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1、中性粒细胞减少肿瘤患者中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用抗菌药物应用 IDSA指南（指南（Infentions Diseases Society of America)1l1997年首次发表年首次发表 l2002年第一次更新的美国传染病学会年第一次更新的美国传染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）发热和中性粒细胞减）发热和中性粒细胞减少指南少指南 l2010年更新年更新 2l目的目的:是用于指导化疗引起的发热和中性粒细胞是用于指导化疗引起的发热和中性粒细胞减少肿瘤患者的抗菌药物使用减少肿瘤患者的抗菌药物使用 ;l推荐将危险分层作为发热
2、和中性粒细胞减少患推荐将危险分层作为发热和中性粒细胞减少患者的治疗起点。者的治疗起点。 l以发热和中性粒细胞减少为表现的所有患者都以发热和中性粒细胞减少为表现的所有患者都应迅速无误地接受针对革兰氏阳性和革兰氏阴应迅速无误地接受针对革兰氏阳性和革兰氏阴性病原菌的抗菌治疗。性病原菌的抗菌治疗。3l化疗引起中性粒细胞减少期间出现的发热可能化疗引起中性粒细胞减少期间出现的发热可能是严重潜在性感染存在的唯一征象，因为炎症是严重潜在性感染存在的唯一征象，因为炎症的症状和体征通常表现得不再明显。的症状和体征通常表现得不再明显。 4下面是本指南所要解决的下面是本指南所要解决的12个临床问题：个临床问题：l.
3、危险评估的作用及发热和中性粒细胞减少高危和低危险评估的作用及发热和中性粒细胞减少高危和低危患者的识别危患者的识别l. 初次评估期间应做的特殊检查和培养初次评估期间应做的特殊检查和培养l. 适合中性粒细胞减少发热患者的经验性抗菌治疗及适合中性粒细胞减少发热患者的经验性抗菌治疗及其治疗场所其治疗场所l. 发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法更换方法l. 经验性抗菌治疗疗程经验性抗菌治疗疗程l. 抗菌药物预防给药的时机及用药种类抗菌药物预防给药的时机及用药种类5l. 经验性应用抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类经验性应用抗真菌治疗的作用及抗真
4、菌用药种类l. 预防性或先发性抗真菌用药的给药时机及用药种类预防性或先发性抗真菌用药的给药时机及用药种类l. 预防性抗病毒治疗的作用及中性粒细胞减少患者呼预防性抗病毒治疗的作用及中性粒细胞减少患者呼吸道病毒的诊断与治疗吸道病毒的诊断与治疗l. 造血生长因子（造血生长因子（G-CSF或或GM-CSF）在发热和中性）在发热和中性粒细胞减少治疗中的作用粒细胞减少治疗中的作用l. 中性粒细胞减少患者导管相关感染的诊断及治疗中性粒细胞减少患者导管相关感染的诊断及治疗l. 治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采取的环境保治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采取的环境保护措施护措施6定定 义义l发热：发热：指单次口
5、温测定指单次口温测定38.3或体温或体温38.0持续超过持续超过1小时。小时。 避免测定直肠温度（和直肠检查）避免测定直肠温度（和直肠检查）l中性粒细胞减少中性粒细胞减少 ：ANC500细胞细胞/mm3，或以，或以后后48小时预期小时预期ANC减少至减少至500细胞细胞/mm3。 7危险评估的作用危险评估的作用 l危险评估可确定经验性抗菌治疗类型危险评估可确定经验性抗菌治疗类型: 1、口服或静脉给药、口服或静脉给药 2、治疗场所（住院或门诊）、治疗场所（住院或门诊） 3、抗菌治疗疗程、抗菌治疗疗程 8. 发热和中性粒细胞减少高危和低危患者的识别发热和中性粒细胞减少高危和低危患者的识别 l高危患
6、者：高危患者：（时间（时间7天）及严重中性粒细胞减天）及严重中性粒细胞减少（接受细胞毒性化疗后少（接受细胞毒性化疗后ANC100细胞细胞/mm3）和和/或明显的内科合并病，包括低血压、肺炎、或明显的内科合并病，包括低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统变化者认定为高危患者。新发腹痛，或神经系统变化者认定为高危患者。首选入院接受经验性治疗首选入院接受经验性治疗 .l低危患者低危患者: 包括预期较短（时间包括预期较短（时间7天）的中性天）的中性粒细胞减少，或无及少有合并病者，适合口服粒细胞减少，或无及少有合并病者，适合口服经验性治疗经验性治疗 .9高危患者定义高危患者定义:1、严重中性粒细胞减少（、严
7、重中性粒细胞减少（ANC100细胞细胞/mm3）预期持续）预期持续7天天 2、有任一种内科合并病，包括但并不限于：、有任一种内科合并病，包括但并不限于： l血液动力学不稳定血液动力学不稳定l口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的腹泻口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的腹泻l胃肠道症状，包括腹痛、恶心和呕吐，或腹泻胃肠道症状，包括腹痛、恶心和呕吐，或腹泻l新发的神经系统或精神状态的改变新发的神经系统或精神状态的改变l血管内导管感染，尤其是导管隧道感染血管内导管感染，尤其是导管隧道感染l新出现肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病新出现肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病 103、
8、肝功能不全（定义为转氨酶水平、肝功能不全（定义为转氨酶水平5正常值）正常值）或肾功能不全（定义为肌酐清除率或肾功能不全（定义为肌酐清除率30mL/min)证据。证据。 11低危患者定义低危患者定义l中性粒细胞减少预期在中性粒细胞减少预期在7天内消失，且无活动性天内消失，且无活动性内科合并病，同时还有病情稳定及充足的肝肾内科合并病，同时还有病情稳定及充足的肝肾功能。功能。l这些低危特点最常见于实体瘤患者。这些低危特点最常见于实体瘤患者。l不严格符合低危标准的任何患者均应按照高危不严格符合低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗。患者指南进行治疗。 12MASCC系统系统MASCC评分评分2
9、1也可用于定义高危个体也可用于定义高危个体13. 初次评估期间应做的特殊检查和培养初次评估期间应做的特殊检查和培养l白细胞分类和血小板计数；白细胞分类和血小板计数；l血浆肌酐和尿素氮水平测定；血浆肌酐和尿素氮水平测定；l电解质；电解质；l肝脏转氨酶和总胆红素测定肝脏转氨酶和总胆红素测定 ；l两套血培养两套血培养 14血培养方法血培养方法l如果存在如果存在CVC，一套采集自存在，一套采集自存在CVC的管腔，的管腔，另一套同时采集自外周静脉区；另一套同时采集自外周静脉区；l如果无如果无CVC，应送检不同静脉穿刺处的两套血，应送检不同静脉穿刺处的两套血培养检查。培养检查。l对于体重对于体重40kg的
10、患者，血培养量应限制在的患者，血培养量应限制在1%总血量（通常约为总血量（通常约为70mL/kg）l最近的两项回顾性研究发现，两套血培养能检最近的两项回顾性研究发现，两套血培养能检出重病患者中出重病患者中80%90%的血液病原菌，而的血液病原菌，而3套标本则可取得套标本则可取得96%的检出率的检出率15血培养方法血培养方法l如果经验性抗菌治疗后发热仍持续，那么可以如果经验性抗菌治疗后发热仍持续，那么可以每间隔每间隔2天进行天进行1次两套血培养检查（经导管或次两套血培养检查（经导管或外周外周)。l此外，除非患者病情发生变化，大多数专家不此外，除非患者病情发生变化，大多数专家不建议对持续发热连续每
11、日进行血培养检查。建议对持续发热连续每日进行血培养检查。l应用经验性抗菌治疗开始退热后，对任何反复应用经验性抗菌治疗开始退热后，对任何反复发热都应按可能新发感染进行血培养评估。发热都应按可能新发感染进行血培养评估。16l如有临床指征，应取得来自其他可疑感染部位如有临床指征，应取得来自其他可疑感染部位的培养标本的培养标本l胸片检查适合于有呼吸道症状或体征的患者胸片检查适合于有呼吸道症状或体征的患者17应按症状和体征的提示进行下面应按症状和体征的提示进行下面所列部位的培养，但不应常规进行所列部位的培养，但不应常规进行l便：应对腹泻患者的便标本进行艰难梭菌毒素便：应对腹泻患者的便标本进行艰难梭菌毒素
12、测定。测定。l尿：尿标本培养用于提示有泌尿道感染症状或尿：尿标本培养用于提示有泌尿道感染症状或体征、插有尿管、或尿液分析结果异常时。体征、插有尿管、或尿液分析结果异常时。l脑脊液：脑脊液检查与培养用于疑有脑膜炎时脑脊液：脑脊液检查与培养用于疑有脑膜炎时l皮肤：皮肤病变处穿刺或活检疑有感染者应进皮肤：皮肤病变处穿刺或活检疑有感染者应进行细胞学检查、革兰氏染色和培养行细胞学检查、革兰氏染色和培养l呼吸道标本：如果患者有排痰性咳嗽，应送检呼吸道标本：如果患者有排痰性咳嗽，应送检痰标本行常规细菌培养。痰标本行常规细菌培养。18放射学检查放射学检查l有呼吸道症状和体征的患者应行胸部有呼吸道症状和体征的患
13、者应行胸部X线检查线检查l有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行部和盆腔）进行CT检查。检查。19血清炎症标记物血清炎症标记物l研究表明，关于炎症标记物，例如研究表明，关于炎症标记物，例如C反应蛋白、反应蛋白、白介素白介素-6和白介素和白介素-8、原降钙素、原降钙素在中性粒细胞在中性粒细胞减少肿瘤患者中的应用结果并不一致。现有资减少肿瘤患者中的应用结果并不一致。现有资料不足以推荐这些检查常规用于指导抗菌素的料不足以推荐这些检查常规用于指导抗菌素的应用决策。应用决策。20. 适合中性粒细胞减少发热患者适合中性粒细胞减少发热患者 经验性抗菌治
14、疗及其治疗场所经验性抗菌治疗及其治疗场所l高危患者需要住院静脉应用经验性抗菌治疗高危患者需要住院静脉应用经验性抗菌治疗l推荐单用推荐单用抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类，例如头孢吡肟，内酰胺类，例如头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南-西司他丁），西司他丁），或哌拉西林或哌拉西林-三唑巴坦治疗三唑巴坦治疗。l也可在初始方案基础上联合使用其他抗菌药物也可在初始方案基础上联合使用其他抗菌药物（氨基糖苷类、氟喹诺酮类、和（氨基糖苷类、氟喹诺酮类、和/或万古霉素）或万古霉素）用作有并发症（例如低血压和肺炎）、疑有或用作有并发症（例如低血压和肺炎）、疑有或确诊为抗菌素耐药时
15、的治疗药物确诊为抗菌素耐药时的治疗药物21l不推荐不推荐万古霉素万古霉素（或其他（或其他抗需氧革兰氏阳性球抗需氧革兰氏阳性球菌活性药物菌活性药物）作为发热和中性粒细胞减少时标）作为发热和中性粒细胞减少时标准初始抗菌药物的一部分。准初始抗菌药物的一部分。l有特定临床指征，包括疑为导管相关感染、皮有特定临床指征，包括疑为导管相关感染、皮肤和软组织感染、肺炎、或血液动力学不稳定肤和软组织感染、肺炎、或血液动力学不稳定时，应考虑应用这些药物。时，应考虑应用这些药物。22l对于有下列抗菌素耐药微生物感染危险的患者，对于有下列抗菌素耐药微生物感染危险的患者，尤其是患者尤其是患者病情不稳定病情不稳定或或血培
16、养结果阳性疑为血培养结果阳性疑为耐药细菌感染耐药细菌感染时，可以考虑修改初始的经验性时，可以考虑修改初始的经验性治疗治疗l耐药微生物包括耐药微生物包括MRSA、VRE、产生、产生ESBL的革的革兰氏阴性细菌和产生碳青霉烯酶，包括兰氏阴性细菌和产生碳青霉烯酶，包括KPC在在内的微生物。内的微生物。23l耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：）：考虑考虑早期加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素。早期加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素。l耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）：）：考虑早期加用利考虑早期加用利奈唑胺或达托霉素。奈唑胺或达托霉素。l超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰
17、胺酶（ESBL）：）：考虑早期应用碳考虑早期应用碳青霉烯类。青霉烯类。l肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC） ：考虑早期：考虑早期应用多黏菌素应用多黏菌素-黏菌素或替加环素。黏菌素或替加环素。 24l应对有新发症状或体征提示为感染的无发热中应对有新发症状或体征提示为感染的无发热中性粒细胞减少患者进行评估，并将其按高危患性粒细胞减少患者进行评估，并将其按高危患者予以对待者予以对待25l低危患者应首选在门诊或住院处接受口服或静低危患者应首选在门诊或住院处接受口服或静脉经验性抗菌治疗；脉经验性抗菌治疗；l如果符合特定的临床标准，可将其改为门诊口如果符合特定的临床标准，可将其改为门
18、诊口服或静脉治疗；服或静脉治疗；26低危患者低危患者l. 口服经验性治疗推荐口服经验性治疗推荐环丙沙星联合阿莫西林环丙沙星联合阿莫西林-克拉维酸克拉维酸。其他口服药物，包括左氧氟沙星，。其他口服药物，包括左氧氟沙星，或单用环丙沙星，或环丙沙星联合克林霉素研或单用环丙沙星，或环丙沙星联合克林霉素研究较少，但经常使用。究较少，但经常使用。l. 接受接受氟喹诺酮氟喹诺酮预防的患者不应再使用氟喹诺预防的患者不应再使用氟喹诺酮类药物进行口服经验性治疗。酮类药物进行口服经验性治疗。liii.有持续性发热或感染恶化的症状体征者需再有持续性发热或感染恶化的症状体征者需再次住院或延长住院时间。次住院或延长住院时
19、间。27总则总则l初始经验性抗菌治疗的目的是要预防细菌病原初始经验性抗菌治疗的目的是要预防细菌病原体所引起的严重并发症及死亡，直至有可用于体所引起的严重并发症及死亡，直至有可用于指导更为准确选择抗菌药物的血培养结果出现指导更为准确选择抗菌药物的血培养结果出现l然而，最近的一项涉及然而，最近的一项涉及2000名患者的前瞻性名患者的前瞻性观察研究揭示，仅有观察研究揭示，仅有23%的发热性中性粒细胞的发热性中性粒细胞减少与菌血症有关减少与菌血症有关l革兰氏阳性、革兰氏阴性和多种细菌菌血症的革兰氏阳性、革兰氏阴性和多种细菌菌血症的发生频率分别约为发生频率分别约为57%、34%和和9%。l尽管革兰氏阳性
20、微生物分离株比革兰氏阴性微尽管革兰氏阳性微生物分离株比革兰氏阴性微生物分离株更为常见，但革兰氏阴性菌血症的生物分离株更为常见，但革兰氏阴性菌血症的死亡率较高死亡率较高（5%比比18%）。28l铜绿假单胞菌感染有关的死亡率尤其高，覆盖铜绿假单胞菌感染有关的死亡率尤其高，覆盖铜绿假单胞菌仍是当下初始经验性抗菌治疗的铜绿假单胞菌仍是当下初始经验性抗菌治疗的重要组成部分重要组成部分l即使血培养仍旧阴性，经验性抗菌素还是被认即使血培养仍旧阴性，经验性抗菌素还是被认为对于覆盖可能的隐性感染至关重要为对于覆盖可能的隐性感染至关重要29l我们的目标是要覆盖可迅速引起某一患者严重我们的目标是要覆盖可迅速引起某一
21、患者严重或威胁生命感染的最可能的和最有毒力的病原或威胁生命感染的最可能的和最有毒力的病原菌。这可能需要包括多药联合和单一用药在内菌。这可能需要包括多药联合和单一用药在内的多种抗菌治疗方案的多种抗菌治疗方案l经验性抗菌药物的最终选定应基于患者的危险经验性抗菌药物的最终选定应基于患者的危险状况（低危或高危）；感染的局部症状或体征，状况（低危或高危）；感染的局部症状或体征，例如肺部浸润或蜂窝织炎；尤其是引起中性粒例如肺部浸润或蜂窝织炎；尤其是引起中性粒细胞减少患者感染病原菌的流行病学趋势，特细胞减少患者感染病原菌的流行病学趋势，特别要关注地区甚至个体患者的细菌定植和耐药别要关注地区甚至个体患者的细菌
22、定植和耐药模式。模式。30高危患者的初始用抗菌素高危患者的初始用抗菌素l高危患者静脉应用高危患者静脉应用覆盖铜绿假单胞菌和其他严覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰氏阴性病原菌的广谱抗菌素治疗重革兰氏阴性病原菌的广谱抗菌素治疗。单用。单用抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类药物，例如头孢吡肟、碳内酰胺类药物，例如头孢吡肟、碳青霉烯类（亚胺培南青霉烯类（亚胺培南-西司他丁或美罗培南），西司他丁或美罗培南），或哌拉西林或哌拉西林-三唑巴坦，每种药物与多药联合同三唑巴坦，每种药物与多药联合同样有效，被推荐用于样有效，被推荐用于一线治疗一线治疗31高危患者的初始用抗菌素高危患者的初始用抗菌素l万古霉素万古霉素不是发
23、热和中性粒细胞减少经验性抗不是发热和中性粒细胞减少经验性抗菌治疗标准的一部分。菌治疗标准的一部分。l尽管革兰氏阳性微生物为发热和中性粒细胞减尽管革兰氏阳性微生物为发热和中性粒细胞减少期间菌血症的主要原因，但比较经验性治疗少期间菌血症的主要原因，但比较经验性治疗与用或不用万古霉素作为初始经验性治疗组成与用或不用万古霉素作为初始经验性治疗组成部分的随机研究并部分的随机研究并未显示出发热时间或总死亡未显示出发热时间或总死亡率有明显的降低率有明显的降低。l凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌是中性粒细胞减少患者中是中性粒细胞减少患者中最为常见的菌血症病因，作为弱病原菌很少引最为常见的菌血症病因，作为弱
24、病原菌很少引起病情迅速恶化，因此在出现发热时，通常起病情迅速恶化，因此在出现发热时，通常无无需紧急应用万古霉素治疗这类感染需紧急应用万古霉素治疗这类感染32高危患者的初始用抗菌素高危患者的初始用抗菌素l在一些特定情形下，需要在发热和中性粒细胞在一些特定情形下，需要在发热和中性粒细胞减少的初始经验性用药中加用万古霉素（或另减少的初始经验性用药中加用万古霉素（或另一种有较强革兰氏阳性菌覆盖的药物）一种有较强革兰氏阳性菌覆盖的药物）l单药治疗，包括单药治疗，包括头孢吡肟、碳青霉烯类和哌拉头孢吡肟、碳青霉烯类和哌拉西林三唑巴坦西林三唑巴坦，都可很好地覆盖草绿色链球菌，都可很好地覆盖草绿色链球菌，足以治
25、疗有口腔黏膜炎的发热性中性粒细胞减足以治疗有口腔黏膜炎的发热性中性粒细胞减少患者，而无需加用万古霉素少患者，而无需加用万古霉素l因病情原因将万古霉素或其他抗革兰氏阳性活因病情原因将万古霉素或其他抗革兰氏阳性活性药物加入到初始治疗时，如果在患者中未发性药物加入到初始治疗时，如果在患者中未发现敏感细菌，则应在现敏感细菌，则应在23天后中断治疗。天后中断治疗。33经验性治疗中加用抗革兰氏阳性经验性治疗中加用抗革兰氏阳性微生物活性药物的适应证微生物活性药物的适应证34低危患者的初始抗菌素应用低危患者的初始抗菌素应用l对于仔细选择的中性粒细胞减少期间并发症低对于仔细选择的中性粒细胞减少期间并发症低危的发
26、热性中性粒细胞减少成人患者，其初始危的发热性中性粒细胞减少成人患者，其初始治疗可使用口服广谱抗菌素治疗可使用口服广谱抗菌素l在两项大型安慰剂对照研究中，经验性联合口在两项大型安慰剂对照研究中，经验性联合口服服环丙沙星环丙沙星和和阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸治疗的低危患治疗的低危患者预后与静脉应用抗菌素治疗的患者相当者预后与静脉应用抗菌素治疗的患者相当.35l在一项大型系列研究中，门诊口服治疗的低危在一项大型系列研究中，门诊口服治疗的低危发热和中性粒细胞减少患者中有发热和中性粒细胞减少患者中有80%治疗成功，治疗成功，20%需要再次住院，主要是因为需要再次住院，主要是因为持续性发热持续性发
27、热l预测再住院的因素包括预测再住院的因素包括年龄年龄70岁，黏膜炎岁，黏膜炎2级、体力状况较差和开始出现发热时级、体力状况较差和开始出现发热时ANC100细胞细胞/mm3。36l如果给予门诊治疗，那么需要密切观察并保证如果给予门诊治疗，那么需要密切观察并保证每周每周7天，每天天，每天24小时都能得到及时恰当的医疗小时都能得到及时恰当的医疗护理。护理。l病情加重的患者最好能在病情加重的患者最好能在1小时内到达当地的医小时内到达当地的医疗机构。疗机构。l反复发热或出现新的感染征象必需再次住院，反复发热或出现新的感染征象必需再次住院，按标准的静脉广谱抗菌素经验性用药惯例进行按标准的静脉广谱抗菌素经验
28、性用药惯例进行治疗。治疗。3738. 更换抗菌药物的时机及更换方法更换抗菌药物的时机及更换方法l更改初始抗菌治疗方案应在临床和微生物学资更改初始抗菌治疗方案应在临床和微生物学资料指导下进行料指导下进行l极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物现感染，则应相应地调整抗菌药物l已证实的临床和已证实的临床和/或微生物感染应接受适合于感或微生物感染应接受适合于感染部位和对所分离出的微生物敏感的抗菌药物染部位和对所分离出的微生物敏感的抗菌药物治疗治疗39.
29、 更换抗菌药物的时机及更换方法更换抗菌药物的时机及更换方法l如果首先应用万古霉素或其他覆盖革兰氏阳性如果首先应用万古霉素或其他覆盖革兰氏阳性微生物的抗菌药物，那么在未发现革兰氏阳性微生物的抗菌药物，那么在未发现革兰氏阳性微生物感染证据时应予给药微生物感染证据时应予给药2天后停用天后停用l中性粒细胞减少性发热患者初始应用标准剂量中性粒细胞减少性发热患者初始应用标准剂量的抗菌药物治疗后血液动力学仍不稳定者，应的抗菌药物治疗后血液动力学仍不稳定者，应使用抗菌谱广，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革使用抗菌谱广，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌
30、药物40. 更换抗菌药物的时机及更换方法更换抗菌药物的时机及更换方法l初始静脉或口服应用抗菌素治疗的低危住院患初始静脉或口服应用抗菌素治疗的低危住院患者，在病情稳定的情况下，可以简化其治疗方者，在病情稳定的情况下，可以简化其治疗方法：法： 1、患者病情稳定且胃肠道吸收良好，可以将抗患者病情稳定且胃肠道吸收良好，可以将抗菌药物由静脉应用改为口服用药。菌药物由静脉应用改为口服用药。 2、只要确保每天有适当的随访时间，符合低危只要确保每天有适当的随访时间，符合低危标准的适合住院患者可转为门诊静脉或口服抗标准的适合住院患者可转为门诊静脉或口服抗菌素治疗。菌素治疗。l如果发热持续或于门诊治疗如果发热持续
31、或于门诊治疗48小时后再发，建小时后再发，建议再次住院，按高危患者进行治疗。议再次住院，按高危患者进行治疗。41. 更换抗菌药物的时机及更换方法更换抗菌药物的时机及更换方法l 对有持续性发热、接受对有持续性发热、接受47天广谱抗菌素治疗天广谱抗菌素治疗且未找到感染源的高危患者，应考虑经验性抗且未找到感染源的高危患者，应考虑经验性抗真菌覆盖（真菌覆盖（A-）42证据总结证据总结l造血系统恶性肿瘤患者，包括造血系统恶性肿瘤患者，包括HSCT患者的退热患者的退热中位时间大约为中位时间大约为5天天l实体瘤的低危患者，其退热的中位时间为实体瘤的低危患者，其退热的中位时间为2天天l病情稳定患者仅有持续性发
32、热极少提示需要改病情稳定患者仅有持续性发热极少提示需要改换抗菌治疗用药换抗菌治疗用药l应在病情变化或培养结果的指导下加用特异性应在病情变化或培养结果的指导下加用特异性抗菌药物或改变初始治疗药物，而不是仅凭发抗菌药物或改变初始治疗药物，而不是仅凭发热类型来决定。热类型来决定。43无法解释的发热患者无法解释的发热患者l对初始经验性治疗有效但却有无法解释的发热对初始经验性治疗有效但却有无法解释的发热患者应继续初始治疗直至患者应继续初始治疗直至ANC恢复恢复500细胞细胞/mm3。l如果开始静脉应用抗菌素，符合低危标准和能如果开始静脉应用抗菌素，符合低危标准和能耐受口服药物的患者适合过渡到联合口服抗菌
33、耐受口服药物的患者适合过渡到联合口服抗菌素治疗。素治疗。4445l尽管应用经验性抗菌治疗，但反复或持续发热尽管应用经验性抗菌治疗，但反复或持续发热3天，应立即进行全面的检查，包括一套新的天，应立即进行全面的检查，包括一套新的血培养检查和按症状提示进行的其他诊断性检血培养检查和按症状提示进行的其他诊断性检查，以查找感染源。查，以查找感染源。l对于反复或持续性发热患者，也应考虑到非感对于反复或持续性发热患者，也应考虑到非感染源的可能，例如染源的可能，例如药物相关性发热、血栓性静药物相关性发热、血栓性静脉炎、潜在的肿瘤自身、或大血肿的血液吸收脉炎、潜在的肿瘤自身、或大血肿的血液吸收l在许多情形下，找
34、不到持续性发热的来源，但在许多情形下，找不到持续性发热的来源，但当当ANC增至增至500细胞细胞/mm3时，患者会自行退热时，患者会自行退热46l有持续性发热但无明显来源的血液动力学不稳有持续性发热但无明显来源的血液动力学不稳定性中性粒细胞减少患者，应将其抗菌方案扩定性中性粒细胞减少患者，应将其抗菌方案扩展至确保能足够覆盖耐药性革兰氏阴性和革兰展至确保能足够覆盖耐药性革兰氏阴性和革兰氏阳性微生物以及厌氧菌。氏阳性微生物以及厌氧菌。l这可通过将初始用这可通过将初始用头孢菌素改为一种抗铜绿假头孢菌素改为一种抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯类单胞菌的碳青霉烯类，例如，例如亚胺培南亚胺培南或或美罗培美罗培南，
35、也可以立即加用一种氨基糖苷类、环丙沙南，也可以立即加用一种氨基糖苷类、环丙沙星或氨曲南和万古霉素来实现。星或氨曲南和万古霉素来实现。47确诊感染确诊感染l革兰氏阴性菌血行感染开始治疗时可首选革兰氏阴性菌血行感染开始治疗时可首选内酰内酰胺类或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮胺类或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类类，以针对可能的多药耐药病原菌提供最初的，以针对可能的多药耐药病原菌提供最初的广谱覆盖广谱覆盖l一旦患者病情稳定并已知体外药敏感结果，抗一旦患者病情稳定并已知体外药敏感结果，抗菌素治疗可减为菌素治疗可减为内酰胺类内酰胺类单药治疗，这对于中单药治疗，这对于中性粒细胞减少期间的大多数单纯
36、性菌血症来讲性粒细胞减少期间的大多数单纯性菌血症来讲足够足够48确诊感染确诊感染l对于有革兰氏阳性血液分离株或皮肤和软组织对于有革兰氏阳性血液分离株或皮肤和软组织感染患者，推荐在治疗方案中早期加入万古霉感染患者，推荐在治疗方案中早期加入万古霉素（或利奈唑胺，或达托霉素）直至取得分离素（或利奈唑胺，或达托霉素）直至取得分离得到的微生物药物敏感性结果。得到的微生物药物敏感性结果。l高危患者的口腔溃疡或食道炎症状可能提示高危患者的口腔溃疡或食道炎症状可能提示HSV或念珠菌性食道炎感染，因此经验性加用或念珠菌性食道炎感染，因此经验性加用阿昔洛韦和阿昔洛韦和/或氟康唑，或另一种抗真菌药物是或氟康唑，或另
37、一种抗真菌药物是恰当的恰当的49. 经验性抗菌治疗疗程经验性抗菌治疗疗程l对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于特定的取决于特定的微生物微生物和和感染部位感染部位；l适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至胞减少期间（直至ANC500细胞细胞/mm3），如临），如临床需要，用药时间可再延长床需要，用药时间可再延长l对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至骨髓有明显的恢复迹象；一般终点是骨髓有明显的恢复迹象；一般终点是ANC增加增加超过超过500细胞细胞
38、/mm350. 经验性抗菌治疗疗程经验性抗菌治疗疗程l如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者，可以再次口服者，可以再次口服氟喹诺酮类氟喹诺酮类预防性用药直至预防性用药直至骨髓恢复骨髓恢复51低危患者低危患者l确诊感染的低危患者中，持续抗生素治疗直至确诊感染的低危患者中，持续抗生素治疗直至发热和中性粒细胞减少消失是标准治疗方案。发热和中性粒细胞减少消失是标准治疗方案。l对于已开始静脉抗生素治疗的患者，降序给药对于已开始静脉抗生素治疗的患者，降序给药至口服至口服环丙沙星联合阿
39、莫西林环丙沙星联合阿莫西林-克拉维酸克拉维酸方案推方案推荐用于治疗荐用于治疗3天后发热消失，病情稳定，且无可天后发热消失，病情稳定，且无可识别的感染或培养结果阳性的低危患者识别的感染或培养结果阳性的低危患者l对于经验性抗生素治疗对于经验性抗生素治疗3天后的热退低危患者，天后的热退低危患者，存在骨髓立即恢复的证据时可在存在骨髓立即恢复的证据时可在ANC达到达到500细胞细胞/mm3前直接中止广谱抗生素治疗。前直接中止广谱抗生素治疗。52高危患者高危患者l强烈不鼓励早期中止抗生素治疗强烈不鼓励早期中止抗生素治疗l复杂、持续性骨髓抑制且未发现感染源的患者复杂、持续性骨髓抑制且未发现感染源的患者应继续
40、应用抗生素治疗直至出现骨髓恢复的证应继续应用抗生素治疗直至出现骨髓恢复的证据。据。53. 抗菌药物预防给药的时机及用药种类抗菌药物预防给药的时机及用药种类l对预期持续时间较长及严重的中性粒细胞减少对预期持续时间较长及严重的中性粒细胞减少（ANC100细胞细胞/mm3超过超过7天）高危患者，考天）高危患者，考虑氟喹诺酮类预防性用药虑氟喹诺酮类预防性用药l通常不推荐氟喹诺酮预防性用药中加用抗革兰通常不推荐氟喹诺酮预防性用药中加用抗革兰氏阳性菌活性药物氏阳性菌活性药物l对于预期中性粒细胞减少对于预期中性粒细胞减少7天的低危患者，不天的低危患者，不推荐预防性抗菌用药推荐预防性抗菌用药54. 经验性或先
41、发性应用抗真菌治疗的作用及经验性或先发性应用抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类抗真菌用药种类高高 危危l对于应用抗菌素对于应用抗菌素47天后仍有持续性或反复发热的患者，天后仍有持续性或反复发热的患者，以及中性粒细胞减少总时间预期以及中性粒细胞减少总时间预期7天者，应考虑经验天者，应考虑经验性抗真菌治疗及进行侵袭性真菌感染的调查性抗真菌治疗及进行侵袭性真菌感染的调查l已经接受预防性抗真菌用药的患者，现有资料不足以推已经接受预防性抗真菌用药的患者，现有资料不足以推荐特别的经验性抗真菌药物，但可以考虑换用另外一种荐特别的经验性抗真菌药物，但可以考虑换用另外一种不同种类的抗真菌药物静脉给药不同种类的抗真
42、菌药物静脉给药l低危低危患者的侵袭性真菌感染发生危险低，因此不推荐常患者的侵袭性真菌感染发生危险低，因此不推荐常规应用经验性抗真菌治疗规应用经验性抗真菌治疗55. 经验性或先发性应用抗真菌治疗的作用及经验性或先发性应用抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类抗真菌用药种类l“经验性性”抗真菌治抗真菌治疗是指在第一次出是指在第一次出现真菌感真菌感染的可能染的可能临床床证据（通常表据（通常表现为经验性抗菌素性抗菌素治治疗4天或之后天或之后发生持生持续性或反复性性或反复性发热）时开开始始应用抗真菌用抗真菌药物。物。l“先先发性性”抗真菌治抗真菌治疗是指是指对其他其他检查（例如血（例如血清学清学检测结果或胸部
43、果或胸部CT检查）提示有侵）提示有侵袭性真性真菌感染的患者采用更有菌感染的患者采用更有针对性、相性、相对窄窄谱的治的治疗。56经验治疗经验治疗l白色念珠菌感染白色念珠菌感染l酵母菌（主要是白色念珠菌）和霉菌常引起感酵母菌（主要是白色念珠菌）和霉菌常引起感染，表染，表现为长期中性粒期中性粒细胞减少患者的持胞减少患者的持续或或反复反复发热，但一般不会引起中性粒，但一般不会引起中性粒细胞减少期胞减少期间的初始的初始发热l由于念珠菌属普遍定植于人由于念珠菌属普遍定植于人类黏膜表面，因此黏膜表面，因此在黏膜屏障受在黏膜屏障受损时可引可引发血行感染血行感染l吡咯吡咯类预防，主要是氟康防，主要是氟康唑，能明
44、，能明显减少某些减少某些高危高危肿瘤患者的侵瘤患者的侵袭性念珠菌感染，氟康性念珠菌感染，氟康唑缺缺少抗侵少抗侵袭性霉菌感染活性，因此其性霉菌感染活性，因此其仅用于念珠用于念珠菌感染的菌感染的预防。防。57侵袭性霉菌感染侵袭性霉菌感染l侵侵袭性霉菌感染，包括曲霉菌病（最常性霉菌感染，包括曲霉菌病（最常见的侵的侵袭性霉菌感染）、接合菌病和性霉菌感染）、接合菌病和镰刀菌病，几乎刀菌病，几乎总是是发生于持生于持续时间超超过1015天的天的严重中性重中性粒粒细胞减少（胞减少（100细胞胞/mm3）高危患者中。）高危患者中。l危危险最大的是急性髓最大的是急性髓样白血病治白血病治疗患者，其侵患者，其侵袭性霉
45、菌感染性霉菌感染发生率大于淋巴瘤和多生率大于淋巴瘤和多发性骨髓性骨髓瘤患者瘤患者20倍倍l发热可能是侵可能是侵袭性真菌感染的唯一征象；性真菌感染的唯一征象；经验性抗真菌治性抗真菌治疗为标准治准治疗方法；方法；58l考考虑到到发热是侵是侵袭性真菌感染的一种明性真菌感染的一种明显的非的非特异性指特异性指标，对仅表表现为发热的每位中性粒的每位中性粒细胞减少患者是否真正需要胞减少患者是否真正需要经验性抗真菌治性抗真菌治疗尚尚存存质疑。疑。经验性抗真菌治性抗真菌治疗药物的物的选择取决于取决于可能的真菌病原菌、可能的真菌病原菌、药物毒性及物毒性及费用。用。l两性霉素两性霉素B去氧胆酸去氧胆酸盐（多（多烯类
46、抗真菌抗真菌药物）一物）一直是直是标准的准的经验性治性治疗选择；l其他抗真菌其他抗真菌药物：脂物：脂质体两性霉素体两性霉素B、两性霉素、两性霉素B胶体分散胶体分散剂及脂及脂质复合体，伊曲康复合体，伊曲康唑或伏立康或伏立康唑（具有抗霉菌活性的吡咯（具有抗霉菌活性的吡咯类药物）和卡泊芬物）和卡泊芬净59先发性治疗先发性治疗l评估：估： 1、菌抗原或、菌抗原或DNA的血清学的血清学检测 (1)、-（1-3）-D葡聚糖葡聚糖 (2)、半乳甘露聚糖、半乳甘露聚糖 2、高分辨率胸部、高分辨率胸部CT检查 60l-（1-3）-D葡聚糖葡聚糖检测可可发现大多数相关的真大多数相关的真菌病原菌，包括念珠菌属、曲霉
47、菌属、肺菌病原菌，包括念珠菌属、曲霉菌属、肺孢菌菌属和属和镰刀菌属刀菌属l半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖检测仅能能发现曲霉菌属（和青霉曲霉菌属（和青霉属，美国的一种罕属，美国的一种罕见病原菌），不能病原菌），不能检测其他其他致病性真菌致病性真菌61. 预防性抗真菌用防性抗真菌用药的的给药时机及用机及用药种种类l抗念珠菌感染抗念珠菌感染预防防给药推荐用于侵推荐用于侵袭性念珠菌性念珠菌感染危感染危险高的患者人群，例如高的患者人群，例如HSCT受者、因急受者、因急性白血病接受密集性白血病接受密集缓解解-诱导或解救或解救诱导化化疗患患者（者（A-）。）。氟康氟康唑、伊曲康、伊曲康唑、伏立康、伏立康唑、泊沙康
48、泊沙康唑、米卡芬、米卡芬净和卡泊芬和卡泊芬净都是可都是可选用用药l对于于13岁、正接受密集化、正接受密集化疗、不、不预防用防用药侵侵袭性曲霉菌感染性曲霉菌感染发生危生危险高的高的AML/MDS选定患者，定患者，应考考虑使用泊沙康使用泊沙康唑作作为抗侵抗侵袭性曲霉菌感染性曲霉菌感染的的预防用防用药l预防性抗真菌用防性抗真菌用药不推荐用于不推荐用于预期中性粒期中性粒细胞胞减少减少7天的患者天的患者6263. 造血生长因子（造血生长因子（G-CSF或或GM-CSF）在）在发热和中性粒细胞减少治疗中的作用发热和中性粒细胞减少治疗中的作用l应考虑对发热和中性粒细胞减少预期危险应考虑对发热和中性粒细胞减少
49、预期危险20%的患者预防性使用粒细胞集落刺激因子的患者预防性使用粒细胞集落刺激因子lCSFs一般不推荐用于确诊的发热和中性粒细胞一般不推荐用于确诊的发热和中性粒细胞减少治疗减少治疗l如果危险如果危险10%，获益较低，通常不推荐应用，获益较低，通常不推荐应用CSFs。如果考虑应用，。如果考虑应用，CSF治疗应在化疗结束治疗应在化疗结束后立即开始。后立即开始。64. 中性粒细胞减少患者导管相关感染的诊断中性粒细胞减少患者导管相关感染的诊断及治疗及治疗l对同时取自对同时取自CVC和静脉的标本所进行定量血培和静脉的标本所进行定量血培养的养的DTP120分钟提示有分钟提示有CLABSIl 对于由金黄色葡
50、萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌对于由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌或分枝杆菌所引起的或分枝杆菌所引起的CLABSI，除全身应用抗菌，除全身应用抗菌治疗至少治疗至少14天外，建议拔除导管天外，建议拔除导管l对于已确诊的由凝固酶阴性葡萄球菌所引起的对于已确诊的由凝固酶阴性葡萄球菌所引起的CLABSI，在使用全身治疗时可以保留导管，抗，在使用全身治疗时可以保留导管，抗菌素封管治疗用与不用均可菌素封管治疗用与不用均可65. 中性粒细胞减少患者导管相关感染的诊断中性粒细胞减少患者导管相关感染的诊断及治疗及治疗l 复杂复杂CLABSI，是指存在深部组织感染，心内，是指存在深部组织感染，心内膜炎，脓毒性血栓
51、形成，或接受适当抗菌治疗膜炎，脓毒性血栓形成，或接受适当抗菌治疗患者拔除导管后仍有持续性菌血症或真菌血症患者拔除导管后仍有持续性菌血症或真菌血症72小时，推荐对其进行长期治疗（小时，推荐对其进行长期治疗（46周）周）lCVC置管过程中的手部卫生，提供最大无菌屏置管过程中的手部卫生，提供最大无菌屏障预防措施和洗必泰皮肤消毒被推荐用于所有障预防措施和洗必泰皮肤消毒被推荐用于所有CVC插管操作中插管操作中66l除胃肠道外，除胃肠道外，CVC是中性粒细胞减少患者群血是中性粒细胞减少患者群血行感染的主要来源。行感染的主要来源。l导管插入端和接口部位导管插入端和接口部位/管腔是管腔是CLABSI的主要的主
52、要定植部位和感染源。因此，定植部位和感染源。因此，CLABSI最常由皮肤最常由皮肤和黏膜的定植菌所引起，包括凝固酶阴性葡萄和黏膜的定植菌所引起，包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌。球菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌。67. 治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采取的环治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采取的环境保护措施境保护措施l手部卫生是预防医院感染传染最为有效的措施手部卫生是预防医院感染传染最为有效的措施l应为所有患者提供标准屏障预防措施，对有某应为所有患者提供标准屏障预防措施，对有某些症状或体征的患者应进行特异性感染隔离些症状或体征的患者应进行特异性感染隔离lHSCT受者应放置于
53、独立（例如单人）病室中。受者应放置于独立（例如单人）病室中。异体异体HSCT受者应置于受者应置于12次换气次换气/小时和小时和HEPA过滤的房间里过滤的房间里l植物及干鲜花不允许带入中性粒细胞减少住院植物及干鲜花不允许带入中性粒细胞减少住院患者的病房内患者的病房内68. 治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采取的环治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采取的环境保护措施境保护措施l房间通风房间通风l大多数中性粒细胞减少患者不需要专门的房间通风。然大多数中性粒细胞减少患者不需要专门的房间通风。然而，所有的异体而，所有的异体HSCT受者都应被置于受者都应被置于12次换气次换气/小时小时l患者的皮肤和口腔护理
54、患者的皮肤和口腔护理l为了使皮肤的完整性达到最佳，接受肿瘤或并发症治疗为了使皮肤的完整性达到最佳，接受肿瘤或并发症治疗的患者在住院期间应每天淋浴或洗澡的患者在住院期间应每天淋浴或洗澡l患者应保持良好的会阴部卫生；患者应保持良好的会阴部卫生；l直肠体温计、灌肠、栓剂和直肠检查，都是中性粒细胞直肠体温计、灌肠、栓剂和直肠检查，都是中性粒细胞减少患者的禁忌证减少患者的禁忌证69. 治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采取的环治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采取的环境保护措施境保护措施l保持良好的口腔和牙齿卫生保持良好的口腔和牙齿卫生l不允许将植物和干鲜花带入中性粒细胞减少住不允许将植物和干鲜花带入中性粒细胞减少住院患者病室内，因为盆栽观赏植物院患者病室内，因为盆栽观赏植物(例如仙人掌例如仙人掌)的土壤中、干插花的表面和鲜花中可分离霉菌，的土壤中、干插花的表面和鲜花中可分离霉菌，包括曲霉菌和镰刀菌包括曲霉菌和镰刀菌70谢谢 谢谢71
