼻煽,两肺干湿罗音,心律齐,无杂音, PaO256.8,SaO280%,RSV(+),胸片:肺炎伴肺气肿 治疗:吸氧,吸痰,鲁米那,西地兰十速尿,琥氢,令舒十可必特氧喷,优乐新十丽思青。治疗3天,病情无好转,加用氨茶碱静点,1.5mg/kg/h4h/2天,随时准备上呼吸机,3天后病情缓介,于06-03-02
3、转出PICU,06-03-07出院。小儿气管插管术气管导管粗细的选择气管导管粗细的选择年龄年龄 内径（内径（cm）早产儿（体重）早产儿（体重）早产儿（体重）早产儿（体重）1000g 2.51000g 2.510002500g 3.010002500g 3.0新生儿新生儿新生儿新生儿66月月月月 3.03.5 3.03.56 6月月月月11岁岁岁岁 3.54.0 3.54.01 1岁岁岁岁22岁岁岁岁 4.04.5 4.04.5 2 2岁以上岁以上岁以上岁以上 （年龄（年龄（年龄（年龄/4/4）+4+4导管位置是否正确的判断导管位置是否正确的判断l l插管后患儿发声消失。插管后患儿发声消失。l
4、l接简易呼吸器正压通气时，可见呼气时导管内有雾气出现，接简易呼吸器正压通气时，可见呼气时导管内有雾气出现，l l正压通气时正压通气时, ,两侧胸廓起伏运动良好，两侧胸廓起伏运动良好，l l正压通气时正压通气时, ,听诊两侧呼吸音对称听诊两侧呼吸音对称l l床边拍胸片，观察插管位置，插管顶端位置应在气管隆突上床边拍胸片，观察插管位置，插管顶端位置应在气管隆突上12cm12cm（2323胸椎水平）。胸椎水平）。l l呼气末呼气末CO2CO2监测时若呼气时有波形出现，说明导管己在管内监测时若呼气时有波形出现，说明导管己在管内l l如左肺呼吸音明显减弱，则可能系插管位置过深，需酌情上提如左肺呼吸音明显
5、减弱，则可能系插管位置过深，需酌情上提导管。导管。小儿气管导管插入深度小儿气管导管插入深度年龄年龄 经口插管（经口插管（cm） 经鼻插管经鼻插管（cm）早产儿（体重）早产儿（体重）早产儿（体重）早产儿（体重）1000g 71000g 7 8 810002000g 8 1010002000g 8 1020003000g 9 1120003000g 9 11足月儿足月儿足月儿足月儿 10 12 10 126 6个月个月个月个月 11 13 11 131 1岁岁岁岁 12 15 12 152 2岁以上：岁以上：岁以上：岁以上：经口插管深度经口插管深度经口插管深度经口插管深度= =年龄（岁）年龄（岁）
6、年龄（岁）年龄（岁）/ 2/ 2 +12 +12 经鼻插管时导管插入深度比经口插管增加经鼻插管时导管插入深度比经口插管增加经鼻插管时导管插入深度比经口插管增加经鼻插管时导管插入深度比经口插管增加 23cm 23cm气管插管的监护1. 1.随时检查气管导管随时检查气管导管随时检查气管导管随时检查气管导管, ,防止脱管发生。防止脱管发生。防止脱管发生。防止脱管发生。 因为小儿气管较短，导管在气管内留置相对更短，若导管固定不牢及易滑出，若进入食管，形成“内脱管”常不易被发现，危险性更大，导管脱出后若原发病仍很重，应重新插管。若病情已好转，可暂时按拔管处理，但需密切观察。2. 2.确保气管导管通畅。确
7、保气管导管通畅。确保气管导管通畅。确保气管导管通畅。 导管堵塞原因：分泌物堵塞、导管扭曲打折、导管被咬等。处理：导管完全堵塞时应及时更换新管，加强吸入气温、湿化及定时拍背吸痰，可防止分泌物堵塞导管。气管异物 患儿 伍志敏 男 18月 福建人(105986) 因“呛入花生米近二小时,心肺复苏后一小时”于 06-03-11 18:00入院。 患儿于当日下午四点呛入带壳整粒花生,当时感哽噎,数分钟后即出现面色青紫,即急送附二院,途中患儿面色青紫,口鼻腔出血,送到医院时约16:30(横塘),呼吸心跳均仃止,急予CPR,17:10患儿出现窦性心率,但呼吸仍未出现,急由救护车转入我院。查体:昏迷,四肢紫绀
8、发凉,右侧呼吸音明显减低,HR160180,SaO27080%,气管内吸出较多新鲜血性液体,血气:PH7.012,PaO2190,PaCO226.6HCO36.9,BE-22.7,糖27.9（见录象0201）急性喉炎喉梗阻病例患儿患儿患儿患儿, ,男男男男,2 ,2岁岁岁岁, ,声嘶四天伴进行性气急半天入院声嘶四天伴进行性气急半天入院声嘶四天伴进行性气急半天入院声嘶四天伴进行性气急半天入院, ,T41C,R46T41C,R46次次次次/min,/min,神志清楚，呼吸困难，口唇发绀神志清楚，呼吸困难，口唇发绀神志清楚，呼吸困难，口唇发绀神志清楚，呼吸困难，口唇发绀, ,吸气三凹吸气三凹吸气三凹
9、吸气三凹, ,两肺呼吸音低，未闻及罗音两肺呼吸音低，未闻及罗音两肺呼吸音低，未闻及罗音两肺呼吸音低，未闻及罗音处理：气管插管处理：气管插管处理：气管插管处理：气管插管, ,气囊加压呼吸气囊加压呼吸气囊加压呼吸气囊加压呼吸, , 治疗中出现意识障碍，插管管径细治疗中出现意识障碍，插管管径细治疗中出现意识障碍，插管管径细治疗中出现意识障碍，插管管径细,SaO,SaO2 280%,80%,血压血压血压血压测不出测不出测不出测不出, ,肺内水样分泌物往外喷肺内水样分泌物往外喷肺内水样分泌物往外喷肺内水样分泌物往外喷一小时后血气一小时后血气一小时后血气一小时后血气pHpH6.946.94 PaCO Pa
10、CO2 2 130 PaO 130 PaO2 2 72 72胸片胸片胸片胸片: :两肺毛玻璃样改变两肺毛玻璃样改变两肺毛玻璃样改变两肺毛玻璃样改变诊断诊断诊断诊断: :急性喉炎急性喉炎急性喉炎急性喉炎, ,呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭, ,休克肺休克肺休克肺休克肺入院第二天摄入院后五天,转出PICU时摄,小儿气管插管的指征l窒息或呼吸心跳骤停l呼吸道梗阻:炎性水肿,分泌物、异物等。l呼吸衰竭:低氧或二氧化碳潴留时l自主呼吸功能障碍l呼吸保护反射(咳嗽、吞咽反射)迟钝或消失小儿氧气疗法头罩吸氧氧喷药物吸入，见录象0192氧气疗法的适应症 凡低氧血症者、组织缺氧者凡低氧血症者、组织缺氧者, ,
11、均为氧疗的指征。均为氧疗的指征。在具体应用时在具体应用时, ,仅对缺氧明显者仅对缺氧明显者, ,有临床症状者给予有临床症状者给予氧疗。氧疗。1. 1.轻度缺氧轻度缺氧:PaO:PaO2 26070mmHg,SaO6070mmHg,SaO2 2在在8590%,8590%,一般一般不需不需不需不需要吸氧。要吸氧。要吸氧。要吸氧。2. 2.中度缺氧中度缺氧:PaO:PaO2 2在在4060mmHg,SaO4060mmHg,SaO2 2在在7585%,7585%,应给予应给予持续控制性吸氧。持续控制性吸氧。3. 3.重度缺氧重度缺氧:PaO:PaO2 240mmHg,SaO40mmHg,SaO2 27
12、5%,33秒秒秒秒休克治疗1.改善机体供氧,纠正酸减平衡:2.容量复苏:快速扩容:20ml/kg,0.51h输入,选用晶体液:5%SB, 2:1液,低分子右旋糖苷,继续输液:10ml/kg/h(46h),一般需4060ml/kg,选用液体:晶体液:1/22/3张液。胶体液:鲜血,红细胞,白蛋白,血浆。3.血管活性药物:应用步骤:(1)计算药量: (2)药物输注: (3)观察药效:我科常用方法:液体复苏后,血压仍低,用多巴胺,血压仍不能维持者换用或加用肾上腺素,如考虑外周血管阻力低,则用阿托品或去甲肾上腺素。神经系统急症处理1.颅内压增高:2.癫痫持续状态:癫痫持续状态特点:惊厥持续发作或频繁发
13、作。病因:高热,CNS,外伤,食物中毒,代谢异常,止惊剂用量不够。急诊处理:给氧,判断呼吸循环状态,用止惊剂争取30分钟内控制惊厥。安定0.5mg/kg,可重复用,最大10mg,如持续发作,增用苯巴比妥钠20mg/kg一次静脉负荷量,如30分钟后仍持续发作,准备插管,加用丙戊酸钠15mg/kg静滴,60分钟如仍未控制,进ICU给麻醉药。颅内压增高:诊断要点:持续头痛、呕吐、视力改变、凝视、意识状态改变。婴儿有前囟大而隆起、颅缝裂开、不进食、嗜睡。脑疝者有生命体征改变。急诊处理:抬高床头30o,用甘露醇和速尿减轻颅内压,过度换气以保持CO2分压在2535mmHg,急诊头部CT,镇静,治疗发热。过
14、敏反应性急症特点:病前用过某种药物,过敏反应发生突然,来势凶猛。皮疹,皮肤痒,恶心、呕吐、腹痛,胸闷,窒息,面色苍白,血压下降。甚至死亡。1.药物过敏反应处理:皮下或静脉肾上腺素0.01mg/kg,吸氧抗过敏药:非那根1mg/kg (im)或（iv）激素:甲强2mg/kg(iv)或琥氢510mg/kg(iv)2.低血压:垂头平卧快速静脉用生理盐水20ml/kg,静脉肾上腺素0.01mg/kg,准备持续输多巴胺或肾上腺素。小儿急性中毒(1)概念：大量毒物短时间内经消化道、呼吸道、皮肤、黏膜等途径进入人体，致使机体受损发生功能障碍称为急性中毒。诊断要点:对诊断不明的、突然出现的腹痛、呕吐、惊厥,昏
15、迷病人应怀疑中毒可能。在未能确定是否为何种毒物中毒时,应尽可能保留其血、尿、便或呕吐物标本。必要时送实验室鉴定。灭鼠药中毒一例 因进食混有灭鼠毒饵的方便面后,约15min后突然倒地抽搐,随后反复多次的频繁抽搐,神志不清,反复多次用安定、鲁米那后,抽搐仍无法控制,惊厥持续8小时后,出现超高热,体温高达41C,呼吸不规则,立刻给予气管插管,同时用安定20mg,鲁米那100mg,肌松剂司可林15mg,止惊,然后将病人带回我院PICU,立刻送血样标本检测,证实血样中含有毒鼠强成分。于进食毒物后24小时开始进行血液灌流。一次灌流成功,病人痊愈出院。小儿急性中毒(2)急救原则:1.保持气道通畅、维持呼吸、
16、循环功能稳定,并作好心肺复苏准备。2.清除毒物,阻止毒物吸收。脱衣服、洗皮肤,吸新鲜空气。催吐、洗胃、导泻、洗肠。还可口服活性碳、牛奶豆浆来阻止毒物吸收。3.促使己吸收的毒物排泄。利尿排毒:静脉输液,利尿剂。血液净化清除毒物。4.特效解毒药的应用。亚硝酸盐中毒用美兰,有机磷中毒用阿托品和氯磷定、解磷定。有机磷中毒（摘要） 患儿 夏佳明 男 12岁 小学生 105765 浒关益民村4组 父亲夏福康 因“自服甲胺磷5小时,心肺复苏4小时”于06-03-06 12:00入院。 今晨7:15与其母争吵后,自服原液农药少量,8:30由110急送浒关医院时,昏迷,呼吸仃止,面色青紫,大A搏动消失,闻及浓蒜臭味,予CPR,气管插管,电击心脏后恢复心跳,洗胃,温水擦洗皮肤, 胆碱酯酶848u/l,阿托品2mg/5分6次,3mg/5分10次,达阿托品化,氯解磷定0.25静推,0.5静滴,洛赛克一支防出血,安定,甘露醇,患儿四肢不仃抽搐,抽泣样呼吸。急转送至我院。（见录象0200，0202，0204）Questions?Thank you
